cie-10-es 5.elección de primera asa yeyunal para anastomosis gastroyeyunal l-l mecánica...

INAP. Madrid. 16 -17 de noviembre.2016

Paula Asensio Villahoz -Jesús Trancoso Estrada

Unidad Técnica CIE 10 ES

CIE-10-ES

Diagnósticos y Procedimientos

CURSO MONOGRÁFICO DE CODIFICACIÓN

DE INFORMES CLÍNICOS

0DTJ4ZZ

Paula Asensio Villahoz - Jesús Trancoso EstradaNOTA INFORMATIVA

La presente documentación ha sido elaborada por los respectivos docentescomo soporte didáctico en la impartición de los cursos presenciales decodificación clínica. Si la consulta de estos materiales suscitase dudas en lacodificación de un diagnóstico o un procedimiento, debe tenerse en cuentaque la normativa de aplicación en nuestro país es la publicada en losManuales y Cuadernos de Codificación, validados por la Unidad Técnica deCodificación de CIE-10-ES.

Paula Asensio Villahoz - Jesús Trancoso Estrada

NEOPLASIAS

Paula Asensio Villahoz - Jesús Trancoso EstradaCaso 01Diagnóstico: Carcinoma gástrico antral.Intervención: Gastrectomía subtotal con reconstrucción e Y de Roux.Posición: Decúbito supino.Incisión: Laparotomía media xifoinfraumbilical.Hallazgos: No líquido libre; tumoración de estómago a nivel de antro-píloro que retrae la serosa a nivel de curvatura menor, con adherencia a mesocolon. No adenopatías. Hígado libre.Técnica:1.Liberación de ligamento gastrocólico y epiplón mayor; apertura de la transcavidad de los epiplones (visualización de cara posterior gástrica y cara anterior pancreática). Movilización de curvatura mayor tras sección de arcada gastroepiploica. Liberación de curvatura mayor con sección de vasos cortos y adherencias gastroesplénicas.2.Localización y ligadura de arteria gástrica izquierda a nivel de curvatura menor.3.Disección de epiplón menor (no adenopatías).Ligadura de arteria pilórica a su salida de arteria hepática.

4.Sección a nivel de primera porción duodenal con Echelon (blanca 60 mm). Refuerzo de muñón duodenal con sutura continua (vycril 5). Sección en cuerpo del estómago a nivel de la incisura angularis con Echelon (azul 60 mm). Extracción de la pieza.

5.Elección de primera asa yeyunal para anastomosis gastroyeyunal L-L mecánica transmesocólica con Echelon (azul 60 mm). Refuerzo de anastomosis con puntos sueltos de tycron 2.0.7. Realización de pie de asa, anastomosis yeyunoyeyunal L-L isoperistáltica mecánica con Echelon (azul 60 mm); cierre de defecto con puntos sueltos de tycron 3.0.8; cierre de brecha mesentérica con puntos sueltos de vycril y brecha transmesocólica con asa fijada.

6.Revisión de hemostasia y lavado. Cierre monoplano. Piel con grapas. Drenaje (x1) Blake 19 con punta en anastomosis gastroyeyunal.

Caso 01

DP C16.3 Neoplasia maligna de antro pilórico

CM 8010/39 Carcinoma, SAI

P 0DB60ZZ Gastrectomía parcial (escisión)

P 0DT70ZZ Resección píloro

Reconstrucción en Y de Roux (dos derivaciones)P 0D160ZA GastroyeyunostomíaP 0D1A0ZA Yeyunoyeyunostomía

(más allá de su continuidad anatómica)


CIE-O-3.1 MORFOLÓGICO

CÓDIGOS CON 7 POSICIONES

6 DÍGITOS

X X X X / Y Z

Histolología

Comportamiento

Grado de diferenciación histológicaInmunofenotipo (leu/linf)


CIE-O-3

5º DÍGITO: COMPORTAMIENTO

X X X X / Y Z

0

1

2

3

6

9* Maligno, sin certeza de primario o secundario


CIE-O-3.1 diferenciación

6º DÍGITO: DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA

1 Grado I Bien diferenciadoDiferenciado, SAI

2 Grado II Moderadamente diferenciadoDiferenciación intermedia

3 Grado III Pobremente diferenciado

4 Grado IV IndiferenciadoAnaplásico

9 N/A Grado de diferenciación no determinadaNo indicado o no aplicable

X X X X / Y Z


CIE-O-3.1 diferenciación

6º DÍGITO: INMUNOFENOTIPO (LEUCEMIAS, LINFOMAS)

5 Células T

6 Células B / Pre-B / B precursoras

7 Células nulas / No T-no B

8 Células NK (asesinas naturales)

9 Tipo no determinado, No indicado o no aplicable

X X X X / Y Z


Caso 02Paciente que ingresa Mujer de 61 años que ingresa de forma programada para realización USE-PAAF.

ANTECEDENTES PERSONALESEsteatosis hepática grado II, Colelitiasis sintomática incluida en lista de espera quirúrgica para colecistectomía. Trastorno depresivo recurrente. Ingreso reciente en nuestro servicio por dolor abdominal secundario a úlcera gástrica de aspecto neoplásico. Al alta quedó pendiente la AP de las biopsias que no han sido diagnósticas. Cirugía: no refiere

ENFERMEDAD ACTUAL: Ingresa para control tras USE-PAAF de la lesión gástrica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:TA 115/68 FC 96 T 36CConsciente y orientada, BEGCYC: no bocio, escleras anictéricas AC: rítmico, no soplos, no extratonos. AP: murmullo vesicular conservado.Abd: blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio e hipocondrio derecho, no palpo masas ni megalias, ruidos hidroaéreos presentes, no peritonismo. EXT: pulsos presentes no edemas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Gastroscopia- Ecoendoscopia alta (11/1/16): Se realiza eco radial a 5 mHz, dirigida a lesión gástrica ya conocida apreciándose en la parte alta de cuerpo/fundus engrosamiento de todas las capas de pared abdominal en ⅓ de su luz, con rotura de la capa muscular propia hacia la serosa. Se aprecian varias adenopatías perilesionales.Se realiza eco lineal a 7,5 mHz apreciándose tres adenopatías patológicas en tronco celíaco de 10-11 mms de diámetro máximo. Se realiza PAAF de ellas. Se aprecia además lesión quística pancreática con nódulo mural de 11mms. Se realiza también PAAF de ella. No se aprecian lesiones en parénquima hepático, eje esplenoportal ni cabeza pancreática. Colelitiasis.Se realiza nueva gastroscopia para biopsias de la lesión.

JUICIO ECOENDOSCÓPICO: Neoformación gástrica T3N2. Probable cistoadenoma seroso pancreático. Colelitiasis.

EVOLUCION: Estable y sin complicaciones. Se remite a la consulta de Oncología Médica según tiene previsto.

JUICIO CLINICO: NEOPLASIA GÁSTRICA (T3N2) PENDIENTE DE CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA (USE-PAAF). LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA COMPATIBLE CON CISTOADENOMA SEROSO. PAAF.


Caso 02

DP C16.9 Neo maligna de estómago, NEOM*

CM 8000/39 Neoplasia maligna*

DS D13.6 Neoplasia benigna de páncreas

CM 8440/09 Cistadenoma, SAI

DS K80.20 Colelitiasis

DS K76.0 Hígado graso

DS F33.9 Trastorno depresivo mayor, recurrente, NEOM


Caso 02

USE-PAAFPAAF-Adenopatías tronco celíaco:07BD3ZX Escisión percutánea diagnóstica+PAAF-Quiste páncreas:0F9G3ZX Drenaje percutáneo diagnóstico

ó0FBG3ZX Escisión percutánea diagnóstica(Según material obtenido líquido/ tejido, drenaje /escisión)+Gastroscopia0DJ68ZZ Inspección endoscópica estómago+Ecografía* BW40ZZZ Ecografía abdominalBF47ZZZ Ecografía páncreas

GASTROSCOPIA-BIOPSIA0DB68ZX Escisión endoscópica diagnóstica


Caso 03

Motivo de ingreso: Intervención quirúrgica programada.Antecedentes: AP: HTA. Diabetes M. Dislipemia. IQ: Varices.Enfermedad actualExploraciones complementarias: Protocolo quirúrgico.Evolución: Favorable.Diagnóstico: Adenocarcinoma de endometrio. Estadio IbG2c.Diagnóstico Anatomopatológico:A: PIEZA DE HISTERECTOMÍA TOTAL MÁS DOBLE ANEXECTOMÍA CON ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II ARQUITECTURAL, GRADO 2 NUCLEAR DE LA FIGO QUE INVADE MÁS DE LA MITAD DEL ESPESOR MIOMETRIAL*. CÉRVIX LIBRE DE NEOPLASIA. pT1b N0. MÚLTIPLES LEIOMIOMAS. POLIPO ENDOMETRIAL. TROMPAS Y OVARIOS SIN ALTERACIONES HISTOLÓGICAS RELEVANTES.B: LINFADENECTOMÍA DRCHA: 9 GANGLIOS SIN INFILTRACIÓN TUMORALC: LINFADENECTOMÍA IZDA: 10 GANGLIOS SIN INFILTRACIÓN TUMORALD: LINFADENECTOMÍA PERIAORTICA: 10 GANGLIOS SIN INFILTRACIÓN TUMORAL.

Tratamiento:Cirugía de estadificación. HT+DA Y BIOPSIA INTRAOPERATORIA DE ÚTERO PARA VER INFILTRACIÓN (INVADE 80% MIOMETRIO) ESTUDIO EN AP DE LIQUIDO PERITONEAL PARA VER METÁSTASIS (LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO)


Caso 03

DP C54.1 Neoplasia maligna de endometrio

CM 8380/32 Adenocarcinoma endometrioide, SAI, MD

DS D25.9 Leiomioma de útero, no especificado

CM 8890/09 Leiomioma, SAI

DS N84.0 Pólipo del cuerpo uterino

DS I10 HTA

DS E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones*

DS E78.5 Hiperlipidemia, no especificada


Caso 03

Histerectomía totalP 0UT90ZZ Resección cuerpo útero abierta P 0UTC0ZZ Resección cuello útero

Doble anexectomíaP 0UT70ZZ Salpiguectomía bilateral abiertaP 0UT20ZZ Ooforectomía bilateral abierta

Biopsia útero IOP 0UB90ZX Escisión abierta útero diagnósticaP 3E1M38X Lavado peritoneal diagnóstico

Linfadenectomía (dcha/izq/periaórtica)¿3 escisiones? / ¿3 resecciones? / ¿1 escisión + 2 resecciones?

P 07TC0ZZ Resección ganglios pélvicosP 07BD0ZZ Escisión ganglios aórticos


Caso 04Motivo de ingreso: Leucocitosis severa. Posible SMCAntecedentes:No alergias. No DM. HTA en tratamiento con Ramipril bien controlada. Ocasional dislipemiacontrolada con dieta. No fumador. Psoriasis leve sin tratamiento activo. Intervenido de hernia inguinal y apendicetomizado. Lesión en EID deportiva con rotura fibrilar bilateral gemelar. Prostatismo. Posible HBP.Enfermedad actual:Varón remitido por leucocitosis severa con mielemia y 7% de blastos de carácter progresiva ya conocida en enero de 2015 (40.000) acude por aumento hasta 257.000 leucocitos con trombocitemia y mínima anemia. Refiere ligera astenia y cuadro hace unas semana de bronquitis en resolución. No disnea. El paciente refiere perdida de 10 Kg de peso en los últimos 4 meses aunque parece ser que ha modificado hábitos alimenticios, no hiporexia, astenia leve que no limita actividad habitual. No tos, No disnea. No fiebre. No síntomas neurológicos de hiperviscosidad ni priapismo. No sangrado.Exploración física:CyO. NH. NP. EupneicoPeso 93 Kg Talla 167 cmCyC: No se palpan adenopatías. ORL sin alteracionesACP: no soplos audibles rítmico. mvcAbdomen: RHA + Blando y depresible no dolorosos a la palpación espleniomegalia no dolorosa homogénea de aproximadamente 9 cm de RCI. Se palpa así mismo ligera hepatomegalia de 2 cm de RCDEEII: NO edema ni datos de TVP. No lesiones purpúricas.SNC: Elemental normal.


Caso 04

Exploraciones complementarias:

Ecografía abdominal: Área pancreática examinada sin alteraciones significativas. Hígado de tamaño y ecogenicidad normales sin presencia de lesiones focales, salvo la presencia de algún quiste simple el mayor de ellos de 9 mm. Vesícula y vía biliar dentro de límites normales. Bazo aumentado de tamaño normal con un eje transversal de unos 22 cm. En el parénquima esplénico se delimita una lesión nodular hiperecogénica de unos 27 x 31 mm compatible con hemangioma. Los riñones presentan situación, tamaño, morfología y ecoestructura normales. No hay dilatación de la vía excretora. No se observa líquido libre intraabdominal .Aorta abdominal de calibre normal. Vejiga urinaria con moderada repleción. Muestra una pared ligeramente trabeculada de forma difusa probablemente en relación con vejiga de esfuerzo. Próstata aumentada de tamaño: 98 cc de volumen.

Rx Tórax: Sin alteraciones significativas. Ligero refuerzo hiliar bilateral. No condensaciones

Aspirado MO: Hipercelularidad global. Relación mieloeritrode: 95,5%/4%. Serie blanca hiperplásica, a expensas de todos los estadios madurativos. Aislados rasgos displásicos. Serie roja muy disminuida, ahogada por la proliferación granulocítica. Serie megacariocítica hiperplásica, mostrando sus elementos una marcada anisocitosis y grados de segmentación nuclear. Juicio clínico: Médula ósea compatible con SMPC, tipo LMC.

Biopsia MO: PteFIsh MO: Informe oral 91% BCL-ABR majorBM MO: informe oral Cromosoma PH major + por rtPCR


Caso 04

ANATOMIA PATOLOGICA

Datos clínicos: SMPC. LMC. Mielofibrosis. Biopsia de EIPSI

Descripción Macroscópica:Cilindro óseo de 1,7 x 0,3 cm que se somete a decalcificación en ácido fórmico.

Descripción Microscópica:Cilindro óseo con trabéculas óseas de aspecto habitual y adecuado número de espacios intertrabeculares. Se observa una hipercelularidad que corresponde aproximadamente a un 98% ce células sobre el tejido adiposo, a expensas preferentemente de serie blanca con diversos estadiosmadurativos, con presencia de células de aspecto inmaduro y numerosas células de aspecto cayado y segmentado. Entre ellas se reconocen espacios con detritus celulares. Se observan también un ligero aumento de serie megacariocítica de aspecto inmaduro. La serie roja apenas se identifica. Con Mieloperosidasa se comprueba una intensa positividad que afecta prácticamente a toda la celularidad medular. Con CD34 no se distingue un aumento significativo de estructuras vasculares. Focalmente algunos vasos muestran dilatación con células hematopoyéticas en su interior. Con técnicas de plata para la detección de reticulina existe un ligero incremento de las fibras de reticulinagrado 1 (EUMET/WHO DE 0 a 3).

Diagnóstico AP: BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA TIPO LMC CON MIELOFIBROSIS GRADO 1 (EUMET/ WHO DE 0 A 3 )


Caso 04

Evolución:

Ante leucocitosis severa por encima de 250.000 se decide con sospecha de LMC de debut ingreso para control de cifras iniciándose citorreducción bajo hidratación con hidroxiurescon mejoría progresiva y buena tolerancia sin datos de hiperviscosidad o lisis tumoral. Al confirmarse por FISH positividad BCR ABL se decide dados los criterios de riesgo elevado (Sokal 2,21 y Hasford alto 1741 y EUTOS 89) y antecedentes de HTA y dislipemia inicio de tratamiento de LMC en fase crónica de alto riesgo con dasatinib oral. Una vez controlado de cifras se decide proseguir tratamiento y control de forma ambulatoria.

Diagnóstico:

NMPC tipo Leucemia Mieloide crónica PH + en fase crónica con criterios de alto riesgo (SOKAL, EUTOS y HASFORD).

Citorreducción con hidroxiura e hidratación

Tratamiento primera linea con ITK de 2ª generación Dasatinib

Prostatismo.


