caso clÍnico

CASO CLÍNICO

• Femenino de 56 años

• Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento.

• Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año, suspendido cuando inició la sintomatología. Etilismo negado.

• Antecedentes: Reparación de una aneurisma de la arteria cerebral medial izquierda 3 años antes. Tuvo un aneurisma de la arteria carótida interna derecha que fue reparado hace 2 años. No tiene déficit neurológico. Actualmente toma alprazolam PRN por ansiedad y usa un parche de nicotina.

CASO CLÍNICO

• Inició su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con la presencia de tos no productiva. Durante los siguientes 2 meses presentó tos productiva, amarillenta con esputo teñido de sangre. Acudió con facultativo quien le realizó una Rx de tórax en la que evidenció un nódulo de 2.5 cm de diámetro en el ápice del pulmón derecho.

CASO CLÍNICO

• A la EF con signos vitales dentro de parámetros normales. No se palpa adenomegalia. Los campos pulmonares se auscultan limpios. No muestra alteraciones neurológicas.

• Los resultados de los laboratorios muestran elevación de la fosfatasa alcalina (116 U/L)

CÁNCER PULMONARPRESENTA: Dr. Rafael Vera Urquiza PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz GreenePROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez WeberSUPERVISÓ:

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

• Cáncer más común en el mundo• 1.5 millones de casos nuevos (2007)• 12% de todas las causas de cáncer• 1.35 millones de muertes (2007)

Chest 2007;132;29S-55S

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

Chest 2007;132;29S-55S

EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

• Primer lugar de los tumores malignos 10.3% (cáncer del pulmón, tráquea y bronquios )• Mortalidad

– Hombres :15.5 / 100,000 habitantes (> 25 años)– Mujeres 7.1 / 100,000 habitantes (> 25 años)

INEGI, 2004

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo:– Principal factor de riesgo– 90 % de los casos en mujeres– 79 % de los casos en hombres– RR 10 – 30 vs no fumadores – Pasivo, también es FR

• 25% de los casos en los no fumadores

AFP, enero 2007Lung Cancer. Jan 2000;27(1):3-18.

Paquetes/año Razón de riesgo “lifelong”

0 1

< ½ 15

½ - 1 17

1 – 2 42

>2 64

http://www.prlog.org/10295740-causes-of-lung-cancer-pancreatic-cancer.jpg

FACTORES DE RIESGO

MD Anderson Manual of Medical Oncology 2005

RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR CÁNCER PULMONAR

FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO

Tabaquismo en hombres 17.4

Tabaquismo en mujeres 10.8

Tabaquismo pasivo 1.5

Asbestos 1.2 – 2.6

Asbestos y tabaquismo 28.8

Minería 3-8

Radon (residencial) 1.1 - 2

OTROS FACTORES DE RIESGO

• Humo de leña: OR 1.60 (95% CI 1.19-2.14)– Exposición > 50 años

• Historia familiar : RR 1.8, 95% CI 1.6-2.0)– Familiar de primer grado

• Inflamación crónica– PCR > 3 mg/dL (HR 2.8, 95% CI 1.6-4.9) / 10 años

Am J Ind Med. 2005 Apr;47(4):349-57Br J Cancer 2005 Oct 3;93(7):825-33


• Fibrosis pulmonar – rate ratio 7.31, 95% IC, 4.47 a 11.93, p < 0.001

• Infección por VIH– RR, 4.5; 95% CI, 4.2-4.8

• Dieta– Beta-carotenos: 1.28 (IC 95, 1.04 a 1.57; p=0.02)

Am J Respir Crit Care Med 2000 Jan;161(1):5-8. N Engl J Med 1996 May 2;334(18):1150-5 JAMA 2001 Apr 4;285(13):1736-45


• EPOC– [OR] = 1.4, 95% CI : 1.1-1.8

• Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina– [OR] = 1.7; 95% confidence interval, 1.2-2.4

• Tuberculosis– [OR] = 2.1, 95% CI : 1.4-3.1)

- Int J Epidemiol. 2001 Feb;30(1):118-24.

