caso clínico pract iv iamd

Caso Clínico.

Integrante: Mª Constanza Blanco

Asignatura: Práctica IV

Docente: Marianela Pérez Llanca

Fecha: 02/11/2011

Introducción.

• El infarto agudo al miocardio es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo.

• Producido por una irrigación sanguínea insuficiente ocasionando primero una isquemia, que daña las células miocárdicas al no recibir suficiente oxígeno y nutrientes básicos para su funcionamiento, lo que provoca necrosis en el tejido miocárdico, producido generalmente por una obstrucción de las arterias coronarias que nutren el corazón. Su causa más frecuente es la ateroesclerosis coronaria.

• Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud en el paciente, sino se actúa de forma rápida y efectiva.

• Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental, tanto en el cuidado como la rehabilitación del paciente.

Datos de Ingreso.• Nombre: N/N Cama: 24• Sexo: Femenino Rut: 8.379.XXX-X• Fecha de Nacimiento: 21/11/1962 Edad: 49 años• Peso: 82 Kg

• Talla: 1,60 cm

• IMC: 32 Obesidad• Escolaridad: Educación Superior Completa• Profesión: Profesora de Educación Básica de la Comuna de Quinta de Tilcoco• Estado Civil: Soltera

• Comuna: Guacarhue• Vive con: Hijo de 10 años• Religión: Católica• Previsión: Fonasa• Fecha de Ingreso: 29/09/2011 Hora de Ingreso: 20:00 hr

• Medio de llegada: Llega al hospital trasladada por su cuñado.• Ingresa: Servicio de Urgencia y es hospitalizada en el área de medicina Sala 15

mujeres.

Antecedentes Mórbidos.

• Antecedentes Mórbidos: (-)• Alcohol: (-) Tabaco : (-)• Alergias: (-)• Uso de Medicamentos: (-)• EVA: 10

• Antecedentes Familiares: Padre HTA y DM, Madre fallecida de IAM.

• Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea.

Anamnesis Remota.

• Motivo de Ingreso:

• Paciente ingresa a Hospital de Rengo

• Consciente.

• Dificultad respiratoria.

• Sensación de ahogo.

• Diaforesis.

• Precordialgia retroesternal.

• Valoración de Enfermería al Ingreso:

• PA: 128/61 mmHg Normotensa

• Fc: 67 ppm Eucárdica

• Tº Axilar: 36,4 ºC Afebril

• FR: 18 rpm Eupneica.

• Saturación de O2: 96%

Anamnesis Próxima.

• Día jueves 29 de septiembre 2011: Paciente sufre Infarto Agudo al Miocardio mientras se encontraba en su lugar de trabajo alrededor de las 15:00 hr., con náuseas, diaforesis, disnea y dolor precordial con EVA 10, primero fue trasladada al consultorio de Quinta de Tilcoco, donde le fue administrado oxígeno 4L/min a través de cánula vestibular binasal. Fue enviada de vuelta a su hogar, pero su estado de salud no mejoraba, por lo que fue trasladada a las 20:00 hr. al Hospital de Rengo gracias a su cuñado, donde fue internada, para realizarle ECG a las 20:30 hr. que arroja onda T negativa, exámenes y trombolisis.

Procedimientos al Ingreso.

• Toma ECG

• Punción Venosa para toma de muestras.

• Coloca VVP# 23

• Monitorización Cardiaca Continua.

• Cánula Vestibular Binasal 4L/min FiO2 36%

• BH (+)

Examen Físico Segmentario.

• Cabeza: Presenta Cefalea EVA 10, se asocia a mareos.

• Cuello: N/E

• Cara: Presenta simetría en el rostro, piel suave, tibia, de buen llene capilar.

• Ojos: Isocóricos, simétricos, con escleras blancas, conjuntivas rosadas secreción (-).

• Oídos: N/E

• Boca: Buena higiene oral, presenta todas sus piezas dentales, mucosas húmedas, xerostomía (-).

Examen Físico Segmentario.