Caso 04

DP C92.10 LMC, BCR/ABL +, sin alcanzar remisión

CM 9875/39 Leucemia MC con BCR-ABL positivo

DS D47.4 Osteomielofibrosis*

CM 9961/39 Mielofibrosis primaria

DS N40.0 Hipertrofia de próstata sin STUI*

DS I10 HTA



Caso 04

Punción aspirado médula ósea (líquido)

DRENAJE DIAGNÓSTICO

079T3ZX médula

Punción biopsia médula ósea (sólido)

EXTRACCIÓN DIAGNÓSTICA

07DQ3ZX esternón07DR3ZX ilíaca07DS3ZX vertebral


Caso 04

Biopsia médula ósea ilíaca (EIPSI)P 07DR3ZX Extracción MO diagnóstica percutánea

Aspirado médula óseaP 079T3ZX Drenaje MO diagnóstico percutáneo


Caso 05

MOTIVO DE INGRESOPaciente que ingresa para intervención quirúrgica programada por neoplasia colon

ANTECEDENTES PERSONALESNo alergias conocidas. Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma sin alteraciones. Bioquímica, Albúmina 3,1.Proteínas 6,2. Resto sin alteraciones. Coagulación sin alteraciones. Gastroscopia con gastritis crónica superficial.Colonoscopia (completa): Se explora todo el colon, con estenosis de la válvula ileocecal que impide el paso del endoscopio a pesar de varios intentos; la zona de ciego con cierta rigidez. Se biopsia de forma múltiple. A unos 4 cm de la válvula ileocecal se observa lesión plana de 1 cm que se extirpa mediante mucosectomía sin complicaciones. Pólipos de sigma pediculados (x3) a unos 20 cm, se extirpan en su totalidad y otros a unos 50 y 70 cm; se realiza polipectomía con asa en su totalidad. ANATOMIA PATOLOGICA: Adenocarcinoma.RX TORAX: Normal. RX ABDOMEN: Discreta dilatación de asas de delgado con presencia de gas distal, en probable relación con cuadro de íleo reflejo inespecífico/suboclusivoTAC ABDOMINO-PELVICO CON CONTRASTE: Lesión estenosante en íleon terminal. Múltiples lesiones hepáticas focales hipodensas, las mayores de 2 cm segmento VI, y 1,9 cm segmento VIII, sugestivas de quistes. En segmento VII se visualiza otra lesión hipodensa que parece captar contraste periféricamente en fase tardía, de 1,6 cm, inespecífica, que pudiera estar en relación con hemangioma. Colelitiasis.


Caso 05

JUICIO CLINICONeoplasia de colon derecho. Hemangioma hepático.

TRATAMIENTOHemicolectomía derecha (21-1-2013) Colecistectomía.No metástasis hepáticas. Lesión en LHD cara anterior compatible con hemangioma. En cara inferior cicatriz calcificada. Líquido libre de moderada cuantía, turbio. Fondo de saco de Douglas con fibrina. Tumoración voluminosa que engloba ciego y válvula ileocecal. Identificación y preservación del uréter derecho que se encuentra adherido pero se libera en su totalidad. No hay datos de infiltración a dicho nivel. Ileon muy dilatado y con pared engrosada. Liberación de parietocólico derecho y del ángulo hepático del colon hasta transverso. Sección de colon transverso y de ileon con GIA 80. Liberación del meso. Ligadura de los vasos cólicos con PGA 0. Invaginación de muñón de colon e i.dcon vicryl 3/0. Anastomosis LL manual con puntos sueltos de vicryl 3/0 (cara posterior reforzada con sutura continua de vicryl 3/0).Cierre de la brecha del meso con vicryl 3/0. Lavado y revisión hemostasia.

EVOLUCIONEl postoperatorio transcurre sin incidencias. El paciente se encuentra asintomático, tolerando dieta. Alta hospitalaria.


Caso 05

DP C18.0 Neoplasia maligna de ciego (válvula)*

CM 98140/39 Adenocarcinoma SAI

DS K80.20 Colelitiasis sin colecistitis sin obstrucción

DS D18.03 Hemangioma estructura intraabdominal

CM 9120/09 Hemangioma, SAI

DS K29.30 Gastritis crónica superficial sin hemorragia


Caso 05 Paula Asensio Villahoz - Jesús Trancoso Estrada

B3.1b Los pasos previos necesarios para llegar al campo quirúrgico y realizar el cierre, incluyendo la anastomosis de estructuras anatómicas tubulares, no se codifican por separado.

RESECCIÓN o ESCISIÓN de estructura tubular:Si las estructuras que se unen conservan la continuidad anatómica:

Se entiende como:ANASTOMOSIS* (T/T, T/L, L/L)NO SE CODIFICA APARTE

Si las estructuras que se unen alteran la continuidad anatómica:Se entiende como:DERIVACIÓNSÍ SE CODIFICA ADEMÁS

Derivaciones / Anastomosis Paula Asensio Villahoz - Jesús Trancoso Estrada

Derivaciones / Anastomosis

Debe codificarse DERIVACIÓN cuando el objetivo es redirigir el contenido de una estructura anatómica tubular a otra localización, independientemente de si se ha realizado en la misma estructura o no.

Si pudiendo respetar la continuidad anatómica, esta no se mantiene con para facilitar la técnica quirúrgica o asegurar sus resultados, debe considerarse como una ANASTOMOSIS


Caso 05

P 0DTF0ZZ Hemicolectomía derecha (resección)

P 0FT40ZZ Colecistectomía abierta


Caso 06

Motivo de ingreso: Fiebre en paciente pendiente de intervención quirúrgica programada.Antecedentes: NAMC. Hipotiroidismo. RTU vesical + colocación de doble j izquierdo en abril de 2016 (AP: CARCINOMA UROTELIAL PLASMOCITOIDE pT2.).Enfermedad actual: Procedente de Urgencias por fiebre de varios días de evolución y mal estado general. Portadora de doble J izquierdo. Pendiente de cistectomia. Exploración física: Abdomen blando, depresible, no doloroso con PPRD+.

Exploraciones complementarias:SS: 14.900 leucos (80.5%), creat: 1.41.RX simple de abdomen: doble j izquierdo bien colocado.Eco abdominal: Hígado de ecogenicidad y estructura normales. Múltiples imágenes anecogénicas de aspecto quístico ambos lóbulos hepáticos imagen de 19 hepática izquierda de 20 mm. Vesícula de pared fina, sin cálculos en su interior. Vía biliar intra y extrahepática de características normales. Riñón derecho horizontalizado con persistencia de colecciones en hepatorrenal, pararrenal y renal posterior, sin cambio significativo en relación a estudio previo. Discreta dilatación de pelvis renal de aproximadamente 20 m. Riñón izquierdo de tamaño normal con moderada ectasia pielo-calicial, sin cambio relación a estudio previo. Catéter doble J en riñón izquierdo. Vejiga poco valorable por falta repleción. No obstante se aprecia engrosamiento de la pared vesical. Pielografía por tubo de nefrostomia: El catéter de nefrostomía percutánea derecha se encuentra adecuadamente alojado en la pelvis renal. Existe dilatación de la vía excretora con obstrucción a nivel de la desembocadura urétero vesical. No existen alteraciones a nivel del catéter de drenaje perirrenal que prácticamente ha vaciado el contenido del urinoma.UIV: Uropatía moderada de ambos sistemas excretores sin objetivarse fistulas. Reservorio de buena capaciad y longitud.


Caso 06Evolución: Con fecha 18/5/16 se coloca nefrostomia derecha más drenaje de urinoma.Diagnóstico: Tm vesical infiltrante. Uropatía obstructiva bilateral.Tratamiento: Con fecha 24/05/16 se realiza cistectomia radical + Bricker.ANATOMIA PATOLOGICA:Datos clínicos: RTU vesical: urotelial plasmocitoide pT2. Dilatación del sistema excretor izdo. En pruebas radiológicas previas. Portadora de doble J izdo. + nefrostomía drcha. Tm vesical infiltrante. Cistectomía radical + Bricker.Descripción Macroscópica: Pieza quirúrgica constituida por vejiga urinaria y útero en continuación con anejos. El útero mide 7 x 4x 2,5 cm y muestra un exocérvix de 3,5 cm con un orificio cervical externo rasgado de 0,5 cm. A la apertura, el canal endocervical y la cavidad endometrial no muestran particularidades. El anejo uterino dcho. está constituido por trompa de Falopio de 5 cm y ovario de aspecto atrófico de 0,8 x 0,8 x 0,7 cm. El anejo uterino izdo. está constituido por trompa de Falopio de 5 cm y ovario atrófico de 1,5 x 0,8 x 0,8 cm. La vejiga mide 7 cm, y se encuentra marcadamente empastada con un espesor de la pared mayor de 1,5 cm. Borde quirúrgico uretral, a la apertura se identifica ocupando la cara lateral dcha, y el fondo vesical y parte de la cara anterior se encuentra sustituida por un material fibrinoleucocitario de coloración verde amarillenta, tan solo se observa mucosa de aspecto eccematoso en la cara posterior y parte del trígono. Obturatriz dcha (4 x 2,5 x 1) se aíslan 3 formaciones nodulares (entre 3 y 1,5 cm).Iliaca externa dcha (3,5 x 3,5 x 2) se aíslan 3 formaciones (entre 0,8 y 0,3 cm)Iliaca externa izqda. (1,5 x 0,6 x 0,7). Se aíslan 2 formaciones nodulares ( 0,4 y 0,3).Obturatriz izqda. (2 x 2 x 1). Se aíslan 3 formaciones nodulares (0,8 y 0,3 cm)Uretra: un fragmento de tejido irregular que mide 3 x 2,5 cm. Uréter terminal izdo. segmento tubular de tejido que mide 1 cm A los cortes seriados muestra la luz dilatada. Uréter terminal dcho, segmento tubular de tejido que mide 1,5 cm. A los cortes seriados no muestra particularidades


Caso 06

Diagnóstico Anatomopatológico

Cistectomia radical + Bricker:

Carcinoma urotelial plasmocitoide que infiltra el tejido perivesical y afecta a la serosa peritoneal. Respeta todos los ganglios linfáticos examinados, la uretra, uréteres terminales y el útero y los anejos. Estadio III de la AJCC (7ª edición) (pT3b R1, pN0)

T3b = El tumor invade el tejido perivesical macroscópicamente (masa extravesical).


Caso 06

DP C67.8 Neo maligna localizaciones contiguas de vejiga*

CM 8120/39 Carcinoma de células transicionales, SAI

DS C78.6 Neo maligna 2ª de retroperitoneo y peritoneo

CM 8120/69 Carcinoma células transicionales, metástasis

DS N13.8 Otros tipos de uropatía obstructiva y por reflujo

DS E03.9 Hipotiroidismo, no especificado

DS Z96.0 Presencia de implantes urogenitales (DJ)

DS Z98.89 Otros estados posp. especificados (RTU)



https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/atlas/Bricker.pdf

0T180ZC Derivación uretero-ileo-cutánea bilateral, abierta sin dispositivo

0DBB0ZZ Escisión abierta íleon (aislamiento de conducto)

CONDUCTO ILEAL (Bricker)Urostomía ileocutánea no continente Aislamiento con resección (escisión) y desfuncionalización de segmento distal de íleon (unos 20-25 cm) y anastomosis íleoíleal. El segmento aislado permanece unido al mesenterio.Creo que debe codificarse Sin dispositivo, el uso del tubo ileal lo recoge el valor de 7º carácter (C). Entiendo que los valores de dispositivo del 6º carácter identifica los casos en los que se utiliza un complemento en la realización de la derivación, como pueden ser las urostomías continentes, en las que se interpone una bolsa-depósito antes de la ostomía cutánea ileal, utilizando íleon terminal (bolsa de Kock) o colon descendente (bolsa de Indiana). Estos reservorios son derivaciones continentes y no “neovejigas”.


BOLSA DE KOCKUrostomía ileocutánea continente La bolsa, válvulas de entrada y salida están hechas de íleon terminal. No es un conducto ileal simple.

0T1807C Derivación uretero-ileo-cutánea bilateral, abierta con sustituto de tejido autólogo

0DBB0ZZ Escisión abierta íleon

BOLSA DE INDIANAUrostomía ileocutánea continente La bolsa está hecha de intestino grueso (ascendente). La válvula ileocecal natural se utiliza como válvula de salida, hecha de íleon terminal.

0T1807C Derivación uretero-ileo-cutánea bilateral, abierta con sustituto de tejido autólogo

0DBK0ZZ Escisión abierta colon ascendente

Caso 06

Cistectomía radicalP 0TTB0ZZ Resección abierta vejigaP 07TC0ZZ Resección linfáticos pélvicos abierta

Ureteroileostomía cutánea de BrickerP 0T180ZC Derivación uréter bilateral ileocutánea ab.P 0DBB0ZZ Escisión abierta íleon

Histerectomía totalP 0UT90ZZ Resección cuerpo útero abierta P 0UTC0ZZ Resección cuello útero abierta

Doble anexectomíaP 0UT70ZZ Salpiguectomía bilateral abiertaP 0UT20ZZ Ooforectomía bilateral abierta


Caso 06

Catéter de nefrostomía percutánea derecha¿Drenaje?

P 0T9330Z Drenaje PRD con dispositivo percutáneo ¿Derivación?

P 0T133JD Derivación cutánea con dispositivo sintético PRD percutánea

Motivo de ingreso: Fiebre en paciente pendiente de intervención quirúrgica programadaEnfermedad actual: Procedente de Urgencias por fiebre de varios días de evolucióny mal estado general.Evolución: Con fecha 18/5/16 se coloca nefrostomia derecha más drenaje de urinoma.Pielografía por tubo de nefrostomia: El catéter de nefrostomía…No existen alteracionesa nivel del catéter de drenaje perirrenal que prácticamente ha vaciado el contenidodel urinoma.

P 0T9330Z Drenaje PRD con dispositivo percutáneo


Caso 06

Pielografía derecha por tubo de nefrostomíaP BT01-ZZ Rx riñón derecho (¿contraste?)P BT11-ZZ Radioscopia riñón derecho (¿contraste?)

P BT06-ZZ Rx uréter derecho (¿contraste?)P BT16-ZZ Radioscopia uréter derecho (¿contraste?)

Urografía IV controlP BT04-ZZ Rx riñones, uréteres y vejiga (¿contraste?)P BT14-ZZ Rc riñones, uréteres y vejiga (¿contraste?)

Ecografía abdominal BW40ZZZP BF45ZZZ HígadoP BF43ZZZ Vesícula y vías biliaresP BT43ZZZ RiñonesP BT40ZZZ Vejiga


Caso 07

Motivo de ingreso: Programado para trasplante de células madre.ANTECEDENTES PERSONALESNo alergias medicamentosas conocidas. HTA en tratamiento con dieta. Diagnosticado en 2006 de Síndrome Mielodisplásico tipo citopenia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos anillados (JAK2 negativa). Presentaba anemia y trombopenia, necesidades transfusionales frecuentes. IPSS intermedio-1: 2citopenias, cariotipo con pérdida de cromosoma Y, blastos en MO 2.5%.Tratado con transfusión de concentrado de hematíes y azacitidina, alcanzando la independencia transfusional tras el 6º ciclo (Julio 2009), que se mantiene hasta la actualidad. Por sobrecarga férrica, se administró deferasirox, y una vez alcanzada y estabilizada la independencia transfusional se realizaron sangrías terapéuticas, llegando a disminuir la ferritina por debajo de los 500 ng/ml. Ha recibido un total de 20 ciclos de Azacitidina.

ENFERMEDAD ACTUALIngreso programado para la realización de trasplante alogénico de células madre de intensidad reducida, con donante hombre, hermano HLA idéntico, del mismo grupo (O +) Se ha valorado el momento del trasplante, considerándose adecuado hacerlo en la actualidad, antes de la pérdida de la respuesta a la azacitidina y con mínima expresión de enfermedad (en los estudios de MO realizados se ha visto no aumento de la cantidad de blastos y mejoría de la displasia).

EXPLORACIÓN FÍSICA BEG. Peso 87 Kg. Talla 169 cm. Buena coloración de piel y mucosas. Orofaringe normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no visceromegalias ni masas. Extremidades sin hallazgos.