BIOLOGÍA MOLECULAR

N Engl J Med 2008;359:1367-80

INTERACCIÓN

Factoresambientales

Susceptibilidad genética

Carcinogénesis

BIOLOGÍA MOLECULAR

N Engl J Med 2008;359:1367-80

LESIÓN TISULAR INICIAL

CAMBIOS GENÉTICOS Y EPIGENÉTICOS

CAMBIOS EN LA TRANSCRIPCIÓN GLOBAL

• Mutaciones• Pérdida de la heterozigocidad• Metilación

• Inflamación• Vías de apoptosis

BIOLOGÍA MOLECULARLESIÓN TISULAR PROLONGADA

VÍAS DE ACTIVACIÓN Y FUNCIÓN CELULAR

ABERRANTES

CAMBIOS PREMALIGNOS

• Proliferación no regulada• Apoptosis

• Displasia• Evolución clonal

CAMBIOS ADICIONALES

• Angiogénesis• Invasión• Cáncer• Metástasis

BIOLOGÍA MOLECULARN

Engl J M

ed 2008;359:1367-80

PATOLOGÍA

SEER Cancer Statistics Review 1975-2004N Engl J Med 2004;351:809-17.

Cáncer de PulmónCarcinoma de células no pequeñas (85%)

Adenocarcinoma 38% (H37%, M 47%)Acinar

Papilar

Bronquioalveolar

Sólido con moco

Carcinoma de células escamosas 20% (H32%, M 25%)Papilar

Células pequeñas

Basaloid

Carcinoma de células gigantes 5% (H18%, M10%)Neuroendocrino

Células claras

Linfoepitelial

Rabdoide

Carcinoma de células pequeñas 13% (H 14%, M 18%)

PATOLOGÍA

HARRISON, 17 ED

Cáncer de células pequeñas (CPCP)

Cáncer de células no pequeñas (CPCNP)

Escaso citoplasma Abundante citoplasma

Núcleo pequeño hipercromático

Núcleo pleomorfo

Cromatina fina Cromatina gruesa

Nucléolo indistinto Nucléolo prominente

Produce ACTH, AVP, PNA

Mutación Rb (90%), p16 10%

Mutación Rb (20%), p16 50%, KRAS 30%,

EGFR 10%

PATOLOGÍA

Lancet Oncol 2008; 9: 676–82

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ch

est

2007

;132

;29S

-55S

DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA

NERVIOS

• N. Laríngeo recurrente (2 – 18%)• N.Frénico

• Plexo braquial (Pancoast)

• Tronco simpático

PLEURA Y PARED TORÁCICA

• Dolor localizado (invasión 1ª o

metástasis costal)• Dolor pleurítico• Derrame pleural (extensión pleural u

obstrucción)

VASOS Y VISCERAS

• Sx Vena cava superior (CPCP)

• Corazón (15%): pericardio (derrame y

arritmias)• Esófago: 2/3, disfagia


Chest 2007;132;29S-55S


Chest 2007;132;29S-55S

Infiltra la raíz nerviosa 8va cervical y la 1° y 2° raíz torácica

Cuadro clínico: • Dolor• Cambios en la temperatura cutánea• Adelgazamiento muscular del dermatoma• Síndrome de Horner (gánglio simpático)


METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS

Tempranas (3-4% px)Tardías (50% px)

Elevación de enzimasIctericia, debilidad y pérdida

ponderal

DolorElevación FA, Ca

Presentación CPCNP (20%)Osteolítica > osteoblástica

Vertebrales30 – 40 % px con CPCP

Asintomáticas > sintomáticasEnfermedad diseminada

40% (autopsias)

Adenocarcinoma +++> Primario = > riesgo

20 – 30 % (presentación)

Acta Oncol 1997;36(3):301-6


SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Hipercalcemia• 2 – 6% presentación• 8 – 12 % en el curso• Escamoso• Actividad PTH-like (PTH-

rP) > metástasis

SIADH• 30 – 70 % px con ADH

elevada• 1 – 5 % px con síntomas• CPCP +++• Producción ectópica

Sx Cushing• Producción ectópica

ACTH• 50 % de px• PMOC (procesamiento

aberrante)• 1-5 % CPCP (avanzado)• Carcinoide +++

Chest 2007;132;29S-55S


SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

“Clubbing”

