CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOAgostoAgosto--20002000::

57 años57 añosTrabaja en barTrabaja en barFumador 40cig/d (60Fumador 40cig/d (60--80paq/a acum.)80paq/a acum.)OH: 4 cervezas diarias (50OH: 4 cervezas diarias (50--60g)60g)TBC en 1970 (TBC en 1970 (ttotto con con etambutoletambutol + estreptomicina?)+ estreptomicina?)IQ: IQ: apendicectomíaapendicectomía y y amigdalectomíaamigdalectomía en infancia.en infancia.

• Remitido Cª Neumología desde urgencias (visto por lipotimia) por cambios en Rx.

• Tos ocasional con escasa expectoración.• AP: disminución de murmullo vesicular bilateral, más acusado enlado izdo. Espiración algo alargada.• Rx: lesiones pleura-parenquimatosas cicatriciales apicales, bullas aisladas con enfisema generalizado. Zona más densa en campo medio dcho (hilio dchoengrosado?).• Espiro: FEV1 1090ml (35%). TBD: FEV1 1210 (40%); aumento de +11.6%. (Obstrucción severa)

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOID: EPOC severo tipo enfisema, ID: EPOC severo tipo enfisema, paucipauci--sintomático, no tratado, con sintomático, no tratado, con tabaquismo activo y cicatrices tabaquismo activo y cicatrices pleuropleuro--parenquimatosas por TBC antigua.parenquimatosas por TBC antigua.

Plan: Plan: 3 citologías (3 citologías (--) y 3 BK de esputo () y 3 BK de esputo (--).).CombiventCombivent 2 2 inhinh/8h (Bromuro de /8h (Bromuro de ipratropioipratropio 21mcg + 21mcg + SalbutamolSalbutamol 120mcg)120mcg)TAC torácico: Tractos fibrosos apicales, enfisema y bullas TAC torácico: Tractos fibrosos apicales, enfisema y bullas parcheadas con bronquiectasias y nódulos aislados parcheadas con bronquiectasias y nódulos aislados calcificados. Adenopatías calcificadas.calcificados. Adenopatías calcificadas.

Controles en neumología. Estable. 1 reagudización anual invernal.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

SeptiembreSeptiembre--20032003: : ORL. Carcinoma escamoso bien diferenciado de cuerda vocal dcha.ORL. Carcinoma escamoso bien diferenciado de cuerda vocal dcha.

LaringuectomíaLaringuectomía total y vaciamiento cervical funcional bilateral con colocacióntotal y vaciamiento cervical funcional bilateral con colocación de de traqueotomía. traqueotomía. AP: 24 ganglios libres de tumor en cadena izquierda. 22 gangliosAP: 24 ganglios libres de tumor en cadena izquierda. 22 ganglios libres de tumor libres de tumor en cadena derecha. Pieza de en cadena derecha. Pieza de laringuectomíalaringuectomía con bordes quirúrgicos libres de con bordes quirúrgicos libres de tumor.tumor.Deja hábito Deja hábito tabáquicotabáquico..

Noviembre-2003: NAC-LII, ingreso durante 7 días con tto atb y cortic. Resuelta. Salmeterol-Propionato de fluticasona 50/500 1-0-1, Salbutamol a demanda, N-acetil-cisteína.

Controles en neumología. Estable. 1 reagudización anual invernal. Buena calidad de vida, autónomo.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

MarzoMarzo--junio’08: Expectoración con sangre ocasional.junio’08: Expectoración con sangre ocasional.

JunioJunio--20082008. Broncoscopia: citología . Broncoscopia: citología --, cultivo , cultivo --, BK, BK--, hongos , hongos --..

