Carga viral

VIH en embarazo – Carga viralEstudio de transmisión madres-infantes (WITS): García et al., 1999

26 of 64Mayor a 100,000

17 of 5450,001 – 100,000

39 of 18310,001 – 50,000

32 of 1931,000 – 10,000

0 of 57Menos de 1,000

Número de transmisiónes VIH

Carga viral VIH(Copias/ml)

VIH en embarazo - Carga viralEstudio de transmisión mujeres infantes (WITS): Garcia et al.,1999

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Infantes infectados %

<1,0001,001-10,00010,001-50,00050,001-100,000>100,000

Alimentación al seno materno en mujeres

VIH+

Introducción

• VIH está en la leche materna• Transmisión del VIH puede ocurrir

a través de la alimentación al seno

• Alimentación al seno materno es un factor de riesgo independiente para la transmisión del VIH

Evidencia que apoya la transmisión

• Aislamiento de VIH-1 de fracciones celulares y no celulares de la leche materna

• Reporte de casos de niños infectados alimentados al seno por madres que adquirieron VIH post-parto

Evidencia que apoya la transmisión

• Reportes de otro retrovirus transmitidos a través de la leche materna

• Reporte de casos de niños alimentados al seno que fueron inicialmente VIH- pero sufrieron seroconversión durante la lactancia

Políticas

• Evitar la alimentación al seno materno es controvertido y depende del medio

• Países en desarrollo vs países industrializados

Políticas

• UNAIDS revisó los señalamientos1998: a las mujeres se les deberá ofrecer consejería y examen de VIH, informarles de los riesgos y beneficios de la alimentación al seno si la madre es VIH+ y deberá hacer una decisión que tome en cuenta la situación individual y familiar

Mecanismo de transmisión

• Mecanismo exacto de transmisión a través de leche materna no está bien entendido• Infección vía VIH libre en leche

materna o células infectadas con VIH• Susceptibilidad de tracto

gastrointestinal inmaduro a virus• Daño a la mucosa del tracto

gastrointestinal

Duración de lactancia al seno

• Estudios - en la transmisión con aumento en la duración de la lactancia al seno

Malawi, JAMA 1999

• Riesgo acumulado durante la alimentación al seno materno• 3.5% al final de 5 meses• 7.0% al final de 11 meses• 8.9% al final de 17 meses• 10.3% al final de 23 meses• No transmisión adicional después de

suspender la lactancia al seno

Estudio multicéntrico, Lancet 1998

• Riesgo acumulado de infección durante la lactancia al seno• 0.7% al final de 6 meses• 0.95% al final de 9 meses• 2.5% al final de 12 meses• 6.3% al final de 18 meses• 7.4% al final de 24 meses• 9.2% al final de 36 meses

Duración de alimentación al seno

materno•Destete temprano?•Problemas con el destete

temprano•Efectos adversos neonatales•Calostro altamente infeccioso

Exclusividad de lactancia al seno

• Estudios - Infantes exclusivamente alimentados al seno están en menor riesgo de adquirir VIH que los alimentados con otro tipo de leche, jugos o té mientras son también lactados

Estudio Brasileño, 1998

• Infantes alimentados en forma mixta tuvieron 2.2 veces mayor riesgo que los alimentados exclusivamente al seno materno

• Infantes alimentados con té o jugo de frutas y alimentados al seno materno tuvieron 2.6 veces mayor riesgo de infección

Durban (South Africa), Lancet 1999

• 3 grupos de niños - nunca lactado, exclusivamente lactado,alimentación mixta

• No hay diferencia significativa en transmisión entre los grupos nunca lactado y exclusivamente lactado

• Aumento de riesgo significativo, en los alimentados en forma mixta

Interpreatación

• Factores inmunes en leche materna

• Factores de crecimiento en leche materna

• Daño a la mucosa en alimentados en forma mixta

Factores maternos

• Grietas en pezones• Pezones sangrantes• Paridad

Conclusión• Factores de riesgo preciso y

mecanismos de transmisión, aún no bien entendidos

• Mujeres VIH+ deberán ser aconsejadas de evitar lactar al seno

• Mujeres que lacten deberán ser informadas que transmisión puede ocurrir

Resúmen

Monitoreo VIH

• A todas las embarazadas se les debe ofrecer la prueba de VIH

• Asesoramiento pre y post-prueba para todas las mujeres embarazadas

• No se recomienda el examinar como objetivo ( blanco) a mujeres embarazadas que reportan conductas de alto riesgo

Cuidado antenatal

• VIH en el embarazo requiere valoración multidisciplinaria

• Cuidado antenatal es similar al de las mujeres VIH negativas

• Embarazo no es de alto riesgo• Evite procedimientos invasivos • Monitoreo de CD4+ y carga viral al menos

cada 3 meses si existe la capacidad de proveer terapia antiretroviral

Uso de antiretrovirales• Zidovudine reduce la transmisión

perinatal en mujeres en diferentes estadíos de la enfermedad

• Regímenes largos (ante, peri y postnatales) así como los cortos, son efectivos

• Aún efectivos en poblaciones lactando• Uso de otros antiretrovirales en

combinación con ZDV son promisiorios, y aún están en investigación

Terapia antiretrovriral intraparto

• Durante el trabajo de parto - ZDV 2 mg/kg/IV dosis de ataque, luego 1 mg/kg/hora

• Si ZDV IV no está disponible, considere el régimen oral

• Puede considerar adición de NVP 200 mg oral + ZDV IV al inicio del trabajo de parto

Alimentación al seno materno

• Factores de riesgo y mecanismos de transmisión, aún no bien entendidos

• Mujeres VIH + deberían ser aconsejadas para evitar la lactancia al seno

• Mujeres que lacten al seno deben ser informadas que transmisión puede ocurrir