• Proliferación de tejido conectivo debajo de la matriz ungüeal

• 29% px• Escamoso y

adenocarcinoma

Osteoartropatía hipertrófica• Artropatía simétrica

dolorosa• Grandes articulaciones• Neoformación del

periosteo • < 5% px CPNP

NEUROLÓGICOS

• Lambert-Eaton (1.6%)• Encefalopatía límbica (<

1%) • Polineuropatía (< 1%)• Mioclonía opsoclonus• Neuropatía autonómica• > CPCP, 4 – 5 % px,

anticuerpos anti-Hu

Chest 2007;132;29S-55S

TAMIZAJE

Chest 2007;132;29S-55S

EVALUACIÓN INICIALDETERMINAR TIPO CELULAR: CPCP vs CPNP

ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE

DIANÓSTICO

AFP, 2007

DIANÓSTICO

AFP, 2007; Chest 2007;132;29S-55S

ESTADIAJE

AF

P, 2

007

ESTADO FUNCIONAL

AF

P, 2

007

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CPCNP•

• LOBECTOMÍA O RESECCIÓN MAYOR SOBRE RESECCIÓN SUBLOBAR (IA)

• RESECCIÓN GANGLIONAR MEDIASTINAL PARA ESTADIAJE (IB)

• E IA QTX ADYUVANTE NO SE RECOMIENDA

• E IIB CON BUEN ESTADIO FUNCIONAL SE RECOMINETDA EL USO DE QTX ADYUVANTE BASADA EN PLATINO (IA)

• RTX : E I, E II, NO CANDIDATOS A QX (IB)

RECOMENDACIONES ESTADIO I - II

CHEST 2007; 132:234S–242S

EJEMPLO: (ANITA, 2006) 4 CICLOS: Vinorelbina (30 mg/m2 /semana) + cisplatino (100 mg/m2 el día 1 c/4 semanas)

TRATAMIENTO CPCNP

• QX: IIIA2 RESECCIÓN PULMONAR Y LINFADENECTOMÍA MEDIASTINAL (2C); AIII LA QX SOLA NO SE RECOMIENDA

• QTX ADYUVANTE: IIIA1-2 CON BUEN ESTADO FUNCIONAL QTX CON BASE EN PLATINO (IA)

• RTX ADYUVANTE: IIIA1-2 POSTERIOR A QTX, REDUCE RECURRENCIA LOCAL (2C); NO SE RECOMIENDAN CONCOMITANTEMENTE (1B)

• QTX + RTX: IIIA3 TX PRIMARIO (1B); AIII4 (1 A) CONCURRENTE, NO SECUENCIAL

RECOMENDACIONES ESTADIO IIIA

CHEST 2007; 132:243S–265S

TRATAMIENTO CPCNP

• QX + RTX : IIIB + ESTADO FUNCIONAL 0-1, PÉRDIDA DE PESO < 5%, SIN DERRAME PLEURAL MALIGNO BASADA EN PLATINO (1

A); CONCOMITANTE (1 A); DIARIA (1B)

• RTX PALIATIVA: IIIB + POBRE ESTADIO FUNCIONAL O GRAN EXTENSIÓN (1 A)

RECOMENDACIONES ESTADIO IIIB

CHEST 2007; 132:266S–276S

TRATAMIENTO CPCNP

• QTX: Combinación de 2 medicamentes, un 3º no se recomienda (1 A)

• Bevacizumab (mejora SO) + carboplatino y paclitaxel (1 A)

• En >70 años Un medicamento (1 A)

• En > 70 años con buen estado funcional 2 Medicamentos (1 B)

RECOMENDACIONES ESTADIO IV

CHEST 2007; 132:277S–289S

TRATAMIENTO CPCP

• No se recomienda PET de rutina (2B)

• Enfermedad avanzada: 4 – 6 ciclos QTX combinada cisplatino (combinable con etopósido ó CPT-11) ó carboplatino (1B)

• RTX adyuvanté post remisión completa extratorácica

• Si lo permite el estado funcional, se administrará QTX y RTX concomitante (1 B)

• En estadio I, QX más QTX adyuvante basada en platino (2 C)

RECOMENDACIONES CPCP

CHEST 2007; 132:324S–339S

PRONÓSTICO

N E

ng

l J

Med

200

4;35

0:37

9-92

.

