caso clÍnico - extranet.hospitalcruces.comextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/receptor...
TRANSCRIPT
CASO CLÍNICO
Caso clínico
ANTECEDENTES PERSONALES:
Mujer de 14 años.
Sin antecedentes médico-quirúrgicos.
ENFERMEDAD ACTUAL
-Febrícula durante varios días. Posteriormente desarrolla alucinaciones auditivas, confusión y agitación psicomotriz.
-En Urgencias se realiza:
Analítica: aumento de RFA
TAC cerebral (normal)
PL: 140 células (100% linfos), proteinas 21, glucosa 58.
Sospecha de meningoencefalitis
Caso clínico
INGRESO EN UCI:
Deterioro neurológico con agitación alternando con catatonía, lenguaje inapropiado, movimientos anormales. Dudosas crisis tónicas.
Cuadro disautonómico (hipersalivación, labilidad tensional).
Fue tratada con ceftriaxona, vancomicina, ampicilina y aciclovir, sin respuesta.
Analisis microbiológicos en LCR ( cultivo de virus, etc): negativos.
Estudio de autoinmunidad en sangre negativo.
Serologías de Borrelia, Leptspira, VIH, RPR, Parvovirus, etc negativos.
Caso clínico
RM cerebral : normal
RM cerebral (10 dias después): dudosa hipercaptación de las cisternas basales.
ECOCARDIOGRAMA: normal
EEG: sufrimiento difuso intenso.
SPECT HMPAO: hipercaptación de ambos lóbulos frontales.
¿ ?
Caso clínico
Se solicitan anticuerpos anti-neuronales…
AC anti-receptor NMDA positivos
Caso clínico
Juicio diagnóstico :
“ Encefalitis límbica por AC anti-receptor NMDA”
Se establece tratamiento con pulsos de MP de 1g durante 4 dias. Posteriormente, tratamiento con Inmunoglobulinas.
Mejoría sintomática. Alta 1 mes después.
Sistema límbico
Encefalitis límbica
• 1º descripción en 1960 (Brierly) 3 casos de “pacientes de edad avanzada con encefalitis subagudaafectando predominantemente la región límbica”
– En 2 casos se identificó neoplasia subyacente.
• 1968: término de “encefalitis límbica” para la descripción de 3 pacientes con cancer de pulmón y una grave pérdida de memoria a corto plazo, 2 de los cuales desarrollaron demencia.
– La anatomía patológica demostró infiltrados inflamatorios y alteraciones degenerativas que afectaban predominantemente al sistema límbico.
• Hasta los años 80, considerado como un proceso muy infrecuente y asociado casi siempre a neoplasia.
• 1980-90: identificación de anticuerpos paraneoplásicos facilita el reconocimiento de este síndrome, sugiriendo que su frecuencia era infravalorada.
– Establecimiento de subgrupos con asociaciones clinicoinmunopatológicas que indicaban variantes relacionadas con determinados tumores.
Encefalitis límbica clásica
• Cuadro clínico con síntomas de irritabilidad, depresión, trastornos del sueño, crisis convulsivas, alucinaciones y afectación de la memoria a corto plazo, Puede evolucionar hacia una demencia.
• Aproximadamente el 70% de los pacientes muestran alteraciones en la RM en la región temporal medial, que se aprecian mejor en las secuencias FLAIR .
• La HCL, EEG, análisis de LCR y neuroimagen permiten reconocer al 70-80% de estos pacientes
La causa paraneoplásica sólo puede establecerse con la demostración de anticuerpos bien
caracterizados o del tumor asociado.
•
origen autoinmune
nuevos antígenos de membrana
implicaciones terapéuticas
Antes…
Después…
Nuevos antígenos
• Canales de potasio voltaje dependientes
• Neuropilo del hipocampo
– Receptor NMDA
Receptor NMDA
Papel en la transmisión sináptica y plasticidad
Distintos subtipos de receptor con distintas propiedades farmacológicas, localización y habilidad para interactuar con diferentes mensajeros intracelulares
Hiperactividad del receptor
Excitotoxicidad
Epilepsia, demencia e ictus
Hipofunción
Esquizofrenia
Encefalitis anti-receptor NMDA
Trastorno identificado en el 2007, asociado con la presencia de Anticuerpos anti-receptor NMDA, que resulta en un síndrome neuropsiquiátrico característico.
