UNIVERSIDAD DE LA SABANA

CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

CENTRO DE EXCELENCIA EN USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

MAYO 2011

CENTRO DE EXCELENCIA EN USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

Coordinador del Proyecto: Julio César García Casallas QF MD Msc.

PRESENTACIÓN

Los Centros de excelencia son la mejor iniciativa universitaria para crear nuevos escenarios de docencia-servicio en los cuales quien enseña, quien aprende y el paciente encuentran las condiciones ideales para su satisfacción reciproca y la universidad pone en ellos su impronta de calidad, modelando la atención y permitiéndole posicionar su imagen y acrecentar su prestigio.

Un Centro de excelencia permite el aprovechamiento máximo de los recursos universitarios en un nivel de exigencia acorde con los retos académicos de alto pensamiento, investigación permanente, mejores prácticas y extensión de servicios.

A diferencia de una IPS común, un centro de excelencia se inspira y trabaja a diario por cumplir estándares óptimos de calidad académica y asistencial que le permitan a futuro ser reconocida y certificarse como referente nacional en la atención a riesgos, patologías o condiciones de salud especificas. Esto es el valor esencial que posibilita acciones de mercadeo para que clientes estratégicos decidan contratar servicios que les garanticen satisfacción de usuarios y efectividad en la intervención de los riesgos, adecuado control y seguimiento de las patologías e impacto real sobre el estado de salud de grupos de población.

Una ventaja importante a tener en cuenta en los CENTROS DE EXCELENCIA es la preservación de la autonomía profesional e institucional para el manejo de los casos; dado que la contratación puede hacerse por tarifas fijas anuales por riesgo, por patología o por grupo etareo, liberándose así de controles de tiempo de actividades y de recursos, facilitándose así la docencia, la investigación y el aprendizaje. Así, lo importante no es el activismo si no la pertinencia del cuidado y del manejo.

En un Centro de Excelencia, la excelencia se promueve con el trabajo en equipo en el que el centro de atención es el paciente y ninguna profesión o especialidad prevalece sobre otra, todas convergen en la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente e intervienen armónicamente para garantizar la intervención de los riesgos, para el control y seguimiento de la patología en lo de su competencia y para recuperar y mantener la salud en el ámbito de su experticia. Todos son protagonistas de la gestión clínica y de la gestión

administrativa en beneficio del paciente, devolviendo al proceso de atención su condición eminentemente humana.

El modelo de atención es lo que realmente hace la diferencia entre un centro de excelencia y una IPS común, requiriendo ello la creatividad para innovar en aspectos tangibles e intangibles, armonizándolos con los aspectos tecnico-cientificos, tecnológicos y administrativos que se conviertan en factores diferenciadores del servicio y promuevan la competitividad y el éxito empresarial. En ello está el reto más importante y en el que pocos se esmeran.

Se presenta el Primer Centro de Excelencia en Uso Seguro de Medicamentos del país con

dos prioridades principales: Primero, el enfoque educativo; pretende difundir la

enseñanza del uso seguro de los medicamentos en la facultad de medicina y otras del

área de la salud de la Universidad de La Sabana y en la Clínica Universidad de La Sabana.

Segundo, el enfoque de investigación; a través de un grupo de investigación en 5 líneas

de profundización pertinentes, se desarrollaran trabajos científicos siempre con la más

rigurosa calidad científica. Así, bajo estos dos enfoques indisociables de Educación e

Investigación por un lado, se difundirán estos temas en las diversas instancias de la

Universidad y la Clínica y por otro lado, se intentará avanzar en aspectos fundamentales

para la salud en Colombia. De esta forma se dará el lugar pertinente y la relevancia

correspondiente a los temas seguridad en el uso de los medicamentos en la Universidad.

Por último, la internacionalización del Centro de Excelencia se considera un aspecto

importante en su desarrollo. Por tanto, se buscaran nexos con otras instituciones

similares a nivel nacional e internacional para ampliar fronteras de conocimiento y

crecer con bases solidas y firmes.

JUSTIFICACIÓNAunque la seguridad del paciente ha sido siempre una preocupación primordial para los profesionales de la salud, es principalmente en la década pasada que los informes internacionales han relacionado los errores por el personal médico, de enfermería a los eventos adversos y los resultados adversos para los pacientes. [1-3]

Los errores de medicación se han definido como "errores evitables en la prescripción o la entrega de medicamentos a un paciente, es decir, un uso indebido de medicamentos o que cause daño a un paciente." [4] De importancia, un error de medicación es

independiente de la ocurrencia de lesiones en el paciente (o de la posibilidad de lesiones). [6] A pesar que los errores de medicación pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de medicación, la mayoría ocurren en la etapa de administración. [5] La administración de medicamentos constituye una alta responsabilidad, la tarea primaria de enfermería que puede consumir hasta un 40% del tiempo de trabajo de las enfermeras asistenciales. [8] Los errores asociados con los medicamentos puede ser especialmente frecuentes en la UCI. Los pacientes críticos reciben casi el doble de muchos medicamentos que los pacientes en unidades de cuidados generales, y la mayoría de los medicamentos implican cálculos de la administración en bolo o infusión continua. [9,10]

