Caso ClínicoCaso ClínicoDisertante: Dr. Mario ArévaloDisertante: Dr. Mario Arévalo

2° año de la residencia de 2° año de la residencia de EmergentologiaEmergentologia

HCIPS AÑO 2011HCIPS AÑO 2011

Responsable: Dr. SalinasResponsable: Dr. Salinas

AnamnesisAnamnesisFecha de ingreso al HCIPS:Fecha de ingreso al HCIPS: 8/8/11 10:00 hs 8/8/11 10:00 hsDatos aportados por familiarDatos aportados por familiarPaciente de 29 años, sexo femenino, casada, cajera, de Paciente de 29 años, sexo femenino, casada, cajera, de

AsunciónAsunciónNo portadora de patologías de base, cesareada anterior, No portadora de patologías de base, cesareada anterior,

niega transfusiones previas y hábitos tóxicosniega transfusiones previas y hábitos tóxicosHábitos fisiológicos conservadosHábitos fisiológicos conservadosAEA:AEA: Refiere que el cuadro se inicia 3 semanas antes del Refiere que el cuadro se inicia 3 semanas antes del

ingreso con disnea al esfuerzo y debilidad generalizada ingreso con disnea al esfuerzo y debilidad generalizada acompañado de equimosis en miembros superiores que acompañado de equimosis en miembros superiores que aparecían de manera espontánea, 1 dia antes del aparecían de manera espontánea, 1 dia antes del ingreso convulsiones tónico clónicas de 25 minutos de ingreso convulsiones tónico clónicas de 25 minutos de duración con alteración del sensorio sin liberación de duración con alteración del sensorio sin liberación de esfínter por lo que acude al hospital regional de esfínter por lo que acude al hospital regional de Mariano Roque Alonso donde la derivan a la urgencias Mariano Roque Alonso donde la derivan a la urgencias del HCIPS por mareos y disnea mas gingivorragiadel HCIPS por mareos y disnea mas gingivorragia

Examen fisicoExamen fisicoSV:SV: PA:PA: 120/80 120/80 FC:FC:110 x´ 110 x´ FR:FR: 28 x´ 28 x´ T°T° 37° 37°

SNC:SNC: lucida, colaboradora, ubicada en lucida, colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, sin déficit motor, pupilas tiempo y espacio, sin déficit motor, pupilas isocoricasisocoricas

A.Resp:A.Resp: MV conservado, no ausculto ruidos MV conservado, no ausculto ruidos agregadosagregados

ACV:ACV: ritmo regular, ruidos normo fonéticos, ritmo regular, ruidos normo fonéticos, se ausculta soplos polifocalesse ausculta soplos polifocales

Abd:Abd: plano, simétrico, blando, depresible, no plano, simétrico, blando, depresible, no doloroso, rha ptesdoloroso, rha ptes

PielPiel pálida, turgencia y elasticidad pálida, turgencia y elasticidad conservadaconservada

Diagnósticos presuntivos al Diagnósticos presuntivos al ingresoingreso

Síndrome convulsivo de etiología a Síndrome convulsivo de etiología a determinardeterminar

Síndrome anémicoSíndrome anémico

Estudios auxilaresEstudios auxilares*TAC simple de cráneo normal, no se constato sangrado*TAC simple de cráneo normal, no se constato sangrado**Laboratorio: -HMG 8/8/11Laboratorio: -HMG 8/8/11GB 4800/mm3 N 60 % L 40% Hb 7.1 VCM 92 HCM 29 PCR(-) GB 4800/mm3 N 60 % L 40% Hb 7.1 VCM 92 HCM 29 PCR(-) PQT 50000 / mm3 U: 60 mg/dl C: 1 mg/dlPQT 50000 / mm3 U: 60 mg/dl C: 1 mg/dlGlc :104 mg/dl Na 137 K 4.4 Cl 103 BT 1.91Glc :104 mg/dl Na 137 K 4.4 Cl 103 BT 1.91

D 0.29 D 0.29 Test de Coombs directo positivoTest de Coombs directo positivoBT 1.91 mg/dl BD 0.2 mg/dlBT 1.91 mg/dl BD 0.2 mg/dl

*HMG 10/8/11*HMG 10/8/11 GR 2 x 10(6) Hb 6.3 VCM 89 HCM 30 plaquetas GR 2 x 10(6) Hb 6.3 VCM 89 HCM 30 plaquetas 16000 Gb 3800 N 77 % L 20 % B 20 %16000 Gb 3800 N 77 % L 20 % B 20 %

**Hmg por hematologia 11/8/11Hmg por hematologia 11/8/11 GB 10000 N 80 L 10 PQT GB 10000 N 80 L 10 PQT 150000 anisocitosis ++ poiquilocitosis++ Hb 4 normocromica 150000 anisocitosis ++ poiquilocitosis++ Hb 4 normocromica normociticanormocitica

*Perfil colagenico:*Perfil colagenico: ANA 1/640ANA 1/640 Anti DNAAnti DNA (-) (-) C3 C3 : 82.3 (84-193): 82.3 (84-193)C4 C4 30 (20 40) 30 (20 40) FR FR 200(>200)200(>200)

Dxs manejados hasta la fecha Dxs manejados hasta la fecha 11/8/1111/8/11

*Sx de Evans *Sx de Evans

*LES a descartar*LES a descartar

Indicación medica al ingreso Indicación medica al ingreso del 8/8/11 al 11/8/11del 8/8/11 al 11/8/11

*HP con SSF goteo a 28 x´*HP con SSF goteo a 28 x´

*omeprazol 40 mgrs ev día*omeprazol 40 mgrs ev día

*metoclopramida 10 mgrs ev s/n*metoclopramida 10 mgrs ev s/n

*ketorolac 60 mgrs ev s/n*ketorolac 60 mgrs ev s/n

*metil prednisolona 1 gr ef (en 200 cc *metil prednisolona 1 gr ef (en 200 cc de ssf) goteo para 2 hs c/ 24 hs por 5 de ssf) goteo para 2 hs c/ 24 hs por 5 diasdias

Evolución en salaEvolución en salaSe mantiene HDE, afebril, con diuresis conservada, tolera la Se mantiene HDE, afebril, con diuresis conservada, tolera la

V.O; V.O;

al 3° DI manifiesta alteración del sensorio en horas de la al 3° DI manifiesta alteración del sensorio en horas de la mañana (vigil pero no reconoce a familiares y por mañana (vigil pero no reconoce a familiares y por momentos irritable), laboratorialmente Hb en descenso, por momentos irritable), laboratorialmente Hb en descenso, por lo que previa interconsulta con Hematologia se decide lo que previa interconsulta con Hematologia se decide microtransfusiones con G.R.C (100 cc c/ 6 hs); Es internada microtransfusiones con G.R.C (100 cc c/ 6 hs); Es internada en piso, donde se agrava la alteración del sensorio y en piso, donde se agrava la alteración del sensorio y presento hemiparesia del hemicuerpo derecho, donde se presento hemiparesia del hemicuerpo derecho, donde se pensó en ACV hemorrágico; se repitió TAC simple de craneo pensó en ACV hemorrágico; se repitió TAC simple de craneo donde no se constato sangrado; laboratorio del 13/8/11donde no se constato sangrado; laboratorio del 13/8/11

BTBT 3.03 3.03 BDBD 0.78 0.78 UU 64 64 C C 0.45 0.45 NaNa 138 138 K K 3.83.8

HMG por Hematologia 12/8/11HMG por Hematologia 12/8/11 GB 6200 N 68% L 28 % Hb GB 6200 N 68% L 28 % Hb 4.8 PQT 30.000 anisocitosis ++ poiquilocitosis +++ 4.8 PQT 30.000 anisocitosis ++ poiquilocitosis +++ hipocromia+hipocromia+