SEGUIMIENTO

• Px Tratados con intención de curar:

• HC + EF + estudio de imagen: cada 6 meses x 2 años cada año (2C)

• Aconsejar dejar de fumar, ofrecer tx farmacológica y conductual (1 A)

RECOMENDACIONES

CHEST 2007; 132:355S–367S

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

DEFINICIÓN• Opacidad radiográfica única,

esférica, bien circunscrita que mide < 3 cm de diámetro y está rodeada completamente de pulmón aireado

CHEST 2007; 132:108S–130S


• GENERALIDADES– Prevalencia: 0.09 – 0.02 % de todas las Rx de tórax– Se identifican cerca de 150,000 / año– Nódulos malignos estirpados So a 5 años 80 %– Condiciones benignas carcinoma broncogénico– Índice de neoplasias: 10 – 70 %– Benignas:

• 80% granulomas infecciosos• 10% Hamartomas

N Engl J Med 2003;348:2535-42


• GENERALIDADES– TC: Estándar– Rx Tórax simple: S 50%, E 87 %, VPP93%

(identificar calcificaciones)

N Engl J Med 2003;348:2535-42


• PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD– Espiculados o excéntricos – Patrón en corona radiada

N Engl J Med 2003;348:2535-42


• DATOS DE BENIGNIDAD– Bordes homogéneos (suaves)– Calcificaciones intra-nodulares– Patrón central o laminar granuloma– Patrón en palomita de maíz Hamartoma– Estabilidad en los hallazgos por 2 años

N Engl J Med 2003;348:2535-42

Calcificación y Grasa

(Hamartoma)


CH

ES

T 2

007

; 1

32:1

08S

–130

S


N Engl J Med 2003;348:2535-42


N Engl J Med 2003;348:2535-42

PATRÓN EN CORONA RADIADA (CPCNP)

LESIÓN ESPICULADA (ADENOCARCINOMA)

LESIÓN ESCALOPADA (PB INTERMEDIA)

LESIÓN SUAVE, BORDES REGULARES, CON CALFICIACIÓN CENTRAL

(HISTOPLASMA)

NÓDULO PULMONAR SOLITARION

En

gl

J M

ed 2

003

;348

:253

5-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIOC

HE

ST

200

7;

132

:108

S–1

30S

AVANCES

• TAMIZAJE:

– Ensayos de inmunohistoquímica o molecular en esputo para marcadores tumorales (p16 ink4a promoter hypermethylation y mutaciones del p53 en fumadores crónicos previo a la aparición de una neoplasia)

– Citometría de esputo automatizada

– Broncoscopía fluorescente

– Análisis de compuestos orgánicos en el aliento, probablemente más comunes en el cáncer pulmonar

– Análisis genómico y proteómico de las muestras de broncoscopía

– Microarreglos de proteína sérica para detección de marcadores moleculares

DIRECTRICES

N Engl J Med 2008;359:1367-80.

CASO CLÍNICO• Se le realizó una TC de tórax en la que se identificó el nódulo sin mostrar linfadenopatias

mediastinales o parahiliares

• En el USG de abdomen, la TC de cráneo y el rastreo óseo no mostraron anormalidades.

• Un PET scan mostró incremento en la captación de fludeoxiglucosa F 18 en el ápex del pulmón derecho.

N Engl J Med 2004;351:809-17.

CASO CLÍNICO

• Un mes previo a su ingreso se le realizó una broncoscopía y mediastinoscopia . En la broncoscopia no se reportaron anormalidades. La mediastinoscopia reveló un ganglio de tamaño normal, móvil, paratraqueal en el hemitórax derecho. El estudio transoperatorio mostró cáncer de células no pequeñas metastásico.

• El reporte de patología confirmó un carcinoma pulmonar de células grandes indiferenciado estadio IIIA (T1N2M0).

N E

ng

l J

Med

200

4;35

1:80

9-17

.

CASO CLÍNICO

• Manejo: – Quimioradioterapia concomitante

– Carboplatino 6 mg/mm/min en ciclos de 3 semanas– Paclitaxel 50 mg/m2 SC/semanal

• Re-estadiaje: decremento en el tamaño nodular: 2.5 2 cm

• 12 semanas posterior a mediastinoscopia se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastinal

• 2 meses después: 2 ciclos de carboplatino y paclitaxel

• 42 meses después no había evidencia de enfermedad recurrente

caso clÍnico

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