Además de su impacto en los pacientes en morbilidad y la mortalidad, los errores de medicación tienen una considerable carga económica y social. [4,12] Por lo tanto, una serie de estrategias de prevención de errores se han propuesto para aumentar la seguridad del proceso de medicación, incluyendo la participación de los farmacéuticos en las rondas clínicas, controles independientes de medicamentos por muchos proveedores, el uso de la tecnología del código de barras, los programas de conciliación de medicamentos, o la entrada de pedidos automatizado por los médicos. [6,13-14] Sin embargo, un adecuado diseño de los sistemas defectuosos debe basarse en un análisis en de la epidemiología de los errores de medicación en cada institución. [13] Este conocimiento puede orientar la aplicación de estrategias de prevención de errores y permitirá mejorar la calidad de la atención de los pacientes.

En los estudios existentes, la incidencia de errores de medicación se informa ya sea por número de observaciones de medicamentos o por las oportunidades para el error. Posibilidades de error son difíciles de definir, pero puede reflejar adecuadamente la exposición de los pacientes a riesgo. Las diferencias en la prestación de asistencia sanitaria (como enfermera/paciente, experiencia personal, número y tipo de fármacos administrados, y el sistema de entrega de medicamentos) entre los diferentes hospitales o países puede dar cuenta de las notables diferencias en la incidencia de errores de medicación entre los estudios [4].

El Centro de Excelencia en Uso Seguro de los Medicamentos basado en un equipo

interdisciplinario, se crea como respuesta a una creciente necesidad de brindar seguridad

al paciente, enseñar e investigar acerca de la relación entre salud y el uso de los

medicamentos, sobre las bases del uso adecuado de los medicamentos, así como una

aproximación al conocimiento de los factores que influencian el desarrollo de ciertas

patologías y que conduzcan al mejoramiento del diagnóstico y la terapéutica de varias de

estas enfermedades que afectan a una amplia población del país.

OBJETIVOS DEL CENTRO

1. Crear en la Universidad de La Sabana y la Clínica Universidad de La Sanana el

espacio para posicionar y desarrollar el Centro de Excelencia de Uso Seguro de los

Medicamentos.

2. Formar recursos humanos en el área de la Farmacología Clínica desde el nivel de

semilleros estudiantiles hasta el nivel de especialización, maestría y doctorado

fomentando la interacción, el aprendizaje, la creatividad y el compromiso con la

Universidad y la sociedad.

3. Investigar las causas principales de errores de medicamentos incluyendo aspectos

epidemiológicos, clínicos y administrativos.

4. Desarrollar guías de buenas prácticas de prescripción por enfermedades de alta

prevalencia en la zona de influencia de la Clínica de La Universidad de la Sabana que

permitan el uso seguro de los medicamentos.

5. Integrar la labor de Enfermería, Químicos Farmacéuticos, Especialistas Médicos,

Farmacología Clínica, Gestión de la Calidad, Epidemiología Clínica en el uso seguro de los

medicamentos

PROGRAMAS PROPUESTOS

1. Programa de Conciliación Farmacoterapéutica

2. Programa Institucional de Farmacovigilancia:

a. Clínica de Anticoagulación

b. Uso Seguro de los Antibióticos

3. Programa de Evaluación del Sistema de Utilización de Medicamentos

a. Estudios de Costo-Enfermedad

b. Autoevaluación del Sistema de Utilización de Medicamentos

4. Programa de Seguimiento Terapéutico al Paciente de Hospitalización Domiciliaria

5. Programa de Información Terapéutica

a. www.evidenciaterapeutica.com

b. Educación continuada en uso seguro de medicamentos

ACTIVIDADES DEL CENTRO DE EXCELENCIA DE USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

El Centro desarrollará sus actividades en cuatro áreas de acción.

1. Investigación

2. Docencia

3. Extensión

4. Proyección Social

Algunos programas se trabajarán en asociación y/o colaboración con otros grupos de

investigación de la Universidad o de otras instituciones nacionales e internacionales.

Referencias

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building A Safer Health System. 2nd ed. Washington, DC: National Academy Press; 2000.

2. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001;322(7285):517–519.

3. Sheldon T. Dutch study shows that 40% of adverse incidents in hospital are avoidable. BMJ.2007;334(7600):925.

4. Moyen E, Camire E, Stelfox HT. Clinical review: medication errors in critical care. Crit Care. 2008;12(2):208.

5. Lassetter JH, Warnick ML. Medical errors, drug-related problems, and medication errors: a literature review on quality of care and cost issues. J Nurs Care Qual. 2003; 18(3):175–181.

6. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. ADE Prevention Study Group. Crit Care Med. 1995;274(1):29–34.

7. Krahenbuhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krahenbuhl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf. 2007;30(5):379–407.

8. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: a literature review. J Nurs Manage.2003;11(2):130–140.

9. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med.1997;25(8):1289–1297.