Esferocitosis+Esferocitosis+

En el En el Frotis de sangre perifericaFrotis de sangre periferica se se constato constato esquistocitosesquistocitos por lo que se por lo que se concluye al dx deconcluye al dx de

Púrpura trombocitopenica Púrpura trombocitopenica tromboticatrombotica

*LES a confirmar*LES a confirmar

Otros dxs probables Otros dxs probables

*Sindrome antifosfolipido*Sindrome antifosfolipido

Por mala mecánica respiratoria y Por mala mecánica respiratoria y alteración del sensorio se la intuba y alteración del sensorio se la intuba y se la deriva a sala de terapia se la deriva a sala de terapia intermedia donde se la conecta al intermedia donde se la conecta al ventiladorventilador

Indicaciones del 13/8/11Indicaciones del 13/8/11• Omeprazol 40 mg ev c/ 24 hsOmeprazol 40 mg ev c/ 24 hs• Ondansetron 8 mg ev c/ 8 hsOndansetron 8 mg ev c/ 8 hs• Sedacion con midazolam y fentaniloSedacion con midazolam y fentanilo• Difenilhidantoina ev c/ 8 hsDifenilhidantoina ev c/ 8 hs• Piperacilina tazobactam 4,5 gr c/ 8 hs Piperacilina tazobactam 4,5 gr c/ 8 hs • Inmunoglobulinas 6 fcos diluido en Inmunoglobulinas 6 fcos diluido en

200 cc de SSF iniciar a 50 cc/h; 200 cc de SSF iniciar a 50 cc/h; según tolerancia pasar a 200 cc/hsegún tolerancia pasar a 200 cc/h

Se inicia goteo de noradrenalina Se inicia goteo de noradrenalina por hemodinamia inestable, a las por hemodinamia inestable, a las 11:00 del 13/8/11, la paciente 11:00 del 13/8/11, la paciente presenta bradicardia y posterior presenta bradicardia y posterior Paro cardiaco por lo que se Paro cardiaco por lo que se procede a reanimacion básica y procede a reanimacion básica y avanzada en 2 ocasiones, la 2° avanzada en 2 ocasiones, la 2° sin éxito, declarándose óbito a sin éxito, declarándose óbito a las 12:35las 12:35

Reseña teóricaReseña teóricaEl El síndrome de Evanssíndrome de Evans es una es una enfermedad raraenfermedad rara. .

Se trata de un Se trata de un síndromesíndrome descrito por descrito por ÉvansÉvans en en 19511951. Es una entidad clínica . Es una entidad clínica autoinmuneautoinmune que se que se manifiesta por la presencia de manifiesta por la presencia de trombocitopeniatrombocitopenia y y anemia hemolíticaanemia hemolítica, las cuales pueden variar en , las cuales pueden variar en el tiempo de aparición, el curso o su duración. el tiempo de aparición, el curso o su duración.

Se origina por Se origina por anticuerposanticuerpos que se dirigen contra que se dirigen contra las las plaquetasplaquetas y los y los glóbulos rojosglóbulos rojos . Algunos . Algunos pacientes con síndrome de Evans presentan pacientes con síndrome de Evans presentan hiperactividad linfoidehiperactividad linfoide ganglionar, disminución ganglionar, disminución de de inmunoglobulinasinmunoglobulinas Ig A, M y G y Ig A, M y G y citopeniascitopenias asociadas con anormalidades de las asociadas con anormalidades de las células Tcélulas T..

Es un diagnóstico de exclusión, sin Es un diagnóstico de exclusión, sin embargo se pueden hallar signos de embargo se pueden hallar signos de trombocitopenia: equimosis, púrpura, trombocitopenia: equimosis, púrpura, petequias y signos de anemia: fatiga, petequias y signos de anemia: fatiga, cefalea, palidez, ictericia cefalea, palidez, ictericia

El diagnostico se hace con plaquetas El diagnostico se hace con plaquetas séricas por debajo de 150.000 /mm3 y séricas por debajo de 150.000 /mm3 y una prueba de Coombs positivo una prueba de Coombs positivo

La remisión espontánea o la La remisión espontánea o la exacerbación son comunes. Algunos exacerbación son comunes. Algunos pacientes pueden tener neutropenia, lo pacientes pueden tener neutropenia, lo que agrava el síndrome. Es una que agrava el síndrome. Es una enfermedad crónica, recurrente y enfermedad crónica, recurrente y potencialmente fatal. potencialmente fatal.

La aparición de esferocitos en sangre periférica, hace a veces difícil el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades. La principal diferencia entre ellas estriba en el test de Coombs directo positivo en el síndrome de Evans. Sin embargo, en algunos casos el test de Coombs directo puede ser negativo en la hemólisis autoinmune.

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un síndrome clínico caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, déficits neurológicos fluctuantes y enfermedad renal.

Su asociación con lupus eritematoso sistémico (LES) se reconoció en la literatura médica desde 1939. Las dos enfermedades presentan manifestaciones clínicas similares por lo que en ocasiones es dificultoso establecer la presencia de PTT en un paciente con LES activo. La identificación de esquistocitos en el frotis de sangre periférica es crucial para el diagnóstico, así como la reticulocitosis marcada y la negatividad en la reacción de Coombs directa.

Síndrome hemolítico-urémico y Púrpura Síndrome hemolítico-urémico y Púrpura trombótica trombocitopénicatrombótica trombocitopénica        1. INTRODUCCIÓN1. INTRODUCCIÓN  La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) fue descrita por primera La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) fue descrita por primera vez por Moschcowitz en 1924, en una joven de 16 años que falleció tras vez por Moschcowitz en 1924, en una joven de 16 años que falleció tras presentar un cuadro clínico caracterizado por fiebre, malestar general, presentar un cuadro clínico caracterizado por fiebre, malestar general, anemia hemolítica con leucocitosis, palidez cutaneo-mucosa y anemia hemolítica con leucocitosis, palidez cutaneo-mucosa y hemorragia digestiva, seguida en pocos días de hemiparesia izquierda y hemorragia digestiva, seguida en pocos días de hemiparesia izquierda y coma profundo. La descripción de la oclusión hialina de los pequeños coma profundo. La descripción de la oclusión hialina de los pequeños vasos es realizada por Baehr, Klemperer y Schifin en 1936.  En 1955 vasos es realizada por Baehr, Klemperer y Schifin en 1936.  En 1955 Gasser realiza la primera descripción del síndrome hemolítico-urémico Gasser realiza la primera descripción del síndrome hemolítico-urémico (SHU) . Amorosi y Ultman describen los 5 síntomas clásicos asociados a (SHU) . Amorosi y Ultman describen los 5 síntomas clásicos asociados a estas enfermedades, causados por la presencia de agregados estas enfermedades, causados por la presencia de agregados plaquetarios que ocluyen las arteriolas y los capilares de la plaquetarios que ocluyen las arteriolas y los capilares de la microcirculación: fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microcirculación: fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alteraciones neurológicas y afectación renal. La microangiopática, alteraciones neurológicas y afectación renal. La descripción fue completada por Ridolfi y Bell en 1981.  La interrelación descripción fue completada por Ridolfi y Bell en 1981.  La interrelación entre ambas ha sido ampliamente discutida. La única distinción puede entre ambas ha sido ampliamente discutida. La única distinción puede ser la afectación renal casi constante en los casos de SHU, su ser la afectación renal casi constante en los casos de SHU, su predominio en niños y su aparición tras infecciones, mientras que en la predominio en niños y su aparición tras infecciones, mientras que en la PTT suele exitir una variedad más amplia de afectación de órganos y PTT suele exitir una variedad más amplia de afectación de órganos y sistemas con predominio la afectación neurológica.  Actualmente, sistemas con predominio la afectación neurológica.  Actualmente, ambas entidades se consideran como distintas expresiones clínicas de ambas entidades se consideran como distintas expresiones clínicas de un mismo proceso, causadas por un mecanismo común de agregación un mismo proceso, causadas por un mecanismo común de agregación plaquetaria intravascular, por lo que designarlas como SHU o PTT plaquetaria intravascular, por lo que designarlas como SHU o PTT obedece más bien a razones históricas que a diferencias realmente obedece más bien a razones históricas que a diferencias realmente importantes en cuanto a su fisiopatologia.  importantes en cuanto a su fisiopatologia.  

