gastroyeyuno anastomosis dr juan sanguinetti, departamento de cirugia

Gastro–Gastro–yeyuno yeyuno anastomosisanastomosis

Juan Manuel SanguinettiJuan Manuel Sanguinetti

HonorarioHonorario DBC 2008 DBC 2008

Gastro–yeyuno Anastomosis.Gastro–yeyuno Anastomosis.

Departamento Básico de CirugíaDepartamento Básico de Cirugía

31-10.08

BR.JM SANGUINETTI

Definición Definición

La La gastroyeyunostomíagastroyeyunostomía es el procedimiento quirúrgico es el procedimiento quirúrgico con el cual se confecciona una anastomosis entre el con el cual se confecciona una anastomosis entre el estómago y el yeyuno mediante la realización de una estómago y el yeyuno mediante la realización de una sutura digestiva. sutura digestiva.

Se establece así una Se establece así una continuidad anatómica luminal y continuidad anatómica luminal y parietalparietal entre ambas vísceras. entre ambas vísceras.

La gastroyeyunostomía es el procedimiento La gastroyeyunostomía es el procedimiento habitualmente utilizado en las gastroenteroanastomosis. habitualmente utilizado en las gastroenteroanastomosis.

Reseña Historica Reseña Historica El primer cirujano que efectuó una gastroyeyunostomía El primer cirujano que efectuó una gastroyeyunostomía

fue fue Wolfler Wolfler en el año en el año 18811881, realizándose luego , realizándose luego numerosas modificaciones a la técnica con el objetivo de numerosas modificaciones a la técnica con el objetivo de perfeccionarla. perfeccionarla.

PetersenPetersen ( EEUU 1900). ( EEUU 1900). Mayo y Moynihan.Mayo y Moynihan.

La posibilidad de establecer una vía derivativa en el La posibilidad de establecer una vía derivativa en el estómago surgió de la necesidad de encontrar un estómago surgió de la necesidad de encontrar un procedimiento de evacuación gástrica frente a patologías procedimiento de evacuación gástrica frente a patologías neoplásicas y las estenosis gastroduodenales entre neoplásicas y las estenosis gastroduodenales entre otros. otros.

Delimitación del temaDelimitación del tema

Definición.Definición. Reseña historica.Reseña historica. Objetivos.Objetivos. Fundamentos.Fundamentos. Aspectos Técnicos.Aspectos Técnicos. Evaluación de resultados.Evaluación de resultados. Complicaciones.Complicaciones.

Clasificación general :Clasificación general :

Con resección gástricaCon resección gástrica

Sin resección gástricaSin resección gástrica

Objetivos GeneralesObjetivos Generales

EnseñanzaEnseñanza:: de los fundamentos básicos teóricos y prácticos de de los fundamentos básicos teóricos y prácticos de este procedimiento quirúrgico.este procedimiento quirúrgico.

Entrenamiento técnicoEntrenamiento técnico:: en la realización de suturas y en la realización de suturas y anastomosis digestivas.anastomosis digestivas.

Manejo de víscerasManejo de vísceras:: como estómago e intestino delgado, de como estómago e intestino delgado, de capital importancia en la formación quirúrgica.capital importancia en la formación quirúrgica.

Objetivos GeneralesObjetivos Generales

Aspectos experimentales:Aspectos experimentales:

Permite evaluar numerosos procedimientos y técnicas de Permite evaluar numerosos procedimientos y técnicas de derivación gástricaderivación gástrica..

Estudiar los procesos de Estudiar los procesos de cicatrizacióncicatrización en las en las suturas suturas digestivas.digestivas.

Creación de Creación de modelos experimentalesmodelos experimentales..

Aplicación en la práctica Aplicación en la práctica quirúrgica humana:quirúrgica humana:

Es un procedimiento quirúrgico de realización frecuente. Es un procedimiento quirúrgico de realización frecuente.