Caso 07

ESTUDIOS HISTOLÓGICOS Y CITOLÓGICOSEstudio de MO pretrasplante:

Sangre periférica: Anisocitosis eritroide, Cifras: Hb 11.8, VCM 102, plaquetas 104.000, leucocitos 6890 con 5910 neutrófilos.

Aspirado medular con abundantes grumos, intensamente celulares por hiperplasia de las tres series, con relación mieloeritroide invertida por predominio eritroide, que supone el 69.5% de la celularidadmedular. CONCLUSION: Aspirado medular hipercelular con hiperplasia eritroide y displasia trilineal, con <5% blastos y sideroblastos anillados.

Biopsia de Médula ósea pretrasplante: persistencia de Síndrome Mielodisplásico tipo anemia refractaria con sideroblastos anillados.

Estudio Médula ósea postrasplante:

Sangre periférica: sin alteraciones relevantes, neutrófilos bien segmentados y granulados, anisocitosis eritroide leve. Hb 9.3, plaquetas 24.000, leucos 1470 con 1130 neutrófilos

Aspirado medular con abundantes grumos, normocleulares para la edad, con presencia de las tres series hematopoyéticas y adecuada relación mieloeritroide. Hay macrófagos con detritus y se ven mastocitos, sin atipias. No se observan blastos en cantidades significativas. CONCLUSIÓN: Aspirado medular normocelular con adecuada relación mieloeritroide, sin evidencia de sideroblastos anillados. Eosinofilia leve.


Caso 07

OTRAS EXPLORACIONESEKG: NormalEcocardiograma: Normal. Fracción de eyección >55%Pruebas de función respiratoria, dentro de la normalidad.Biopsia de mucosa gástrica: dentro de la normalidad.Cariotipo de médula ósea pretrasplante: Pendiente de resultados.Estudio de quimerismo hemaotopoyético postrasplante: Pendiente de resultados

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSPCR de CMV y Galactomananos negativos a lo largo de toda la hospitalización.

ACONDICIONAMIENTO: Tratamiento de acondicionamiento administrado según esquema de intensidad reducida con Fludarabina y Bisulfán IV, según protocolo Alo-TIR para neoplasias mieloides del grupo GETH. La profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped fue con Ciclosporina desde el día -7 y Mofetl micofenolato entre los días 0 y +28

MOVILIZACIÓN DE SANGRE PERIFÉRICA E INFUSIÓN: Tras la estimulación con G-CSF, se recogieron al donante, hermano del paciente, 6.06 x 10E6/Kg de células CD30 positivas. El donante comparte grupo sanguíneo con el receptor (O positivo) y es CMV positivo. La infusión se realizó el día 30/07/2012, que se consideró día 0, infundiéndose un volumen de 245 ml, con un total de células CD34 * de 4.7x10E6/kg y un total de células CD3+ de 10E8.

INJERTO: El injerto leucocitario (>500 neutrófilos) se alcanzó el día 17/07/2009 (+18). El injerto plaquetario (> 20.000 Plaquetas, sin transfusión), se alcanzó el día 27/07/2009 (+28)


Caso 07

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESPara el procedimiento el paciente fue ingresado en habitación individual con aislamiento invertido simple. La dieta fue con bajo contenido bacteriano. Se realizó profilaxis antiinfecciosa con pentamidina, septrin el preacondicionamiento, y levofloxacino, fluconazol y aciclovir durante todo el procedimiento. Se realizó vigilancia de CMV una vez injertado y galactomananos de aspergillus durante todo el procedimiento. Se transfundieron concentrados de hematíes para mantener cifra de hemoglobina en 8 gr /dL y plaquetas por encima de 10.000. Todos los productos fueros desleucotizados e irradiados previamente. Tras la infusión de progenitores, se administró G-CSF.Presentó las siguientes complicaciones relacionadas con el efecto tóxico de la quimioterapia: toxicidad gastrointestinal (náuseas y anorexia). Mucositis oral a partir del día +10, que impidió la administración de medicación por vía oral y la alimentación. Por este motivo, la medicación fue administrada por vía IV y se proporcionó NP durante 10 días. Una vez mejorada la mucositis, se suspendió la NP y se reinició la medicación oral; esto se siguió de una reactivación de la sintomatología gastrointestinal, en forma de náuseas, dolorimiento epigástrico y anorexia pertinaz.Aun cuando no hubo otros datos sugestivos de enfermedad injerto contra huésped, la persistente anorexia y otra sintomatología gástrica aconsejó la realización de una endoscopia digestiva alta, que no mostró alteraciones, siendo, igualmente, normal la biopsia de mucosa. La progresiva introducción de la alimentación y medicación oral hizo desaparecer la sintomatología.No ha habido datos de enfermedad injerto contra huésped: la ligera elevación de las pruebas de función hepática* observadas se atribuyen al efecto tóxico directo de la quimioterapia y se resolvieron espontáneamente. No ha habido episodios febriles. Es dado de alta en el día +42, pudiendo alimentarse por boca, tolerando la medicación por vía oral y sin evidencia de enfermedad injerto contra huésped y con cultivos de vigilancia, negativos. Previo al alta, se realiza aspirado de médula ósea, en el que han desaparecido los sideroblastos anillados y muestra normocelularidad. Se ha hecho toma para estudio de quimerismo hematopoyético


Caso 07

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Trasplante hematopoyético alogénico de intensidad reducida, de donante familiar, por Síndrome Mielodisplásico en respuesta a Azacitidina.

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOSToxicidad gastrointestinal grado I-II. Mucositis oral grado I-II.

PROCEDIMIENTO REALIZADOSTratamiento de acondicionamiento con Fludarabina-Busulfán.Aspirado de médula ósea, pretrasplante.Soporte hemoterápico, con concentrado de hematíes y concentrado de plaquetas irradiados.Soporte nutricional con nutrición parenteral.Aspirado de médula ósea, postrasplante.

TRATAMIENTO Seguirá las normas al alta, según la hoja que se adjunta. Medicación: Sandinmun Neoral 110 mg con desayuno y cena; Magnesio Boi 1 comprimido con desayuno y 1 comprimido con comida. Acfol, 1 comprimido con la comida.


Caso 07

DP D46.1 SMD anemia refractaria siderob. anillados

CM 9982/39 Anemia refractaria con sideroblastos

DS K12.31 Mucositis 2ª tratamiento QMT

DS T45.1X5A RAM antineoplásico (inicial)

DS R63.0 Anorexia

DS R10.13 Dolor epigástrico

DS R11.0 Naúseas

DS I10 HTA

DS Z92.21 Hª personal de quimioterapia


Caso 07

Norma B3.16

Implantar una localización anatómica viva y funcionante de otro individuo o de un animal se codifica con el tipo de procedimiento trasplante.

Introducir células autólogas o no autólogas se codifica en la sección de Administración.

Ejemplo: Introducir médula ósea ya sea autóloga o no autóloga, células de islotes pancreáticos o células madre, se codifica en la Sección 3 Administración, con el tipo de procedimiento 2 Transfusión.


Caso 07

TRASPLANTE MO, Células madre embrionarias, de sangre de cordón y hematopoyéticas

NO TRASPLANTE SINO TRANSFUSIÓN

1

1

1

1


Caso 07

P 30243Y1 Trasplante células madres hematop. alog.

P 079T3ZX Aspirado MO (drenaje percutáneo)

P 0DB68ZX Biopsia gástrica endoscópica

P 05HY33Z Inserción vía venosa infusión*

P 3E04305 QMT intravenosa

P 3E0436Z NPT intravenosa

P 30233N1 Transfusión hematíes

P 30233R1 Transfusión plaquetas

P 3E033GC Administración IV G-CSF*P 3E013GC Administración SC G-CSF*

P 3E03329 Antibioterapia IV*P B246ZZZ EcocardioP 4A02X4Z ECGP 4A09X1Z Prueba función respiratoria (capacidad)


OBSTETRICIA


Caso 08

Motivo de ingreso: Cesárea programada en primípara de 37 años por gestación gemelar. Ambos fetos en presentación podálica.

Diagnóstico definitivo:Cesárea segmentaria transversa a las 38 semanas + 2 días de gestación por gestación gemelar. Anemia puerperal.

Tratamiento:Cesárea segmentaria transversa. Anestesia raquídea.Se administran 2 dosis de IgG anti-D por RH A negativo de la madre.

Observaciones:Grupo sanguíneo materno: A Rh Negativo.1º GEMELO: Sexo VARÓN Vivo. Peso: 3610 gr. APGAR: 9/10 PH AU: 7.322º GEMELO: Sexo VARÓN Vivo. Peso: 2680g. APGAR: 9/10 PH AU: 7.28

Evolución: Favorable.

Recomendaciones al Alta: Ferroterapia: Sulfato Ferroso 80mg/12 horas durante 2 meses. Posterior control por su médico de Atención Primaria. Acudirá a la consulta de Ginecología.


Caso 08

Menos de 14 semanas y 0 d

Desde 14 semanas 0 d / antes 28 semanas 0 d2º T

Trimestres de embarazo

3º T

1º T

Desde 28 semanas 0 d / Parto

PRETÉRMINO 20 + 1 a < 37 completas (22+1 a 37)

A TÉRMINO 37 a 40

POSTÉRMINO 40 + 1 a 42 semanas completas

PROLONGADO >/= 42 + 1

Cronopatía del parto

0

1

2

3

4

5º dígito

Fase temprana / Aborto

Antes de 20 semanas completas 22+1


Caso 08

Prioridad sobre códigos de otros capítulos.

Usar códigos adicionales de otros capítulos (especificación) en su caso.

Documentado embarazo incidental, usar Z33.1 Estado de embarazo, incidental.

SÓLO en la historia de la madre

Carácter final identificación trimestre

Asignar carácter final identificación feto afectado*

7º carácter 0: Gestaciones únicas.Documentación insuficiente Clínicamente imposible

Resultado del parto: incluir código apropiado Z37

Semanas de gestación: Z3A*

Recomendado Grupo sanguíneo de la madre*: Z67.-


Caso 08

Embarazo normal a término

Parto sin complicaciones anteparto, en el parto ni el posparto

Resultado del parto es un recién nacido único sano.

O80Siempre diagnóstico principal.

No se debe usar si es necesario otro código del capítulo 15

Se pueden utilizar códigos adicionales de otros capítulos si:

no están relacionados con el embarazono lo complican de ninguna forma.

Puede usarse en complicación anteparto resuelta al ingreso

Resultado del parto: SÓLO Z37.0 Nacido vivo único.


Caso 08

DP O32.8XX1 Podálica NEOM, feto 1

DS O32.8XX2 Podálica NEOM, feto 2

DS O30.003 Embarazo gemelar NEOM, tercer trimestre

DS O09.513 Primípara añosa

DS O26.893 Otras afecciones especificadas relacionadas conembarazo, 3º T (*)

DS O90.81 Anemia puerperal

DS Z3A.38 38 semanas de gestación

DS Z37.2 Gemelos, ambos nacidos vivos

DS Z67.11 Grupo sanguíneo A, Rh negativo

P 10D00Z1 Cesárea segmentaria transversa

P 3E0234Z Inmunoglobulina anti-D IM


Caso 09Motivo de ingreso: Intervención quirúrgica urgente.

Antecedentes:Meningitis a los 20 meses.IQ: Cesárea. Grupo sanguíneo y Rh: A+

Enfermedad actual: Remitida por sospecha de gestación ectópica en trompa izquierda accidentadaExploración física:Dolor a la palpación de abdomen, dolor a la movilización cervical

Exploraciones complementarias:Eco TV: imagen ecográfica de unos 2 cm en trompa izquierda, compatible con saco gestacional que alberga en su interior vesícula vitelina y embrión con actividad cardiaca detectable con Doppler.Analitica: BhcG : 9.425 UI , Hb 13 , 10.700 leucos

Tratamiento: Salpinguectomía izquierda por laparoscopia. Liberación de adherencias firmes entre epiplon y pared abdominal y epiplon y anejo izquierdo

Evolución: Favorable.


Caso 09

ANATOMIA PATOLÓGICADatos clínicos: Gestación extrauterina. Salpinguectomía laparoscópica por gestación extrauterina. Trompa izquierda + embarazo ectópico.

Descripción Macroscópica: Pieza quirúrgica que incluye una trompa de aproximadamente 5cm por 0,6cm de espesor adherida a un fragmento roto que corresponde al ovario correspondiendo las paredes de la zona rota a un cuerpo lúteo muy engrosado de color amarillento que tiene un espesor de 6mm. El ovario mide 4,5x2,5 x 1,5 cm. Se acompaña de un fragmento de hemorragia correspondiente a material hemático y otro fragmento pardusco. 5B.

Descripción Microscópica: Los cortes histológicos muestran estroma ovárico con un gran cuerpo lúteo. De forma localizada se observa una proliferación neoplásica bien delimitada no encapsulada formada por nidos sólidos y quísticos. Las células epiteliales son pequeñas, poligonales de amplio citoplasma núcleo ovalado y nucleolo pequeño. En el interior de las luces quísticas se observa contenido hialinizado. El estroma que rodea y separa estos nidos está constituido por abundantes haces de colágeno. No se observa atipia, signos de malignidad ni signos de infiltración tumoral. En los cortes de la trompa se observa pared tubárica sin alteraciones y un coágulo hemorrágico en el que se identifican vellosidades coriales inmaduras sin otras alteraciones.

Diagnóstico AP:PIEZA DE SALPINGO-OOFORECTOMÍA IZQUIERDA: EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO IZDO ROTO. TUMOR DE BRENNER BENIGNO DE 5MM EN OVARIO IZDO. CUERPO LÚTEO DEL EMBARAZO.


Caso 09

DP O00.1 Embarazo tubárico

DS N73.6 Adherencias de peritoneo pélvico femenino

DS D27.1 Neoplasia benigna de ovario izquierdo

CM 9000/09 Tumor de Brenner, SAI

DS Z67.10 Grupo sanguíneo A, Rh positivo

P 10T24ZZ Resección productos concepción lap.P 0UT64ZZ Salpingectomía izq. laparoscópicaP 0UT14ZZ Ooforectomía izq. laparoscópica

Para codificar la eliminación de los productos de la concepción a través de unasalpinguectomía es preciso utilizar dos códigos, el de la sección de obstetricia queidentifica la Resección de productos de la concepción y otro de la secciónmédico-quirúrgica para indicar la escisión (si ha sido parcial) o la resección (si ha sidototal) de la trompa de Falopio.

P 0DNS4ZZ Adhesiolisis epiplon laparoscópica*P BY49ZZZ Eco fetal primer trimestre*


Caso 10

MOTIVO DE INGRESO: Gestante (39+5) de 38 años que ingresa para finalizar gestación por diabetes gestacional insulinodependiente.

ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. IQ de estrabismo bilateral. Diabetes gestacional en tratamiento con Insulatard 0-0-16. Novorapid 6-0-0. No tóxicos. G1P0A0.

EXPLORACIÓN AL INGRESO: Gestante de 39 semanas, feto único, en cefálica .Tonos cardiacos fetales positivos. Membranas integras. Dinámica uterina ausente.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Monitorización fetal: Feto reactivo, dinámica uterina ausente.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y/O OBSTÉTRICO: El día 4-2-13 se le coloca Propess para maduración cervical. El día 5-2-13 se indica inducción de parto según protocolo. Forma de terminación del parto: Espátulas para ayuda de expulsivo. Día: 5-2-13, 18.45 h. Episiotomía: Medio lateral. Alumbramiento: Espontáneo Grupo S: A Rh positivo RN: Apgar: 9 /10. Sexo: Mujer; Peso: 3.300 gr.; Lactancia Materna al alta: Sí

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA: Transcurre dentro de la normalidad. Útero bien contraído, loquios normales, periné bien, mamas bien, no varices, no edemas, afebril.Hemograma postparto: Hb: 11,1 ; Hto: 35 %.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Parto instrumental inducido.


Caso 10

DIABETES Y EMBARAZO: PREEXISTENTE

O24.0 Diabetes mellitus preexistente, tipo 1Diabetes mellitus con propensión a la cetosis Diabetes mellitus juvenil

Código adicional E10 identificar otras manifestaciones

O24.1 Diabetes mellitus preexistente, tipo 2Diabetes mellitus insulino resistente

Código adicional E11 para identificar otras manifestacionesZ79.4 uso prolongado de insulina (actual)

O24.3 Diabetes mellitus preexistente, no especificadaCódigo adicional E11 para identificar otras manifestaciones

Z79.4 uso prolongado de insulina (actual)

O24.8 Otro tipo de diabetes mellitus preexistenteCódigo adicional E08, E09, E13 para identificar otras manifestaciones

Z79.4 uso prolongado de insulina (actual)


Caso 10

DIABETES GESTACIONAL

O24.4 Diabetes mellitus gestacionalDiabetes mellitus de inicio en el embarazo Diabetes mellitus gestacional NEOM

DIETÉTICO CON INSULINA NO ESPECIFICADO

O99.81 Glucemia anormal que complica embarazo, parto y puerperioO99.810 EmbarazoO99.814 PartoO99.815 Puerperio

Tolerancia anormal a la glucosa

NO USAR ningún otro código O24 JUNTO con un código O24.4-

NO USAR código Z79.4 con un código O24.4-


Caso 10

PARTO INSTRUMENTALHacer uso de elementos externos para sacar al bebé del canal del parto

FÓRCEPSInstrumento quirúrgico compuesto por dos 2 palas articuladas, a modo de tijera, que se introducen en la vagina con el fin de sujetar la cabeza fetal para poder traccionar y/o rotar y extraer el bebé del cuerpo materno.

10D07Z3 Bajo

10D07Z4 Medio

10D07Z5 Alto


Caso 10

PARTO INSTRUMENTAL

VENTOSASCampana conectada a una extracción de vacío que se sujeta a la cabeza fetal con el fin de traccionar de ella y sacarla del canal del parto.

10D07Z6


Caso 10

PARTO INSTRUMENTAL

ESPÁTULASInstrumento parecido a los fórceps, con forma de cuchara, pero que no se articulan entre sí. Las espátulas no tienen como fin traccionar de la cabeza, sino usar la pelvis y musculatura materna como punto de apoyo.

10D07Z8


Caso 10

DP O24.424 DM gestacional, parto, con control con insulinaDS O63.1 Segunda fase prolongada*

DS O09.513 Supervisión primípara añosa (39), 3ºT*


DS Z37.0 Nacido vivo único


P 10D07Z8 Espátulas (no fórceps)*

P 0W8NXZZ División periné, externo (Episiotomía)

P 3E0P7GC PGE cervical (introducción reproductor femenino otra sustancia)

P 3E033VJ Inducción (introducción IV otra hormona)*

P 4A1HXCZ Monitorización fetal externa (frecuencia)


Caso 11

Motivo de ingreso: Remitida desde centro privado por sospecha de aborto diferido.

Antecedentes: NAMC, no enfermedades MQ. No revisiones ginecológicas. No MAC. FUR 1/5/13. TM /regular. G1P0.

Exploraciones significativas: Exploración ginecológica: útero y anexos sin hallazgos.Analítica: dentro de la normalidad. bHCG en meseta.Grupo sanguíneo: 0 positivoEcografía al ingreso: Áreas anexiales no visibles. Endometrio de 12 mm, saco gestacional de 6,4x5,6 mm, con vesícula vitelina de 2 mm.Ecografía tras misoprostol: Endometrio de 16.8 mm. Áreas anexiales sin hallazgos.

Diagnóstico: Aborto diferido del primer trimestre.

Tratamiento: Legrado evacuador el 20/6/2013 pendiente de anatomía patológica. Misoprostol vaginal.

Recomendaciones al alta: Abstinencia sexual y de baños de inmersión en 15 días. Si presenta sangrado mayor que la regla, fiebre y/o flujo maloliente acudirá al Servicio de Urgencias. Pedirá cita para revisión en 40 días en consultas externas de Ginecología.


Caso 11

DP O02.1 Aborto retenido (diferido)

DS Z67.40 Grupo sanguíneo O, Rh positivo

P 10D17ZZ Legrado evacuador (extracción)

P 3E0P7GC PGE cervical (introducción reproductor femenino otra sustancia)*

La dilatación, es un paso necesario para realizar el legradoy se considera incluido en el procedimiento.


Caso 12

Fecha nacimiento: 21/07/1985

Motivo de ingresoParto en curso en mujer de 28 años, fumadora de 10 cigarros día y con varices.

DiagnósticoParto eutócico en la semana 40 + 3 días de gestación.

AnestesiaRAQUIANESTESIA EPIDURAL

Episiotomía: NOEpisiorrafia (desgarro segundo grado)Sexo: MUJER Vivo: S Peso: 3435 gGrupo Sanguíneo materno: A Rh + Apgar: 9/10

EvoluciónFavorable.

Tratamiento AmbulatorioControl por su matrona en su Centro de Salud.


Caso 12

TIPOS DESGARROS OBSTÉTRICOS

D-I: Piel perianal, vagina y mucosa vaginal

D-II: Centro fibroso perineal y los tejidos profundos.

D-III: Cápsula y músculo del esfínter anal

D-IV: Esfínter y mucosa anal/rectal

Norma B3.5“Si el tipo de operación Escisión, Reparación o Inspección se realizan en capas superpuestas del sistema musculoesquelético, se codifica la parte corporal que especifica la capa más profunda”.


Caso 12

Laceración perineal de primer grado (D-I)

0HQ9XZZReparación de piel de perineo, abordaje externo *VER TABULAR*

CODIFICACIÓN POR DEFECTO DESGARROS OBSTÉTRICOS PERINEALES


Laceración perineal de segundo grado (D-II)

0KQM0ZZReparación de músculo perineal, abordaje abierto

Laceración perineal de tercer grado (D-III)

0DQR0ZZReparación esfínter anal, abordaje abierto

Laceración perineal de cuarto grado (D-IV)

0DQP0ZZReparación de recto, abordaje abierto

Caso 12

DP O48.0 Embarazo postérmino

DS O70.1 Desgarro perineal segundo grado en el parto

DS O99.334 Hábito de fumar (tabaco) que complica el parto

DS F17.210 Dependencia de nicotina, cigarrillos, s/c

DS O22.03 Venas varicosas EE.II. en embarazo, 3ºT*


DS Z37.0 Nacido vivo único


P 10E0XZZ Asistencia manual al parto

P 0KQM0ZZ Reparación músculo perineal, abierto (D-II)

P 3E0R3CZ Anestesia regional epidural en canal espinal


Caso 13

MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 31 años de edad gestante de 15 + 3 que acude por aborto en domicilio por expulsión de feto. Sangrado mayor que regla.

ANTECEDENTES: Sin interés. No RAM, G1; GS 0 Rh (+). Padre HTA. Madre ca cérvix.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Especuloscopia: Vagina amplia y elástica con abundantes coágulos. Útero aumentado de tamaño y no doloroso a la movilización.Eco TV: Útero en AVF con LE heterogénea de 28,5 mm. Anexos normales no liquido libre en Douglas.Ecografía al alta: escasos ecos intracavitarios.

ANALITICA: Hemograma: Leucocitos: 20.5 /mmc. Hb 9.6 g/dl, Hto 27.9 %.

DIAGNÓSTICO: ABORTO TARDIO INCOMPLETO

PROCEDIMIENTO: LEGRADO EVACUADOR. Anestesia: General.Diagnóstico de la intervención: ABORTO INCOMPLETO.


Caso 13

DP O03.4 Aborto espontáneo incompleto s/c


P 10D17ZZ Legrado evacuador (extracción)

P 10J17ZZ Especuloscopia

P BU4CZZZ Ecografía útero y ovarios* (no obst.)

Se debe usar un código adicional de la categoría Z3A para indicar las semanas de gestación en la codificación del episodio de la madre. Esta categoría es de aplicación a todas las etapas del embarazo y parto, EXCEPTO cuando se asignen códigos de las categorías

O00 Embarazo ectópicoO01 Mola hidatiformeO02 Otros productos anormales de la concepción

DS Z67.40 Grupo sanguíneo O, Rh positivo*


Caso 14

A. PERSONALES: No AMC. No AP de interés. No IQ. Niega hábitos tóxicos

A. GINECOLÓGICOS: Menarquia: 15 a. TM 5/28.

A. OBSTETRICOS: TPAL 2002, eutócicos. Lactancia materna. FUR 19/03/2013. GS: A RH: +

HISTORIA ACTUAL: Mujer de 38 años ingresa en nuestro hospital el 29/06/2013 para interrupción de gestación por patología fetal (Hidrops generalizado, 12.5w). Realizada amniocentesis en servicio de ecografías para estudio de cariotipo fetal.

ECOGRAFÍA: Hidrops - higroma quístico de 7 mm. Miomas anterior y derecho. DIAGNÓSTICO: Hidrops fetal. ILETRATAMIENTO: Inducción con prostaglandinas. Legrado evacuador posterior bajo sedación general.

RESULTADO A.P.: Placenta sin alteraciones histológicas significativas. Cordón umbilical normal. Feto muerto de comienzo de segundo trimestre de gestación (hidrops fetal según datos clínicos)QF-PCR: Síndrome de Turner.


Caso 14

DIAGNÓSTICOS

DP Z33.2 Contacto para ILE

DS O36.22X0 Atención materna por hidropesía fetal 2T

DS O35.1XX0 Atención materna por (sospecha de) anomalía cromosómica del feto

DS O09.522 Multípara añosa, segundo trimestre




Caso 14

PROCEDIMIENTOS (opciones)

TRATAMIENTO: Inducción con prostaglandinas. Legrado evacuador posterior…

1) PGE como abortivo / legrado posterior evacuador con gestación ya detenida

P 10A07ZX Inducción aborto PGE2P 10D17ZZ Legrado evacuador (posterior)

2) PGE como abortivo/ legrado como abortivo (PGE no finaliza gestación)

P 10A07ZX Inducción aborto PGE2P 10A07ZZ Legrado para aborto

3) PGE para dilatar cérvix (no abortivo) / legrado como abortivo

P 10A07ZZ Legrado para aborto P 3E0P7GC PGE cervical (introducción)


UROLOGÍA


Caso 15

Motivo de ingreso: Ingreso de forma programada para intervención quirúrgica.Antecedentes:NAMC. HTA. No DM. No DL. Tuberculosis renal y vertebral (hace 40 años).IQ: quiste sebáceo. Varices ambas EEII. Hernioplastia umbilical. Prótesis de rodilla izquierda. Hallus valgus derecho. Injerto en columna lumbar (en infancia) por Mal de Pott.

Enfermedad actual: Ingreso programado para intervención quirúrgica de hidrocele derecho.Exploración física: Hemiescroto derecho aumentado de tamaño con transiluminaciónpositiva.

Exploraciones complementarias: Preoperatorio: apto ASA II. PSA: 0.54 ng.Ecografía escrotal (19-10-15): Ambos testículos se encuentran en situación normal. Presentan tamaño, morfología, estructura ecográfica y vascularización normales. Hidrocele bilateral muy abundante en el escroto derecho y en escasa cantidad en el izquierdo.

Diagnóstico: Hidrocele derecho.Tintervención: Hidrocelectomía derecha + punción y esclerosis de hidrocele izquierdo.Incisión transversal en hemiescroto dcho. Apertura por planos hasta vaginal. Apertura vaginal y drenaje de contenido del hidrocele. Eversión vaginal y sutura continua con Vicryl3.0.Punción hidrocele izquierdo. Esclerosis con inyección de betadine.


Caso 15

DP N43.3 Hidrocele, no especificado

DS I10 HTA

DS Z86.11 Historia personal de tuberculosis

DS Z96.652 Presencia articulación rodilla izquierda artificial

DS Z96.7 Presencia de otro implante de hueso y tendón

P 0V960ZZ Hidrocelectomía derecha (Drenaje en túnica vaginal, derecha, abordaje abierto)

P 0V973ZZ Punción-drenaje túnica vaginal izq. perc.

P 3E0N3TZ Inyección agente esclerosante


Caso 16

Enfermedad actual: Paciente de 55 años que ingresa de forma programada para corrección quirúrgica de incurvación peneana.

Exploración física: Pene normal, no se palpa placa. En autofotografía, incurvación distal de mas de 45º.

Exploraciones complementarias: Preoperatorio apto que no contraindica IQ.

Evolución: Favorable, afebril y asintomático al alta, con micción espontánea tras retirada de sonda vesical y buena evolución de herida quirúrgica

Diagnóstico: Fimosis e incurvación peneana. Los previos.

Tratamiento: Quirúrgico, realizándose el día 1/4/16 circuncisión según técnica habitual y plicatura simple en cara ventral.

Recomendaciones al alta:• Ingesta hídrica adecuada.• Analgesia habitual si precisa• Evitar erecciones y actividad sexual al menos 4 semanas


Caso 16

DP N48.89 Otros trastornos especificados del pene

DS N47.1 Fimosis

P 0VQS0ZZ Plicatura simple pene*

P 0VTTXZZ Circuncisión (resección externa)


Caso 17

MOTIVO DE INGRESO Cirugía programada

ANTECEDENTESNRAMC. Urolitiasis.IQ: Hemiorrafia umbilical, apendicectomía, colecistectomía, polipectomía endometial.

ENFERMEDAD ACTUALPaciente mujer de 44 años de edad diagnosticada de litiasis ureteral izquierda que no logra expulsar cálculo con tratamiento médico, se decide ingreso programado para cirugía.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOSPrevio consentimiento de la paciente y valoración por anestesia se realiza el día 12 de setiembre de 2013 litotricia endoscópica de su litiasis yuxtavesical izquierda. Tras un postoperatorio sin incidentes es dada de alta en el día de la fecha.

DIAGNÓSTICOLitiasis ureteral izquierda.

TRATAMIENTOLíquidos orales abundantes. Nolotil una cápsula cada 8 h si dolor. Augmentine 500 un comprimido cada 8 horas durante una semana.


Caso 17

DP N20.1 Cálculo del uréter

P 0TF78ZZ Litotricia uréter izquierdo endoscópica(Fragmentación)

Si uso de cesta para retirada fragmentos:

FRAGMENTACIÓN + RETIRADA = EXTIRPACIÓN

P 0TC78ZZ Extirpación cálculo uréter izq. endoscópica


Caso 18

MOTIVO DE INGRESO: Cirugía programada

A.PERSONALES: NAMC. HTA. Dislipemia.

H.ACTUAL: Paciente que ingresa para intervención quirúrgica por HBP y polaquiruria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Preoperatorio habitual.

INTERVENCION

Adenomectomía R. P. (159/12/13)

A. Raquídea. Decúbito supino en hiperextensión. Incisión media infraumbilical. Apertura de aponeurosis de los rectos y disección roma de los mismos. Hemostasia a nivel de cara anterior de próstata con puntos de PGA 0. Apertura transversa de cápsula prostática con bisturí eléctrico. Enucleación del adenoma. Hemostasia de cápsula con puntos sueltos de PGA 2/0. Retrigonización de labio posterior de cuello con puntos sueltos de misma sutura. Puntos hemostáticos de Harris con PGA 0. Cierre de cápsula con misma sutura. Cierre de plano muscular con PGA 0. Aponeurosis con PGA loop 1. Subcutáneo con PGA rapide 2/0. Piel con grapas. Recuento correcto de gasas y compresas.Sonda vesical Doufour 3 vías 20 Ch. Se envía pieza para AP.Diagnóstico AP: Hiperplasia nodular benigna de próstata en fragmento nodular de superficie multinodular. Profilaxis con Rocefalin 2 g que se mantiene.