2. EPIDEMIOLOGÍA2. EPIDEMIOLOGÍALa incidencia es de La incidencia es de 1 caso/100.000 habitantes/año1 caso/100.000 habitantes/año. . Más del Más del 60%60% de los casos de PTT-SHU en adultos de los casos de PTT-SHU en adultos ocurren en ocurren en mujeres.mujeres. Por el contrario, en el SHU Por el contrario, en el SHU epidémico infantil no existe diferencia entre sexos. epidémico infantil no existe diferencia entre sexos. En cuanto a la edad de aparición, se objetiva un pico En cuanto a la edad de aparición, se objetiva un pico de incidencia de PTT en la de incidencia de PTT en la cuarta décadacuarta década de la vida. de la vida. El SHU epidémico infantil tiene su pico de incidencia El SHU epidémico infantil tiene su pico de incidencia en edades comprendidas entre los en edades comprendidas entre los 6 meses y 4 6 meses y 4 añosaños. . La agrupación familiar de casos es rara, sin . . La agrupación familiar de casos es rara, sin embargo se ha descrito la aparición con una embargo se ha descrito la aparición con una frecuencia mayor de la esperada de PTT y/o SHU en frecuencia mayor de la esperada de PTT y/o SHU en diferentes miembros de una misma familia, lo que ha diferentes miembros de una misma familia, lo que ha llevado a pensar que la enfermedad pudiera estar llevado a pensar que la enfermedad pudiera estar relacionada con relacionada con factores genéticosfactores genéticos. Todo lo contrario . Todo lo contrario sucede con el SHU epidémico infantil que sucede con el SHU epidémico infantil que habitualmente está precedido de una habitualmente está precedido de una gastroenteritisgastroenteritis por exposición ambiental a por exposición ambiental a Shigella o Shigella o E. ColiE. Coli. .   

E T I O P A T O G E N I AE T I O P A T O G E N I ALas lesiones de PTT-SHU involucran a las Las lesiones de PTT-SHU involucran a las arteriolas terminales y arteriolas terminales y capilarescapilares,, formando formando microtrombosmicrotrombos compuestos principalmente de compuestos principalmente de plaquetas y fibrina en menor proporción, al contrario de lo que ocurre en la plaquetas y fibrina en menor proporción, al contrario de lo que ocurre en la coagulación intravascular diseminada (CID) . La trombosis microvascular, coagulación intravascular diseminada (CID) . La trombosis microvascular, característica de PTT-SHU produce característica de PTT-SHU produce disfunción isquémica de los disfunción isquémica de los órganosórganos, siendo los más frecuentemente comprometidos: cerebro, riñón, , siendo los más frecuentemente comprometidos: cerebro, riñón, vísceras abdominales y corazón, aunque puede afectarse todo el vísceras abdominales y corazón, aunque puede afectarse todo el organismo (incluyendo ojos y pulmón).  Los hematíes se deterioran como organismo (incluyendo ojos y pulmón).  Los hematíes se deterioran como consecuencia de la interacción con los microtrombos y la red de fibrina de consecuencia de la interacción con los microtrombos y la red de fibrina de los pequeños vasos (hemólisis "microangiopática" y microangiopatía los pequeños vasos (hemólisis "microangiopática" y microangiopatía trombótica). Estos eventos generan trombótica). Estos eventos generan microesferocitos y esquistocitosmicroesferocitos y esquistocitos, , con deformabilidad limitada que se destruyen con rapidez en el bazo y la con deformabilidad limitada que se destruyen con rapidez en el bazo y la microcirculación. Las plaquetas se consumen en los trombos microcirculación. Las plaquetas se consumen en los trombos intravasculares o experimentan daño en la circulación, siendo eliminados intravasculares o experimentan daño en la circulación, siendo eliminados por el sistema reticuloendotelial La oclusión vascular generalizada por el sistema reticuloendotelial La oclusión vascular generalizada (cerebro, riñón, abdomen y corazón) determina el (cerebro, riñón, abdomen y corazón) determina el fallo multiorgánico fallo multiorgánico (FMO).(FMO).  Aunque parece indudable que las manifestaciones propias de la   Aunque parece indudable que las manifestaciones propias de la PTT-SHU derivan de lesiones trombóticas microvasculares, PTT-SHU derivan de lesiones trombóticas microvasculares, los los mecanismos patogénicos son heterogéneosmecanismos patogénicos son heterogéneos. La etiología en la mayor . La etiología en la mayor parte de los casos es parte de los casos es desconocidadesconocida, caracterizando la , caracterizando la forma idiopáticaforma idiopática de PTT-SHU. No obstante, se han descrito cuadros de PTT-SHU secundarios de PTT-SHU. No obstante, se han descrito cuadros de PTT-SHU secundarios o asociados a distintos factores ambientales (infecciones bacterianas y o asociados a distintos factores ambientales (infecciones bacterianas y víricas, incluyendo VIH ) uso de medicamentos y vacunas, diferentes víricas, incluyendo VIH ) uso de medicamentos y vacunas, diferentes enfermedades autoinmunes y oncológicas, así como la aparición o enfermedades autoinmunes y oncológicas, así como la aparición o agravamiento durante embarazo y puerperio.  agravamiento durante embarazo y puerperio.  *Entre los mecanismos y factores actualmente implicados en la *Entre los mecanismos y factores actualmente implicados en la patogénesis se encuentran: patogénesis se encuentran: 

FACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOS, como lo sugieren , como lo sugieren ciertos casos familiares descritos en la literatura, ciertos casos familiares descritos en la literatura, así como algunas formas "congénitas" y así como algunas formas "congénitas" y persistentes que requieren infusiones de plasma persistentes que requieren infusiones de plasma de forma regular y periódicade forma regular y periódica

FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS, dada la , dada la presentación de PTT-SHU en pacientes con presentación de PTT-SHU en pacientes con enfermedades reumáticas (lupus eritematoso enfermedades reumáticas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) La coexistencia de sistémico, artritis reumatoide) La coexistencia de vasculitis y microangiopatía trombótica, induce a vasculitis y microangiopatía trombótica, induce a pensar que la vasculitis autoinmune podría pensar que la vasculitis autoinmune podría provocar el daño endotelial desencadenante de la provocar el daño endotelial desencadenante de la PTT. Sin embargo tal asociación podría ser casual, PTT. Sin embargo tal asociación podría ser casual, debido a la mayor incidencia de ambas patologías debido a la mayor incidencia de ambas patologías en mujeres entre 30-40 años . en mujeres entre 30-40 años .