10. Hussain E, Kao E. Medication safety and transfusion errors in the ICU and beyond. Crit Care Clin.2005;21(1):91–110.

11. Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestley G. Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med. 2006;34(2):415–425.

12. Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med. 2001;27(1):137–145.

13. Wheeler SJ, Wheeler DW. Medication errors in anaesthesia and critical care. Anaesthesia. 2005;60(3):257–273.

14. Pronovost P, Weast B, Schwarz M, et al. Medication reconciliation: a practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care. 2003;18(4):201–205.

PROGRAMA DE CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Justificación y marco teórico:

El error médico se define como las equivocaciones o los errores que ocurren con ocasión de la atención en salud, y resultan en un daño al paciente. Puede ocurrir un error en el proceso de evaluación y diagnóstico (errores diagnósticos), en la prescripción, dispensación o administración del medicamento (errores medicamentosos), y en general en todas las instancias de la atención en salud. Se diferencian de la mala práctica médica en que ocurren de buena fe y de manera accidental, y no por producto de negligencia o ignorancia. El error medicamentoso impide que el paciente correcto reciba el medicamento correcto a la dosis adecuada en el momento oportuno.

Los errores en la prescripción, dispensación y administración de los medicamentos, tanto en el ámbito intrahospitalario como ambulatorio, pueden conducir al uso inapropiado de medicamentos, la aparición de reacciones adversas a medicamento o interacciones farmacológicas, y se cree que constituyen una carga económica innecesaria para el sistema de salud. Las transiciones en el cuidado (p.ej. cambio de servicio o el médico tratante, alta hospitalaria) constituyen el punto más vulnerable a este tipo de errores dentro de la cadena de atención de los pacientes, debido a la dificultad en la comunicación entre los distintos actores del sistema de salud y las deficiencias de conocimientos sobre medicamentos que se encuentran tanto en el paciente como en los cuidadores.

Las discrepancias entre la lista de medicamentos prescritos y los administrados, son un producto directo de estas dificultades. Para prevenir esta situación, existe una herramienta llamada conciliación terapéutica, que consiste en el proceso formal de obtener la historia completa y exacta de medicamentos que un paciente toma en el hogar, y compararla con las prescripciones de ingreso, hospitalarias y del egreso. De encontrarse discrepancias, se considera un error de conciliación, que es corregida por el médico.

Esta es una actividad que se debe realizar de manera continua, en todos los momentos de tránsito en la atención. Comienza con la historia farmacológica de la admisión, continúa al conciliar el régimen del paciente durante la estancia intrahospitalaria, chequeando las listas nuevamente cuando haya una transición en el servicio tratante, con la preparación de una lista definitiva de los medicamentos que el paciente recibirá después del alta,

incluyendo una intervención de educación al paciente y/o el cuidador, y la comunicación de dicha información al médico de atención ambulatoria general y especializada.

Este proceso consta de cuatro pasos: la toma de la historia farmacológica en el primer contacto con el paciente, la cual debe incluir todos los medicamentos prescritos por todos los médicos involucrados en la atención al paciente, los medicamentos de venta libre que el paciente consuma, e incluso los suplementos nutricionales o preparaciones herbales que el paciente acostumbre recibir.

Sigue la confirmación de la información, con cuantas fuentes estén disponibles para ello: historia clínica, acudientes, farmacia, fórmulas, para asegurar que la información sea vigente, exacta y exhaustiva.

Se procede entonces a la conciliación de dicha lista con los medicamentos prescritos en ese momento durante ese episodio de atención, corrigiendo los errores si están presentes, revalorando la lista cuantas veces sea necesario, según las transiciones en la atención.

Por último, se debe asegurar la transmisión de la información una vez el paciente sea dado de alta, tanto a los prestadores de los servicios de salud, como al paciente mismo y sus cuidadores.

Se han reportado diversas ocurrencias de error médico en estos escenarios, desde un 5.3% a un 50%, dependiendo de la población y el ambiente estudiado, encontrándose una incidencia de reacciones adversas a medicamento (RAM) del 13% al 23% dentro del mes siguiente al alta hospitalaria. Es importante aclarar, sin embargo, que no todos los errores médicos resultan en RAMs, y no todas las RAMs constituyen un error médico; pero los errores medicamentosos aumentan el riesgo de RAMs de manera significativa.

La omisión de medicamentos indicados también es susceptible de ser corregida con la estrategia de conciliación farmacoterapéutica, ya que se revisa la correspondencia entre los diagnósticos realizados y la formulación correspondiente.

En un estudio, solamente un 5% de los pacientes egresados obtuvieron una prescripción sin errores de conciliación, los cuales se definen como discrepancias entre los medicamentos prescritos por los diferentes prestadores de servicio de salud y lo que el paciente recibe en última instancia.

En un estudio europeo de pacientes al alta hospitalaria, se encontró un 16% de prescripciones injustificadas, cuyo costo directo fue de 18 585 euros para un grupo de 557 pacientes, sin incluir los costos indirectos derivados de las RAM potenciales.