Excelentes resultados en la cirugía digestiva derivativa Excelentes resultados en la cirugía digestiva derivativa gastroentérica: gastroentérica:

Generalmente en laGeneralmente en la patología obstructiva malignapatología obstructiva maligna Cáncer de antro gástrico, Cáncer de antro gástrico, Cáncer páncreas con invasión duodenal.Cáncer páncreas con invasión duodenal. Otros.Otros.

Patologia benignaPatologia benigna (infrecuente) (infrecuente)

Estenosis gastroduodenal por enfermedad ulcerosa.Estenosis gastroduodenal por enfermedad ulcerosa.

FundamentosFundamentos

Cuatro conceptos principalesCuatro conceptos principales : :

Asegurar un drenaje gástrico eficaz por lo cual debe estar Asegurar un drenaje gástrico eficaz por lo cual debe estar situada en el punto más declive del estómago.situada en el punto más declive del estómago.

Estar ubicada lo más cerca posible del píloro, para evitar todo Estar ubicada lo más cerca posible del píloro, para evitar todo receso yuxtapilórico causante de estasis.receso yuxtapilórico causante de estasis.

El segmento preanastomótico del asa aferente yeyunal debe El segmento preanastomótico del asa aferente yeyunal debe ser lo más corta posible y no quedar a tensión.ser lo más corta posible y no quedar a tensión.

La anastomosis debe ser amplia.La anastomosis debe ser amplia.

Fundamentos Fundamentos anatómicos:anatómicos:

Estómago:Estómago: el el sector más declivesector más declive del mismo lo del mismo lo constituye la constituye la porción inferior del antro pilóricoporción inferior del antro pilórico, a nivel , a nivel de la cara de la cara posterior. posterior.

Por esto, la anastomosis debe ser emplazada a este Por esto, la anastomosis debe ser emplazada a este nivel para cumplir una efectiva función de drenaje.nivel para cumplir una efectiva función de drenaje.

El ser una víscera El ser una víscera Voluminosa, Voluminosa, Distensible, Distensible, Móvil dentro de la cavidad peritoneal Móvil dentro de la cavidad peritoneal Ricamente vascularizada.Ricamente vascularizada.

facilita su manejofacilita su manejo

Reseña AnatómicaReseña AnatómicaConfiguración externa

Relaciones•Anteriores

•Posteriores

Configuración interna•Mucosa

•Submucosa

•Muscular

•Serosa

Seminario de cáncer gástrico.

Matías Mancebo

Reseña AnatómicaReseña AnatómicaIrrigación Irrigación

ArterialArterial• Curvatura menorCurvatura menor• Curvatura mayorCurvatura mayor

Venoso Venoso • Satélite al arterial.Satélite al arterial.

Seminario de cáncer gástrico.Matías Mancebo

Fundamentos Fundamentos anatómicos:anatómicos: Relaciones peritoneales importantes.Relaciones peritoneales importantes.

Forma la pared anterior de la Forma la pared anterior de la transcavidad de los transcavidad de los epiplones. epiplones.

De la curvatura mayor se origina el De la curvatura mayor se origina el epiplón mayor o epiplón mayor o gastrocólicogastrocólico Fusionándose sus hojas durante el desarrollo Fusionándose sus hojas durante el desarrollo

(ley de Ranvier: “dos serosas que no se deslizan (ley de Ranvier: “dos serosas que no se deslizan se fusionan”) y se une al borde anterior del colon se fusionan”) y se une al borde anterior del colon transverso. transverso.


La disposición de estos repliegues peritoneales son el La disposición de estos repliegues peritoneales son el fundamento del abordaje de la cara posterior del fundamento del abordaje de la cara posterior del estómago por estómago por vía transmesocólica.vía transmesocólica.

Recordamos la presencia de la Recordamos la presencia de la arcada vascular de arcada vascular de Riolano. Riolano.