DAÑO ENDOTELIAL Y ALTERACIONES EN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA.DAÑO ENDOTELIAL Y ALTERACIONES EN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

El daño endotelial parece evidente, como lo demuestra la elevada concentración El daño endotelial parece evidente, como lo demuestra la elevada concentración plasmática de proteínas liberadas desde las células endoteliales,(trombomodulina, plasmática de proteínas liberadas desde las células endoteliales,(trombomodulina, factor von Willebrand y activador tisular del plasminógeno) durante el episodio agudo, factor von Willebrand y activador tisular del plasminógeno) durante el episodio agudo, con normalización durante la remisión. También es posible detectar células con normalización durante la remisión. También es posible detectar células endoteliales ciulantes cuya concentración se correlaciona con el curso clínico de la endoteliales ciulantes cuya concentración se correlaciona con el curso clínico de la enfermedad .  Moake propone como mecanismo patogénico la presencia en plasma de enfermedad .  Moake propone como mecanismo patogénico la presencia en plasma de factores agregantes de las plaquetas, que estarían constituidos por multímeros de factores agregantes de las plaquetas, que estarían constituidos por multímeros de Factor von Willebrand (FvW) de peso molecular inusualmente alto, los cuales pueden Factor von Willebrand (FvW) de peso molecular inusualmente alto, los cuales pueden ser liberados a la circulación desde células endoteliales dañadas o estimuladas por ser liberados a la circulación desde células endoteliales dañadas o estimuladas por autoanticuerpos, complejos inmunes o toxinas.  En condiciones normales, la célula autoanticuerpos, complejos inmunes o toxinas.  En condiciones normales, la célula endotelial sintetiza monómeros de FvW que se unen dando lugar a multímeros de endotelial sintetiza monómeros de FvW que se unen dando lugar a multímeros de elevado peso molecular. Estos multímeros son almacenados y posteriormente elevado peso molecular. Estos multímeros son almacenados y posteriormente liberados desde la célula endotelial a la circulación. En el plasma son despolimerizados liberados desde la célula endotelial a la circulación. En el plasma son despolimerizados y convertidos en multímeros de menor tamaño por una proteína que podría estar y convertidos en multímeros de menor tamaño por una proteína que podría estar ausente en los pacientes con PTT. Estos multímeros de FvW de peso molecular ausente en los pacientes con PTT. Estos multímeros de FvW de peso molecular inusualmente alto poseen una mayor capacidad de agregación y adhesión plaquetaria inusualmente alto poseen una mayor capacidad de agregación y adhesión plaquetaria (Figura 1) Se encontraron en pacientes portadores de PTT crónica en remisión y se (Figura 1) Se encontraron en pacientes portadores de PTT crónica en remisión y se piensa que no pueden detectarse durante la fase aguda de la enfermedad debido a su piensa que no pueden detectarse durante la fase aguda de la enfermedad debido a su consumo en la agregación plaquetaria  Estos hallazgos sustentan la base consumo en la agregación plaquetaria  Estos hallazgos sustentan la base fisiopatológica del tratamiento con infusión de plasma (el cual proporcionaría la fisiopatológica del tratamiento con infusión de plasma (el cual proporcionaría la actividad despolimerizante de las moléculas inusualmente grandes de FvW) y un actividad despolimerizante de las moléculas inusualmente grandes de FvW) y un soporte teórico para el uso de plasma sobrenadante de crioprecipitados (el cual está soporte teórico para el uso de plasma sobrenadante de crioprecipitados (el cual está deplecionado de FvW). También se han propuesto otros factores plasmáticos como deplecionado de FvW). También se han propuesto otros factores plasmáticos como agregantes de las plaquetas. Para algunos autores se trataría de una proteína activada agregantes de las plaquetas. Para algunos autores se trataría de una proteína activada por calcio, Calpaína, la cual mediante proteolisis del FvW aumentaría su actividad por calcio, Calpaína, la cual mediante proteolisis del FvW aumentaría su actividad agregante plaquetaria . Otros autores encuentran una proteína de 37-kD en el plasma agregante plaquetaria . Otros autores encuentran una proteína de 37-kD en el plasma de pacientes con PTT, que aglutinaría las plaquetas por interacción con la glicoproteína de pacientes con PTT, que aglutinaría las plaquetas por interacción con la glicoproteína IV y podría ser inhibida por IgG del plasma normal.  Por otra parte, numerosos IV y podría ser inhibida por IgG del plasma normal.  Por otra parte, numerosos estudios también implican en la fisiopatogenia de la PTT a diversas alteraciones del estudios también implican en la fisiopatogenia de la PTT a diversas alteraciones del metabolismo de la prostaciclina (derivado del ácido araquidónico, sintetizado por la metabolismo de la prostaciclina (derivado del ácido araquidónico, sintetizado por la célula endotelial y con actividad antiagregante plaquetaria). El plasma de algunos célula endotelial y con actividad antiagregante plaquetaria). El plasma de algunos pacientes con PTT es incapaz de estimular la síntesis de prostaciclina la cual parece pacientes con PTT es incapaz de estimular la síntesis de prostaciclina la cual parece estar también ausente en biopsias vasculares de pacientes afectos . Esta deficiencia estar también ausente en biopsias vasculares de pacientes afectos . Esta deficiencia se correlaciona con el hallazgo de bajas concentraciones plasmáticas durante el se correlaciona con el hallazgo de bajas concentraciones plasmáticas durante el episodio agudo de un metabolito estable de la prostaciclina (6-cetoprostaglandin F1a), episodio agudo de un metabolito estable de la prostaciclina (6-cetoprostaglandin F1a), con normalización durante la remisión, y que revierte transitoriamente con la con normalización durante la remisión, y que revierte transitoriamente con la plasmaféresis   plasmaféresis  

La inhibición de la síntesis de prostaglandina podría ser debida a la liberación de b -La inhibición de la síntesis de prostaglandina podría ser debida a la liberación de b -Tromboglobulina, (proteína contenida en los gránulos a de las plaquetas) secretada Tromboglobulina, (proteína contenida en los gránulos a de las plaquetas) secretada tras la activación plaquetaria ; o bien debida a una excesiva degradación de la tras la activación plaquetaria ; o bien debida a una excesiva degradación de la misma, por la ausencia de un factor estabilizante.  El estado de hiperagregabilidad misma, por la ausencia de un factor estabilizante.  El estado de hiperagregabilidad plaquetaria, junto con el hallazgo de plaquetas como principal componente de los plaquetaria, junto con el hallazgo de plaquetas como principal componente de los microtrombos y el beneficio de los antiagregantes plaquetarios en el tratamiento de microtrombos y el beneficio de los antiagregantes plaquetarios en el tratamiento de PTT, parecen implicar a una alteración plaquetaria primaria en el origen del proceso . PTT, parecen implicar a una alteración plaquetaria primaria en el origen del proceso . Sin embargo no se ha demostrado activación de las plaquetas circulantes ni Sin embargo no se ha demostrado activación de las plaquetas circulantes ni alteración de dicha actividad in vitro por agonistas .  Aunque todos los factores alteración de dicha actividad in vitro por agonistas .  Aunque todos los factores mencionados pueden estar implicados en la patogénesis de la PTT, su especificidad mencionados pueden estar implicados en la patogénesis de la PTT, su especificidad es discutida, ya que se manifiestan también en otras enfermedades asociadas con es discutida, ya que se manifiestan también en otras enfermedades asociadas con daño endotelial. Los multímeros FvW inusualmente grandes pueden ser detectados daño endotelial. Los multímeros FvW inusualmente grandes pueden ser detectados en pacientes con esclerodermia, LES y en cultivos de células endoteliales de en pacientes con esclerodermia, LES y en cultivos de células endoteliales de pacientes con ricketsiosis . Asimismo, niveles plasmáticos elevados de pacientes con ricketsiosis . Asimismo, niveles plasmáticos elevados de trombomodulina y endotelina se objetivan en pacientes con CID y en el fallo cardiaco trombomodulina y endotelina se objetivan en pacientes con CID y en el fallo cardiaco congestivo .  En conclusión, la gran heterogeneidad en los mecanismos patogénicos congestivo .  En conclusión, la gran heterogeneidad en los mecanismos patogénicos involucrados concuerda con un concepto de PTT-SHU entendido como un síndrome involucrados concuerda con un concepto de PTT-SHU entendido como un síndrome de etiología muy diversa, con una clínica común, como consecuencia de un daño de etiología muy diversa, con una clínica común, como consecuencia de un daño endotelial difuso y trombos plaquetarios diseminados.  endotelial difuso y trombos plaquetarios diseminados. 