Objetivos:

Objetivo principal: disminuir la ocurrencia de discrepancias en la prescripción de la población en riesgo incluyendo adultos mayores, pacientes polimedicados (4 o más medicamentos de uso crónico), pacientes con insuficiencia renal crónica y quienes reciban medicamentos de uso crónico con alto potencial para interacciones medicamentosas.

Objetivos específicos:

Minimizar el riesgo de interacciones medicamentosas Depurar los regímenes farmacológicos de medicamentos potencialmente

inapropiados en consenso con el médico tratante Ajustar las dosis y la duración de los tratamientos según las comorbilidades Educar a la población en riesgo para mejorar la adherencia a la terapia

farmacológica Recopilar la información acerca de la prescripción, RAMs y adherencia para guiar

nuevas avenidas de investigación en uso seguro de medicamentos.

El programa se desarrollará dentro de las actividades del Centro de Excelencia para el Uso Seguro de Medicamentos, inicialmente con los pacientes dados de alta por el servicio de Medicina Interna con 4 o más medicamentos, desde el 1 de abril hasta el 31 de Junio de 2011.

MD responsable: Dra. Maria Dolores Pardo García, residente de Farmacología Clínica

Referencias

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2. SPAH practice standards. SPAH standards for practice for the provision of medication reconciliation J Pharm Pract Reasearch

3. Jeffrey K. Aronson. Clarification of Terminology in Drug Safety. Drug Safety 2005; 28 (10): 851-870

4. Greenwald et al: Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant and implementable: a consensus statement on key principles and necessary first steps. J Hosp Med vol 5 no 8 Oct 2010

5. Kripalani et al. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: a review of key issues or hospitalists. Journal of Hospital Medicine2007;2:314–323.

6. Michelas, et al : Medication errors in acute cardiovascular and stroke patients: a scientific statement of the American Heart Association Circulation 2010;121;1664-1682

CLÍNICA DE ANTICOAGULACIÓN

INTRODUCCION y JUSTIFICACION

Desde el siglo XVII, Malpighi describe las cifras del coagulo en el microscopio de lente simple, W. Hewson en 1771 observa que proceden de la parte liquida de la sangre, En el siglo XIX se define fibrina por Fourcroyque habla de un precursor teórico que no esta ya en el suero y que Babington(1830) llama fibrinógeno y Denis lo precipita con sal en 1859.

Buchanan en 1830 descubre la trombina, al exprimir un coágulo ese líquido coagula el líquido abdominal, le llama COÁGULUM y según Schmidt fermento de fibrina, el nombre de trombina lo da Virchow.

Schmidt define teóricamente la protrombina. Se observa que la sangre coagula mejor en las heridas que en un tubo y también si se añade tejido cerebral macerado. Por otra parte se observa que si se quita el calcio con quelantes no se coagula. Ya se sabe al inicio del siglo XX: Cómo frenar la coagulación, cómo iniciarla y se podía hacer un esquema explicativo:

Tejidos calcio1. Trombina

Protrombina hipotética

fibrinógeno Fibrina

En 1916 JayMcLeandescubre por azar como los extractos en éter y alcohol de hígado aceleran la coagulación, pero tras su almacenamiento varios meses la inhiben. Por eso su nombre: Hepar-ina. En 1938 presenta su primer uso terapéutico, en un tromboembolismo pulmonar. En 1910 se comienza a plantar trébol dulce en Alberta (Canadá).En 1924 Schofield atribuye a trébol en mal estado la hemorragia: se cura con transfusión o dejando de comerlo. Roderick demuestra un tiempo de la coagulación prolongado en casos en Dakota del Norte que se corrige con plasma de animales sanos. Paul Link Aislaa principios de los 40 el dicumarol, el trébol lo contiene tras ser colonizado por hongos. Él sólo buscaba hacer dulce el trébol, que era amargo porque la cumarina olía dulce pero sabía amarga. Tras seis años de tratamiento lo cristaliza su alumno Campbelly después Stahmannque logra sintetizarlo. se inicia su uso en 1941 en la Clínica Mayo y el Hospital General de Winsconsin. El equipo logró sintetizar más de 100 moléculas diferentes. En aquel momento no sabían muy bien cómo funcionaba. Warfarina: Cuenta la leyenda que en 1945 desde un sanatorio donde disfruta un “medio año sabático” se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno para ratas y busca una molécula más potente, trabajaba para la WISCONSIN ALUMNI RESEARCH FOUNDATION (warf) por eso se llamó WARFARINA, Triunfó porque: era mejor molécula y en 1951 un recluta marine se intentó suicidar con 557mg. de warfarina y se pudo salvar con megadosis de vitamina K. En 1954 se comercializa y el cura al presidente Eisenhower; Vitamina K: Henrik Damen 1922 observa una enfermedad hemorrágica en pollos que habían sido sometidos a una dieta sin grasas. No se corregía con las vitaminas conocidas entonces y sí con la alfalfa y las espinacas. Llamó a esta vitamina la vitamina K de Koagulation. Los niveles: En 1935 Quickinventa un test: Se aporta fibrinógeno, calcio y cerebro de conejo al suero, mide el tiempo que será proporcional a la PROTROMBINA. Este test será de utilidad para el estudio de los efectos de los fármacos inventados por Link. INR: Ratio Internacional Normalizado Cada laboratorio sacaba el tejido de diferentes sitios por lo que los resultados no eran comparables. En 1967 se define una Tromboplastina de Referencia (Reactivo Manchester), En 1985, el empleo del INR se extiende por Europa occidental desde Holanda y Reino Unido. En España se aplica desde 1986. En un estudio de 1989, se demuestra que ya el 51% de hospitales, lo utilizan en España, Sin embargo, en 1990 continuaba sin emplearse en EE.UU. y Centroeuropa.