• Tórax: EVA 10 a nivel escapular en hemitórax izquierdo, presenta dolor agudo, tipo visceral profundo y opresivo con electrodos de monitorización de frecuencia cardiaca que muestra arritmia sinusal y onda T negativa.

• Abdomen: BDI, RHA (+), cicatriz de Pfannenstiel en la región del hipogastrio.

• Extremidades Superiores: Con VVP# 23 en mano izquierda, sin signos de flebitis.

• Genitales: Buena higiene, Orina espontánea (+) en chata. Deposiciones (-)

• Extremidades Inferiores: Móviles, sin alteración, edema (-)

• Región lumbosacra: Escoliosis (-), piel tibia, seca, de buen llene capilar, eritema (-), úlceras por presión (-).

Reposo, Régimen e Indicaciones .

• Reposo Absoluto.

• Cama Baja

• Régimen: Blando e Hiposódico.

• Se deja con monitor de frecuencia cardiaca.

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Tratamiento Médico.

Metamizol Sódico 300 mg 1 comprimido al día 19:30 hr. V.O.

Enalapril Maleato 10 mg ½ comprimido al día 09:00 hr V.O.

Carvedilol 25 mg 1 comprimido al día 09:00 hr. V.O.

Clexane 60 mg al día 09:00 hr. SC

Aspirina 100mg 1 comprimido al día 15:00 hr. V.O.

Ketorolaco 10 mg C/12 hr E.V. 09:00

Atorvastatina 20 mg 3 comprimidos al día 07:00-15:00-23:00 hrs V.O.

Toma de Muestras.

• Electrolitos en Sangre.

• Perfil Bioquímico.

• Creatinquinasa CK- MB- GOT.

• Deshidrogenasa Láctica.

• Troponina.

• Orina Completa

ExámenesElectrolitos en Sangre.

Parámetro Valor de Referencia Pcte.

Sodio 140 mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Cloro 109 mEq/L

Valores de referencia

137 – 147 mEq / L

3,5 – 5,0 mEq / L

94 –113 mEq/ L

ExámenesPerfil Bioquímico.

Parámetros Valor de Referencia Pcte.

Ácido Úrico 3,3 mg/dL

Albúmina 4.0 gr/dL

Calcio 8,4 mg/dL

Colesterol Total 197 mg/dL

Triglicéridos 212 mg/dL

Creatinina 0.94 mg/dL

Fosfatasas Alcalinas Totales 40 U/L

Fósforo 3,38 mg/dL

Glicemia 98 mg/dL (+)

Nitrógeno Ureico 21,1 mg/dL

DHL 140 U/L

Bilirrubina Total 0.29 mg/dL


2,4 -5,7 mg/dL

3,5 – 5,0 mg/dL

8,1 -10,4 mg/dL

< 200 mg/dL

<150 mg/dL

0.6– 1.3 mg/dL

30 – 125 U/L

2,5 – 5,0 mg/dL

70 – 110 mg/dL

< 23 mg/dL

200 - 400U/L

Hasta 1,0 mg/dL

ExámenesEnzimas Cardíacas.

ExámenesDeshidrogenasa Láctica y Troponina


Creatinquinasa CK 81 U/L

Creatinquinasa MB 23 U/L

GOT 16 U/L


Mujeres 24-170 U/L

<25

Hasta 37


Deshidrogenasa Láctica 227 U/L

Troponina Positiva


200- 400 U/L

ExámenesOrina Completa.

Parámetros

Color: Amarillo

pH: 6.0

Densidad: 1,025

Glucosa: (-)

Cetona: (-)

Urobilinógeno: 0,2 EU/dL

Bilirrubina: (-)

Nitritos: (-)

Células Descamadas 1-2

Mucus: Regular cantidad

Leucocitos y piocitos 0-1 por campo


pH: 5-8

Densidad: 1,005 – 1,020

Urobilinógeno: indicios

ExámenesComplementarios Realizados.

• Electrocardiograma alterado donde se visualiza onda T negativa con arritmia sinusal.