S.H.U EPIDÉMICO INFANTILS.H.U EPIDÉMICO INFANTIL   El aislamiento del serotipo El aislamiento del serotipo E. ColiE. Coli O157:H7, productor de O157:H7, productor de verotoxina,verotoxina, junto con la junto con la

identificación de la toxina libre en muestras de heces en 24 de 40 niños afectos de identificación de la toxina libre en muestras de heces en 24 de 40 niños afectos de SHU, puso de manifiesto la relación entre dicha infección y el SHU infantil.  La toxina SHU, puso de manifiesto la relación entre dicha infección y el SHU infantil.  La toxina se denominó inicialmente verotoxina ya que su efecto citopático estaba limitado a un se denominó inicialmente verotoxina ya que su efecto citopático estaba limitado a un reducido número de líneas celulares, que incluía a las células vero (células renales reducido número de líneas celulares, que incluía a las células vero (células renales del mono verde africano). del mono verde africano). La verotoxina E. Coli está estructuralmente La verotoxina E. Coli está estructuralmente relacionada con la toxina Shiga producida por Shigella dysenteriaerelacionada con la toxina Shiga producida por Shigella dysenteriae 1. Ambas 1. Ambas toxinas pueden unirse al mismo receptor glicolípido, el cual está presente en células toxinas pueden unirse al mismo receptor glicolípido, el cual está presente en células del endotelio vascular humano y podrían ser las causantes del daño endotelial que del endotelio vascular humano y podrían ser las causantes del daño endotelial que inicia el proceso. Asimismo estas toxinas homólogas pueden estimular también la inicia el proceso. Asimismo estas toxinas homólogas pueden estimular también la secreción de secreción de interleukina-8 interleukina-8 (IL-8), la cual es un potente activador y (IL-8), la cual es un potente activador y quimioatrayente de los neutrófilosquimioatrayente de los neutrófilos. .

CLINICACLINICALos síntomas clásicos son: *fiebre, *anemia hemolítica microangiopática, Los síntomas clásicos son: *fiebre, *anemia hemolítica microangiopática, *trombopenia, *afectación neurológica y *afectación renal*trombopenia, *afectación neurológica y *afectación renal . .

*La fiebre es un síntoma menos frecuente y de aparición más tardía.  *La fiebre es un síntoma menos frecuente y de aparición más tardía.  * No todos estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del * No todos estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del

diagnóstico, sino que aparecen de forma sucesiva en el curso de la enfermedad. diagnóstico, sino que aparecen de forma sucesiva en el curso de la enfermedad. *Los pacientes suelen consultar por síntomas como fatiga (relacionada con la anemia), *Los pacientes suelen consultar por síntomas como fatiga (relacionada con la anemia),

trastornos hemorrágicos, cuadros de dolor abdominal o neurológicos. trastornos hemorrágicos, cuadros de dolor abdominal o neurológicos.  * De forma convencional, se admiten * De forma convencional, se admiten dos formas de curso clínico: agudo y crónicodos formas de curso clínico: agudo y crónico . .

Se habla de curso crónico cuando el paciente ha sobrevivido más de 90 días desde el Se habla de curso crónico cuando el paciente ha sobrevivido más de 90 días desde el inicio de la enfermedad y ha presentado más de un brote, aunque inicio de la enfermedad y ha presentado más de un brote, aunque en la mayoría de en la mayoría de los casos el curso natural de la enfermedad es fulminante. los casos el curso natural de la enfermedad es fulminante. 

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSSÍNTOMAS NEUROLÓGICOS.. Suelen estar presentes al diagnóstico y evolucionan Suelen estar presentes al diagnóstico y evolucionan rápidamente en los primeros días e incluso en horas, al menos en un 60% de los casos. rápidamente en los primeros días e incluso en horas, al menos en un 60% de los casos. Comprenden un espectro de sintomatología muy variada que incluye Comprenden un espectro de sintomatología muy variada que incluye cefalea (el cefalea (el síntoma más frecuente), confusión, afasia, hemiparesia, síntomas visuales, síntoma más frecuente), confusión, afasia, hemiparesia, síntomas visuales, convulsiones y alteraciones del nivel de conscienciaconvulsiones y alteraciones del nivel de consciencia , que incluyen desde el , que incluyen desde el letargo hasta el coma profundo en el 20% de los casos.  Los letargo hasta el coma profundo en el 20% de los casos.  Los déficit neurológicosdéficit neurológicos suelen ser oscilantes, siendo característica la aparición y desaparición de algunos suelen ser oscilantes, siendo característica la aparición y desaparición de algunos síntomas en cuestión de minutos. Aunque no es improbable el hallazgo de TAC normal, síntomas en cuestión de minutos. Aunque no es improbable el hallazgo de TAC normal, aún en presencia de sintomatología neurológica florida. aún en presencia de sintomatología neurológica florida.

   HEMORRAGIAS.HEMORRAGIAS. Son una manifestación clásica de la enfermedad, y de localización muy Son una manifestación clásica de la enfermedad, y de localización muy

variable: púrpuras, petequias, equímosis, metrorragias, hemorragias digestivas, variable: púrpuras, petequias, equímosis, metrorragias, hemorragias digestivas, hematurias, hemorragias vítreas, etc. En algunos casos llegan a amenazar la vida del hematurias, hemorragias vítreas, etc. En algunos casos llegan a amenazar la vida del paciente como sucede con las hemoptisis masivas o las hemorragias subaracnoideas. paciente como sucede con las hemoptisis masivas o las hemorragias subaracnoideas.

DOLOR ABDOMINAL.DOLOR ABDOMINAL. El dolor abdominal más o menos intenso, acompañado de naúseas, El dolor abdominal más o menos intenso, acompañado de naúseas, vómitos o diarrea está presente en un 35% de los casos, sin estar justificado por vómitos o diarrea está presente en un 35% de los casos, sin estar justificado por pancreatitis u otra patología similar. En algunos casos puede constatarse una moderada pancreatitis u otra patología similar. En algunos casos puede constatarse una moderada esplenomegalia, aunque no se trate de un síntoma frecuente. esplenomegalia, aunque no se trate de un síntoma frecuente. 

ALTERACIONES RENALES.ALTERACIONES RENALES. Aparecen en el 75-90% de los casos. Aparecen en el 75-90% de los casos. La mayoría de los La mayoría de los pacientes muestran proteinuria y hematuria microscópica 6, aunque en casos más pacientes muestran proteinuria y hematuria microscópica 6, aunque en casos más graves pueden presentar insuficiencia renal aguda.. Cuando la afectación renal es graves pueden presentar insuficiencia renal aguda.. Cuando la afectación renal es predominante en el cuadro clínico, el diagnóstico suele ser el de SHU.  predominante en el cuadro clínico, el diagnóstico suele ser el de SHU. 

OTROS SÍNTOMAS OTROS SÍNTOMAS La afectación cardiaca abarca desde la isquemia miocárdica hasta la La afectación cardiaca abarca desde la isquemia miocárdica hasta la insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos en el sistema de conducción. La insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos en el sistema de conducción. La afectación pulmonar no es frecuente, aunque se ha descrito taquipnea con hipoxemia e afectación pulmonar no es frecuente, aunque se ha descrito taquipnea con hipoxemia e hipercapnia, hemorragias pulmonares, infiltrados pulmonares radiológicos e incluso hipercapnia, hemorragias pulmonares, infiltrados pulmonares radiológicos e incluso síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) bien establecido.  Otros casos cursan síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) bien establecido.  Otros casos cursan con síntomas tan heterogéneos como insuficiencia adrenal, pancreatitis, isquemia con síntomas tan heterogéneos como insuficiencia adrenal, pancreatitis, isquemia mesentérica, amaurosis súbita, etc.  mesentérica, amaurosis súbita, etc. 