En 1949 con el Dr. Jordan en Noruega, surgen las primeras clínicas de anticoagulación en Europa, concretamente en pacientes con trombosis, que posteriormente son adoptadas por los demás países europeos acomodando el modelo a pacientes con anticoagulación oral. En los años 50, Asked y Cherry, introdujeron las clínicas de anticoagulación en

América, en la Universidad de Michigan, pero sólo adquirieron su mayor auge hacia los años 70, y en los 90 se estableció el Consenso Nacional de Anticoagulación (Anticoagulation Forum), órgano encargado de brindar educación, establecer estándares profesionales y emitir comunicados acerca de las mismas.

Así empieza lo que hoy para nosotros es una necesidad, lo que ha generado la inquietud de la creación de una clínica de anticoagulación, el uso de la terapia con anticoagulantes orales es cada vez más frecuente. Hay evidencia creciente de la mejoría de resultados cuando la anticoagulación es manejada por servicios o clínicas de anticoagulación. Este manejo sistemático se traduce en optimización del rango terapéutico y disminución de hemorragias, de trombosis y del uso de recursos médicos.

MARCO TEORICO:

LA ANTICOAGULACIÓN es una medida cada vez más utilizada en la prevención y en el control de las enfermedades que suponen estados de hipercoagulabilidad que pueden producir trombosis y sus complicaciones.

La expansión de las indicaciones clínicas para el tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina), ha provocado en el ambiente clínico una búsqueda minuciosa de métodos que permitan obtener un adecuado control de la enfermedad del paciente y de los riesgos inherentes al uso de estos medicamentos.

Hace 54 años Asken y Cherry afirmaron que los componentes de una clínica de anticoagulación conforman una tríada esencial: “un médico vigilante, un paciente cooperador y un laboratorio confiable y rápidamente disponible”.

Rosendaal en 1996, concluyó que la anticoagulación debería ser monitorizada por clínicas de anticoagulación para minimizar los riesgos, especialmente el más importante que es el sangrado, y para optimizar los beneficios de esta terapia. En 1989, Landefeld y Rosenblatt publicaron que casi dos millones de americanos eran tratados con warfarina eficazmente cada año por indicaciones terapéuticas variadas, entre otras, trombosis venosa profunda y mantenimiento de injertos vasculares; e indicaciones profilácticas como la prevención de enfermedad embólica o trombótica en pacientes con fibrilación auricular (FA), prótesis valvulares mecánicas, infarto agudo del miocardio (IAM), tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo o crónico y estados de hipercoagulabilidad (deficiencia de proteína C o S, antitrombina o factorV de Leyden). Múltiples estudios en la literatura mundial favorecen el funcionamiento de estas clínicas, no sólo por el mejor control logrado en el tiempo en el rango terapéutico de cada paciente, sino también por la disminución en las complicaciones de los medicamentos anticoagulantes. Según los datos publicados, los pacientes adscritos a las clínicas de anticoagulación están entre un 40 y 68% del tiempo en

el rango terapéutico y la reducción de las complicaciones es del 81%. En estas clínicas, los pacientes tienen menos hemorragia en comparación con los que no son controlados en ellas; menor número de hospitalizaciones por año y de consultas a los servicios de urgencias.

LAS CLÍNICAS DE ANTICOAGULACIÓN surgieron como respuesta a la expansión acelerada de las enfermedades que requieren anticoagulación como terapia o profilaxis, para facilitar el cuidado y control de un número grande de individuos que pudiera estar desprovisto de atención adecuada en un sistema de salud público, y lograr así un control óptimo y una disminución en las complicaciones asociadas al sangrado (incapacidad física o neurológica, ausentismo laboral y muerte).

Estas clínicas han evolucionado en los países desarrollados al punto que el control en el INR se hace mediante cintillas y programas computarizados que modifican las dosis del cumarínico según los resultados obtenidos.

Sawicki en Alemania hizo un estudio de consignación aleatoria en el que asignó a un grupo de intervención el auto cuidado y control de su TP e INR y el ajuste de las dosis del cumarínico. Este trabajo concluyó que los programas educativos mejoraban la precisión de la anticoagulación y la percepción del paciente de su calidad de vida. Aún no se había demostrado si esta metodología lograba disminuir el riego de sangrado o tromboembolismo. Nos encontramos frente a un problema de salud pública. La población colombiana envejece cada vez más y sus enfermedades que suponen necesidad de anticoagulación son comparables con las de los países desarrollados. Un número elevado requiere anticoagulación que no puede dársele, por la falta de control y los riesgos que ésta supone.

