SEGURO CATASTRÓFICOSEGURO CATASTRÓFICOUna Experiencia Concreta Una Experiencia Concreta

de Interacción Entre Prioridades de Interacción Entre Prioridades Sanitarias y Mecanismos de Pagos Sanitarias y Mecanismos de Pagos en Chileen Chile

Expositora: Cecilia Jarpa ZúñigaFondo Nacional de Salud - Chile

ESTRUCTURA DEL SISTEMA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENODE SALUD CHILENO

MINISTERIO DE SALUD

MINISTERIO DE MINISTERIO DE SALUDSALUD

Seguros Privados de Salud

(Sistema ISAPRE)

Seguros Privados de Salud

(Sistema ISAPRE)

Superintendencia de Isapres

Superintendencia de Isapres

Fondo Nacional de Salud(FONASA)

Fondo Nacional de Salud(FONASA) Servicios de Salud (29)Servicios de Salud (29)

Prestadores Privados

Prestadores Privados

Consultorios de Atención PrimariaConsultorios de

Atención PrimariaHospitales PúblicosHospitales Públicos

SECTOR PÚBLICOSECTOR PÚBLICOSECTOR PRIVADOSECTOR PRIVADO

Municipio

SEPARACIÓN DE FUNCIONESSEPARACIÓN DE FUNCIONES

MINISTERIO DE SALUD

PRESTADORES DE SALUD

FONASAFONASA

BENEFICIARIOS

Programas,Programas,Protocolos,etc.Protocolos,etc. PrioridadesPrioridades

CoberturasCoberturas

InstitucionalidadInstitucionalidad

CompraCompraPlan de Salud

FONASAFONASA

Garante del Acceso, Calidad y

oportunidad

PrestadoresBeneficiarios

RECAUDADORRECAUDADOR COMPRADORCOMPRADOR

Fonasa y su Rol Fonasa y su Rol IntermediadorIntermediador

INTERMEDIACIÓNINTERMEDIACIÓNInformaciónInformaciónPlanPlanAval financiero Aval financiero -- urgenciasurgencias--

ANTECEDENTES DE LA ANTECEDENTES DE LA REFORMA SANITARIA (1994)REFORMA SANITARIA (1994)ØØProceso de transición demográfica y Proceso de transición demográfica y

epidemiológicoepidemiológicoØØAumento de enfermedades no Aumento de enfermedades no

transmisibles y de lesiones por accidentetransmisibles y de lesiones por accidenteØØAumento de expectativa de vidaAumento de expectativa de vidaØØEnvejecimiento de la población genera Envejecimiento de la población genera

una mayor carga de enfermedadesuna mayor carga de enfermedadesØØCreciente aumento de mortalidad por Creciente aumento de mortalidad por

enfermedades crónicas Y degenerativasenfermedades crónicas Y degenerativas

REFORMA DE SALUDREFORMA DE SALUD

èèBusca equilibrio entre:Busca equilibrio entre:ØØEficacia Eficacia ØØEficienciaEficienciaØØEquidadEquidad

èèProducto Sanitario:Producto Sanitario:ØØUnión de las definiciones Unión de las definiciones

programáticas y de su expresión programáticas y de su expresión financierafinanciera

REFORMA FINANCIERAREFORMA FINANCIERAPrincipales Componentes Principales Componentes

Reforma Reforma FinancieraFinanciera

Ordenamiento Ordenamiento FinancieroFinanciero

Política Política ArancelariaArancelaria

Mecanismos Mecanismos de Asignación de Asignación de Recursosde Recursos

Política de Política de Recuperación Recuperación

de Costosde Costos

Presupuestos Presupuestos ProspectivosProspectivos

Transparencia Transparencia FinancieraFinanciera

Estudios de Costos Estudios de Costos (MAI)(MAI)

Política de Precios Política de Precios (MLE)(MLE)

Nivel Nivel Secundario y Secundario y

TerciarioTerciario

Nivel PrimarioNivel Primario

-- Techos Techos catastroficoscatastroficos-- Revisión deRevisión de copagoscopagos-- Redefinición de tramosRedefinición de tramos-- Clasificación Clasificación previsionalprevisional

-- Sistema PADSistema PAD--PPPPPP-- Programas EspecialesProgramas Especiales-- Compromisos de Compromisos de

gestióngestión

Sistema de Sistema de pagopago percápitapercápita

EL PROBLEMA DE LAS EL PROBLEMA DE LAS PRESTACIONES COMPLEJASPRESTACIONES COMPLEJAS

ØØ Prestaciones de alto costo Prestaciones de alto costo

ØØ Otorgadas por profesionales altamente Otorgadas por profesionales altamente especializadosespecializados