Encefalitis anti-receptor NMDA
Los antígenos son epitopos extacelulares de la unidad NR2B, siempre que forme parte de un receptor funcional NR1/NR2B
en adultos, la unidad NR2B predomina en hipocampo
Encefalitis anti-receptor NMDA
• 1º caso identificado en el 2007: mujer joven con un cuadro de encefalitis grave asociada a un teratoma ovárico.
El estudio del suero y LCR de esta paciente y de otros 3 casos similares resultaron en el descubrimiento de la presencia de AC antiNMDA.
Cuadro grave, potencialmente letal. Si se diagnostica y trata, recuperación completa frecuente.
Encefalitis anti-receptor NMDA: Cuadro clínico
-Pérdida de memoria a corto plazo.
-Rápida asociación con síntomas psiquiátricos, confusión y disminución del nivel de conciencia.
-En ocasiones, cursa como un cuadro psiquiátrico agudo (con cambio de la personalidad y conducta, pensamientos paranoides, ideas delirantes, etc alternando incluso con episodios de estupor y ausencia de movimiento).
los diagnósticos considerados fueron de esquizofrenia, psicosis, aguda, drogadicción, histeria o simulación.
-La mayor parte de las pacientes fueron atendidas inicialmente en Unidades de Psiquiatría.
Encefalitis anti-receptor NMDA: Cuadro clínico
- Posteriormente, suelen desarrollarse crisis epilépticas parciales complejas o generalizadas y disminución del nivel de conciencia, hasta precisar intubación y VM.
- En el curso de la enfermedad, la mayoria de pacientes presenta alteraciones autonómicasgraves:arritmias cardíacas, hipotermia-hipertermia, hipertensión-hipotensión, adinamia gastrointestinal, midriasis, diaforesis, etc.
- Frecuente la presencia de movimientos anormales complejos.
Encefalitis anti-receptor NMDA
IMAGEN:
En la mayoría de los casos, la RM inicial es normal.
Puede presentar alteraciones discretas y transitorias afectando a regiones corticales frontales o temporales.
ANÁLISIS DE LCR:
Pleocitosis linfocitaria moderada.
Aumento de la concentración de proteinas.
En ocasiones, bandas oligoclonales.
Los anticuerpos anti NMDA pueden detectarse en suero y LCR
Encefalitis anti-receptor NMDA
IMAGEN:
En la mayoría de los casos, la RM inicial es normal.
Puede presentar alteraciones discretas y transitorias afectando a regiones corticales frontales, temporales o cerebelosas.
ANÁLISIS DE LCR:
Pleocitosis linfocitaria moderada.
Aumento de la concentración de proteinas.
En ocasiones, bandas oligoclonales.
Los anticuerpos anti NMDA pueden detectarse en suero y LCR
Encefalitis anti-receptor NMDA
Síndrome paraneoplásico: asociación con Teratoma ovárico.
puede preceder al diagnóstico
La extirpación del tumor mejora el pronóstico.
Se asocia a un mejor pronóstico del cuadro de encefalitis límbica (comparado con los cuadros de encefalitis límbica clásica paraneoplásica), siempre que se efectue el diagnóstico de forma temprana.
Encefalitis anti-receptor NMDA: tratamiento
• Pulsos de corticoides
• Inmunoglobulinas
• Plasmaféresis
• Rituximab
En nuestro caso clínico…
Ausencia de lesión tumoral maligna o benigna en estudio de imagen ( incluyendo TAC TAP y PET).
¿Riesgo de recidiva?
1 año después …
Diagnóstico de teratoma ovárico