He aquí la importancia de la creación de una clínica de anticoagulación en la que garanticemos educación para los especialistas, médicos, enfermeros, pacientes y cuidadores, establezcamos guías y protocolos para el manejo de estos pacientes y así conseguir la reducción de complicaciones lo que llevara también a reducir costos y a mejorar la calidad de nuestros servicios que se reflejará en una mejor calidad de vida de cada uno de nuestros usuarios incluidos en este grupo.

OBJETIVOS:

• Crear conciencia en nuestra comunidad de la importancia de una clínica de anticoagulación

• Dar a conocer el impacto de las clnicas de anticoagulacion y los beneficios para los paciente sometidos a terapia anticoagulante

• Disminuir la que fue descrita en la literatura (CHEST 2004) como la primera causa de muerte intrahospitalaria y que en la actualidad ocupa el tercer lugar luego de la sepsis y la de origen cardiaco.

• Educar a los pacientes, médicos y personal implicado en el cuidado y seguimiento del paciente.

• Establecer las necesidades de anticoagulación en el paciente, sus indicaciones y duración del tratamiento, Determinando el tipo de anticoagulación más indicada y el rango de tratamiento.

• Realizar seguimiento del paciente con paraclínicos y controles médicos.

• Atender y prever la aparición de posibles complicaciones.

• Proporcionar intervenciones apropiadas y oportunas para evitar o minimizar riesgos, mejorando la eficacia del tratamiento.

• Establecer protocolos y guías de atención.

• Asegurar la accesibilidad de la información y del servicio.

• Reversar la sobre-anticoagulación.

• Garantizar la detección temprana de factores de riesgo y potenciales complicaciones relacionados con el tratamiento anticoagulante.

MD Responsable: Kenny Piedad Arciniegas Moreno. Residente de Farmacología Clínica. Universidad de la Sabana.

CONTROL

CLINICA DE ANTICOAGULACION, CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

FECHA PT INR ESQUEMA DE ANTICOAGULACION

COMPLICACIONES

OBSERVACIONES

CARNET DE IDENTIFICACION:NOMBRE: ___________________________________________________

IDENTIFICACION: _____________________________________________

TELEFONO: _______________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA: _____________________________________

FARMACOS PRESCRITOS: ______________________________________

TIPO DE SERVICIO MEDICO:

Soy un paciente en tratamiento con anticoagulantesvía oral de por vida. Este tipo de tratamiento es vital para mi vida. Los anticoagulantes hacen que tenga un granriesgo de sangrado.

CLINICA DE ANTICOAGULACION, CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA.

Referencias:

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-Juan Carlos Pineda Ruiz, Sobre anticoagulación por Warfarina, archivos de medicina, vol. 9, No 2, Diciembre de 2009.

-Catalina Ocampo Kohn, Olga Hernández Ortiz, Carlos Jaime Velásquez Franco, Ignacio Tobón Acosta, Fernando A. Mejía Restrepo; La clínica de anticoagulación del Hospital Universitario San Vicente de Paúl: demografía, efectividad y complicaciones, IATREIA, vol. 17, No.2, Junio 2004.

-Sol Beatriz Castro Arango, Vigilancia de reacciones adversas asociadas al uso de Warfarina en pacientes hospitalizados, VITAE, Revista de la facultad de química farmacéutica, Volumen 8, Números 1 y 2, 2001 Universidad de Antioquia.

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USO SEGURO DE ANTIBIÓTICOS-BASADO EN LA ESTRATEGIA “STEWARDSHIP”

Justificación:

La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno evolutivo biológico natural que puede ser precipitado por múltiples factores ya sean epidemiológicos o biológicos; no obstante, gran parte del problema se ha desarrollado por el abuso al que han sido sometidos los antibióticos tanto por uso excesivo e incorrecto, lo que lleva a la rápida aparición de cepas resistentes a la acción de los antimicrobianos, que proliferan y aumentan cada día.

Actualmente, los antibióticos se consideran recursos sanitarios no renovables, ya que el margen de crecimiento de la resistencia sobrepasa al de la incorporación de nuevas familias de antibióticosi con una preocupación mundial adicional: en los últimos 20 años el número de moléculas nuevas registradas ha disminuido en mas del 50% y actualmente la investigación en este campo no es prioritaria para la industria farmacéutica, por lo que en países potencias se requirió intervenciones para estimular el desarrollo de nuevos antibióticos.ii

La resistencia bacteriana debe ser considerada como un problema tanto para la comunidad como para las instituciones prestadoras de servicios de salud, con repercusiones en la salud humana, lo que la convierte en un problema de salud pública debido a que las generaciones actuales y futuras pueden contraer enfermedades resistentes a los tratamientos, generando mayor morbilidad, mortalidad y costos asociados, sin olvidar que la presencia de la resistencia bacteriana intrahospitalaria puede ser transferida a la comunidad, magnificando el problema.

Al evaluar la influencia sobre los costos, entre 25 y 40% de todos los pacientes hospitalizados reciben antibióticos, de los cuales 50% de las prescripciones pueden ser erróneasiii

La estrategia global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como uso apropiado/seguro de los antimicrobianos el uso eficaz en relación con el costo de los antimicrobianos con el cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbianaiv. Con base en lo anterior podríamos inferir que el médico debe establecer cuál es la prescripción antibiótica ideal, involucrando en su cuestionamiento si realmente el

paciente lo requiere, determinar el agente antimicrobiano, su dosificación y el tiempo necesario. Sin embargo en el ejercicio diario hospitalario este principio no siempre ocurre por diversas razones, tanto del sistema, del médico, del paciente, y de la institución etc.

Por tanto el establecimiento de programas de uso seguro de antibióticos se debe generar de carácter obligatorio dentro de nuestras instituciones públicas o privadas, ya que en nuestro país no existe una política nacional del uso racional de antibióticosv. Las estrategias usadas son diversas por lo que es necesario articularlas, generarlas e implementarlas.

Marco Teórico

El conjunto de directrices y estrategias encaminadas a controlar y mejorar el empleo de los antimicrobianos es lo que se ha denominado clásicamente con el término "política de antibióticos". Abarcando desde la selección de los antimicrobianos disponibles en el formulario de la institución, el grado de disponibilidad o las condiciones para emplear cada uno de ellos, la concordancia con guías de práctica clínic, el estudio del consumo y de las resistencias y finalmente, la implementación de intervenciones específicas encaminadas a modificar o aprobar la prescripciónvi

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Salud (NIH) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), entidades de Estados Unidos de América, dirigieron un grupo de trabajo constituido por diez instituciones, con el objeto de elaborar un plan integral para hacer frente a la naciente amenaza de resistencia a los antimicrobianos. Uno de los puntos de máxima prioridad del plan es “establecer y facilitar, en colaboración con diversos especialistas, la ejecución de intervenciones educativas y conductuales que ayuden a los médicos a prescribir antimicrobianos de manera apropiada”. La iniciativa comprende cuatro estrategias: prevención de la infección; diagnóstico y tratamiento eficaces; uso acertado de los antimicrobianos y prevención de la transmisión. Para su desarrollo se creó un programa especial denominado “Doce pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos” descrito en la tabla siguiente.vii

En las instituciones prestadoras de servicios de salud es necesario desarrollar programas que permitan optimizar el control de los antibióticos, contemplado en la campaña de prevención de la resistencia antimicrobiana del CDC; empleando estrategias de “uso seguro de antibióticos”.

Dada la importancia de la implementación de las estrategias para el uso seguro de antibióticos se considera necesario el conocimiento de las diversas intervenciones a nivel mundial y nacional.

La Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos (APUA) surge en 1981, organizada por Stuart Levy, profesor de la Universidad de Tufts, Boston, USA. Como su nombre lo indica, APUA es una organización destinada a promover el uso seguro y adecuado de los agentes antimicrobianos reconociendo que la resistencia a estos compuestos es uno de los problemas de mayor magnitud que enfrenta el siglo XXI en relación a las enfermedades infecciosas.viii En Latinoamérica funcionan ya, o se encuentran en plena organización, los capítulos de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, Guatemala, México, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.

En una encuesta realizada en 88 hospitales de Estados Unidos se encontró que más de 60% contaba con algún sistema de control para la prescripción de antibióticos, mientras que 91% de los hospitales pertenecientes al proyecto ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology) del CDC usaban al menos una estrategia de control. ix

En Francia el Ministerio de Salud en 2002 lanzó una campaña para limitar el uso de antibióticos dentro de las Instituciones de Salud, pretendiendo reducir el número de

prescripciones con el fin de limitar un gasto inútil, y, sobre todo, el excesivo consumo de un fármaco cuyo uso en enfermedades menores contribuye a aumentar la resistencia de las bacterias y acostumbrar el organismos a los antibióticos restándoles eficacia para cuando realmente son necesarios.x

En España se realizó una campaña para frenar el mal uso de los antibióticos, con el fin de preservar el valor curativo por lo que constituye el motivo por el que el Ministerio de Sanidad y Consumo insiste en recomendar el uso responsable de los antibióticos, campaña informativa que se llevo a cabo en el año 2006.

En Colombia no existe una política nacional de uso prudente de antibióticos en el ámbito general ni en los hospitales. Sin embargo, desde hace más de quince años (hospitales San Juan de Dios y San Ignacio de Bogotá, y San Vicente de Paul de Medellín, entre otros), xi han empezado a establecer políticas para la prescripción de antibióticos en la ciudad. No se debe olvidar que desde el 2004 esta estrategia está integrada a la política de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias de la Secretaría Distrital de Salud y la restricción para la venta de antimicrobianos sin prescripción médicaxii xiii

En 1997 se realizan las guías lideradas por el comité de “The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y de la “Infectious Disease Society of America (IDSA) en donde se hizo hincapié en la Estrategia Stewardship, como un componente clave diseñado para prevenir consecuencias negativas en general, uso inapropiado de antibióticos lo que va a contribuir al aumento de costos, aparición de microorganismos multiresistentes y reacciones adversas a los medicamentos innecesarias.