DiciembreDiciembre--20082008: C: C--CV. CV. AngioAngio--RMN (aorta y EEII): RMN (aorta y EEII): AteromatosisAteromatosisgeneralizada con afectación generalizada con afectación femoropoplíteafemoropoplítea izquierda. Oclusión izquierda. Oclusión bilateral de tibial posterior y de tibial anterior izquierda.bilateral de tibial posterior y de tibial anterior izquierda.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO28 de mayo de 200928 de mayo de 2009

Cuadro catarral de 2Cuadro catarral de 2--3 semanas de evolución en las que fue tratado con 2 3 semanas de evolución en las que fue tratado con 2 tandas de tandas de antibioterapiaantibioterapia ((TelitromicinaTelitromicina y y AzitromicinaAzitromicina) con mejoría parcial. ) con mejoría parcial.

Había terminado el tratamiento 5 días antes y desde hacía 2 díasHabía terminado el tratamiento 5 días antes y desde hacía 2 días había había empeorado, con empeorado, con disnea de reposodisnea de reposo, , ortopneaortopnea intensa nocturna, intensa nocturna, tostosproductiva con productiva con expectoración abundante verdosoexpectoración abundante verdoso--amarillentaamarillenta oscura a oscura a través del través del traqueostomíatraqueostomía y y ruidos respiratoriosruidos respiratorios. No dolor torácico ni fiebre.. No dolor torácico ni fiebre.

Tto habitual: Inhaladores, almax, omeprazol.Tto habitual: Inhaladores, almax, omeprazol.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOPA: 152/107 PA: 152/107 mmmm Hg, Hg, FC: 119 x'FC: 119 x', , TªTª: 34.6 : 34.6 ºCºC, , FR: 28 FR: 28 respresp//minmin, , SatSat O2 O2 basal: 78 %basal: 78 %. . Consciente y orientado, Consciente y orientado, mal estado generalmal estado general, , taquipneicotaquipneico con apoyo de la con apoyo de la musculatura abdominal y musculatura abdominal y tiraje tiraje supraesternalsupraesternal. . Aceptable estado de hidratación. Aceptable estado de hidratación. Cianosis Cianosis leve de piel y mucosas. leve de piel y mucosas.

No ingurgitación yugular. AC: rítmica, No ingurgitación yugular. AC: rítmica, taquicárdicataquicárdica, sin soplos. AP: , sin soplos. AP: hipoventilaciónhipoventilación generalizada con sibilantes espiratoriosgeneralizada con sibilantes espiratorios. Abd: blando y . Abd: blando y depresibledepresible, no doloroso, sin masas ni , no doloroso, sin masas ni visceromegaliasvisceromegalias. No edemas EEII.. No edemas EEII.

-- EKG: EKG: RsRs a 117x’, P a 117x’, P pulmonalepulmonale, BIRD., BIRD.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOHEMATOLOGIA.HEMATOLOGIA. SanSan--Eritrocitos: 5,5 x10^6/Eritrocitos: 5,5 x10^6/µLµL. San. San--Hemoglobina: 16,7 g/Hemoglobina: 16,7 g/dLdL.. SanSan--Hematocrito: 49,6 %. SanHematocrito: 49,6 %. San--VCM: 90,5 VCM: 90,5 flfl. HCM: 30,5 . HCM: 30,5 pgpg. CHCM: 33,7 g/. CHCM: 33,7 g/dL.dL. SanSan--Leucocitos: Leucocitos: 21,3 x10^3/21,3 x10^3/µLµL (3 (3 -- 10). San10). San--Neutrófilos: 76,8 %Neutrófilos: 76,8 % (30 (30 -- 70). San70). San--Linfocitos: 16,2 % (25 Linfocitos: 16,2 % (25 -- 50). 50). SanSan--Monocitos: 5,9 %. SanMonocitos: 5,9 %. San--Eosinófilos: 0,2 %. SanEosinófilos: 0,2 %. San--Basófilos: 0,9 %. SanBasófilos: 0,9 %. San--Plaquetas: 359 Plaquetas: 359 x10^3/x10^3/µLµL. . PlaPla--Tiempo de Protrombina, t: 12,1 s. Tiempo de Protrombina, t: 12,1 s. PlaPla--Porcentaje de Protrombina: 90 %. Porcentaje de Protrombina: 90 %. PlaPla--INR: INR: 1,01. 1,01. PlaPla--tiempo tiempo cefalinacefalina caolín, t: 32,7 s. caolín, t: 32,7 s. PlaPla--tiempo tiempo cefalinacefalina caolín caolín ratrat: 1,16. : 1,16.