ØØ Requieren de apoyo tecnológico sofisticado Requieren de apoyo tecnológico sofisticado y de alto costoy de alto costo

ØØ Inciden en el gasto total de los Inciden en el gasto total de los establecimientosestablecimientos

ØØ Generan listas de esperaGeneran listas de espera

PROGRAMA DE PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJASPRESTACIONES COMPLEJAS

èèObjetivo:Objetivo:Dar respuesta a los nuevos Dar respuesta a los nuevos requerimientos en salud, derivados requerimientos en salud, derivados de los cambios en el perfil de los cambios en el perfil epidemiológico de la población, a epidemiológico de la población, a través de un programa que vincule través de un programa que vincule las prioridades sanitarias con los las prioridades sanitarias con los mecanismos de pago vigentes.mecanismos de pago vigentes.

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (1)SANITARIA (1)

èèPriorizaciónPriorización de Prestaciones:de Prestaciones:èèPrioridades SanitariasPrioridades SanitariasØØMagnitud y severidad del daño (AVISA)Magnitud y severidad del daño (AVISA)ØØVulnerabilidad (Costo Efectividad y Eficacia Clínica)Vulnerabilidad (Costo Efectividad y Eficacia Clínica)

èèPrioridades SocialesPrioridades SocialesØØEnfermedades de baja frecuencia y alto costoEnfermedades de baja frecuencia y alto costoØØAlto impacto socialAlto impacto social

èèListas de EsperaListas de EsperaØØMagnitud y composiciónMagnitud y composición

èèAcreditación de Centros de Acreditación de Centros de Referencia Nacional:Referencia Nacional:ØØCapacidad resolutivaCapacidad resolutivaØØCapacidad diagnosticaCapacidad diagnosticaØØExperiencia en equipo profesionalExperiencia en equipo profesionalØØRecursos físicos y humanos adecuadosRecursos físicos y humanos adecuadosØØMagnitud de la ofertaMagnitud de la ofertaØØFortaleza institucionalFortaleza institucionalØØProyecciones de desarrollo futuroProyecciones de desarrollo futuro

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (2)SANITARIA (2)

èèEstablecer Redes de Derivación:Establecer Redes de Derivación:ØØReferencia y Referencia y contrareferenciacontrareferencia

èèDefinir Política de Inversiones:Definir Política de Inversiones:ØØMantención Mantención del equipamiento e infraestructura del equipamiento e infraestructura

actualactualØØIncorporación de nueva tecnologíaIncorporación de nueva tecnologíaØØImplementación de nuevos polos de desarrolloImplementación de nuevos polos de desarrollo

èèElaborar Protocolos o Guías ClínicasElaborar Protocolos o Guías Clínicas

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (3)SANITARIA (3)

ADMINISTRACIÓN FINANCIERAADMINISTRACIÓN FINANCIERA

PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA

((MacroasignaciónMacroasignación de Recursos)de Recursos)

MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO((MicroasignaciónMicroasignación de Recursosde Recursos))

MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación (Relación financiadorfinanciador--proveedor)proveedor)

EQUIDADEQUIDAD

EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS

PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL

(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)

S.SALUD S.SALUD S.SALUD

HOSPITALES

Ministerio Ministerio de Saludde Salud

FONASAFONASA

Definición del Producto

Construcciónde la Canasta

Caracterizaciónde la Demanda

Caracterizaciónde la Oferta

Estudio de costo (precio)

Determinación de cupos

MarcoFinanciero

Negociación(licitación)

Convenios(contratos)

ADMINISTRACIÓN FINANCIERAADMINISTRACIÓN FINANCIERA

ØØ PrestacionesPrestaciones::–– Días camaDías cama–– Exámenes y Exámenes y

procedimientosprocedimientos–– Intervención quirúrgicaIntervención quirúrgica

ØØ Frecuencia de UsoFrecuencia de UsoØØ Precios UnitariosPrecios UnitariosØØ Costo TotalCosto Total

ØØ Elaborada segúnElaborada según::

–– Criterios expertoCriterios experto–– Revisión Fichas Revisión Fichas

ClínicasClínicas–– Estudios nacionales e Estudios nacionales e

internacionalesinternacionales

èèDefinición del ProductoDefinición del Producto

èèConstrucción de la canasta (PAD):Construcción de la canasta (PAD):