Debe ser respetada cuando se labra la brecha Debe ser respetada cuando se labra la brecha mesial para el abordaje de la transcavidad de los mesial para el abordaje de la transcavidad de los epiplones. epiplones.

Ver Ver cólica mediacólica media y tronco venoso de y tronco venoso de Henle.Henle.


Constitución de la pared del estómagoConstitución de la pared del estómago : :

SerosaSerosa Muscular Muscular

tres estratos, tres estratos, Superficial: fibras longitudinales. Superficial: fibras longitudinales. Media: fibras circulares.Media: fibras circulares. Profunda: fibras oblicuas.Profunda: fibras oblicuas.

Submucosa,Submucosa, Fundamental para el proceso cicatrizal. Fundamental para el proceso cicatrizal. Ricamente vascularizadaRicamente vascularizada..

Mucosa:Mucosa: Desliza sobre la submucosa y se separa claramente de ésta facilitando la sutura en Desliza sobre la submucosa y se separa claramente de ésta facilitando la sutura en

monoplano extramucoso.monoplano extramucoso. Exuberante.Exuberante.


Yeyuno: Yeyuno: Gran movilidad Gran movilidad Buena longitud.Buena longitud. Vascularización de carácter segmentario y terminal.Vascularización de carácter segmentario y terminal. Fácil resección. Fácil resección. Zonas críticas: primera asa yeyunal y última asa ileal. Zonas críticas: primera asa yeyunal y última asa ileal.

Fundamentos Fundamentos anatómicos:anatómicos: Yeyuno: La constitución de Yeyuno: La constitución de

la paredla pared::

Serosa:Serosa: ocluye la línea de suturaocluye la línea de sutura gran poder plásticogran poder plástico

Muscular:Muscular: Aporta colágeno a la sutura.Aporta colágeno a la sutura.

Submucosa:Submucosa: otorga resistencia, otorga resistencia, riqueza del plexo vascular riqueza del plexo vascular ESQUELETO DE LA SUTURA.ESQUELETO DE LA SUTURA.

Mucosa:Mucosa: contaminada contaminada colagenasacolagenasa carece de poder plásticocarece de poder plástico

Seminario de asas desfuncionaizadas: Garcia-Sanguinetti

Fundamentos fisiológicos:Fundamentos fisiológicos: Peristaltismo:Peristaltismo: el desplazamiento de la onda peristáltica del asa el desplazamiento de la onda peristáltica del asa

anastomosada puede ser de dos manerasanastomosada puede ser de dos maneras

Isoperistáltica.Isoperistáltica. Cuando en la anastomosis se coloca el asa Cuando en la anastomosis se coloca el asa yeyunal de yeyunal de izquierda a derechaizquierda a derecha, de modo que las , de modo que las contracciones del estómago e intestino y por ende el tránsito contracciones del estómago e intestino y por ende el tránsito se efectúen en el mismo sentido.se efectúen en el mismo sentido.

AnisoperistálticaAnisoperistáltica.. En la cual el curso de la onda peristáltica En la cual el curso de la onda peristáltica se realiza de izquierda a derecha en el estómago y en sentido se realiza de izquierda a derecha en el estómago y en sentido opuesto en el asa yeyunal anastomosada.opuesto en el asa yeyunal anastomosada.

Fundamentos fisiológicos:Fundamentos fisiológicos:

Cuando el objetivo es el Cuando el objetivo es el drenajedrenaje y y evacuación gástricaevacuación gástrica, , la anastomosis a confeccionar debe ser la anastomosis a confeccionar debe ser isoperistáltica.isoperistáltica.