BIOQUIMICA.BIOQUIMICA. SrmSrm--Glucosa, r: 136 mg/dLGlucosa, r: 136 mg/dL (70 (70 -- 99). Srm99). Srm--Urea, r: 32 mg/dL. SrmUrea, r: 32 mg/dL. Srm--Creatininio, r: Creatininio, r: 1,1 mg/dL. Srm1,1 mg/dL. Srm--Bilirrubina, r: 0,7 mg/dL. SrmBilirrubina, r: 0,7 mg/dL. Srm--Ion Sodio, c: 138 mmol/L. SrmIon Sodio, c: 138 mmol/L. Srm--Ion Potasio, c: 4,3 Ion Potasio, c: 4,3 mmol/L. Srmmmol/L. Srm--Cloruro, c: 97 mmol/L. SrmCloruro, c: 97 mmol/L. Srm--Alanina aminotransferasa,b: 30 U/L. Alanina aminotransferasa,b: 30 U/L. SrmSrm--Proteína C Proteína C reactiva, r: 20,34 reactiva, r: 20,34 mgmg//dLdL (0 (0 -- 1). 1).

PlaPla--Lactato, c: 2,2 mmol/LLactato, c: 2,2 mmol/L (0 (0 -- 1,3). 1,3). SanSan--pH: 7,26pH: 7,26 (7,35 (7,35 -- 7,45). 7,45). San(GasSan(Gas))--Dióxido de carbono, Dióxido de carbono, p: 56 p: 56 mmHgmmHg (35 (35 -- 48). 48). San(GasSan(Gas))--Oxígeno, p: 51 Oxígeno, p: 51 mmHgmmHg (83 (83 -- 108). San108). San--Hidrogeno carbonato, Hidrogeno carbonato, c: 25,1 c: 25,1 mmolmmol/L. San/L. San--Exceso de base (Exceso de base (ecfecf): ): --2 2 mmolmmol/L. San/L. San--HbHb saturación O2, x: 82,2 %saturación O2, x: 82,2 % (95 (95 --98). San98). San--Oxihemoglobina, x: 80 % (95 Oxihemoglobina, x: 80 % (95 -- 98). San98). San--CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina, x: 1,5 %. San, x: 1,5 %. San--Metahemoglobina, x: 0,7 %. Metahemoglobina, x: 0,7 %.

• Tto con aerosoles inh, hidrocortisona iv y atb iv. Hemocultivos y antigenuria.- pH 7,34, pCO2 44 mmHg, pO2 61, Lactato 1,1 mmol/L.

•Ingreso: EPOC severo reagudizado con infección respiratoria (neumonía parahiliar dcha) e insuficiencia respiratoria global secundaria.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOSe comienza conSe comienza con

Aerosoles (Salbutamol e Ipratropio) cada 4hAerosoles (Salbutamol e Ipratropio) cada 4hMetilprednisolona 40mg/8hMetilprednisolona 40mg/8hAmoxicilina clavulánico 1g/8h iv + Claritromicina 500mg/12h iv (Amoxicilina clavulánico 1g/8h iv + Claritromicina 500mg/12h iv (*)*)NN--acetilacetil--cisteina vocisteina vo

El día siguiente al ingreso El día siguiente al ingreso estridor intenso y descompensaciónestridor intenso y descompensación. . Eufilina iv.Eufilina iv.