SHU EPIDÉMICO INFANTILSHU EPIDÉMICO INFANTIL.. Fue definido por Gasser en 1955 como la triada compuesta Fue definido por Gasser en 1955 como la triada compuesta por: por: trombopenia, insuficiencia renal aguda y hemólisis intravascular con trombopenia, insuficiencia renal aguda y hemólisis intravascular con esquistocitosis.esquistocitosis.  Suele aparecer tras una gastroenteritis provocada por la verotoxina   Suele aparecer tras una gastroenteritis provocada por la verotoxina de de E. coliE. coli 0157:H7 o 0157:H7 o Shigella dysenteriaeShigella dysenteriae serotipo I, aunque algunas series han serotipo I, aunque algunas series han documentado la existencia de otros gérmenes . documentado la existencia de otros gérmenes .

Las fuentes de infección más frecuentes suelen ser carnes comerciales precocinadas Las fuentes de infección más frecuentes suelen ser carnes comerciales precocinadas poco cocidas. Habitualmente transcurre una semana entre el inicio de los síntomas y el poco cocidas. Habitualmente transcurre una semana entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico4.  La sintomatología renal domina el cuadro, siendo una causa momento del diagnóstico4.  La sintomatología renal domina el cuadro, siendo una causa relativamente frecuente de relativamente frecuente de insuficiencia renal agudainsuficiencia renal aguda en niños. Raramente produce en niños. Raramente produce IRC, aunque existen casos que precisan transplante renal. En la mayor parte de los IRC, aunque existen casos que precisan transplante renal. En la mayor parte de los casos la oliguria esta presente desde el momento del diagnóstico y en casi un tercio de casos la oliguria esta presente desde el momento del diagnóstico y en casi un tercio de ellos debutan con anuria, por lo que aproximadamente la mitad de los niños precisan ellos debutan con anuria, por lo que aproximadamente la mitad de los niños precisan diálisis en el periodo de 1-2 semanas.  La diarrea sanguinolenta es otro síntoma muy diálisis en el periodo de 1-2 semanas.  La diarrea sanguinolenta es otro síntoma muy llamativo, y su gravedad se ha correlacionado con la mortalidad del cuadro. El SHU se llamativo, y su gravedad se ha correlacionado con la mortalidad del cuadro. El SHU se acompaña de otros síntomas, entre los que se encuentran: vómitos, dolor abdominal acompaña de otros síntomas, entre los que se encuentran: vómitos, dolor abdominal (tan intenso, que requiere laparotomía exploratoria en 5-7% de los casos), fiebre, (tan intenso, que requiere laparotomía exploratoria en 5-7% de los casos), fiebre, hipertensión arterial, letargia, irritabilidad y alteraciones neurológicas, que son más hipertensión arterial, letargia, irritabilidad y alteraciones neurológicas, que son más frecuentes al inicio de la clínica.  La mortalidad del cuadro oscila entre el 3-5% 4. La frecuentes al inicio de la clínica.  La mortalidad del cuadro oscila entre el 3-5% 4. La mayoría de los exitus suceden en la primera semana y se relacionan con oclusiones mayoría de los exitus suceden en la primera semana y se relacionan con oclusiones vasculares trombóticas en el SNC.  vasculares trombóticas en el SNC.  

LABORATORIOLABORATORIO  Los hallazgos de laboratorio son tan característicos que proporcionan el Los hallazgos de laboratorio son tan característicos que proporcionan el diagnóstico de la PTT: diagnóstico de la PTT: Anemia, Trombopenia y fragmentación de Anemia, Trombopenia y fragmentación de células rojas .  células rojas . 

ANEMIAANEMIA.-.- Se trata de una anemia hemolítica microangiopática Se trata de una anemia hemolítica microangiopática test de test de Coombs directo negativoCoombs directo negativo. La mayoría de los pacientes tienen valores . La mayoría de los pacientes tienen valores de Hb<10g/dl. Los niveles séricos de bilirrubina indirecta están de Hb<10g/dl. Los niveles séricos de bilirrubina indirecta están aumentados como reflejo de una intensa hemólisis. Del mismo modo se aumentados como reflejo de una intensa hemólisis. Del mismo modo se elevan los elevan los niveles de LDH que suelen ser superiores a 1000 UI/Lniveles de LDH que suelen ser superiores a 1000 UI/L e e incluso 6000 UI/L. incluso 6000 UI/L. La medición seriada de los niveles de LDH ha La medición seriada de los niveles de LDH ha servido en muchos casos como marcador de la efectividad del servido en muchos casos como marcador de la efectividad del tratamientotratamiento . Las extensiones de sangre periférica muestran . Las extensiones de sangre periférica muestran poiquilocitos y fragmentación de hematíes, siendo diagnósticas en la poiquilocitos y fragmentación de hematíes, siendo diagnósticas en la mayoría de los casos. Los mayoría de los casos. Los esquistocitosesquistocitos pueden aparecer más tarde, pueden aparecer más tarde, días después de que se detecte la trombopenia y de que se manifiesten días después de que se detecte la trombopenia y de que se manifiesten los primeros síntomas clínicos de la enfermedad.  los primeros síntomas clínicos de la enfermedad. 

TROMBOCITOPENIA.-TROMBOCITOPENIA.- Es uno de los síntomas esenciales de la Es uno de los síntomas esenciales de la enfermedad que aparece como resultado de la agregación plaquetaria enfermedad que aparece como resultado de la agregación plaquetaria intravascular . Aunque la intravascular . Aunque la médula ósea es normalmédula ósea es normal, la vida media , la vida media plaquetaria es muy corta. La trombopenia se desarrolla rápidamente y plaquetaria es muy corta. La trombopenia se desarrolla rápidamente y en la mayoría de los enfermos el recuento plaquetario es inferior a en la mayoría de los enfermos el recuento plaquetario es inferior a 20.000/mm3, con aumento compensador de los 20.000/mm3, con aumento compensador de los megacariocitosmegacariocitos en la en la médula ósea.  médula ósea. 

ALTERACIONES RENALESALTERACIONES RENALES.-.- Aparecen hematuria microscópica y Aparecen hematuria microscópica y proteinuria, aunque es raro el síndrome nefrótico bien establecido . El proteinuria, aunque es raro el síndrome nefrótico bien establecido . El fallo renal agudofallo renal agudo es mucho más frecuente y los niveles de creatinina es mucho más frecuente y los niveles de creatinina sérica están aumentados en prácticamente todos los casos . sérica están aumentados en prácticamente todos los casos . 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..    

SÍNDROME DE EVANS.-SÍNDROME DE EVANS.- Es una anemia hemolítica autoinmune Es una anemia hemolítica autoinmune asociada a PTI, con aparición de esferocitos en sangre periférica, asociada a PTI, con aparición de esferocitos en sangre periférica, siendo a veces difícil el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. siendo a veces difícil el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. La principal diferencia entre ellas estriba en el test de Coombs La principal diferencia entre ellas estriba en el test de Coombs directo positivo en el síndrome de Evansdirecto positivo en el síndrome de Evans. Sin embargo en algunos . Sin embargo en algunos casos el test de Coombs directo puede ser negativo en la hemólisis casos el test de Coombs directo puede ser negativo en la hemólisis autoinmune. Además algunos cuadros de PTT típica se han autoinmune. Además algunos cuadros de PTT típica se han desarrollado años después del diagnóstico de anemia hemolítica desarrollado años después del diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune o PTI, lo que complica aún más el diagnóstico.  autoinmune o PTI, lo que complica aún más el diagnóstico. 