Caso 18

DP N40.1 Próstata nodular con STUI

DS R35.0 Polaquiuria

DS I10 HTA


P 0VB00ZZ Adenomectomía retropúbica (escisión abierta próstata)


GINECOLOGÍA


Caso 19

Motivo de ingreso: Intervención quirúrgica programada

Antecedentes PersonalesEdad 82. Alergia a PENICILINA. HTA, cardiopatía HTA leve, hipercolesterolemiaMedicación habitual: antihipertensivoHábitos tóxicos: no

Antecedentes Ginecológicos: Paridad: G3 A0 P3; F.U.R.: 50

Enfermedad actual: PROLAPSO UTERINO IV GRADO (TOTAL)Exploración física: PROLAPSO UTERINO IV. CISTOCELE II GRADO. RECTOCELE I

Diagnóstico:PROLAPSO UTERINO IV + CISTOCELE + RECTOCELEAP: CAMBIOS COMPATIBLES CON PROLAPSO UTERINO (METAPLASIA ESCAMOSA,ULCERACIÓN Y CERVICITIS), 2 PÓLIPOS CERVICALES, ENDOMETRIO ATRÓFICO Y 2 LEIOMIOMAS UTERINOS (INTRAMIOMETRALES).

Tratamiento:HISTERECTOMÍA VAGINAL + PLASTIA ANTERIOR Y POSTERIOR


Caso 19

PROLAPSOS GENITALES

Colpocele anterior: Uretrocele: ligamento triangular / URETRACistocele: ligamentos de sostén pubovesicouterinos / VEJIGA

Colpocele medioHisteroceleEnterocele : ligamentos útero- sacros / INTESTINO DELGADOProlapso de la cúpula vaginal

Colpocele posterior:Rectocele : tabique recto-vaginal / RECTO

Elongación cervical: cérvix largo que aparece por introito


Caso 19

GRAVEDAD PROLAPSOS GENITALES

Grado I: Descenso entre posición normal e introito.

Grado II: Descenso a nivel del introito.

Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito.

Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar


Caso 19

CODIFICACIÓN PROLAPSO UTERINO

• Con CISTOCELE

N81.2 – N81.4 PROLAPSO UTERINO

• Con ENTEROCELE


• Con RECTOCELE


+

N81.6 RECTOCELE


Caso 19

Colporrafia o plastia anterior:

Ligamentos de sostén pubovesicouterinos

Colporrafia o plastia posterior:

Tabique recto-vaginal

Codificación múltiple procedimientos

Norma B3.2b

Cuando el mismo tipo de procedimiento, es repetido en múltiples localizaciones anatómicas que son distintas pero tienen el mismo valor de estructura anatómica en CIE-10-ES Procedimientos.


Caso 19

DP N81.3 Prolapso uterovaginal completoDS N81.6 RectoceleDS D25.1 Leiomioma intramural de úteroCM 8890/09 Leiomioma, SAIDS N84.1 Pólipo del cuello del úteroDS N85.8 Atrofia endometrioDS I11.9 Cardiopatía-HTA hipertensiva sin ICDS E78.0 Hipercolesterolemia puraDS Z88.0 Estado de alergia a penicilina

P 0UT97ZZ Histerectomía vaginal (cuerpo)

P 0UTC7ZZ Histerectomía vaginal (cérvix)

P 0JQC0ZZ Plastia anterior (reparación fascia pélvica)

P 0JQC0ZZ Plastia posterior (reparación fascia pélvica)*


Caso 20

ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 47 años de edad, diagnosticada de prolapso cervical e incontinencia urinaria de esfuerzo que ingresa de manera programada para amputación de cérvix, reparación de incontinencia y de cistorrectocele.

EXAMEN GINECOLÓGICOGenitales externos normales.Prolapso genitourinario. Maniobra de Vasalva sin incontinencia urinaria. Cérvix visible con buena epitelización. Vagina normal. Cistocele y rectocele.

DIAGNÓSTICOProlapso genitourinario de tercer grado. Cistorrectocele. Incontinencia urinaria de esfuerzo.

INTERVENCIÓNAmputación de cérvix. Reparación de cistocele y rectocele. Reparación de incontinencia con TOT.Descripción:1.Amputación transvaginal de cérvix.2.Corrección de cistocele mediante colocación de malla de prolene en compartimento anterior asegurada en ligamento sacroilíaco. Reparación de pared posterior con reforzamiento de la fascia pubovaginal.3. Reparación de incontinencia con colocación de malla de polipropileno (Obtryx) en uretra media a través del orificio obturador con la técnica de afuera hacia adentro (cabestrillo en la uretra media).4.Taponamiento vaginal con blastoestimulina.


Caso 20

DP N81.3 Prolapso uterovaginal completo

DS N81.6 Rectocele

DS N39.3 Incontinencia de esfuerzo

CODIFICACIÓN PROLAPSO UTERINO

• Con CISTOCELE


• Con ENTEROCELE


• Con RECTOCELE

N81.2 – N81.4 PROLAPSO UTERINO + N81.6 RECTOCELE


Caso 20

SUBURETRAL RETROPUBIANOTRASNOBTURATRIZ

TOT TVT*

CINTA VAGINAL SIN TENSIÓN

0TUD0JZ Suplemento en Uretra de Sustituto Sintético, abordaje Abierto(-a)


(*) SIEMPRE SE ACOMPAÑA DE CISTOSCOPIA PARA REVISIÓN FINAL

Caso 20

Amputación transvaginal de cérvixP 0UTC7ZZ Resección cérvix, orificio natural, sin

dispositivo.

Corrección cistocele con malla de proleneP 0JUC0JZ Suplemento, tejido subcutáneo y fascia,

región pélvica, abierto, sustituto sintético

Reparación pared posterior con reforzamiento de fascia P 0JQC0ZZ Reparación, tejido subcutáneo y fascia,

región pélvica, abierta, sin dispositivo

Reparación incontinencia con malla de polipropileno (TOT) P 0TUD0JZ Suplemento uretra, abierto, sustituto

sintético


MÚSCULO-

ESQUELÉTICO


Caso 21

MOTIVO DE INGRESO: Ingreso para tratamiento quirúrgico programado por lumbalgia crónica.RM de columna lumbar sin contraste: Altura y morfología de cuerpos vertebrales conservada existiendo correcta alineación de los mismos. Llamativos cambios Modic tipo I en los platillos vertebrales adyacentes a los hemicuerpos vertebrales derechos de L4 y L5. Discopatía degenerativa D12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4 y severa en el nivel discal L4-L5 con pérdida de altura del espacio intersomático. Protrusiones centrales en los niveles discales D12-L1 y L1-L2, mostrando el disco D12-L1 hiperseñalpuntiforme en su aspecto más posterior que puede traducir datos de fisura anular, sin que existan datos de estenosis foraminal ni del canal. Abombamiento degenerativo global del disco L2-L3 que impronta discretamente el foramen de conjunción izquierdo, así como abombamiento degenerativo global del disco L3-L4 que condiciona leve impronta del foramen derecho. En el nivel discal L4-L5 existe hernia posterolateral derecha de base ancha que ocupa el receso lateral y foramen de conjunción derechos con discreta impronta del borde anterior derecho del saco tecal, condicionando significativa estenosis foraminal ipsilateral y no pudiendo descartar contacto de la hernia descrita con la raíz de L4 derecha en el foramen. Cono medular a la altura de L2.JUICIO CLÍNICO: Espondiloartrosis lumbar. Discopatía degenerativa lumbar. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Artrodesis circunferencial L4-L5. Descripción: Lista de comprobación. DP comprobando zonas de presión. Protección medias. AB preoperatorio. Abordaje en línea media. Identificación de nivel L4-L5 por referencias anatómicas. Colocación de tornillos pediculares técnica manos libres. Comprobación radiológica. Disección cresta derecha y extracción de injerto con plancha de cortical externa. Lavado abundante. Cierre sobre redón. Colocación de barra y sistema de distracción. Abordaje transforaminal derecho. Flavectomía derecha, anulotomía, discectomía. Cruentado intersomático. Colocación de injerto. Colocación de dispositivo intersomático. Colocación de 2ª barra a compresión. Cruentado de transversas y colocación de injerto. Lavado abundante. Desbridamiento muscular. Cierre por planos con drenajes. No incidencias.


Caso 21

LOCALIZACIÓNY

Nº ARTICULACIONES

ACCESO ESPINAL ESTRUCTURA FUSIONADA

MATERIAL

FUSIÓN VERTEBRAL


Caso 21

Norma B3.1b:Las articulaciones son unidas mediante un dispositivo de fijación,injerto óseo (autoinjerto, aloinjerto) u otros medios. Por tanto lafijación (barras, placas, tornillos) está incluida en el tipo deintervención y no se asigna código adicional.

Prioridad del valor de dispositivo:

Dispositivo de Fusión Intersomática

Injerto autólogo

Injerto no autólogo

FUSIÓN VERTEBRAL


Caso 21

DP M51.27 Hernia discal L4-L5 con lumbalgia crónica.DS M51.36 Discopatía degenerativa lumbarDS M47.816 Espondiloartrosis lumbar

FUSIÓN LUMBAR CIRCUNFERENCIAL

P 0SG00AJ Fusión lumbar, abierta, con dispositivo de fusión intersomática, abordaje posterior, columna anterior.

P 0SG0071 Fusión lumbar, abierta, con injerto autólogo, abordaje posterior, columna posterior.

P 0ST20ZZ Discectomía lumbar* (Dudas)

P 0QB20ZZ Escisión hueso pélvico dcho. abierta


Caso 21

DUDAS DE LA CODIFICACIÓN DE DISCECTOMÍA EN FUSIÓN VERTEBRALA. SIN DISPOSITIVO DE FUSIÓN

(Fusión sólo instrumental, sin caja, ni injerto, valor Z en 6º carácter)Se codifica la discectomía según se documente (escisión/resección)

B. CON DISPOSITIVO DE FUSIÓN:INTERSOMÁTICO (Valor de dispositivo A en 6º carácter)CON OTRO DISPOSITIVO DE FUSIÓN (Valor de dispositivo 7,J,K )

Cuando se coloca un dispositivo de fusión SIEMPRE se realiza al menos unaescisión del disco para conseguir el hueco necesario; suele conservarse el anillo yparte del núcleo. Si se emplea más de una caja lo normal es hacer resección deldisco. Coding Clinic siempre codifica la discectomía, como escisión, o bien comoResección si se documenta como total . Cuando se usa dispositivo:

Si es paso previo necesario para colocar el dispositivo de fusión, ¿no deberíaentenderse como parte de la fusión y no codificar por separado la escisión/resección?

¿Se debe entender por defecto siempre una escisión (no codificarla) y sólocodificar la resección cuando se produzca para diferenciar los casos?


Caso 22A

CASO AHombre de 83 años que presenta mielopatía cervical. Ingresa programado para descompresión espinal.Intervención:Laminectomía descompresiva total abierta de C3, C4, C5 y descompresión parcial de C6.

La médula espinal cervical, lumbar o dorsal se clasifica en una sola parte corporal. Por convención, el nivel vertebral (C3, C4, etc.) se usa para identificar un área específica a o largo de la médula espinal, pero cada designación no se considera anatómicamente una parte corporal separada y diferente. No constituyen partes corporales anatómicamente separadas y diferentes, por lo que la norma B3.2b de procedimientos múltiples no se aplica.

CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVO TERAPÉUTICO/TÉCNICA*Para determinar el tipo de procedimiento se debe aplicar la definición completa correspondiente a dicho procedimiento. En los procedimientos de Liberación y Reposición, si la técnica no cumple completamente con la definición (porque incluya algún componente más no incluido en la definición), se usarán dos códigos: OBJETIVO + TÉCNICA


Caso 22A

DP M47.12 * Otros tipos de espondilosis con mielopatía, región cervical.

DP G95.20 * Mielopatía cervical NEOM

OBJETIVO

P 00NW0ZZ Liberación de médula espinal cervical, abordaje abierto

TÉCNICA

P 0PB30ZZ Laminectomía vertebral cervical(escisión abierta)


Caso 22B

CASO BEl paciente diagnosticado de hernia discal lumbar, estenosis foraminal y escoliosis degenerativa refractaria a tratamiento conservador. Ingresa programado para intervención quirúrgica.Intervención: Microdiscectomía L2-L3 y L3-L4 con radioscopia intraoperatoria. Foraminotomía y laminectomía parcial descompresivas.

DP M51.26 Hernia discal lumbar.

DS M41.9 Escoliosis no especificada* (¿?)

ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

Tipo I. Degenerativa primaria o de novo.

Tipo II. Deformidad idiopática progresiva en la vida adulta.

Tipo III. Escoliosis degenerativa secundaria del adulto


Caso 22B


ESTENOSIS FORAMINAL LUMBAR SEGÚN SU CAUSA

DS M99.9 Lesión biomecánica, no especificada

DS M99.63 Estenosis ósea y por subluxación de agujeros intervertebrales, región lumbar

DS M99.73 Estenosis de los agujeros intervertebrales por tejido conjuntivo o por disco intervertebral de región lumbar

M99 Lesiones biomecánicas, no clasificadas bajo otro conceptoNota: No se debe utilizar esta categoría si la afección puede clasificarse bajo otro concepto.


Caso 22B


P 0SB20ZZ Escisión de disco vertebral lumbar, abierta

OBJETIVO

P 01NB0ZZ Liberación de nervio lumbar, abierta

TÉCNICA COMPLEMENTARIA

P 0QB00ZZ Laminectomía vertebral lumbar (escisión abierta)

P BR13ZZZ Radioscopia intraoperatoria (sin contraste)


Caso 23

MOTIVO DE INGRESOPaciente estudiada ambulatoriamente que ingresa para cirugía programada de Hallux valgus izquierdo.

JUICIO CLÍNICOHallux valgus pie izquierdo.

INTERVENCIÓNCorrección quirúrgica mediante osteotomías (Chevron + Akin).

Descripción:Decúbito supino. Anestesia espinal. Profilaxis antibiótica.Isquemia preventiva en mii.Incisión longitudinal sobre primer metatarsiano. Osteotomía de Chevronestabilizada con aguja de Kirchner y cerclaje capsular.Incisión sobre falange proximal y osteotomía de Akin.Irrigación con suero salino. Cierre por planos. Vendaje.

EVOLUCIÓN: Sin complicaciones. Es dada de alta en el día de hoy.


Caso 23

DP M20.12 Hallux valgus (adquirido), pie izquierdo

Desviación de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando

un ángulo abierto hacia afuera.


Caso 23

OSTEOTOMÍA CHEVRON CON FIJACIÓN KICHNER

OBJETIVO: REALINEACIÓN I METATARSO

TÉCNICA:OSTEOTOMÍA DE CIERRE

RESECCIÓN CUÑA ÓSEA*REALINEACIÓNFIJACIÓN

OBJETIVO CIE 10 ES PROC: REPOSICIÓN CON FIJACIÓN

TÉCNICA COMPLEMENTARIA:ESCISIÓN I METATARSO

OBJETIVO

P 0QSP04Z Reposición metatarso izq. con fijación

TÉCNICA

P 0QBP0ZZ Escisión metatarso izquierdo*


Caso 23

OSTEOTOMÍA AKIN

OBJETIVO: REALINEACIÓN I FALANGE I DEDO PIE

TÉCNICA:OSTEOTOMÍA DE CIERRE

RESECCIÓN CUÑA ÓSEAREALINEACIÓN

OBJETIVO CIE 10 ES PROC: REPOSICIÓN SIN FIJACIÓN

TÉCNICA COMPLEMENTARIA:ESCISIÓN I FALANGE I DEDO PIE

OBJETIVO

P 0QSR0ZZ Reposición falange dedo pie izquierdo

TÉCNICA

P 0QBR0ZZ Escisión falange dedo pie izquierdo


Caso 24

MOTIVO DE INGRESOVarón de 64 años que ingresa para cirugía programada por gonartrosis derecha.

ANTECEDENTESNo alergias medicamentosas. HTA en tto. Hernia de hiato

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOSCon fecha 28/03/2014 es intervenido bajo anestesia raquídea. Se realiza implantación de prótesis total de rodilla derecha tipo Matura I Knee II (ZIMMER) con componente femoral no cementado del 2, componente tibial cementado del 2, polietileno del 9. Se comprueba adecuada estabilidad de la prótesis y se realiza toilette rotuliana.El postoperatorio ha discurrido sin complicaciones. Durante su ingreso se ha realizado evaluación por servicio de Rehabilitación. Dada la buena evolución, el paciente es dado de alta con fecha 05/04/2013

DIAGNÓSTICOSGonartrosis rodilla derecha.

PROCEDIMIENTOSPrótesis total rodilla.