BroncoscopiaBroncoscopia urgenteurgente (29(29--55--09): Desplazamiento de cánula de traqueotomía. 09): Desplazamiento de cánula de traqueotomía. Tapones mucosos densos de aspecto purulentoTapones mucosos densos de aspecto purulento que se retiran. Exploración que se retiran. Exploración incompleta por mal estado clínico del paciente por lo que no es incompleta por mal estado clínico del paciente por lo que no es posible descartar posible descartar patología distal a bronquios patología distal a bronquios lobareslobares. . Mejoría subjetiva y funcional Mejoría subjetiva y funcional (trabajo (trabajo respiratorio y respiratorio y SatSat O2) con la exploración. O2) con la exploración.

AntigenuriasAntigenurias NeucococoNeucococo y y LegionellaLegionella: negativos.: negativos.

Hemocultivos (28Hemocultivos (28--55--09): 09): Aeromonas spp (S: Cefotaxima, Cefepime).Aeromonas spp (S: Cefotaxima, Cefepime).Se pasa a Cefepime 1g/8h. (1Se pasa a Cefepime 1g/8h. (1--0606--09)09)

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOBASBAS (29(29--55--09): 09):

S.aureusS.aureus (MSSA)(MSSA)AchromobacterAchromobacter xylosoxidansxylosoxidans (S: (S: CarbapenemsCarbapenems, , PiperPiper--tazo, CTX)tazo, CTX)AspergillusAspergillus spp. spp. Citología: negativa para células neoplásicas, no visualización fCitología: negativa para células neoplásicas, no visualización fúngica.úngica.

Cultivo esputo Cultivo esputo (3(3--66--09): 09): S. S. maltophiliamaltophilia (S: (S: AmikaAmika, , GentaGenta, , TobraTobra, CTX), CTX)AchromobacterAchromobacter xylosoxidansxylosoxidans (S: (S: CarbapenemsCarbapenems, , PiperPiper--tazo, CTX)tazo, CTX)AspergillusAspergillus spp.spp.

Se añade Se añade VoriconazolVoriconazol ajustado a FG y pesoajustado a FG y peso

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOEl paciente El paciente no evoluciona de forma favorableno evoluciona de forma favorable y sufre frecuentes episodios y sufre frecuentes episodios de de broncoespasmobroncoespasmo y disnea, muchas veces en relación con secreciones y disnea, muchas veces en relación con secreciones que no puede sacar, precisando frecuentes dosis de rescate de que no puede sacar, precisando frecuentes dosis de rescate de hidrocortisona, aerosoles y morfina durante el ingreso. hidrocortisona, aerosoles y morfina durante el ingreso.

A pesar de ello él permanece A pesar de ello él permanece afebrilafebril y las constantes se mantienen con PA y las constantes se mantienen con PA entorno a 130/70 entorno a 130/70 mmHgmmHg, FC 100, FC 100--120x’, buena diuresis, glucemias 120x’, buena diuresis, glucemias controladas, controladas, SatSat O2 90O2 90--93% con oxigenoterapia 93% con oxigenoterapia FiO2FiO2>0.4.>0.4.

Analíticas sin grandes cambios. El 8Analíticas sin grandes cambios. El 8--66--09 leucocitosis cenit 28800 (97%N), 09 leucocitosis cenit 28800 (97%N), PCR <0.5mg/dL, VSG 13 mm/h.PCR <0.5mg/dL, VSG 13 mm/h.

Citologías esputo (5Citologías esputo (5--66--09 y 809 y 8--66--09): negativas para 09): negativas para celcel neoplásicasneoplásicas

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOA pesar de ello no evoluciona bien y el 12A pesar de ello no evoluciona bien y el 12--66--09 comienza con 09 comienza con fiebrefiebre

que sube hasta 38,4que sube hasta 38,4ºCºC. La madrugada del 13 al 14. La madrugada del 13 al 14--6 fallece.6 fallece.

NecropsiaNecropsia: : I.I.-- Estado postEstado post--laringuectomíalaringuectomía total por carcinoma escamoso de laringe (B03total por carcinoma escamoso de laringe (B03--12717), intervenida en otro centro, con traqueotomía permanente.12717), intervenida en otro centro, con traqueotomía permanente.