Fisiopatología del Infarto Agudo al Miocardio.

• Se produce por una necrosis miocárdica de origen isquémico. • Las arterias coronarias se bloquean• El oxígeno no llega al miocardio• El miocardio, al no recibir oxígeno, no puede producir energía para moverse y

bombear la sangre

• Las células del tejido muscular mueren al no recibir sangre (el tejido se necrosa)• Las causas más comunes que producen el IAM son: un coágulo de sangre que

obstruya las coronarias y la aterosclerosis (depósito de grasas adherida en las paredes de las arterias) que genera pérdida de la elasticidad arterial.

Fisiopatología del Infarto Agudo al Miocardio.

• Factores de riesgo que pueden ocasionar la obstrucción de las arterias coronarías• Hipertensión• Colesterol Alto• Tabaco• Obesidad

• Sedentarismo• Edad avanzada

• El síntoma más importante es el dolor intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a la región precordial, epigastrio, dorso, cuello y mandíbula que puede durar varias horas, acompañado de diaforesis, tinitus, fotopsia y síntomas vagales (mareos, desmayos). También se manifiesta como síntoma secundario a una arritmia o falla ventricular aguda.

• Sus complicaciones son:• Arritmias• Insuficiencia Cardíaca

• Isquemia• Pericarditis• Daño estructural como valvulopatía, ruptura de pared

Prioridades de Enfermería.

• Aliviar el dolor y la ansiedad.• Reducir el trabajo del miocardio• Prevenir, detectar y ayudar en el tratamiento de arritmias

o complicaciones mortales.• Restablecer patrón de eliminación digestiva.• Promover hábitos cardiosaludables.• Educar sobre el autocuidado de la patología.• Prevenir complicaciones.

DiagnosticoDiagnostico

Nº 1Nº 1

NOC NOC (Resultados)(Resultados) NIC NIC (Intervenciones)(Intervenciones)

IndependientesIndependientes

Dolor torácico R/C Desequilibrio entre el aporte y demanda de O2 al miocardio M/P dolor opresivo precordial, diaforesis, náuseas, cambios en la respiración y aumento de la PA

Paciente verbalizará alivio o ausencia del dolor en un plazo de 24 hr. de hospitalización, evidenciado por disminución EVA 4 a 1

Controlar signos vitales c/2 hr.Colocar electrodo ECG para vigilar ritmo cardíaco.Brindar apoyo emocional a la pcte.Monitorizar/documentar las características del dolor.Aplicar escala de EVAAyudar a la pcte a cuantificar dolor comparándolo con otras experiencias.Explicar a la pcte. la importancia de referir de inmediato el dolor.Proporcionar ambiente tranquilo.Revisar ciclo vital antes y después de administrar tratamiento.Administrar SIM:OxígenoMedicamentos como anticoagulantes, betabloqueadores y analgésicos.Instalar VVP#23Proporcionar dieta hiposódica.

Evaluación.

• Paciente verbalizó ausencia de dolor torácico dentro de las primeras 24 hr. De hospitalización, evidenciado por disminución EVA 4 a 1


Nº 2Nº 2



Estreñimiento R/C Restricción de actividad física debido a reposo absoluto SIM, hábitos alimenticios y ambiente M/P Dificultad e incomodidad para defecar en chata, deposiciones (-) hace 6 días

Paciente restablecerá patrón de eliminación en un plazo de 48 hr de hospitalización.

Investigar el inicio del estreñimiento en la pcte.Incentivar a la pcte a informar acerca de la alteración que presenta a nivel digestivo.Enseñar a la pcte. a realizar ejercicios pasivos mientras se encuentre hospitalizada.Brindar apoyo psicológico para reducir la ansiedad.Auscultar el abdomen para conocer actividad intestinal de la pcte.Ofrecer una dieta rica en fibras especialmente: cereales, ciruelas, pasas, etc.Fomentar la ingesta de líquidos aproximadamente 2 Lts. por díaAdministrar SIM un ablandador de heces.Proporcionar intimidad y horario habitual de defecar-

Evaluación.