Caso 24

3 VALORES DIFERENTES DE CALIFICADOR

PTR CEMENTADAPTR NO CEMENTADAPTR NEOM

C. FEMORAL CEMENTADO/ NO CEMENTADO/NEOMC. TIBIAL CEMENTADO/NO CEMENTADO/NEOM


Caso 24

Norma B3.1bLos diferentes componentes de un procedimiento que se encuentran incluidos en lapropia definición del tipo de procedimiento no se codifican por separado. Los pasosprevios necesarios para llegar al campo quirúrgico y realizar el cierre tampoco secodifican por separado.

DP M17.9 Artrosis rodilla derecha NEOM

DS I10 HTA

DS K44.9 Hernia hiatal

P 0SRV0J9 Sustitución articulación rodilla, superficie tibial derecha, cementada

P 0SRT0JA Sustitución articulación rodilla, superficie femoral derecha, no cementada


LESIONES


Caso 25

F. INGRESO: 7/03/2014 F. ALTA: 9/03/2014

MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 73 años de edad que ingresa por fractura conminuta de radio distal derecho, procedente de Urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES: Histerectomía.

ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 73 años de edad que acude por presentar deformidad, dolor e impotencia funcional de muñeca derecha tras caída al suelo por tropezón mientras paseaba por la calle.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Gran deformidad en muñeca derecha. Imposible realizar exploración nerviosa distal. Rx de radio derecho: se observa luxo fractura conminuta de radio distal derecho.

DIAGNÓSTICO: Fractura conminuta abierta de grado I de radio distal derecho.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (07/03/2014)Anestesia locorregional. Se realiza limpieza y sutura de herida. Reducción y fijación mediante fijador externo tipo Pennig.


Caso 25

Aplicar principios de codificación múltipleSecuenciación por gravedad

Fractura no especificada como abierta ni como cerrada:CERRADA

Fractura no especificada como desplazada o sin desplazamiento DESPLAZADA

Según tipo y localización puede variar número valores de 7º carácter6 / 7 / 16

OJO, dentro de la misma categoría pueden variar estas posibilidades

Ejemplo: Se debe añadir el 7º carácter apropiado a cada código de la categoría S42 [salvo otra indicación] (de inicio 7 valores posibles)Se debe añadir el 7º carácter apropiado a cada código de la subcategoría S42.31 (aquí son 6 valores posibles)

FRACTURAS TRAUMÁTICAS


Caso 25

CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO


Caso 25

DP S52.501B Fractura no especificada de extremo inferior de radio derecho, contacto inicial por fractura abierta tipo I

DS Z90.710 Histerectomizada*


Caso 25

Causas externas de morbilidad (V00-Y99)V00-V99 Accidentes de transporte

W00-X58 Otras causas externas de lesiones accidentales

X71-X83 Lesiones autoinflingidas intencionalmente

X92-Y09 Agresión

Y20-Y33 Eventos de intención no determinada

Y35-Y38 Intervención legal, de guerra, operación militar y de terrorismo

Y62-Y84 Complicaciones de atención médica y quirúrgica

Y62-Y69 Accidentes durante atención médica y quirúrgica

Y70-Y82 Efectos adversos por dispositivos diagnósticos y terapéuticos

Y83-Y84 Otros procedimientos médicos y quirúrgicos como causa o reacción anómala o de complicación posterior sin evento adverso en el momento de realizarlo

Y90-Y99 Factores complementarios relacionados con causas externas

Incluyen códigos alfanuméricos V, W, X e Y.


Caso 25

CÓDIGOS DE CAUSAS EXTERNAS

• Nunca pueden ser diagnóstico principal

• Uso con cualquier código comprendido entre A00.0-T88.9, Z00-Z99

• 7º carácter según episodio de tratamiento de la lesión (A/D/S)

• Exhaustividad

• Utilización de todo el rango:

Causa/intencionalidad

Códigos secundarios:

Lugar

Actividad

Estado

• Por defecto: accidental

• Causa indeterminada: cuando así se especifique


Caso 25

Códigos secundarios de causas externas (Y92; Y93; Y99)

Y92 Lugar del acontecimientoNo 7º carácterDebe usarse junto con códigos de actividad (Y93)No usar Y92.9 si no hay información o no aplica

Y93 ActividadSólo se utiliza una vez en el contacto inicial.Sólo 1 código de la categoría Y93 en cada episodio.Debe usarse junto con códigos de lugar (Y92)No aplica en intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones ni secuelasNo usar Y93.9 si no hay información o no aplica

Y99 EstadoSiempre con otros códigos de causa externaSólo se utiliza una vez en el contacto inicial.Sólo 1 código de la categoría Y99 en cada episodio.Debe usarse junto con códigos de lugar (Y92)No aplica en intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones ni secuelasNo usar Y99.9 si no está así especificado en la historia


Caso 25

JERARQUÍA CÓDIGOS DE CAUSAS EXTERNAS

En códigos causa externa / intencionalidad:

1. Malos tratos de niños y adultos2. Terrorismo*3. Cataclismos y catástrofes4. Accidentes de transporte

En códigos secundarios:

1. Lugar2. Actividad3. Estado


Caso 25

Caída (accidental) W19- [+]- mismo nivel W18.30- [+]- - de [+]- - - colisión, empujón por o con otra persona W03 - - - resbalón, caídas, tropiezos, zancadillas W01.0 - - - siendo aplastado, empujado, o pisoteado por una multitud o estampida humana W52

DS W01.0XXA Caída en mismo nivel de por resbalón, tropiezo y traspié sin chocar contra objetos, contacto inicial.

DS Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa externa

DS Y93.01 Pasear, marchar e ir de excursión

DS Y99.8 Otra situación de causa externa


Caso 25

P 0PSH3BZ Reposición en radio derecho, dispositivo de fijación externa monoplanar, abordaje percutáneo (Pennig)

Planos anatómicos superpuestos

B3.5Si un procedimiento de Escisión, Reparación o Inspección se realizan en planos superpuestos del sistema musculoesquelético, se codifica como localización anatómica la capa más profunda.

P 0HQDXZZ Sutura herida antebrazo derecho (PIEL)

P 0JQG0ZZ Sutura herida antebrazo derecho (TCS)

P 0KQ90ZZ Sutura herida antebrazo derecho (MÚSCULO)


Caso 25

DP S52.501B Fractura NEOM extremo Inferior de radio derecho, contacto inicial, fractura abierta T-I

DS Z90.710 Histerectomizada*

DS W01.0XXA Caída mismo nivel por resbalón, inicial.

DS Y92.410 Calles y carreteras NEOM como lugar.

DS Y93.01 Pasear, marchar e ir de excursión

DS Y99.8 Otra situación de causa externa

P 0PSH3BZ Reposición en radio derecho, dispositivo de fijación externa monoplanar, abordaje percutáneo (Pennig)

P 0HQDXZZ Sutura herida antebrazo derecho


Caso 26

MOTIVO DE INGRESOPaciente de 30 años que ingresa para tratamiento quirúrgico definitivo.

ANTECEDENTES PERSONALESSin interés.

HISTORIA ACTUALPaciente que sufre caída esquiando hace un mes. Fue remitido a Urgencias. Presentaba impotencia funcional de m.i.i. con importante hemartros de rodilla que necesitó de artrocentesis evacuadora. Las pruebas radiológicas descartaron lesión ósea. Tras estudio posterior y RMN se diagnosticó de rotura del LCA con posible afectación meniscal.

DIAGNÓSTICOS: Rotura LCA.

INTERVENCIÓN: Es intervenido mediante artroscopia, apreciándose rotura total del LCA y rotura del menisco interno. Ante los hallazgos se procede a realizar ligamentoplastia del LCA con isquiosurales obtenidos de la misma pierna más sutura del menisco interno.

EVOLUCIÓN: Favorable. Se procede al alta hospitalaria.


Caso 26

DP S83.512A Esguince LCA rodilla izquierda, inicial

DS S83.222A Desgarro periférico de menisco interno, lesión actual de rodilla izquierda, inicial

DS V00.321A Caída desde esquí de nieve, contacto inicial

DS Y92.838 Otra área de recreación como lugar del acontecimiento de la causa externa*

DS Y93.23 Esquí en nieve (alpino) (cuesta abajo), snowboard, trineo, tubo de nieve

DS Y99.8 Otra situación de causa externa*


Caso 26

P 0MUP47Z Ligamentoplastia artroscópica LCA izq.Suplemento bolsa y ligamento rodilla izquierda con sustituto de tejido autólogo, abordaje endoscópico percutáneo

P 0SQD4ZZ Sutura menisco interno RI artroscópicaReparación articulación rodilla izquierda, abordaje endoscópico percutáneo

P 0LBM0ZZ Obtención injerto de isquiosurales izq.*Escisión tendón muslo izquierdo, abordaje abierto*


Caso 27

Motivo de ingreso: Varón de 33 años, cocinero de profesión, que presenta quemaduras por aceite hirviendo en brazo izquierdo y espalda.

Antecedentes personales: No AMC. No enfermedades. No tratamientos. Enfermedad actual: Paciente que tras resbalón en la cocina (puesto de trabajo) y chocar accidentalmente con un compañero que portaba sartén, es alcanzado por aceite hirviendo.

Exploración: Quemaduras en antebrazo izquierdo, de 1º y 2º grado en toda su cara posterior y de 3º en su cara anterior ocupando su tercio medio, y de 1º en todo el dorso de la mano derecha.

Pruebas complementarias: Rx tórax: normal. EKG: RS. Preoperatorio.

Tratamiento: A su ingreso se realiza cura local y escarectomía incisional en cara anterior del antebrazo izquierdo y analgesia. Con posterioridad, en quirófano y bajo anestesia general, se procede a implante de autoinjerto cutáneo libre de espesor total en zona media de cara anterior del antebrazo izquierdo, obtenido de la zona glútea izquierda.

Evolución: Sin problemas de la zona injertada que evoluciona satisfactoriamente.

Juicio clínico: Quemaduras en brazo izquierdo y mano derecha.


Caso 27

CIE 10 ES DIAGNÓSTICOS (T20-T32)

QUEMADURA: térmicas, por fuente de calor:Aire y gases calientesAparatos de calefacciónElectricidadFricciónLlamasObjetos calientesRadiaciónRayo

CORROSIÓN: por productos químicos.quemaduras química por escaldadura

(externa) (interna)

IGUAL NORMATIVA PARA QUEMADURAS Y CORROSIONES


Caso 27

AGUDAS (T20-T25) : 3 códigos*

Localización y Profundidad

primer grado: eritemasegundo grado : ampollas o flictenastercer grado : todo el espesor

Extensión (T31 y T32)* (Regla de los 9)

Causa externa (ver notas)

T30 Quemadura y corrosión, región no especificada: NO EN HOSPITALIZACIÓN

Ojos y órganos internos: sólo localización.

Múltiples : primero mayor grado

Misma localización diferentes grados: código de la de mayor grado.

No cicatrizan: quemaduras agudas.

Necrosis de la piel afectada: NO CICATRIZADA: quemaduras agudas


Caso 27

Localización y grado: • Antebrazo izquierdo

Toda su cara posterior. 1º y 2º1/3 cara anterior. 3º

• Mano derechaTodo el dorso. 1º

Superficie: • Antebrazo izquierdo (9/2) (4,5 %)

Toda su cara posterior. 1º y 2º(4,5/2)= 2,25 % 1/3 cara anterior. 3º (2,25/3)= 0,75 %

• Mano derecha (9/5*) (1,8 %)Todo el dorso. 1º(1,8/2)= 0,9 %

TOTAL aproximado 4%

- extensión (% superficie corporal) [+]- - 10-19 por ciento T31.10 [+]- - 20-29 por ciento T31.20 [+]- - 30-39 por ciento T31.30 [+]- - 40-49 por ciento T31.40 [+]- - 50-59 por ciento T31.50 [+]- - 60-69 por ciento T31.60 [+]- - 70-79 por ciento T31.70 [+]- - 80-89 por ciento T31.80 [+]- - 90 por ciento o más T31.90 [+]- - menos del 10 por ciento T31.0


Caso 27

DP T22.312A Quemadura 3º antebrazo izquierdo, inicial

DS T23.161A Quemadura 1º dorso mano derecha, inicial

DS T21.04XA Quemadura NEOM espalda, contacto inicial

DS T31.0 Quemaduras afectación menos del 10%

P 0JBH0ZZ Escisión piel TCS antebrazo izq. (escarectomía)(quemadura 3º grado: escarectomía incluye TCS para obtener

adecuada granulación posterior para injerto diferido)

P 0HREX73 Injerto libre autólogo espesor total antebrazo izquierdo (en un segundo tiempo Q)

P 0HB8XZZ Obtención injerto piel glúteo (escisión)


Caso 27

CAUSA /INTENCIONALIDAD

DS X10.2XXA Contacto con aceites de cocina, inicial

DS W51.XXXA Golpe o tropezón con persona, inicial

ACTIVIDAD

DS Y93.G3 Cocinar y hornear (actividad)

ESTADO

DS Y99.0 Actividad de civil cambio de retribución


Caso 27

LUGAR: COCINERO TRABAJANDO… ¿DÓNDE?

DS Y92.511 Restaurante como lugar de la causa externa

DS Y92.110 Cocina en casa de niños y orfanato

DS Y92.120 Cocina en residencia de ancianos

DS Y92.130 Cocina en base militar

DS Y92.140 Cocina en prisión

DS Y92.150 Cocina en reformatorio

DS Y92.190 Cocina en otra institución residencial

DS Y92.233 Cafetería del hospital

(…)


DIGESTIVO

RESPIRATORIO


Caso 28

Motivo de Ingreso: Insuficiencia respiratoria grave.Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física: Hombre de 81 años de edad sin alergias conocidas y con antecedentes de EPOC tipo bronquitis crónica en tratamiento con OCD y BIPAP, HTA, DMNID, insuficiencia renal crónica e hipertrofia prostática. Varios ingresos por descompensación respiratoria el último en diciembre de 2005. Calidad de vida limitada por su insuficiencia respiratoria grado funcional III/IV. Ingresa por presentar un cuadro de disnea progresiva de 4 días de evolución sin fiebre ni dolor costal. La gasometría se correspondía con una insuficiencia respiratoria global severa por lo que queda ingresado. Gasometría: Ph 7.25, PO2 60, PCO2 82, Bicarb 35.7, Sat O2 96%.Exploración: Consciente, orientado, taquipneico (30 rpm), afebril. TA 120/70, FC 118 x’. Palidez cutánea. Mucosas normocoloreadas. No IY. No edemas. AC: RsCsRs apagados. AP: hipoventilación generalizada. Abdomen: globuloso, blando, depresible, peristaltismo conservado, no doloroso. EEII: sin alteraciones.Pruebas complementarias:Rx Tórax: patrón pulmonar sucio de predominio en bases. Índice cardiotorácico aumentado. Disminución del volumen pulmonar derecho con imagen sugestiva de neumonía en lóbulo inferior derecho.ECG: taquicardia sinusal a 120 x’, sin signos de isquemia aguda. Coagulación: sin alteraciones.Hemograma: Hto 41%, Hb 12.7, VCM 86.310000 plt/mm3 15000 leucos /mm3 (97%N, 1.1% L), 270000 PLT/mm3. BQ: Glu 315, BT 0.31, Cr 1.3, GOT 13, GPT 15, GGT 17; iones normales.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso: Se reajustaron lo parámetros del BIPAP y se inició tratamiento con antibióticos, corticoides sistémicos y broncodilatadores. La respuesta a pesar de todo fue nula y falleció en insuficiencia respiratoria global.

Diagnósticos: EPOC terminal descompensado. Insuficiencia respiratoria crónica agudizada sin respuesta a tratamiento. HTA, ERC, DMNID, hipertrofia prostática.


Caso 28

DP J96.22 Insuficiencia respiratoria aguda y crónica con hipercapnia (global)

DS J96.10 Insuficiencia respiratoria crónica no especificada si con hipoxia o con hipercapnia(lo lógico es pensar que la crónica sea hipóxica, J96.11,

pero no se indica el tipo)

DS J44.1 EPOC descompensada

DS I12.9 ERC-HTA

DS N18.9 Enfermedad renal crónica NEOM

DS E11.9 DM 2 sin complicaciones

DS N40.0 Hipertrofia de próstata sin síntomas.

DS Z99.81 Dependencia de oxígeno suplementario


Caso 28

P 5A09-57 BiPAP*

P 3E0333Z Corticoides IV*

P 4A02X4Z ECG

P BW03ZZZ Rx simple tórax

P 3E03329 ATB i.v.

P 3E0F7GC Broncodilatadores


Caso 29

MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 45 años trasladada de UCI por Neumonía grave por gripe A.

ANTECEDENTES PERSONALES: DM tipo 2. Asma bronquial intermitente. Trastorno esquizofreniformecrónico. Ingresos en Psiquiatría por descompensación en 2000, 2006 y 2011.Tratamiento domiciliario: Ventolin (a demanda), Atrovent (1 inh/8h), Omeprazol 20 (1-0-0), Risperidona2 (1-0-1), Paracetamol 1g (1-0-1), Ibuprofeno 600 (1-0-1), Lormetazepam 2 (0-0-1), Tranxilium 10 (1-0-1), Myolastan (1-0-1), Metformina (1-0-1), I. Lantus (0-0-12).Situación basal: activa e independiente. Vive sola, con buen apoyo familiar.

ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere cuadro de 2 días de evolución de aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, acompañada de tos seca, y sensación distérmica. En Urgencias se encuentra taquipnéica, con trabajo respiratorio, manteniendo saturaciones de O2 > 90% con VMK 50%. Se mantiene afebril y hemodinámicamente estable, sin acidosis ni datos de hipoperfusión. Tras iniciar tratamiento antibiótico, corticoides, broncodilatadores y oxigenoterapia en Urgencias, no presenta mejoría desde el punto de vista respiratorio, por lo que es valorada por UCI decidiéndose ingreso en unidad monitorizada. Se añadió cobertura antibiótica con oseltamivir ante la posibilidad de proceso vírico y precisó soporte ventilatorio, inicialmente con VMNI pero precisó IOT y VMI por persistencia de insuficiencia respiratoria severa. Los resultados de microbiología fueron positivos para gripe H1N1, con el resto de cultivos negativos. Se completó tratamiento con oseltamivir y tratamiento empírico para neumonía bacteriana con ceftriaxona y azitromicina. Se extuba al séptimo día de ingreso. Como complicaciones durante su estancia en UCI presentó descompensación diabética en relación con tratamiento corticoideo. En situación estable, se decide alta a planta de hospitalización para continuar cuidados.


Caso 29

EXPLORACIÓN FÍSICA:Tª 36.6º TA 91/61 FC 61 Eupneica con O2 a 3 lpm. Buen estado general. Consciente, orientada, colaboradora. Normohidratada. Normocoloreada. CyC: no IY, carótidas simétricas. AC: rítmica, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado con crepitantes basales aislados. ABD: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias. Ruidos presentes, sin datos de peritonismo. EEII: pulsos conservados, no edemas, no datos de trombosis venosa profunda.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Gasometría arterial: pH 7.45, pCO2 32, pO2 61, saturación de Oxígeno 92, exceso de base efectivo -1.5, Bicarbonato 23. Frotis nasofaríngeo: Positivo a Influenza A (H1N1) por IFD y PCR. Rx. tórax (24.3.13): Extensos infiltrados alveolointersticiales bilaterales que pueden estar en relación con edema y / o infección. (07.3.13): Tenues infiltrados alveolares bilaterales, con evolución favorable respecto de últimos estudios previos.EKG: RS a 100 lpm.

EVOLUCIÓN y COMENTARIOS: Paciente con los antecedentes previamente descritos, trasladada de UCI por neumonía grave por gripe A con insuficiencia respiratoria secundaria que precisó ventilación mecánica invasiva. Desde su llegada a la planta, la paciente permaneció hemodinámicamente estable y afebril, eupneica sin oxígeno y deambulando por la unidad sin disnea, por lo que en situación estable, y sin haber presentado otras incidencias, se decide de acuerdo con la paciente y su familia, alta hospitalaria.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Neumonía grave por Gripe A. Insuficiencia respiratoria. Asma bronquial agudizada. Diabetes Mellitus tipo 2. Descompensación en relación con tratamiento esteroideo. Trastorno esquizofreniforme crónico.


Caso 29

J09 Gripe debida a virus de la gripe identificadosVirus de la nueva gripe AGripe A/H5N1Gripe aviarGripe cuyo origen es un animal diferente a ave o cerdoVirus de la gripe porcina (virus que normalmente causan infecciones en cerdos)Gripe por aves

J10 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificadosGripe estacional debida a otros virus de la gripe identificados Gripe A/H1N1

J11 Gripe debida a virus de la gripe no identificadoGripe estacional debida a otros virus de la gripe no identificados

EXCEPTO CONFIRMADOS

EXCEPTO CONFIRMADOS

SOSPECHADOS NO ESPECIFICADOS


Caso 29

DP J10.01 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados (H1N1) con neumonía debida al mismo tipo de virus identificado.

DS J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda NEOM

DS J45.21 Asma intermitente con exacerbación (aguda)

DS E11.65 Diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia.

DS T38.0X5A Efecto adverso de glucocorticoides y análogos sintéticos, contacto inicial

DS Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina (Lantus)

DS F20.81 Trastorno esquizofreniforme


Caso 29

VMNI5A0 Asistencia:Asumir parte de una función fisiológicapor medios extracorpóreos.“AYUDA A REALIZAR LA FUNCIÓN”NO TOMA SU CONTROL.

VMI5A1 SoporteAsumir completamente una funciónfisiológica por medios extracorpóreos“TOMA EL CONTROL TOTAL”


Caso 29

P 5A1955Z VMI >96

P 0BH17EZ IOT*

P 5A09-5- VMNI (¿T? ¿Tipo?)*

P 3E0F7SF Oxigenoterapia

P 3E0333Z Corticoides i.v.

P 3E03329 ATB i.v.


Caso 30

MOTIVO DE INGRESO: Intervención quirúrgica programada por presentar eventración laparotómicaparaumbilical. No alteración del hábito intestinal, no rectorragias.

ANTECEDENTES: HTA en tratamiento higiénico-dietético. Esteatosis hepática. Amigdalectomizado. Intervenido por fístula perianal. Linfoma tipo Hodgkin, de celularidad mixta en seguimiento y tratamiento por Hematología diagnosticado mediante laparotomía. No alergias farmacológicas conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Auscultación cardiaca 78, rítmica. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con eventración laparotómica media paraumbilical y hernia inguinal izquierda, no complicadas; peristaltismo presente normal.

RX Tórax: Reservorio subcutáneo en hemitórax derecho, sin patología parenquimatosa pulmonar aguda.

DIAGNÓSTICO: Eventración laparotómica paraumbilical. Hernia inguinal izquierda.

INTERVENCIÓN: Relaparotomía media resecando antigua cicatriz. Eventroplastia con malla de prolene.

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA: Favorable, cursando con infección de herida quirúrgica con absceso cutáneo en su borde proximal, que ha precisado tratamiento antibiótico sistémico, drenaje incisional y curas locales. Deberá seguir con su medicación habitual. Acudirá a revisión por consulta externa de Cirugía General en las fechas indicadas.


Caso 30

DP K43.2 Hernia incisional sin obstrucción o gangrena

DS K40.90 Hernia inguinal unilateral, NEOM

DS C81.20 Linfoma de Hodgkin clásico de celularidadmixta, localización no especificada

CM 9652/36 Linfoma de Hodgkin, celularidad mixta, SAI

DS T81.4XXA Infección tras procedimiento, contacto inicial

DS L02.211 Absceso cutáneo en pared abdominal

DS Y83.1 Cirugía con implante de dispositivo interno artificial como causa

DS I10 HTA

DS K76.0 Hígado graso NEOM

DS Z95.828 Presencia puerto de acceso vascular

DS Z92.21 Historia personal de quimioterapia


Caso 30

P 0WUF0JZ Eventroplastia con malla (suplemento )

P 0H97XZZ Drenaje absceso piel (externo)

RESECCIÓN CICATRIZ PREVIA (no implícita)*

P 0HB7XZZ Cicatriz sólo de piel (escisión)

P 0JB80ZZ Si entendemos piel y subcutáneo (escisión)


Caso 31

F. Ingreso: 29/04/2013 F. Alta: 30/04/2013 Motivo: Mejoría

MOTIVO DE INGRESO: Intervención programada de Sinus Pilonidal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No antecedentes médicos ni quirúrgicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Sinus Pilonidal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Preoperatorio sin contraindicación quirúrgica.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:Fecha: 29/01/2013Vía acceso: Decúbito Prono.Hallazgos: Sinus pilonidal.Técnica Quirúrgica: Exéresis en bloque y hemostasia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Seno Pilonidal.

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA: Favorable.

DIAGNÓSTICO: SINUS PILONIDAL. EXÉRESIS Y HEMOSTASIA.


Caso 31

DP L05.92 Sinus pilonidal sin absceso

P 0HB8XZZ Exéresis seno pilonidal*(piel glúteo)

P 0JB90ZZ Exéresis seno/quiste en bloque (TCS glúteo)


CARDIOLOGÍA


Caso 32

MOTIVO DE INGRESO: Estudio EEF y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES: HTA en tratamiento. Obesidad. Dislipemia.

INDICACIÓN: Varón de 59 años estudiado ambulatoriamente por episodios de fibrilación auricular que se acompañan de mareos, sudoración y en los últimos casos con síncope. Se plantea EEF y tratamiento si procede.

PROCEDIMIENTO: Bajo sedación se procede a EEF. Tras pequeña incisión en región inguinal derecha se cateteriza arteria femoral. Con ayuda radioscópica se alcanza aurícula derecha. Se introduce electrodo tetrapolar y se localiza foco auricular arritmógeno. Se procede a su ablación con radiofrecuencia, con resultado efectivo.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Fibrilación auricular paroxística. Ablación de foco arritmógeno por RF. Los previos.

EVOLUCIÓN HOSPITALARIA: Sin complicaciones. No hematoma. Ritmo sinusal. Alta hospitalaria. Control por su cardiólogo según cita adjunta.


Caso 32

¿En qué consiste la ablación por radiofrecuencia?

Usualmente el procedimiento se realiza bajo sedación consciente (con el fin dedisminuir la ansiedad), monitorizándose las constantes vitales durante el mismo(frecuencia cardiaca, presión arterial). Se realiza una punción sobre la vena femoral(ingle), para la introducción de los catéteres en las cavidades cardiacas.

El procedimiento dura varias horas. La primera parte consiste en realizar unestudio electrofisiológico (estudio de la arritmia), realizándose una estimulacióneléctrica programada de la aurícula y el ventrículo que induce la arritmia (seestablece el mecanismo que la produce). Inmediatamente después se realiza laablación utilizando técnicas de mapeo (detección) del lugar óptimo pararealizarla.

Una vez finalizada la ablación se comprueba la no inducibilidad (producción) de laarritmia y termina el procedimiento.


Caso 32

ABLACIÓN EEF:LOCALIZACIÓN ANATÓMICA: MECANISMO DE CONDUCCIÓN


Caso 32

DIAGNÓSTICOS

DP I48.0 Fibrilación paroxística auricular

DS I10 HTA

DS E66.9 Obesidad, no especificada

DS E78.5 Dislipemia


Caso 32

PROCEDIMIENTOS

“INDICACIÓN: Varón de 59 años estudiado ambulatoriamente por episodios de fibrilación auricular que se acompañan de mareos, sudoración y en los últimos casos con síncope. Se plantea EEF y tratamiento si procede. “ (…) “Se introduce electrodo tetrapolar y se localiza foco auricular arritmógeno. “

PREVIO A LA ABLACIÓN (Un continuo diagnóstico de dos pasos normalmente)1º EEF con/sin provocación para confirmar/descartar la arritmia y determinar tipo. Según diagnóstico se plantea tratamiento. A veces no se necesita mapeo posterior.

P 4A0234Z Medición actividad eléctrica cardiaca

2º Continuación EEF para localización foco /vía anómala

P 02K83ZZ Localización foco (mapeo)

DESTRUCCIÓN FOCO/VÍA

P 02583ZZ Ablación RF (mecanismo conducción)*


Caso 33

MOTIVO DE CONSULTA: Hombre de 72 años de edad, 89 Kg. de peso, 169 cm de altura, trasladado a nuestra unidad para valoración quirúrgica con el diagnóstico de cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria de tronco y tres vasos).ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. No FRCV conocidos. Sin antecedentes médicos de interés ni tratamientos habituales salvo por dispepsia ocasional tratada con omeprazol.ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa por IAMSEST Killip I.ETT: VI no dilatado ni hipertrófico. Acinesia posteroinferior basal y media con buena contractilidad del resto de segmentos y flujo transmitral normal. Cavidades derechas sin alteraciones. IM ligera-moderada. VAo trivalva de aspecto normal y normofuncionante. IT mínima que no se alinea para cálculo de PSAP. No derrame.Cateterismo: Dominancia derecha. Tronco coronario izquierdo con estenosis severa distal, afectando a ostium de DA y CX. Descendente anterior con vaso de buen desarrollo y calibre, estenosis severa media, buen vaso distal. Circunfleja, vaso de buen desarrollo y calibre, estenosis subtotal en el origen con trombo, buenos vasos distales. Coronaria derecha con estenosis severa en la cruz, con afectación de DP proximal, buenos vasos distales.

INTERVENCIÓN: Se interviene bajo anestesia general y circulación extracorpórea, encontrándose ateromatosis coronaria difusa. Se realiza revascularización miocárdica mediante quíntuple bypass de AMI izq. a DG (secuencial) y DA, AMI dcha. a 2ª OM (secuencial) y 1º OM, y vena safena interna a DP, previamente obtenida percutáneamente de la pierna izquierda.

JUICIO CLÍNICO: Cardiopatía isquémica. Enfermedad coronaria de tronco y tres vasos.Revascularización miocárdica mediante quíntuple bypass de AMI izq. a Dg (secuencial) y DA, AMI dchaa 2ª OM (secuencial) y 1º OM, y vena safena a DP.


Caso 33

DP I21.4 Infarto agudo de miocardio sin elevación de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

DP I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclerótica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho (con IAM)

Enfermedad- coronaria (arteria) - véase Enfermedad, corazón, isquémica, aterosclerótica [+]

Arteriosclerosis, arterosclerótico (-a) (con calcificación) (de) (difusa) (obliterante) (senil) I70.90 [+]- coronaria (arteria) I25.10 [+]- - vaso nativo [+]- - - con [+]- - - - angina de pecho I25.119 [+]- - - - dolor torácico isquémico I25.119


https://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html





Caso 33

Norma B3.6bLas arterias coronarias se clasifican según el número de localizaciones tratadas, y no por el número de arterias coronarias o nombres anatómicos de arterias coronarias. Los procedimientos de derivación arterial coronaria se codifican de modo diferente que otros procedimientos de derivación descritos en la norma previa. En lugar de identificar la localización anatómica desde la que se deriva, la Localización Anatómica especifica el número de localizaciones de arteria coronaria a las que se realiza derivación, y el Calificador especifica el vaso desde el que se deriva.


Caso 33

Clasificación funcional de los injertos arteriales

TIPO 1

LOCALIZACIÓNPared de cavidades

CARACTERÍSTICASArterias somáticas

ARTERIASMamaria internaEpigástrica inferiorSubescapular

TIPO 2

LOCALIZACIÓNCavidad abdominal

CARACTERÍSTICASArterias esplácnicas

ARTERIASGastroepiploicaEsplénicaMesentérica inferior

TIPO 3

LOCALIZACIÓNMiembros

CARACTERÍSTICASArterias miembros

ARTERIASRadialCubitalCircunfleja lateral femoral


Caso 33

DERIVACIONES CORONARIAS CON INJERTOCON DISPOSITIVO TEJIDO AUTÓLOGO Obtención de injerto. Secuenciales o no. Esqueletizado.