II.II.-- Historia de EPOC severo ingresa por insuficiencia respiratoria Historia de EPOC severo ingresa por insuficiencia respiratoria intensa:intensa:-- Bullas Bullas subpleuralessubpleurales enfisematosas bilaterales de predominio apical, con enfisematosas bilaterales de predominio apical, con adherencias adherencias pleuralespleurales..-- Pérdida de vías aéreas pequeñas, bronquiectasias y retención de Pérdida de vías aéreas pequeñas, bronquiectasias y retención de mocomoco..-- Aislados Aislados nódulos silicóticos (en ambos vérticesnódulos silicóticos (en ambos vértices))-- NEUMONIA NECROTIZANTE, ABSCESIFICANTE Y HEMORRAGICA, en LID NEUMONIA NECROTIZANTE, ABSCESIFICANTE Y HEMORRAGICA, en LID y LMD.y LMD.-- No se identifican signos de neoplasia, ni estructuras No se identifican signos de neoplasia, ni estructuras micóticasmicóticas, ni lesión , ni lesión tuberculosa en la actualidad.tuberculosa en la actualidad.-- AtelectasiaAtelectasia pulmonar izquierda.pulmonar izquierda.

IIIIII..-- ProstataProstata con lesiones de PIN III.con lesiones de PIN III.IV.IV.-- Pólipo velloso en recto (4 cm).Pólipo velloso en recto (4 cm).V.V.-- Ulceras en ciego de probable origen isquémicoUlceras en ciego de probable origen isquémico

Muestras microbiológicas: no crece nada.Muestras microbiológicas: no crece nada.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOResumenResumen

EPOC severo enfisematoso, aceptable control. AP TBC y EPOC severo enfisematoso, aceptable control. AP TBC y traqueostomíatraqueostomía x x CaCa--laringe.laringe.Ingreso x NAC Ingreso x NAC AeromonasAeromonas, con mala evolución a pesar de , con mala evolución a pesar de ttottointensivo.intensivo.

Factores de mala evoluciónFactores de mala evoluciónAPAPAtbAtb inicial y consecutivos (*)inicial y consecutivos (*)Corticoides (**)Corticoides (**)Gérmenes:Gérmenes:

AeromonasAeromonasBGNBGN--NF (R)NF (R)S.aureusS.aureusAspergillusAspergillus

TraqueostomíaTraqueostomía: : hiperreactividadhiperreactividad y tapones moco.y tapones moco.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOValor del esputoValor del esputoValor de la PCRValor de la PCRCausas de Neumonía Causas de Neumonía necrotizantenecrotizante y/o y/o abscesificanteabscesificante (Mensa et al. (Mensa et al. 2009)2009)

1º: 1º: S.aureusS.aureus, Anaerobios faringe, Anaerobios faringe2º: TBC, enterobacterias, P. 2º: TBC, enterobacterias, P. aeruginosaaeruginosa, , AspergillusAspergillusOtros raros.Otros raros.

AspergillusAspergillusNo consenso sobre No consenso sobre Aspergilosis Aspergilosis en EPOC.en EPOC.

AsciogluAscioglu et al. CID 2002;34:7et al. CID 2002;34:7--1414BulpaBulpa P et al. P et al. EurEur RespResp J 2007;30:782J 2007;30:782--800800SamarakoonSamarakoon P et al. P et al. ChronChron RespirRespir DisDis 2008;5(1):192008;5(1):19--27.27.

Dg.Dg.ClínicaClínicaMicrobiologíaMicrobiología

Cultivos (esputo, BAS, punción)Cultivos (esputo, BAS, punción)Técnicas: GMN, Técnicas: GMN, glucanosglucanos, , AntiAnti--AspergillusAspergillus

Radiología: Radiología: RxRx y TAC.y TAC.TtoTto. Precoz.. Precoz.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN