caso clínico abril 2014 -...
TRANSCRIPT
Lactante con irritabilidad y fatiga
Caso clínico Abril 2014
Motivo de consulta y aproximación inicial
- Lactante de 10 meses. Acude por irritabilidad y fatiga.
- TEP a su llegada al servicio de urgencias: inestable:
Irritable
Taquipnea y retracciones
Palidez
1. Exploración física detallada para orientar las medidas iniciales
2. Oxígeno, monitorización, glucemia capilar, acceso venoso y obtener más datos de la Historia Clínica rápida.
3. Oxígeno, salbutamol nebulizado y monitorización.
¿Ante estos hallazgos cual es la actitud más adecuada?
1. Exploración física detallada para orientar las medidas iniciales
Este paciente presenta alteración de los 3 lados del TEP lo que supone
una situación de insuficiencia cardiorespiratoria que requiere atención
inmediata y valoración del ABC. El TEP es una herramienta simple,
rápida y útil que permite, sin tocar al paciente y sin necesidad de
constantes identificar la situación fisiopatológica del paciente y guíar las
actuaciones iniciales. Evalúa tres lados: apariencia, esfuerzo respiratorio
y circulación.
¿Ante estos hallazgos cual es la actitud más adecuada?
2. Oxígeno, monitorización, glucemia capilar, acceso venoso y obtener más datos de la Historia Clínica rápida.
Este paciente presenta alteración de los 3 lados del triángulo lo que
supone una situación de insuficiencia cardiorespiratoria que requiere
atención inmediata y valoración del ABC. Su situación fisiopatológica va a
guiar nuestras actuaciones iniciales. Durante el inicio de las mismas
obtendremos datos concretos de la Historia Clínica de forma rápida que
orienten algún tratamiento más específico.
¿Ante estos hallazgos cual es la actitud más adecuada?
3. Oxígeno, salbutamol nebulizado y monitorización.
Este paciente presenta una situación de insuficiencia cardiorespiratoria.
Además de la monitorización y la oxigenoterapia son precisas la
canalización de un acceso venoso, la determinación de una glucemia
y valoración del ABC.
¿Ante estos hallazgos cual es la actitud más adecuada?
ABC: A: vía aérea permeable. No secreciones. B: crepitantes bilaterales. Tiraje intercostal. C: taquicardia, ritmo de galope. Palidez, frialdad acra, relleno capilar
3 seg. D: Irritable. Fontanela anterior normotensa E: no exantemas ni lesiones cutáneas.
Se inicia monitorización cardiorespiratoria,infusión rápida de SSF iv, oxigenoterapia y se extrae analítica.
Valoración médica
La madre refiere que es una lactante sana, correctamente vacunada y con adecuada ganancia ponderal. La semana previa ha presentado un cuadro de infección respiratoria y las últimas horas ha comenzado con con la clínica actual
Signos vitales: FR 54 rpm FC 198 lpm Sat02 92%, con mascarilla reservorio. TA 70/35
Glucemia capilar 127mg/dL
Valoración médica
1. Rx de torax y EKG
2. Expansiones de volumen a 20ml/kg hasta conseguir
estabilización de la TA.
3. Furosemida 1mg/Kg iv
¿Dado el cuadro clínico cuál de las siguientes no es correcta como medida inicial?
1. Rx de torax y EKG
LA situación fisiopatológica, y los datos iniciales de la exploración (mala perfusión,
crepitantes bibasales, ritmo de galope) hacen sospechar como primera posibilidad una ICC
en situación de shock cardiogénico . Además de las medidas generales de tratamiento están
indicadas la Rx de tórax y el EKG de forma precoz para confirmar el cuadro y detectar
etiologías que requieran tratamiento específico:
- Rx de torax: cardiomegalia casi constante. Signos de hiperaflujo y edema pulmonar.
- EKG: alteraciones de la repolarización y del voltaje (miocardiopatías, miocarditis) Signos de
hipertrofia y crecimiento de cavidades. Alteraciones del ritmo o trastornos de
conducción. Bloqueos (en lupus neonatal, fiebre reumática, Lyme). Taquicardia sinusal
frecuente
¿Dado el cuadro clínico cuál de las siguientes no es correcta como medida inicial?
3. Expansiones de volumen a 20ml/kg hasta conseguir estabilización de la TA.
LA situación fisiopatológica, y los datos iniciales de la exploración (mala perfusión,
crepitantes bibasales, ritmo de galope) hacen sospechar como primera posibilidad una ICC
en situación de shock cardiogénico . En este caso las medidas iniciales incluyen:
• 0₂ 100%, monitorización, valorar IOT
• 2 accesos venosos
• En la estabilización hemodinamica la resucitación con líquidos se hará de forma
restringida: SSF 5-10ml/kg en 15-20 min e iniciando de forma precoz el soporte
inotropo: tras 1º bolo de SSF (dopamina , dobutamina)
• Si Edema pulmonar: Furosemida 1 mg/kg
¿Dado el cuadro clínico cuál de las siguientes no es correcta como medida inicial?
3. Furosemida 1mg/Kg iv
LA situación fisiopatológica, y los datos iniciales de la exploración (mala perfusión,
crepitantes bibasales, ritmo de galope) hacen sospechar como primera posibilidad una ICC
en situación de shock cardiogénico con datos de edema pulmonar. En este caso dentro las
medidas iniciales se incluye forzar la diuresis para disminuir el acúmulo de líquido pulmonar
¿Dado el cuadro clínico cuál de las siguientes no es correcta como medida inicial?
Evolución
• Tras el tratamiento inicial disminuye el trabajo respiratorio y mejora la perfusión cutánea.
La paciente está menos irritable.