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (1)FINANCIERA (1)

EJEMPLO DE CANASTAEJEMPLO DE CANASTAESCOLIOSIS (resolución quirúrgica)ESCOLIOSIS (resolución quirúrgica)

Código Prestación Frecuencia Arancel 2000 Valor Total

0203001 Dia cama hospitalización 13 22.000 292.127 0203002 Día cama UTI 1 91.460 91.460 0203005 Día cama Intermedio 1 44.190 44.190 0301034 Grupo Sanguíneo ABO y Rh 1 1.060 1.060 0301045 Hemograma 2,5 1.490 3.725 0301059 Protrombina, tiempo o consumo 1 750 750 0301085 Tromboplastina (TTPK, TTPA o similares) 1 1.160 1.160 0302032 Electrolitos plasmáticos 5,4 650 3.510 0302046 Gases y Eq. Acido base 0,6 1.660 996 0302047 Glucosa 1 560 560 0302057 Nitrogeno ureico o urea 1 560 560 0302060 Proteinas totales o albúmina, c/u 0,75 740 555 0309022 Orina completa 2 990 1.980 0401049 Rx. Columna total o dorso lumbar 8 6.820 54.560 0403009 TAC columna dorsal o lumbar 0,75 35.740 26.805 1701001 E.C.G. 0,5 3.270 1.635 2104213 Escoliosis, Trat. Quir.con prótesis 1 1.966.970 1.966.970 2104113 Escoliosis, Trat. Quir.sin prótesis 0,2 405.640 81.128

Corset 1 125.268 125.268 TOTAL 2.699.000

TOTAL US$ 5.092

EJEMPLO DE CANASTA EJEMPLO DE CANASTA INTEGRALINTEGRAL

TRANSPLANTETRANSPLANTE RENALRENAL

Estudio de Histocompatibilidad 259.510Procuramiento de Órganos 306.500Transplante Renal 1.381.260(contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, imagenología, medicina nuclear, procedimientos, hemodiálisis y medicamentos)

Nefrectomía 354.490(contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, procedimientos y medicamentos)

Droga Inmunosupresora 2.793.170Total $ 5.094.930Total US$ 9.613

èèEstudio de Costos de la CanastaEstudio de Costos de la Canasta§§ Costos DirectosCostos Directos

ØØRecursos HumanosRecursos HumanosØØMuebles y EquiposMuebles y EquiposØØInsumosInsumos

§§ Costos IndirectosCostos IndirectosØØCostos de AdministraciónCostos de AdministraciónØØCostos deCostos de MantenciónMantenciónØØUnidades de ApoyoUnidades de Apoyo

COSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTOCOSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTO

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (2)FINANCIERA (2)

èèEstudio de DemandaEstudio de DemandaØØDemanda expresadaDemanda expresadaØØEstudios epidemiológicosEstudios epidemiológicosØØJuicio de ExpertosJuicio de ExpertosØØEstudios InternacionalesEstudios Internacionales

èèDeterminación de la oferta Determinación de la oferta potencial por centropotencial por centro

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (3)FINANCIERA (3)

èèNegociación con los proveedoresNegociación con los proveedores

èèContratos de desempeño con centros Contratos de desempeño con centros acreditadosacreditados

èèControl y evaluación de los Control y evaluación de los compromisos y reliquidación compromisos y reliquidación financierafinanciera

èèAnálisis del impacto financiero de la Análisis del impacto financiero de la nueva modalidad de compranueva modalidad de compra

ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (4)FINANCIERA (4)

ÁREAS Y PRESTACIONES ÁREAS Y PRESTACIONES PRIORIZADASPRIORIZADAS

èèCardiovascularCardiovascular

èèCáncer InfantilCáncer Infantil

èèAccidentesAccidentes

èèNeurocirugíaNeurocirugía

èèInsuficienciaInsuficienciaRenal CrónicaRenal Crónica

èèTransplante HepáticoTransplante Hepático(Menores de 18 años)(Menores de 18 años)

èèEscoliosisEscoliosis

èèFibrosisFibrosis QuísticaQuística

èèSIDASIDA

èèCáncer de MamasCáncer de Mamas

èèCáncer Cáncer Cérvico Cérvico UterinoUterino

èèAtención Integral Atención Integral al Paciente al Paciente FisuradoFisurado

DEL PROGRAMA DE DEL PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJAS PRESTACIONES COMPLEJAS AL SEGURO CATASTRÓFICOAL SEGURO CATASTRÓFICO