CID.-CID.- La diferencia se establece por el La diferencia se establece por el estudio de coagulación, que es estudio de coagulación, que es

normalnormal en la PTT. En casos de sepsis, la confusión puede ser aún en la PTT. En casos de sepsis, la confusión puede ser aún mayor, puesto que el paciente tiene disfunción de múltiples órganos a mayor, puesto que el paciente tiene disfunción de múltiples órganos a lo que se añade un cuadro febril. Algunos enfermos con endocarditis lo que se añade un cuadro febril. Algunos enfermos con endocarditis bacteriana pueden presentar problemas de diagnóstico diferencial al bacteriana pueden presentar problemas de diagnóstico diferencial al tener fiebre, alteraciones neurológicas, anemia y trombocitopenia.  tener fiebre, alteraciones neurológicas, anemia y trombocitopenia. 

OTRAS TROMBOPENIAS AUTOINMUNES.-OTRAS TROMBOPENIAS AUTOINMUNES.- *Lupus eritematoso sistémico con afectación neurológica. *Lupus eritematoso sistémico con afectación neurológica. *Hemoglobinuria paroxística nocturna con complicaciones trombóticas. *Hemoglobinuria paroxística nocturna con complicaciones trombóticas. *Anemia hemolítica microangiopática en pacientes con metástasis, *Anemia hemolítica microangiopática en pacientes con metástasis,

especialmente en el carcinoma gástrico.  especialmente en el carcinoma gástrico.  

TRATAMIENTO.-TRATAMIENTO.-  

En el paciente adulto, la evolución espontánea de la PTT/SUH es En el paciente adulto, la evolución espontánea de la PTT/SUH es casi siempre fatalcasi siempre fatal, con tasas de , con tasas de mortalidad superiores al 80%. Se han aplicado diversos tratamientos, en la mayoría de los casos de mortalidad superiores al 80%. Se han aplicado diversos tratamientos, en la mayoría de los casos de forma empírica, dada la carencia de estudios controlados que demostraran la superior eficacia de forma empírica, dada la carencia de estudios controlados que demostraran la superior eficacia de alguno de ellos sobre los demás alguno de ellos sobre los demás

y que obedece a diversos motivos como: y que obedece a diversos motivos como: 1) la rareza de la enfermedad, que dificulta el reunir series amplias de pacientes,1) la rareza de la enfermedad, que dificulta el reunir series amplias de pacientes, 2) su gravedad, que lleva con frecuencia al empleo de múltiples tratamientos de forma simultánea, 2) su gravedad, que lleva con frecuencia al empleo de múltiples tratamientos de forma simultánea,

y cuestiona desde el punto de vista ético el ensayo de nuevas terapéuticas, y y cuestiona desde el punto de vista ético el ensayo de nuevas terapéuticas, y 3) el desconocimiento de la etiopatogenia, lo que limita el diseño de tratamientos novedosos.  3) el desconocimiento de la etiopatogenia, lo que limita el diseño de tratamientos novedosos.  PLASMAFÉRESIS CON INFUSIÓN DE PLASMA FRESCO.-PLASMAFÉRESIS CON INFUSIÓN DE PLASMA FRESCO.-    Las diferentes series publicadas Las diferentes series publicadas

consiguen tasas de remisión que oscilan entre un 50 y un 80%.consiguen tasas de remisión que oscilan entre un 50 y un 80%. Sin embargo una Sin embargo una proporción importante de enfermos no responde a la plasmaféresisproporción importante de enfermos no responde a la plasmaféresis . Tal variabilidad en la . Tal variabilidad en la respuesta puede deberse a desigualdades en la intensidad con que se aplica el recambio respuesta puede deberse a desigualdades en la intensidad con que se aplica el recambio plasmático, en la rapidez con que se inicia el mismo, o en las características de los pacientes plasmático, en la rapidez con que se inicia el mismo, o en las características de los pacientes incluidos en cada serie. incluidos en cada serie. En relación a estos últimos aspectos, estudios recientes han En relación a estos últimos aspectos, estudios recientes han identificado como factores de mal pronóstico el retraso en el inicio de la plasmaféresis, identificado como factores de mal pronóstico el retraso en el inicio de la plasmaféresis, la presencia de estupor o coma y el mayor grado de insuficiencia renal.la presencia de estupor o coma y el mayor grado de insuficiencia renal.   En cuanto a la   En cuanto a la intensidad de los recambios plasmáticos, el análisis de series publicadas, indica que el volumen de intensidad de los recambios plasmáticos, el análisis de series publicadas, indica que el volumen de recambio debe situarse alrededor de 1,5 veces el volumen plasmático del paciente (volumen de recambio debe situarse alrededor de 1,5 veces el volumen plasmático del paciente (volumen de plasma infundido entre 50 y 60 mL/Kg de peso del paciente) y que han de realizarse diariamente, plasma infundido entre 50 y 60 mL/Kg de peso del paciente) y que han de realizarse diariamente, hasta haber alcanzado la remisión. hasta haber alcanzado la remisión. En la mayoría de los pacientes la respuesta (medida por En la mayoría de los pacientes la respuesta (medida por aumento en la cifra de plaquetas y hemoglobina, desaparición de síntomas neurológicos aumento en la cifra de plaquetas y hemoglobina, desaparición de síntomas neurológicos y normalización de los niveles de LDH), resulta evidente dentro de los primeros cinco y normalización de los niveles de LDH), resulta evidente dentro de los primeros cinco días de tratamientodías de tratamiento, por lo que la ausencia de dicha respuesta en una semana constituiría un , por lo que la ausencia de dicha respuesta en una semana constituiría un indicador de fallo de tratamiento. Sin embargo la mejoría en la alteración de la función renal no indicador de fallo de tratamiento. Sin embargo la mejoría en la alteración de la función renal no suele objetivarse hasta pasadas varias semanas de tratamiento .  La efectividad del tratamiento suele objetivarse hasta pasadas varias semanas de tratamiento .  La efectividad del tratamiento podría ser atribuido a la eliminación de factores nocivos presentes en el plasma, o bien al aporte de podría ser atribuido a la eliminación de factores nocivos presentes en el plasma, o bien al aporte de algún factor deficiente implicados en el patogénesis . En base a esta posible deficiencia de factores algún factor deficiente implicados en el patogénesis . En base a esta posible deficiencia de factores plasmáticos, se ha empleado como tratamiento la infusión de plasma fresco sin recambio plasmáticos, se ha empleado como tratamiento la infusión de plasma fresco sin recambio plasmático. Actualmente se recomienda en los casos en los que no sea posible realizar plasmático. Actualmente se recomienda en los casos en los que no sea posible realizar plasmaféresis, infudiéndose el máximo volumen que tolere el paciente, llegándose en ocasiones plasmaféresis, infudiéndose el máximo volumen que tolere el paciente, llegándose en ocasiones hasta 120-140 mL/Kg.  La infusión de plasma sobrenadante del crioprecipitado se ha aplicado hasta 120-140 mL/Kg.  La infusión de plasma sobrenadante del crioprecipitado se ha aplicado también al tratamiento, en base al bajo contenido de factor von Willebrand y su posible implicación también al tratamiento, en base al bajo contenido de factor von Willebrand y su posible implicación en la patogénesis de la enfermedad . De momento, la experiencia con sobrenadante de en la patogénesis de la enfermedad . De momento, la experiencia con sobrenadante de crioprecipitados es escasa, aunque se ha sugerido su posible utilidad en el rescate de pacientes en crioprecipitados es escasa, aunque se ha sugerido su posible utilidad en el rescate de pacientes en los que ha fracasado la infusión de plasma frescolos que ha fracasado la infusión de plasma fresco

CORTICOIDES.-CORTICOIDES.-  Se emplean con elevada frecuencia en combinación con plasmaféresis,   Se emplean con elevada frecuencia en combinación con plasmaféresis, obteniéndose elevadas tasas de respuesta. Sin embargo, no existen evidencias claras de obteniéndose elevadas tasas de respuesta. Sin embargo, no existen evidencias claras de su eficacia cuando se emplean como único agente terapeútico . su eficacia cuando se emplean como único agente terapeútico . El posible beneficio El posible beneficio podría ser atribuido a una disminución del secuestro de plaquetas y hematíes podría ser atribuido a una disminución del secuestro de plaquetas y hematíes dañados a nivel del bazo, así como a una mejoría del daño vasculardañados a nivel del bazo, así como a una mejoría del daño vascular . También . También resultan útiles en el tratamiento de mantenimiento en las formas crónicas. resultan útiles en el tratamiento de mantenimiento en las formas crónicas. 