Luego de confeccionada la anastomosis, el contenido gástrico Luego de confeccionada la anastomosis, el contenido gástrico sigue por dos vías, sigue por dos vías,

En caso de que se desee evitar totalmente la evacuación por el En caso de que se desee evitar totalmente la evacuación por el píloro se debe efectuar un bloqueo de esta vía mediante píloro se debe efectuar un bloqueo de esta vía mediante ligadura ligadura o reseccióno resección entre otros. entre otros.

neoboca.neoboca. píloropíloro

Fundamentos Fundamentos fisiopatológicos: fisiopatológicos:

Conceptos básicos de la Conceptos básicos de la cicatrización:cicatrización: Fase 1: inflamatoria.Fase 1: inflamatoria. Fase 2: proliferativa o fibroblástica. Fase 2: proliferativa o fibroblástica. Fase 3: de remodelación o resortiva.Fase 3: de remodelación o resortiva.

Importancia la Importancia la vascularizaciónvascularización y la y la sutura.sutura.

La sutura es el medio que permite mantener en aposición los La sutura es el medio que permite mantener en aposición los tejidos previamente seccionados, tejidos previamente seccionados,

La función es mantener los bordes de la herida herméticamente La función es mantener los bordes de la herida herméticamente cerrados para promover su unión definitiva. cerrados para promover su unión definitiva.

Fundamentos Fundamentos fisiopatológicos:fisiopatológicos:

La suturaLa sutura No estenosante.No estenosante. No isquemianteNo isquemiante Hermeticidad.Hermeticidad. Resistencia.Resistencia.

La sutura La sutura NONO debe introducir debe introducir modificaciones en los tejidos, modificaciones en los tejidos, porque podría alterar el proceso porque podría alterar el proceso de cicatrización. de cicatrización.

Fundamentos Fundamentos microbiológicos:microbiológicos:

Estómago: Estómago: La flora microbiana es reducida La flora microbiana es reducida Por la acidez del medio Por la acidez del medio

(relativo). (relativo).

Intestino:Intestino: contiene gran cantidad de contiene gran cantidad de

bacterias bacterias aeróbias, aeróbias, anaeróbias, anaeróbias, Gram negativos y positivos, Gram negativos y positivos,

problemas infecciososproblemas infecciosos

Fundamentos Fundamentos microbiológicos:microbiológicos:

Extremar las medidas de asepsia Extremar las medidas de asepsia debiendo:debiendo:

Dar ATB previos Dar ATB previos

Evitar la contaminación Evitar la contaminación peritoneal, peritoneal,

uso de clamps de coprostasis, uso de clamps de coprostasis, bloqueo con compresas y bloqueo con compresas y cambio de guantes y material.cambio de guantes y material.

Evitar la contaminación de la Evitar la contaminación de la sutura .sutura .

Sin involucrar la mucosa, Sin involucrar la mucosa,

Arrastre de gérmenes que Arrastre de gérmenes que

Formación de pseudodivertículo Formación de pseudodivertículo

Que impiden la cicatrización.Que impiden la cicatrización.

Anastomosis Anastomosis Intestinales Intestinales

1.- Colocación de suficiente números de 1.- Colocación de suficiente números de puntos poco separados puntos poco separados (surget)(surget)..

2.- Invertir la2.- Invertir la mucosa mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.para evitar que sobresalga por la línea de sutura.

3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una 3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una unión unión plastica lo más rápido posible.plastica lo más rápido posible.

4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.

5.- 5.- Aproximar los bordesAproximar los bordes seccionados de la mucosa para evitar un seccionados de la mucosa para evitar un “efecto rodete”.“efecto rodete”.

6.- 6.- Evitar la tensiónEvitar la tensión en la línea de sutura. en la línea de sutura.

7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con 7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con buena irrigación sanguínea.buena irrigación sanguínea.

Aspectos técnicosAspectos técnicos

Aspectos técnicosAspectos técnicos La sutura a elegir puede ser La sutura a elegir puede ser

reabsorbible reabsorbible o o nono,, mono mono o o multifilamento.multifilamento.

Aguja atraumáticaAguja atraumática

En cuanto a la En cuanto a la sutura reabsorbible sutura reabsorbible (poliglactina 910), generalmente es multifilamentosa. (poliglactina 910), generalmente es multifilamentosa. Ofrece determinadas ventajas:Ofrece determinadas ventajas:

Menor permanencia en la línea de sutura, Menor permanencia en la línea de sutura, reduciendo la reacción a cuerpo extraño.reduciendo la reacción a cuerpo extraño.

Suturas monofilamentosas sintéticasSuturas monofilamentosas sintéticas como el polipropileno : como el polipropileno : Su elevada relación resistencia/calibre.Su elevada relación resistencia/calibre. Excelente tolerancia tisular.Excelente tolerancia tisular. Menor rozamiento.Menor rozamiento. Menor traumatismo.Menor traumatismo. Menor arrastre de gérmenes. Menor arrastre de gérmenes.

Clasificación de las Clasificación de las gastroyeyunoanastomogastroyeyunoanastomosissis

Sin resección Sin resección Con resecciónCon resección Antrectomía Antrectomía Billroth 1 o 2 Billroth 1 o 2

Los procedimientos se distinguen por:Los procedimientos se distinguen por: la manera de atravesar el mesocolon y sus elementos vasculares, la manera de atravesar el mesocolon y sus elementos vasculares, por la localización de la anastomosis por la localización de la anastomosis por la orientación de la neoboca. por la orientación de la neoboca.


En términos generales se admite por todos los autores En términos generales se admite por todos los autores que:que:

La anastomosis debe estar situada en el La anastomosis debe estar situada en el punto más declive del punto más declive del estómagoestómago..

Cerca del píloro Cerca del píloro

Segmento preanastomótico del Segmento preanastomótico del asa aferenteasa aferente debe ser lo más debe ser lo más corto posiblecorto posible. .


De acuerdo a la localización de la anastomosis De acuerdo a la localización de la anastomosis en el estómago tenemos:en el estómago tenemos:

Gastroyeyunostomía posteriorGastroyeyunostomía posterior TransmesocólicaTransmesocólica

a) supramesocólicaa) supramesocólica b) inframesocólicab) inframesocólica

Precólica Precólica Gastroyeyunostomía marginal o en escotilla prepilórica.Gastroyeyunostomía marginal o en escotilla prepilórica.

Gastroyeyunostomía anteriorGastroyeyunostomía anterior . Transmesocólica. Transmesocólica . Precólica. Precólica

Gastroyeyunostomía Gastroyeyunostomía posterior posterior transmesocólicatransmesocólica

Supramesocólica.Supramesocólica.

Inframesocólica.Inframesocólica.


Supramesocólica.Supramesocólica. Se opera totalmente en el compartimiento Se opera totalmente en el compartimiento

supramesocólico.supramesocólico.

Se realiza una Se realiza una brecha en el mesocolonbrecha en el mesocolon en el sector en el sector avascular.avascular.

Atravesando el mesocolonAtravesando el mesocolon transverso de abajo arriba. transverso de abajo arriba. Atención a los Atención a los elementos vasculareselementos vasculares..

Se aborda la Se aborda la transcavidad de los epiplonestranscavidad de los epiplones esqueletizando la curvatura mayor en una extensión de 7 esqueletizando la curvatura mayor en una extensión de 7 a 8cm.a 8cm.


Supramesocólica.Supramesocólica.

Se levanta la porción de yeyuno que sigue inmediatamente al ángulo Se levanta la porción de yeyuno que sigue inmediatamente al ángulo duodenoyeyunal duodenoyeyunal (primer asa)(primer asa). .

Se presenta en posición Se presenta en posición isoparistálticaisoparistáltica. .

Confecciona la anastomosis cerca del píloro y en la cara posterior del Confecciona la anastomosis cerca del píloro y en la cara posterior del estómago. estómago.

Junto a la Junto a la curvatura mayor. curvatura mayor.

Se finaliza suturando el labio mayor del mesocolon por delante de la Se finaliza suturando el labio mayor del mesocolon por delante de la anastomosis. anastomosis.


Inframesocólica:Inframesocólica: La operación se desarrolla en el piso inframesocólico. La operación se desarrolla en el piso inframesocólico. Se exterioriza el colon transverso, Se exterioriza el colon transverso, Se tensa el mesocolon.Se tensa el mesocolon. Se abre una brecha en la zona avascular. Se abre una brecha en la zona avascular. Acceso a la transcavidad de los epiplones. Acceso a la transcavidad de los epiplones.

Inframesocólica:Inframesocólica: Se atrae la cara posterior del estómago a través de la brecha mesial. Se atrae la cara posterior del estómago a través de la brecha mesial.

Se confecciona la anastomosis con la Se confecciona la anastomosis con la primer asa yeyunalprimer asa yeyunal en sentido en sentido isoperistálticoisoperistáltico..

Se cierra la brecha mesocólicaSe cierra la brecha mesocólica suturándola al perímetro de la porción suturándola al perímetro de la porción gástrica traccionada. gástrica traccionada.

Esta maniobra se realiza antes de la anastomosis Esta maniobra se realiza antes de la anastomosis Para disminuir el riesgo de Para disminuir el riesgo de incarceración posoperatoriaincarceración posoperatoria del intestino del intestino

delgado delgado Evitar la posible Evitar la posible contaminación de la transcavidadcontaminación de la transcavidad. .


Gastroyeyunostomía Gastroyeyunostomía anterior precólicaanterior precólica

Consiste en levantar el asa yeyunal al compartimiento Consiste en levantar el asa yeyunal al compartimiento supramesocólico, pasando entre la pared abdominal y el colon supramesocólico, pasando entre la pared abdominal y el colon transverso.transverso.

Fue la primera operación realizada por Wolfler. Fue la primera operación realizada por Wolfler.

Gastroyeyunostomía anterior Gastroyeyunostomía anterior precólicaprecólica

Tenía como inconvenientes:Tenía como inconvenientes: La elección del asa yeyunal a mayor La elección del asa yeyunal a mayor

distancia del ángulo duodenoyeyunal distancia del ángulo duodenoyeyunal (asa larga) (asa larga)

Riesgo de aparición de Riesgo de aparición de círculo círculo vicioso, vicioso,

OclusiónOclusión del asa, del asa,

Ulcera péptica, Ulcera péptica,

Si el asa es muy corta existe el Si el asa es muy corta existe el riesgo de que se formen riesgo de que se formen adherencias adherencias al colon transverso.al colon transverso.

Falla de suturaFalla de sutura por presión y peso del por presión y peso del epiplón mayorepiplón mayor

Distensión, Distensión, Tracción.Tracción. Falla de sutura.Falla de sutura.

No se abre el mesocolon transversoNo se abre el mesocolon transverso más más fácilfácil de realizar de realizar

Gastroyeyunostomía anterior Gastroyeyunostomía anterior precólicaprecólica

Ventajas: Ventajas:

Variantes de ejecuciónVariantes de ejecución

Cuando el grosor y el peso del epiplón mayor dificultan la técnica.Cuando el grosor y el peso del epiplón mayor dificultan la técnica. Puede atravesarse el mismo luego de la ligadura de sus vasos.Puede atravesarse el mismo luego de la ligadura de sus vasos. Despegando el epiplón mayor de la curvatura mayor.Despegando el epiplón mayor de la curvatura mayor.

Por lo que:Por lo que: Permite la confección de la anastomosis sobre la curvatura Permite la confección de la anastomosis sobre la curvatura

mayor en posición marginal.mayor en posición marginal. El drenaje de la anastomosis es adecuado.El drenaje de la anastomosis es adecuado. La distancia del asa utilizada al ángulo duodeno yeyunal es La distancia del asa utilizada al ángulo duodeno yeyunal es

perfectamente compatible con la noción de asa corta.perfectamente compatible con la noción de asa corta.

Variantes de ejecuciónVariantes de ejecución

En presencia de un mesocolon corto o En presencia de un mesocolon corto o con bridas:con bridas:

El procedimiento de elección es El procedimiento de elección es precólico.precólico.

Conducta:Conducta:

Respeto máximo por los tejidos.Respeto máximo por los tejidos.

Delicadeza en los movimientos.Delicadeza en los movimientos.

Minuciosidad y prolijidad.Minuciosidad y prolijidad.

AbordajeAbordaje

La elección de la incisión en cirugía surge de la evolución de una La elección de la incisión en cirugía surge de la evolución de una serie de parámetros entre los que destacamos:serie de parámetros entre los que destacamos:

Que sea Que sea ampliaamplia y obtenga una y obtenga una buena visibilidad y manualidadbuena visibilidad y manualidad del sector a tratar.del sector a tratar.

Que sea Que sea ampliable.ampliable. Que sea fácil de Que sea fácil de realizarrealizar y de y de reconstruir.reconstruir. Que ocasione la mínima Que ocasione la mínima destrucción parietaldestrucción parietal (eventración) (eventración)

Por lo tanto es de elección la Por lo tanto es de elección la mediana abdominal mediana abdominal supra-infraumbilicalsupra-infraumbilical

Solo secciona aponeurosis.Solo secciona aponeurosis.

AbordajeAbordaje

ExploraciónExploración

Visual y palpatoria.Visual y palpatoria. Gran importanciaGran importancia::

Valoración de todas las vísceras abdominales. Valoración de todas las vísceras abdominales. Ubicar el ángulo duodenoyeyunal.Ubicar el ángulo duodenoyeyunal. Valorar las características del epiplón. Valorar las características del epiplón. Valorar las características del mesocolon Valorar las características del mesocolon

transverso.transverso. Elección del asa yeyunalElección del asa yeyunal Elección del sitio de anastomosis.Elección del sitio de anastomosis.

ProcedimientoProcedimiento

Exteriorización y ascensoExteriorización y ascenso del asa a utilizar. del asa a utilizar. Protección de la zona con Protección de la zona con compresas o gasascompresas o gasas para evitar la para evitar la

contaminacióncontaminación Coprostásis y clampeoCoprostásis y clampeo del intestino y estómago. del intestino y estómago.

Clamps muy cerca Sin compresas

Confección de la Confección de la gastroyeyunostomíagastroyeyunostomía

Emplazamiento:Emplazamiento:

Debe realizarse en el punto más declive del antro gástricoDebe realizarse en el punto más declive del antro gástrico..

Cara anterior próxima a la curvatura mayor y cerca del píloro.Cara anterior próxima a la curvatura mayor y cerca del píloro.

Anastomosis debe ser isoperistáltica y amplia Anastomosis debe ser isoperistáltica y amplia (por lo menos una vez y (por lo menos una vez y media el diámetro del asa).media el diámetro del asa).

Afrontamiento del asa con el sector gástrico o anastomosis por un Afrontamiento del asa con el sector gástrico o anastomosis por un plano seroseroso.plano seroseroso.


Conformación del plano seroseroso posterior ….. surget Conformación del plano seroseroso posterior ….. surget

(Prolene(Prolene®, vicril®, seda, etc)®, vicril®, seda, etc) Los puntos Los puntos

En el estómago deben ser cerca de la curvatura mayor.En el estómago deben ser cerca de la curvatura mayor. En el intestino cerca del borde antimesentérico.En el intestino cerca del borde antimesentérico. Dejando margen para la anastomosis. Dejando margen para la anastomosis.


Se procede al clampeo gástrico y yeyunal. Se procede al clampeo gástrico y yeyunal. Se realiza la Se realiza la apertura del estómago sin atravesar la mucosaapertura del estómago sin atravesar la mucosa, , Conformando una Conformando una neoboca:neoboca:

vertical, vertical, u oblicua u oblicua de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,

Debido a que la posición elevada de una comisura asegura la Debido a que la posición elevada de una comisura asegura la suspensión del asa yeyunal suspensión del asa yeyunal

(presenta dificultad para suturar dicha comisura). (presenta dificultad para suturar dicha comisura). Se hace hemostasis con bisturí eléctrico.Se hace hemostasis con bisturí eléctrico.


Posteriormente se procede con la Posteriormente se procede con la apertura del yeyuno apertura del yeyuno En la mitad de la En la mitad de la cara posterior.cara posterior. Tratando de no seccionar la mucosa. Tratando de no seccionar la mucosa. Volviéndose a realizar una correcta hemostasis con el Volviéndose a realizar una correcta hemostasis con el

bisturí eléctrico. bisturí eléctrico.

Se realiza la anastomosis mediante surget en 2 planos Se realiza la anastomosis mediante surget en 2 planos seroso y total o seroso y total o

seroso y monoplano extramucoso. seroso y monoplano extramucoso.

tension

Tension!!

Billroth IIBillroth II

Cancer gastrico Cancer gastrico m. mancebom. mancebo

Cirugía pretendidamente curativaCirugía pretendidamente curativa

Reconstrucción del tránsito digestivoReconstrucción del tránsito digestivo

Control y evaluación Control y evaluación inmediato de la técnicainmediato de la técnica

Aspecto externo, Aspecto externo, buscar:buscar:

Mucosa evertida ,Mucosa evertida , Soluciones de co.tinuidad.Soluciones de co.tinuidad. Hematomas.Hematomas. Signos de isquemia.Signos de isquemia. Coloración.Coloración. Heridas arteriales.Heridas arteriales.

Pasaje, Pasaje, buscarbuscar::

Ausencia de estenosis por maniobra bidigitalAusencia de estenosis por maniobra bidigital Fugas:Fugas: Buscar por compresión de ambos extremosBuscar por compresión de ambos extremos

Precauciones y accidentesPrecauciones y accidentes

Problemas de vascularizaciónProblemas de vascularización- mala elección del sitio a anastomosar- mala elección del sitio a anastomosar- hematomas - hematomas

Problemas de técnicaProblemas de técnica

Problemas de contaminación peritonealProblemas de contaminación peritoneal

Precauciones y accidentesPrecauciones y accidentes

Problemas de Problemas de técnicatécnica

- - soluciones de continuidadsoluciones de continuidad

- surget con poca tensión- surget con poca tensión

- surget a mucha tensión - surget a mucha tensión (isquemia o desgarro)(isquemia o desgarro)

- asa muy larga- asa muy larga

- efectos mecánicos y peso del - efectos mecánicos y peso del epiplónepiplón

Problemas de Problemas de contaminación contaminación peritonealperitoneal

- - correcto bloqueo del campo correcto bloqueo del campo operatoriooperatorio

- correcto manejo de la - correcto manejo de la anastomosisanastomosis

- cambio de guantes y material- cambio de guantes y material

- ATB profiláctica- ATB profiláctica

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES INMEDIATAS:INMEDIATAS:

Falla de suturaFalla de sutura Falta de sutura.Falta de sutura.

Mediatas:Mediatas: Efecto sumidero.Efecto sumidero. Ulcera peptica.Ulcera peptica. Gastritis por reflujo.Gastritis por reflujo. Dumping: precoz y tardio.Dumping: precoz y tardio.

Sindromes de asas:Sindromes de asas: AferenteAferente EferenteEferente Y de RouxY de Roux

Muchas gracias por su atención:

Bibliografia:-ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA.CIRUGIA DE MICHANS.ANATOMIA DE LIPPERT.ANATOMIA DE ROUVIERESCINCEPHOTO LIBRARY

PROFESORESGRADOS 1Y COMPAÑEROS HONORARIOS!!!!

gastroyeyuno anastomosis dr juan sanguinetti, departamento de cirugia

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