Este consenso introdujo el término inglés “stewardship” que incluye no solamente el concepto de uso prudente o racional de antimicrobianos sino también aspectos gerenciales o administrativos y lleva el uso del medicamento al escenario hospitalario. La traducción apropiada podría ser “administración correcta”: Programas para administración correcta de antimicrobianos. El consenso incluye la siguiente definición: “Uso prudente (o administración correcta) de antimicrobianos incluye la selección óptima, dosificación y duración del tratamiento antimicrobiano que resulta en el mejor desenlace para el tratamiento o prevención de la infección, con mínima toxicidad para el paciente e impacto mínimo en resistencia subsecuente”.xiv

QUÉ ES LA ESTRATEGIA “STEWARDSHIP” ANTIMICROBIANA?

Se refiere a un programa o serie de intervenciones para controlar el uso directo de los antibióticos en cualquier institución prestadora de servicios de salud. Introduciendo conceptos de “auditoria prospectiva del uso antimicrobiano con interacción directa y retroalimentación”, “restricción del formulario y requerimientos de preautorización”. La siguiente figura resume la estrategia.

Se considera que dentro del grupo que desarrolle el programa es necesaria la presencia de los siguientes especialistas: Infectólogo ó comité de infecciones, farmacólogo clínico, farmaceuta, representante del grupo epidemiología y un coordinador administrativo.

2.4. Objetivos

GENERAL Disminuir el uso indiscriminado de antibióticos de restricción (Anfotericina B,

Caspofungina, Ceftriaxona, Cefepime, Carbapenémicos, Linezolid, Ciprofloxacina, Piperacilina/Tazobactam, Tygeciclina, Vancomicina, Voriconazol, Daptomicina) en la Clínica Universidad de La Sabana

ESPECÍFICOS Limitar la aparición de resistencia a los antibióticos prescritos.

Controlar la formulación indiscriminada de antibióticos de restricción. Disminuir los costos relacionados con la prescripción de antibióticos Estrechar el reporte de reacciones adversas relacionadas con el uso de

antibióticos. Unificar criterios de manejo antibiótico para patologías infecciosas.

2.5. METODOLOGÍA PROPUESTA

Se realizará un estudio observacional prospectivo.

ADAPTACIÓN DE LA ESTREGIA STEWARDSHIP

Integrantes esenciales en el programa

- Infectólogo/Comité de infeccionesEncargado de establecer o proveer las guías institucionales

- Farmacólogo clínicoUno o dos con entrenamiento en enfermedades infecciosas se recomienda para establecer y mantener el programa.Desarrollo de las guíasActividad día-día

- Laboratorio microbiológicoProvee cultivos y antibiogramas

- Químico farmacéutico- Epidemiólogo

PROPUESTA

MD Responsable: Dra. Laura Cristina Aparicio, Interna farmacología clínica, Universidad de La Sabana

Referencias

i Campos J, Baquero F. Resistencia a antibióticos. ¿Que hacer ahora? Med Clin (Barc) 2002;119(17):656-8.ii Spellberg, B, JH Powers, EP Brass, LG Miller y JE Edwards, Jr. 2004. Trends in antimicrobial drug development: Implications for the future. Clin. Infect. Dis. 38:1279-1286.iii Alvarez C A, Cortés J A, R. TJ, G R. Uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicios de salud. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá,D.C., Dirección de Salud Pública; 2008. Pag. 24iv De Vries1 TP, Henning1 RH, Hogerzeil HV, et al. Guía de la buena prescripción. Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción sobre los Medicamentos Esenciales. Ginebra. 1994.v Alvarez C A, Op. Cit., Pag 27vi Cobo J. Impacto de las políticas de antibióticos en el hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4): 183-5.vii OMS. Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/ cd/amr-cdc.pptviii Stuart B. Levy, Historia y definición de la Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos. [Citado: 19/03/2011] http://www.tufts.edu/med/apua/about_us/history.shtmlix Rifenburg, RP, JA Paladino, SC. Hanson, JA. Tuttle y JJ. Schentag. 1996. Benchmark analysis of strategies hospitals use to control antimicrobial expenditures. Am. J. Health Syst. Pharm. 53:2054-2062.x Boletín electrónico latinoamericano para fomentar el uso adecuado de medicamentos. Volumen 6, número 1, enero 2003. xi Alvarez C A, Op. Cit., Pag 27xii Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Resolución 234 de 2005.xiii Consejo Bogotá. Acuerdo 145 de 2005.xiv Pranita D. Tamma, MDa,*, Sara E. Cosgrove, MD, MSb. Antimicrobial Stewardship. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 245–260