PROVEEDORES•Red centros acreditados•N° de prestaciones•Costos medios•Transf. prospectivas

FONASAROL

INTERMEDIADOR

BENEFICIARIOS•Cobertura financiera 100%•Sin cotización adicional•Plazos garantizados•Nuevas prestaciones•Atención preferencial:

•Información de derechos•Fono ayuda•Red de reclamos

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

ØØGarantiza la igualdad de accesoGarantiza la igualdad de acceso

ØØReleva la necesidad de priorizar los problemas Releva la necesidad de priorizar los problemas de saludde salud

ØØEntrega derechos explícitos a las personasEntrega derechos explícitos a las personas

ØØAsocia financiamiento a resultadosAsocia financiamiento a resultados

ØØFortalece el proceso de separación y Fortalece el proceso de separación y complementación de funcionescomplementación de funciones

TAREAS PENDIENTESTAREAS PENDIENTESèè AcreditaciónAcreditaciónèè Desarrollo de protocolos clínicos basados en Desarrollo de protocolos clínicos basados en

evidencia evidencia èè Definición e inversión en Polos de DesarrolloDefinición e inversión en Polos de Desarrolloèè Estimación de la demanda real (demanda oculta)Estimación de la demanda real (demanda oculta)èè Optimización de la red nacional público Optimización de la red nacional público -- privadaprivadaèè Aumento de cobertura:Aumento de cobertura:

ØØ Incorporación de nuevas prestacionesIncorporación de nuevas prestacionesØØ Resolución integral de las patologíasResolución integral de las patologías

èè Revisión periódica de preciosRevisión periódica de preciosèè Análisis del impacto sanitario a través de indicadores Análisis del impacto sanitario a través de indicadores

de saludde salud

EL SEGURO CATASTRÓFICO EL SEGURO CATASTRÓFICO EN LAS INSTITUCIONES DE EN LAS INSTITUCIONES DE

SALUD PREVISIONAL SALUD PREVISIONAL (ISAPRES)(ISAPRES)

CARACTERÍSTICAS DE LOS CARACTERÍSTICAS DE LOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS

(ANTES DE 2000)(ANTES DE 2000)

ØØFinanciamiento por cotización obligatoria + Financiamiento por cotización obligatoria + cotización voluntariacotización voluntaria

ØØSeguros de carácter individualSeguros de carácter individual

ØØRiesgo diversificado por edad y sexoRiesgo diversificado por edad y sexo

ØØExclusiones y PreexistenciasExclusiones y Preexistencias

ØØBaja cobertura a enfermedades de alto costoBaja cobertura a enfermedades de alto costo

EL SEGURO CATASTRÓFICO DE EL SEGURO CATASTRÓFICO DE LAS ISAPRES (2000)LAS ISAPRES (2000)

ØØ Cubre todo tipo de enfermedad diagnosticada Cubre todo tipo de enfermedad diagnosticada mientras se tiene el seguromientras se tiene el seguro

ØØ Algunas exclusiones (patologías siquiátricas, Algunas exclusiones (patologías siquiátricas, adicciones,adicciones, ttotto. de infertilidad,. de infertilidad, ttosttos. dentales y . dentales y atención ambulatoria atención ambulatoria -- con algunas excepciones)con algunas excepciones)

ØØ Financiamiento mediante prima adicional (US$1 Financiamiento mediante prima adicional (US$1 por beneficiario mensual)por beneficiario mensual)

ØØ Deducible cada dos años (mayor entre US$1.350 y Deducible cada dos años (mayor entre US$1.350 y 2 rentas, con tope de US$1.890)2 rentas, con tope de US$1.890)

ØØ Red cerrada de atención médicaRed cerrada de atención médica

COMPARACIÓN S. CATASTRÓFICO COMPARACIÓN S. CATASTRÓFICO PÚBLICO PÚBLICO -- PRIVADOPRIVADO

Red de Red de atenciónatención

FinanciamientoFinanciamiento

CopagosCopagos

CoberturaCobertura

Red pública y Red pública y convenios convenios privadosprivados

Red cerrada de Red cerrada de atenciónatención

Sin prima Sin prima adicionaladicional

Mediante prima Mediante prima adicionaladicional

No hayNo hayDeducible cada 2 Deducible cada 2 añosaños

Tratamientos e Tratamientos e intervenciones intervenciones priorizadaspriorizadas

Todas las Todas las enfermedades enfermedades con exclusionescon exclusiones

PÚBLICOPÚBLICOPRIVADOPRIVADO