• Paciente restableció patrón de eliminación intestinal normal, permitiendo la evacuación intestinal mediante: dieta, ejercicios de reposo y reeducación intestinal durante 48 hr. de hospitalización.


Nº 3Nº 3



Déficit de conocimiento acerca de la enfermedad, plan de tratamiento, autocuidados y necesidades para la preparación del alta de la paciente R/C Falta de información sobre su condición médica M/P Preguntas frecuentes acerca de su estado de salud.

Paciente verbalizará la comprensión de su estado de salud, posibles complicaciones, factores de riesgo individual que puedan agravar su condición de salud durante la hospitalización,

Proporcionar un ambiente tranquilo para conversar con la paciente.Valorar el nivel de conocimientos que maneja la pcte. acerca de su patología y deseos de aprender.Enseñar en forma gráfica las consecuencias que tiene el IAM en su organismo a través de trípticos.Fomentar la identificación y reducción de factores de riesgo individual como son: tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad y sedentarismo.Explicar a la pcte. como va a cambiar su vida después del IAM .Enseñar a la pcte. que debe comenzar a reanudar gradualmente sus actividades habituales como: caminar, trabajar y realizar actividades.


Nº 3Nº 3



Déficit de conocimiento acerca de la enfermedad, plan de tratamiento, autocuidados y necesidades para la preparación del alta de la paciente R/C Falta de información sobre su condición médica M/P Preguntas frecuentes acerca de su estado de salud.

Paciente verbalizará la comprensión de su estado de salud, posibles complicaciones, factores de riesgo individual que puedan agravar su condición de salud durante la hospitalización,

Animar a la familia de la pcte. a que colabore en conjunto para la pronta recuperación.Sugerir control periódico con el médico una vez que obtenga el alta.Incentivar a la pcte. a tomar y respetar el horario de los medicamentos.Evitar consumo de alcohol, grasas, masas, cigarrillos, etc.Recomendar dieta rica en fibras como: frutas, verduras y cereales.Coordinar visita de nutricionista a la pcte, antes de obtener el alta.Animar ala pcte. a consumir líquido de forma abundante aproximadamente 2 Lts. diarios.

Evaluación.

• Paciente verbalizó comprender de forma más clara cual es su estado de salud, identificando factores de riesgo individual, sintiéndose más tranquila y segura aceptando su enfermedad , mostrándose más positiva ante la vida, durante su hospitalización.

Posibles Diagnósticos Reales y Potenciales.

• Ansiedad R/C situación de estrés y hospital ización M/P Preocupación y deseos de estar junto a su hi jo de 10 años, de vuelta en casa.

• Intolerancia a la actividad R/C Reposo en cama M/P malestar a l esfuerzo, informes verbales de debi l idad y cambios e lectrocardiográf icos indicadores de isquemia.

• Riesgo de deter ioro de la integridad cutánea R/C Reposo absoluto durante la hospital ización.

• Riesgo de baja autoest ima s ituacional R/C Alteración de la imagen corporal y enfermedad f ís ica.

Falencias del PAE.

• Examen Físico incompleto en la ficha de enfermería del Hospital de Rengo. Por ej.: Genitales no sé.

• Evolución diaria muy escasa y no registra claramente la evolución del paciente. Por ej.: Pcte esta bien.

• Balance Hídrico se basada en suposiciones.

• Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial para administración de medicamentos, anestesia en caso de cirugía.

• Mantener un registro claro y detallado de los procedimientos realizados al paciente.

•

Conclusión.

• La Atención de Enfermería durante la hospitalización del paciente busca determinar las necesidades alteradas, mediante la aplicación de los planes de cuidados estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia del profesional de enfermería, orientando los cuidados a seguir en el paciente.

• Por esta razón, la Atención de Enfermería es infalible para brindar mejores cuidados, cada día más, no sólo preocupándonos de la enfermedad, sino que viendo a nuestro paciente como un ser biopsicosocial.

caso clínico pract iv iamd

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