REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

FRENTE SOCIALISTA UNIDO DE JVENES Y ESTUDIANTES ROBERT SERRA (FRESUJ)

DEL MUNICIPIO INDEPENDENCIA-ESTADO ANZOATEGUI

FICHA CENSO DE JVENES

FORMATO 1

Apellidos y Nombres :

C.I:

Gnero: M ____ F ____

Lugar y Fecha de Nacimiento :

Edad:

Estado Civil: Soltero Casado Concubino Otro

Lugar de residencia:

Estado:

Municipio:

Parroquia:

Sector/Casero:

Telfono(s):

Grado de Instruccin:

Conocimientos y saberes:__________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Descripcin del Grupo Familiar

Nombre y Apellido

C.I

Edad

Parentesco

Grado de instruccin

Ocupacin

Descripcin de la Actividad Laboral

Trabaja actualmente Si No En que:

Ingresos Fijo: Si No

Ingreso Promedio:

Otros Ingresos:

Otras fuentes: Crdito Financiamiento Otros Organismo: ____________________________________________________________________

Monto: Condicin actual:

Condiciones de la vivienda: ________________________________________________________________________________________________

Vive en casa: Propia Alquilada De un familiar

Padece algn tipo de enfermedad? S_____ No______ Cul?

Participa en alguna Misin? S ____ No______ Cul?

Recibe algn tipo de ayuda o financiamiento del Estado? S ____ No______ Cul?

Participa en alguna Organizacin Comunitaria? S No Cul? ________________________________________________________________

Qu responsabilidad tiene en ella?

Esta dispuesto a recibir formacin en el rea pedaggica: S No En qu?

Le gustara participar en la Universidad Campesina de Venezuela Argimiro Gabaldn? S_____ No______

Prctica algn deporte o actividad cultural? S No Cul?

Joven Censado

Firma:

Fecha:

Responsable del Registro

Nombre y Apellido:

Telfono:

FOTO