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.-ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.-  Su utilización en el tratamiento de la PTT/SUH se   Su utilización en el tratamiento de la PTT/SUH se fundamenta en el supuesto estado de hiperagregabilidad plaquetaria existente en esta fundamenta en el supuesto estado de hiperagregabilidad plaquetaria existente en esta entidad. Sin embargo, entidad. Sin embargo, carecemos de datos que apoyen su eficacia y podrían carecemos de datos que apoyen su eficacia y podrían contribuir al aumento de las complicaciones hemorrágicascontribuir al aumento de las complicaciones hemorrágicas. Se ha sugerido que . Se ha sugerido que podrían ser de utilidad podrían ser de utilidad cuando la cifra de plaquetas supere a 100x109/L y en la cuando la cifra de plaquetas supere a 100x109/L y en la prevención de recidivasprevención de recidivas, aunque este último aspecto está muy discutido . , aunque este último aspecto está muy discutido . Recientemente el empleo de Ticlopidina en las formas crónicas parece ser de utilidad en Recientemente el empleo de Ticlopidina en las formas crónicas parece ser de utilidad en la profilaxis de recaídas, sin aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas.  la profilaxis de recaídas, sin aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas. 

VINCRISTINA.-VINCRISTINA.-  Se ha utilizado en el tratamiento de la PTT-SHU debido a su eficacia en la   Se ha utilizado en el tratamiento de la PTT-SHU debido a su eficacia en la PTI y a una supuesta (e infundada) analogía entre ambas enfermedades. Aunque sólo se PTI y a una supuesta (e infundada) analogía entre ambas enfermedades. Aunque sólo se han publicados resultados de series cortas, parece que podría ser eficaz como han publicados resultados de series cortas, parece que podría ser eficaz como tratamiento de segunda líneatratamiento de segunda línea, en pacientes en los que fracasa la plasmaféresis . La , en pacientes en los que fracasa la plasmaféresis . La dosis habitual es de 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) i.v. semanal, durante 2-4 semanas.  dosis habitual es de 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) i.v. semanal, durante 2-4 semanas. 

ESPLENECTOMÍA.-ESPLENECTOMÍA.-  La experiencia acumulada pone de manifiesto que resulta poco   La experiencia acumulada pone de manifiesto que resulta poco adecuada como tratamiento inicial, debido a la morbi-mortalidad que conlleva cuando adecuada como tratamiento inicial, debido a la morbi-mortalidad que conlleva cuando se realiza en pacientes con enfermedad activa. Sin embargo, en los últimos años se ha se realiza en pacientes con enfermedad activa. Sin embargo, en los últimos años se ha aplicado con relativo éxito en el rescate de pacientes que no responden a aplicado con relativo éxito en el rescate de pacientes que no responden a plasmaféresis .  plasmaféresis . 

INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGG I.V.).-INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGG I.V.).-  Al igual que esplenectomía o   Al igual que esplenectomía o vincristina, el tratamiento con IgG iv podría actuar inhibiendo el secuestro celular vincristina, el tratamiento con IgG iv podría actuar inhibiendo el secuestro celular llevado a cabo por el sistema retículoendotelial .  llevado a cabo por el sistema retículoendotelial .     

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.-TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.-  Para la mayoría de los autores parece obvio que la   Para la mayoría de los autores parece obvio que la transfusión de plaquetas aumentaría el riesgo de trombosis en la microcirculación, con transfusión de plaquetas aumentaría el riesgo de trombosis en la microcirculación, con importante empeoramiento del curso clínico, por lo que estarían contraindicadas . importante empeoramiento del curso clínico, por lo que estarían contraindicadas . Aunque hay casos publicados de pacientes con hemorragias importantes y trombopenia Aunque hay casos publicados de pacientes con hemorragias importantes y trombopenia severa que parecen mejorar tras la transfusión de plaquetas. Sin embargo la presencia severa que parecen mejorar tras la transfusión de plaquetas. Sin embargo la presencia de trombopenia aislada no justifica de ningún modo su empleo. de trombopenia aislada no justifica de ningún modo su empleo. 

RECOMENDACIONES TERAPEUTICASRECOMENDACIONES TERAPEUTICAS   TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL  

Plasmaféresis con infusión de plasma frescoPlasmaféresis con infusión de plasma fresco   El volumen de plasma El volumen de plasma infundido por recambio debe ser superior a 50 mL/Kg, con una frecuencia diaria infundido por recambio debe ser superior a 50 mL/Kg, con una frecuencia diaria hasta conseguir la remisión (ausencia de manifestaciones clínicas de la hasta conseguir la remisión (ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH sérica normal y plaquetas > 100 x 109/L mantenidas durante enfermedad, LDH sérica normal y plaquetas > 100 x 109/L mantenidas durante 48-72 horas). Una vez alcanzada la remisión, los recambios se espaciarán 48-72 horas). Una vez alcanzada la remisión, los recambios se espaciarán progresivamente (a días alternos, semanales) hasta suspenderlos.  progresivamente (a días alternos, semanales) hasta suspenderlos. 

Infusión de plasma frescoInfusión de plasma fresco  Cuando no sea posible realizar plasmaféresis,   Cuando no sea posible realizar plasmaféresis, infudiéndose el máximo volumen que tolere el paciente (incluso hasta 120-140 infudiéndose el máximo volumen que tolere el paciente (incluso hasta 120-140 mL/Kg).  mL/Kg). 

CorticoidesCorticoides  En combinación con la plasmaféresis suele emplearse   En combinación con la plasmaféresis suele emplearse Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/día, hasta conseguir la remisión, seguida luego de Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/día, hasta conseguir la remisión, seguida luego de una retirada rápida.  una retirada rápida. 

TRATAMIENTO DE RESCATETRATAMIENTO DE RESCATE  Debe considerarse ante alguna de las siguientes   Debe considerarse ante alguna de las siguientes circunstancias:circunstancias:

- Ausencia de respuesta tras 7-10 días de plasmaféresis  - Ausencia de respuesta tras 7-10 días de plasmaféresis  - Empeoramiento bajo tratamiento  - Empeoramiento bajo tratamiento  - Recidiva inmediata tras suspender la plasmaféresis  - Recidiva inmediata tras suspender la plasmaféresis 

En combinación con la plasmaféresis se usaría: * En combinación con la plasmaféresis se usaría: * Vincristina:Vincristina: 1,4 mg/m2 (máximo 1,4 mg/m2 (máximo 2mg) iv/semanal, durante 2-4 semanas  *2mg) iv/semanal, durante 2-4 semanas  *EsplenectomíaEsplenectomía  *  *IgG ivIgG iv   

TRATAMIENTO DE LA PTT-SHU RECIDIVANTETRATAMIENTO DE LA PTT-SHU RECIDIVANTE Además del tratamiento de la Además del tratamiento de la recidiva tal como se ha indicado en el tratamiento inicial, se asociaría:  recidiva tal como se ha indicado en el tratamiento inicial, se asociaría:  VincristinaVincristina    EsplenectomíaEsplenectomía cuando el paciente se encuentre en remisión.  cuando el paciente se encuentre en remisión.