Titulo: Víscera hueca perforada secundaria a tumoración gástrica

• Enfermedad Actual: • Paciente femenina de 79 años de edad, inicia padecimiento

el 25 de Abril del 2015 a las 6 de la mañana, presenta un dolor localizado en el área del epigastrio, el dolor es de fuerte de intensidad, tipo incapacitante, que se irradia en toda la cavidad abdominal, que se exacerba posterior a la ingesta de alimentos, presenta un periodo de evolución de aproximadamente 7 horas, la paciente niega alivio ante posiciones antálgicas, niega automedicación; concomitantemente la paciente refiere presentar distensión abdominal, dificultad para expulsar flatos y defecar, hiporexia y una pérdida de peso cuantificada en 15 libras desde hace una semana.

Historia Anterior: • Actualmente: Paciente padece de diabetes mellitus,

anemia persistente, enfermedad ácido péptica, y se encuentra en control y bajo tratamiento en el centro nacional hospitalario San Rafael, diagnosticada hace 1 año. Además refiere ser hipertensa no tratada, diagnosticada este mismo año.

• Quirúrgicos: Salpingectomía posterior al nacimiento de su única hija.

• Internamientos: internada el año 2014 bajo el diagnostico de enfermedad ácido péptica.

• Medicación actual: sucralfato, ranitidina, metformina.

Interrogatorio funcional de aparatos y sistemas:

• Cardiovascular: refiere padecer de hipertensión arterial no tratada.

• Gatrointestinal: refiere haber padecido de hemorragia digestiva baja, y enfermedad ácido péptica el año pasado motivo por el cual fue ingresada.

• Endocrino: Diagnosticada con diabetes mellitus y bajo tratamiento con metformina, hipotiroidismo.

Examen físico: • Abdomen (al ingreso):• Inspección: abdomen distendido, no circulación

complementaria, no ictericia, no lesiones, no deformidades ni tumoraciones.

• Auscultación: Ruidos hidro aéreos disminuidos en intensidad y frecuencia.

• Percusión: timpánico a la percusión, puño percusión renal negativo.

• Palpación: presenta dolor a la palpación en el área del epigastrio, puntos uretrales negativos, signo de rebote negativo, signo de Murphy negativo, no se palpan masas, no visceromegalia, no signos de irritación peritoneal.

• Abdomen (post quirúrgico):• Inspección: abdomen globoso, herida post

operatoria cubierta con apósitos, dreno en flanco derecho.

• Auscultación: Peristaltismo presente y normales en intensidad y frecuencia.

• Percusión: timpánico a la percusión, puño percusión renal negativo.

• Palpación: blando y depresible, no presenta dolor a la palpación, puntos uretrales negativos.

Exámenes de laboratorio:

• Hemograma (26/04/2015):• Hemoglobina: 4.4 mg/dl• Hematocrito: 16%• Leucocitos: 8240/ ml

• Química sanguínea (26/04/2015): • Albúmina: 2.9 g/100 ml• Glicemia: 84 mg/dl• Creatinina: 2.23 mg/dl • Perfil lípidico: valores no disponibles

• Examen general de orina (26/04/2015): • Color: amarillo• Aspecto: turbio• Densidad: 1010• pH: 6• Proteínas: negativas• Leucocitos: 2 x 3 por campo• Cristales: negativos• Parásitos: negativos

Interconsultas y estudios realizados:

• Endoscopía (11/04/2014):• Se realiza una endoscopía por gastroenterólogo a

la paciente bajo el diagnostico de sangrado de tubo digestivo, en el que se reporta abundante cantidad de fluido gástrico, se encuentra a nivel del antro múltiples lesiones elevadas y sangre coagulada, dando como diagnostico úlcera gástrica perforada, a lo cual refiere un tratamiento un inhibidor de bomba de protones intra venoso por 10 días, luego por vía oral por 15 días

Diagnósticos diferenciales:

• Cáncer gastrico• Úlcera Gástrica • Obstrucción intestinal

Terapéutica seguida:

• Quirúrgica: Transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados debido al reporte de hemoglobina y de hematocrito del paciente, se le realiza una laparotomía exploratoria de emergencia bajo el diagnostico de víscera hueca perforada, realizando cierre primario más toma de biopsia, drenaje de 200 cc de líquido libre en cavidad y colocación de dreno en el flanco derecho.

• Farmacéutica: Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas + Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas usados como doble antibiótico terapia para prevención de infección pre y post quirúrgico.

• Ranitidina 30 mg EV cada 8 horas el cual es usado como antagonista H2 para el tratamiento de las úlceras gástricas.

• Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas Utilizado vía endovenosa para el tratamiento del dolor post operatorio.

• Evolución y pronóstico del cuadro: • Los factores de riesgo que influyen en la

mortalidad son edad avanzada, padecimientos concomitantes, uso de AINES o esteroides, presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital, retraso en el tratamiento de más de 24 horas, calificación ASA III-IV y en algunos casos, la localización de la úlcera.

• Estudio Patológico: fecha de recibido (27/04/2015) fecha digitada: (20/05/2015)

• Macroscópico: se reciben varios fragmentos blanco grisáceos entre 2-3 milímetros y fragmentos de tejido amarillento de 2 x 1 centímetros T 2 R.

• Microscópico: muestras corresponden a bordes de úlcera y tejido adiposo que presenta peritonitis crónica organizada y abscedada y tejido de granulación, no se observa mucosa gástrica.

• Diagnostico: bordes de úlcera, peritonitis crónica abscedada.

• Bendell J. Latest data on the treatment of upper gastrointestinal cancers. ASCO Education Book 2008:184−190.

• American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.

• Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola. Úlcera gastrica y duodenal, Guía de atención clínica en A.P;2004, Fecha de consulta: 10/08/25015; Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf

• Agresta F, Ciardo L F, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin G, Bedin N: Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006; 24: 1-9.