021- - 9W 021- - AW021- - AW021- - AW

A. Aorta*

DESDE HASTA

A. Coronaria

CON

V. SafenaA. RadialAMI izquierdaAMI derechaA. Abdominal

*Además código de obtención del injerto*


Caso 33

DERIVACIONES CORONARIAS IN SITUSIN DISPOSITIVO No obtención del injerto. Secuenciales o no. Pediculado o esqueletizado

021- - Z3 021- - Z8021- - Z9021- - ZC021- - ZF

A. CoronariaAMI derechaAMI izquierdaA. TorácicaA. Abdominal

DESDE HASTA

A. Coronaria


Caso 33

QUÍNTUPLE BYPASS /3 CÓDIGOS de DERIVACIÓN / 3 ORÍGENES DISTINTOSValor localización anatómica (número de localizaciones coronarias, 4º dígito)0 Una / 1 Dos / 2 Tres / 3 Cuatro o MásValor origen derivación (7º dígito)3 AC / 8 AMI Derecha / 9 AMI Izquierda / C A. Torácica / F A. abdominal / W Aorta

DESDE AMI IZQUIERDA (1 origen) / IN SITU (no DAC)*HACIA DG Y DA (2 localizaciones)

02110Z9

DESDE AMI DERECHA (1 origen) / IN SITU (no DAC)*HACIA 2ª OM y 1º OM (2 localizaciones)

02110Z8

DESDE AORTA (1 origen) / INJERTO LIBRE VENA SAFENA (DAC)HACIA DP (1 localización)

021009W


Caso 33

http://www.revespcardiol.org/es/los-injertos-arteriales-cirugia-coronaria/articulo/13079915/

PROCEDIMIENTOS

P 02110Z9 Derivación AMI izq. a coronaria DG y DA, abierta, sin dispositivo.

P 02110Z8 Derivación AMI dcha. a 1ª Y 2ª OM, G y DA, abierta, sin dispositivo.

P 021009W DAC con injerto venoso autólogo, abierta

P 06BQ3ZZ Obtención injerto safena interna (escisión)

P 5A1221Z CEC (Soporte gasto cardiaco, continuo)

CATETERISMO = CORONARIOGRAFÍA

P B201-ZZ RX simple múltiples coronarias (cte?)P B211-ZZ Radioscopia múltiples coronarias (cte?)


Caso 34

MOTIVO DE INGRESO: Varón de 69 años que ingresa por SCACEST anterior y edema agudo de pulmón.

ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. No hábitos tóxicos conocidos. No DM. HTA. Dislipemia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que acude al servicio de Urgencias con cuadro de dolor centrotorácicoopresivo, acompañado de sensación nauseosa, vómitos y sudoración fría. No episodios de dolor torácico previos. Llega todavía sintomático, hemodinámicamente estable (TA 120/73 mm Hg), y sin datos clínicos de ICC a la exploración física. Se realiza ECG, donde se evidencia FA con respuesta ventricular rápida y elevación del segmento ST de V2-V5. Se contacta con Hemodinámica, que acepta el paciente para coronariografía urgente. Se administra AAS 300mg, Clopidogrel 300mg, Enoxaparina 80mg, Omeprazol 20 iv, Amiodarona 300mg, Solinitrina en perfusión iv y cloruro mórfico. En el trasladado a Hemodinámica el paciente se encuentra con dolor y persistencia de cambios ECG, taquicárdico, normotenso y presentando ya datos de ICC (Killip II). Se suspende perfusión de solinitrina y se administra Clopidogrel 300mg (600mg en total), Heparina sódica 4.500 UI y 500ml de suero fisiológico.Durante el cateterismo, se objetiva presencia de oclusión de DA, procediéndose a angioplastia de dicha lesión y posterior implantación de stent convencional. Durante el intervencionismo se administra furosemida 20mg iv y heparina sódica 5.000 UI. Una vez concluido el procedimiento el paciente presenta mala mecánica respiratoria con cuadro clínico compatible con edema agudo de pulmón, motivo por el cual se comenta con el servicio de UCI para ingreso e inicio de VMNI.

EXPLORACIÓN FÍSICA (al ingreso en UCI): TA 102/ 69mm Hg, FC 141 lpm, Tª 35,6ºC. Consciente, afectado estado general. Palidez cutánea. Disnéico y taquipneico con satO2 100% con mascarilla reservorio. AC rítmico, taquicárdico. AR: hipoventilación en ambos campos con crepitantes dispersos. Abdomen blando, depresible, ruidos presentes. No edemas mm.ii. y pulsos pedios presentes.


Caso 34

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG taquicardia de complejo estrecho a 140 lpm, QS V2-V4.Cateterismo cardíaco: Dominancia derecha. Salida independiente de DA y Cx. Arteria descendente anterior con vaso de buen calibre y desarrollo; segmento medio con oclusión trombótica aguda, sin visualizarse el lecho distal; la oclusión es después de una primera diagonal de aceptable calibre y desarrollo. Arteria circunfleja con vaso de buen calibre y desarrollo sin lesiones angiográficamentesignificativas. Arteria coronaria derecha con vaso de buen calibre y desarrollo sin lesiones angiográficamente significativas. ICP sobre DA media: Se pasa guía de angioplastia hasta el lecho distal de DA y se realiza tromboaspiración con dispositivo Promto y dilatación con implante de stent directo Integrity BMS 3x15mm sobre lesión de segmento medio de la DA.

OTROS ESTUDIOS: Rx tórax: Infiltrados intersticiales y alveolares bilateral. Redistribución vascular.Ecografía abdominal: Derrame pleural bilateral. Hígado de tamaño normal, con parénquima homogéneo, con moderada dilatación de vena cava y suprahepáticas, hallazgos sugestivos de hígado de éstasis por insuficiencia cardíaca. Colecistectomizado. Vías biliares intrahepáticas y colédoco de calibre normal. Mínima cantidad de ascitis a nivel subhepático, periesplénico y en Douglas. Riñón izquierdo tamaño normal, con pequeños quistes, sin repercusión sobre excretora. Bazo, páncreas y riñón derecho sin hallazgos patológicos. FID no valorable por superposición de gases.Ecocardiograma: Estudio con ventana ecocardiográfica limitada en paciente con perfusión de NA pero sin DBT. VI no hipertrófico aparentemente dilatado con disfunción ventricular severa (de visu alrededor de 20%). VD de tamaño y función normales. VM con IM ligera. VAo que parece trivalva de velos esclerocalcificados sin imágenes que sugieran EAo severa. IAo leve. Derrame pericárdico moderado de predominio sobre cavidades derechas sin datos ecocardiográficos en el momento actual sugestivos de taponamiento cardíaco. VCI no dilatada con mínima variación con el ciclo respiratorio.


Caso 34

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y COMENTARIOS: Paciente que ingresa procedente de Hemodinámica tras realización de coronariografía y ACTP urgente por diagnóstico de SCACEST anterior en situación hemodinámica Killip III con rápida progresión a Killip IV. Durante su ingreso en UCI presenta las siguientes complicaciones.1.-SHOCK CARDIOGÉNICO. A las pocas horas de ingreso en nuestra unidad precisa soporte inotrópico y vasopresor con dosis progresivamente mayores de noradrenalina iv para mantener adecuadas cifras tensionales. La evolución ha sido tórpida presentando además de soporte con aminas tendencia a taquicardia sinusal a 130 lpm, sin evidenciar durante ingreso en UCI nuevos episodios de FA. Se mantiene perfusión de noradrenalina hasta el dïa 1/11/13 en que se suspende sin precisarla desde entonces; se suspendió dobutamina el 3/11/13 también sin necesidad de reintroducirla.2.-EAP SECUNDARIO. Ingresa en situación de EAP precisando soporte con VNI consiguiendo mejoría de su insuficiencia respiratoria y buenas diuresis con perfusión de furosemida iv y balance negativo. Evoluciona favorablemente desde el punto de vista respiratorio en aproximadamente 48 horas, retirando la VNI. Durante su ingreso en UCI se ha mantenido afebril, sin focalidad infecciosa. Se canalizó CVC SD el 30/10/13. Se ha retirado hoy sonda vesical y ha realizado micción espontánea. Se mantuvo tratamiento domiciliario. Dada la estabilidad hemodinámica y respiratoria, que el paciente tolera sedestación y dieta oral, se plantea traslado a su hospital de referencia.

PROCEDIMIENTOS: VMNI-CPAP. Sondaje vesical. CVC SD. Vía arterial radial izquierda.JUICIO CLÍNICO: Cardiopatía isquémica aguda: SCACEST Anterior Killip IV. Shock cardiogénico.Enfermedad arterial coronaria de un vaso. Oclusión trombótica aguda de DA media. Implantación de stent convencional Integrity 3x15mm en DA media. Función ventricular izquierda severamente deprimida. Los previos


Caso 34

INSUFICIENCIA CARDIACA / FALLO CARDIADO

• Especificación del componente izquierdo (incluye el edema de pulmón de origen cardiaco), subcategoría:

I50.1 Insuficiencia ventricular izquierda.

• Naturaleza del fallo, subcategorías:

I50.2 Insuficiencia cardiaca sistólica (congestiva)

I50.3 Insuficiencia cardiaca diastólica (congestiva)

I50.4 Insuficiencia cardiaca combinada sistólica y diastólica (congestiva)

Criterios no excluyentes: codificación múltiple en caso necesario.

Sin información al respecto:

I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

(Incluye expresiones: insuficiencia/fallo cardiaco congestivo, biventricular, derecho, compensado o descompensado).


Caso 34

SUBGRUPOS CLINICOS DEL FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO

Killip y Kimball: cuatro grupos clínicos basados en la presentaciónclínica y los hallazgos físicos al comienzo del IAM. Según establecieronlos pacientes en la fase precoz del IAM:

Clase I: Sin signos de disfunción ventricular izquierda.

Clase II: Galope por tercer ruido y/o congestión pulmonar limitada a los segmentos pulmonares basales.

Clase III: Edema agudo de pulmón

Clase IV: Shock cardiogénico.


Caso 34

SUBGRUPOS CLÍNICOS DEL FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO

Forrester: Cuatro subgrupos según las manifestaciones clínicas,manifestadas por presencia o ausencia de congestión pulmonar ehipoperfusión periférica.

Subgrupo I: Sin congestión pulmonar ni hipoperfusión periférica.

Subgrupo II: Congestión pulmonar sin hipoperfusión periférica.

Subgrupo III: Hipoperfusión periférica sin congestión pulmonar.

Subgrupo IV: Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica.


Caso 34

DP I21.02 IAM (SCACEST) anterior (Oclusión aguda DA)

DS I25.10 Enfermedad arterial coronaria de un vaso

DS R57.0 Shock cardiogénico

DS I50.1 IVI-EAP

DS J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda NEOM

DS I48.91 FA NEOM

DS I10 HTA

DS E78.5 Dislipemia

DS Z90.49 Colecistectomizado


Caso 34

P 02C03ZZ Tromboaspiración DA (Extirpación)

P 02703DZ ACTP con stent en DA (no liberador)

P 5A09457 VMNI tipo CPAP (48 h.) (presión + cont.)

P 02HV33Z Vía venosa central* SD (punta VCS)

P 03HC33Z Vía arteria radial izquierda (ver)*

P B211-ZZ Cateterismo- coronariografía

P 0T9B70Z SV (drenaje vejiga con dispositivo)

P B246ZZZ Ecocardio corazón izq+dcho

P BW40ZZZ Eco abdominal (hígado/riñones)


Caso 34

INSERCIÓN CATÉTER ARTERIAL (RADIAL IZQUIERDA)Posibilidades:

PARA MONITORIZACIÓN (frecuente)P 03HY32Z Arteria superior

PARA TOMA DE MUESTRASP 03HC3DZ Arteria radial izquierda intraluminal (¿?)

PARA INFUSIÓN (inusual, pero posible)P 03HC33Z Arteria radial izquierda infusión


Caso 35

HISTORIA ACTUALPaciente mujer de 64 años de edad con disfunción VI severa por miocardiopatía dilatada no isquémica, con RS y BCRI basal (QRS muy ensanchado y angosto), clase funcional NYHA II-III, remitida para implante de MP-TRC.

IMPLANTEEn decúbito supino y bajo anestesia general se procede a implante de marcapasos con terapia de resincronización cardiaca (TRC) a través de la vena subclavia izquierda.Se canaliza seno coronario con ayuda de catéter tetrapolar de electrofisiología y se realiza venograma, identificando vena ventricular lateral alta donde se implanta electrodo de VI, con buen umbral de estimulación y sin captura de frénico.Se implanta electrodo de fijación ACTIVA en orejuela derecha.A continuación se procede a implantar el electrodo del VD en ápex para lograr mayor distancia eléctrica interelectrodos.Se aloja generador en TCS pectoral.Cierre de herida por planos tras revisión de hemostasia. Piel con intradérmica.Se programan parámetros.

EVOLUCIÓNSatisfactoria. Control por su cardiólogo. Cura de herida.


Caso 35

DIAGNÓSTICOS

DP I42.0 Miocardiopatía dilatada

DS I51.89 Otras enfermedades mal definidas cardiacas (“disfunción” VI)*

DS I44.7 Bloqueo de rama izquierda, no especificado

(*): El término “disfunción cardíaca” es tratado así por el IA. El MP-TRC se utiliza para el tratar la insuficiencia cardíaca que no responde bien a otros tratamientos. Indicación típica es la miocardiopatía dilatada evolucionada con IC.

En mi opinión es muy claro el IA aunque no aparezca el término estricto de IC: “disfunción VI severa por miocardiopatía dilatada no isquémica, (…), clase funcional NYHA II-III,”.

Pienso que sería más correcto usar I50.1 Insuficiencia ventricular izquierda


Caso 35

P 02H63JZ Inserción electrodo MP en AD, percutánea

P 02HK3JZ Inserción electrodo MP en VD, percutánea

P 02H43JZ Inserción electrodo MP en vena coronaria (VI), percutánea

P 0JH607Z Inserción generador MP-TRC en TCS pectoral, abierta


Caso 36

MOTIVO DE INGRESO: Recambio de DAIANTECEDENTES PERSONALESAlergia a penicilina. HTA. DM tipo II en tratamiento con insulina.

INDICACIÓNVarón de 69 años portador de DAI, indicado por Miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica y TVMS sincopal. FA persistente. Insuficiencia sistólica crónica de VI con grado funcional II/IV. En la revisión se detectan parámetros de agotamiento de la batería. Se indica ingreso para recambio del generador.

PROCEDIMIENTOSe recambia generador de DAI alojado en tórax derecho sin complicaciones. No se realiza test de inducción de FV. GENERADOR: Medtronic PROTECTA VR D351VRG.

EVOLUCIÓN HOSPITALARIASin complicaciones, se procede al alta para seguimiento ambulatorio.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Recambio de DAI sin incidencias.


Caso 36

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

Combinación de dilatación y de disfunción sistólica del ventrículoizquierdo o de ambos ventrículos1.

Características principales:• Dilatación ventricular• Disminución FE

Origen:• Idiopático• Secundario: isquémico, hipertensivo, inflamatorio, y otros

Expresión clínica: como un hallazgo casual de cardiomegalia, o serresponsable de arritmia, embolismo, insuficiencia cardíaca o demuerte súbita


Caso 36

Clasificación Funcional de la NYHA para ICCValora la actividad física del paciente con ICC, definiendo cuatro clases en base a lavaloración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis sobre la presencia yseveridad de la disnea.

Clase funcional I: Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase funcional II: El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III:La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.


Caso 36

DP Z45.02 Contacto para ajuste y mantenimiento de DAI (agotamiento batería)

DS I48.1 Fibrilación persistente auricular

DS I42.0 Miocardiopatía dilatada

DS I50.1 Insuficiencia ventricular izquierda

DS I50.22 Insuficiencia cardiaca sistólica crónica.

DS I10 Hipertensión esencial (primaria)

DS E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones

DS Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina

DS Z88.0 Estado de alergia a penicilina


Caso 36

P 0JPT0PZ Retirada en tejido subcutáneo y fascia, tronco, dispositivo relacionado con el ritmo cardiaco, abordaje abierto

P 0JH608Z Inserción en tejido subcutáneo y fascia, tórax de generador de desfibrilador, abordaje abierto


THE END


cie-10-es 5.elección de primera asa yeyunal para anastomosis gastroyeyunal l-l mecánica...

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