• Se coloca una sonda urinaria para monitorizar la diuresis.
• Las constantes son las siguientes: FR 48 rpm FC 170lpm Sat02 95%, con mascarilla reservorio. TA 87/45
• Pruebas complementarias:
Gasometría: pH 7.20, pCO2 27, HCO3- 17, EB -4.3 BQ: glucosa 213 mg/dl, Urea 56, Cr 0.7, GOT 97, Troponina elevada, PCR 15. VSG 45. HRF: 17000 leucocitos (57%N, 35%L) Coagulación: normal.
Evolución
Evolución
• Estamos ante una lactante con clínica y pruebas complementarias sugestivas de ICC.
• ICC: situación fisiopatológica en la que el corazón no puede producir el gasto cardiaco
suficiente para cubrir las demandas metabólicas del organismo.
• Puede ser consecuencia de la alteración de la contractilidad, la distensibilidad o de la
alteración del ritmo o la conducción.
• Etiología: Puede ser una alteración cardíaca o extracardiaca. • La edad orienta la causa:
• <1 año: más frecuente cardiopatías congénitas • >1 año: adquirida
• Datos de la historia que orientan: • Amigdalitis previa (FR) • Infección respiratoria de vías altas reciente (miocarditis) • Dolor torácico (pericarditis) • Palpitaciones (arritmias) • Picos febriles (endocarditis)
Evolución
• La forma de presentación en este caso:
• Lactante
• Síntomas sugestivos de ICC
• Antecedente de infección espiratoria de vías altas
hacen sospechar una miocarditis viral como causa del fallo
cardiaco, aunque será precisa la realización de una ecocardiografía
que descarte cardiopatía congénita.
En el manejo posterior de este paciente ¿Qué medida no está indicada?
1. Ingreso en UCIP con reposo, normotermia,
soporte inotropo y restricción de líquidos (50-
75% de las necesidades basales)
2. Gammaglobulina iv 2g/Kg
3. Corticoide iv 1mg/Kg
1. Ingreso en UCIP con reposo, normotermia, soporte inotropo y restricción de líquidos (50-
75% de las necesidades basales)
Este es un paciente con una ICC grave que precisa ingreso inicial en una unidad de cuidados
intensivos. Tras la estabilización inicial el tratamiento de la ICC incluye:
- Corregir los factores agravantes y disminuir las demandas metabólicas:
Elevación de la cabecera de la cama para evitar o paliar el edema pulmonar.
Reposo, normotermia, ambiente tranquilo (valorar sedación con opiáceos o benzodiacepinas).
- Canalización de vía IV y valorar restricción de líquidos en fase aguda (50-75% de las necesidades basales).
- Corrección de las alteraciones electrolíticas.
- Correcta monitorización del paciente: Monitorización cardiorespiratoria y pulsioximetría-capnografía; Control TA, temperatura, control de peso; Control de diuresis y balance hídrico (ritmo adecuado 1-2cc/Kg/h).
- Tratamiento inotropo
¿En el manejo posterior de este paciente ¿Qué medida no está indicada? ?
2. Gammaglobulina iv 2g/Kg
Aunque existe cierta controversia sobre el efecto de la gammaglobulina la mayoría
de los autores mantienen la recomendación de su uso en las miocarditis víricas por su efecto inmunomodulador; a ser posible tras confirmación por biopsia endomiocárdica
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
We suggest the administration of high dose intravenous immunoglobulin (2 g/kg over 24 hours) in patients with acute
myocarditis, which is confirmed by endomyocardial biopsy (Grade 2C). We consider corticosteroid therapy or other
immunosuppressive agents, but generally reserve this treatment for myocarditis associated with systemic autoimmune
diseases
Allan CK, Fulton DR. Treatment and prognosis of myocarditis in children. In: UpToDate, Triedman JK, Kaplan SL (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. [Acceso Diciembre 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
¿Cuál sería la actitud ?
3. Corticoide iv 1mg/Kg
Si la sospecha principal es la etiología vírica no está recomendado el tratamiento con corticoide.
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
We suggest the administration of high dose intravenous immunoglobulin (2 g/kg over 24 hours) in patients with acute
myocarditis, which is confirmed by endomyocardial biopsy (Grade 2C). We consider corticosteroid therapy or other
immunosuppressive agents, but generally reserve this treatment for myocarditis associated with systemic autoimmune
diseases
Allan CK, Fulton DR. Treatment and prognosis of myocarditis in children. In: UpToDate, Triedman JK, Kaplan SL (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. [Acceso Diciembre 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
¿Cuál sería la actitud inicial?
MIOCARDITIS AGUDA
Definición: inflamación del miocardio con infiltrado de células inflamatorias, necrosis o degeneración de los miocitos. A veces asocia pericarditis o pancarditis. Mortalidad elevada: 75% en lactantes y 25% en niños/adolescentes.
Incidencia desconocida: casos asintomáticos, causa de muerte súbita.
Causa más frecuente de miocardiopatía (MCP) dilatada en niños, ésta, a su vez, causa más frecuente de trasplante cardiaco infantil.
Etiología:
Infecciosa:
Viral: causa más frecuente. Enterovirus (coxsackie B), adenovirus, parvovirus B19 y virus herpes humano 6, los más frecuentes. Otros: CMV, VEB.
Otros: bacterias (difteria), rickettsias, protozoos, parásitos y hongos.
No infecciosa: inmunológica (fiebre reumática, enfermedad de Kawasaki); autoinmunes (LES, sarcoidosis, esclerodermia), colagenopatías; tóxicos: fármacos (antibióticos o antiepilépticos con reacciones de hipersensibilidad, cardiotóxicos como catecolaminas o antraciclinas), cocaína, alcohol…