CARCINOMA PULMONARDr. J. Luis Orrego PuellesMdico RadilogoHospital Central FAPjluisorregop175@hotmail.com

CARCINOMA DE PULMONGENERALIDADES:

Causa ms comn de muerte en pases industrializados. Tumor maligno mas frecuente en el hombre y el segundo en la mujer ( Despus del Ca. de mama). Aprox. el 70% ocurren en hombres mayores de 40 aos. Mayor incidencia entre los 55 y 65 aos. Se detecta solo el 5 a 15% en Radiografas del Trax de pacientes asintomticos. El carcinoma primario de pulmn suele aparecer en forma de ndulo solitario.

CLASIFICACION DEL CARCINOMA PULMONAR I.-Carcinoma Epidermoide (Escamoso) 30-75% II.-Carcinoma anaplsico de cel. pequeas oat cell 18-25% III.- Adenocarcinoma 14-25% Bronquioalveolar 1-2% IV.-Carcinoma indif. de cl grandes 15-22%

INCIDENCIA DE METASTASIS DEL CARCINOMA DE PULMON (%)Adenopatas Regionales 90Hgado 38.5Glndulas suprarrenales 26Cerebro 18Huesos 15.5Riones 14

-La tasa de supervivencia total a los 5 aos es solo del 10% de los pacientes para los estados ms avanzados (Variable en relacin con la histologa y tto. recibido)

ESTADIAJE TNMT0:No evidencia de tumorT1:Tumor menor de 3 cmsT2.Tumor mayor de 3 cms con invasin visceral pleural o asociado con neumonitis obstructiva /atelectasia.T3:Tumor a menos de 2 cms de la carina o invasin de la pleura parietal, pared torcica, diafragma, pleura mediastnica o pericrdica.T4:Invasin de la carina, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o derrame maligno.N0:No adenopataN1: Afectacin de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales.

ESTADIAJE TNMN2:Afectacin ganglionar mediastnica homolateral.N3:Adenopata mediastnica y/o hiliares contralaterales.M0:No metstasis a distancia.M1:Metstasis distante (hueso, adrenales, hgado, riones, cerebro, pulmones y otros.)

HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCINOMA DE PULMONPueden ser separados en tres grupos

A. CARACTERSTICAS DEL PROPIO TUMOR

B.-CAMBIOS PULMONARES DISTALES AL TUMOR

C.-HALLAZGOS ASOCIADOS AL TUMOR

A.-CARACTERISTICAS DEL PROPIO TUMOR1.-TUMOR PERIFERICO-Aparicin en forma de un ndulo o masa. Imagen ms o menos esfrica mayor de 2 cms (lo ms frecuente). -A menudo lobulado o umbilicado. A veces de borde definido. Suele ser irregular con ciertas espiculaciones saliendo del mismo (corona radiada).-Contorno lobulado: En lesiones benigna y malignas. Mayor incidencia en lesiones malignas (80%).-Algunos de tipo infiltrante, causan consolidacin lobar.-La consolidacin es mucho ms densa que la neumnica.-Matriz tumoral: puede ser homognea o presentar calcificacin o cavitacin (Pared gruesa y borde interno nodular)

1.-TUMOR PERIFERICOCalcificacin excntrica en una masa: Puede ser benigna aunque puede aparecer en tumores malignos que han englobado esta calcificacin (Excntrica) o bien a necrosis central.Estos casos: Se conocen como carcinomas de cicatriz.La cavitacin: No es un parmetro radiolgico importante ya que ocurren con relativa poca frecuencia.Cavitacin visible: Entre el 2 y el 10% del carcinoma broncognico.Cavitacin: Ocurre en masas grandes de paredes gruesas con margen interno irregular de situacin central o excntrica.

1.-TUMOR PERIFERICO T. DE PANCOAST (Tumor del sulcus o seno vertebropulmonar)-Variante en la presentacin del carcinoma broncognico: De situacin perifrica: Poco frecuente (4%) masa en el pex pulmonar y puede corresponder histolgicamente a un carcinoma epidermoide (la mayora) o a un adenocarcinoma con mayor frecuencia en el lado derecho que el izquierdo.

-Tiende a ser invasivo localmente: puede infiltrar el plexo braquial o causar un Sndrome de Horner en el lado afectado. En el lado derecho puede producir la obstruccin de la Vena Cava Superior. Se presenta con o sin destruccin sea costal y/o vertebral.

1.-TUMOR PERIFERICO T. DE PANCOAST (Tumor del sulcus o seno vertebropulmonar) Presentacin clsica: Dolor. Debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del lado afectado. Con Sndrome de Horner. Atrofia de la musculatura de la mano.

1.-TUMOR DE PANCOASTAparicin radiolgica: Opacidad homognea en el pex pulmonar con aspecto de masa (45-72%) o cambios sutiles como un casquete pleural o engrosamiento apical unilateral (28-55%). La destruccin sea costal o vertebral se puede presentar en un 34%.Casquete unilateral o incluso bilateral: En un paciente asintomtico, que supera los 5 cms. de grosor, pero con asimetra, entonces perseguir posibilidad de un Tumor de Pancoast.En estos casos: Est indicada la BIPA como mtodo Dx.Dolor por la distribucin de los nervios 8 cervical y 1 y 2 torcico.

2.-TUMOR CENTRALManifestaciones: Mediante signos de obstruccin bronquial (lo ms frecuente) pueden causar neumonitis o atelectasia.

Origen: Aprox. entre 60 y 75% de los canceres de pulmn se originan centralmente.

Crecimiento: El tumor invade la pared bronquial y afila su luz ; cola de rata o va a una abrupta obstruccin completa.Luego sigue la aparicin de masa extrabronquial.

2.-TUMOR CENTRAL

Extensin: Invasin de ganglios traqueobronquiales superiores e inferiores y extensin a estructuras vecinas y pleura medial ipsilateral.

Los nervios laringo-recurrente y frnicos, situados lateral a la trquea, suelen quedar englobados por la masa, provocando ronquera y parlisis diafragmtica.

B.-CAMBIOS PULMONARES DISTALES AL TUMOR1.-ATELECTASIA-Carcinomas de pulmn: La mayora producen oclusin bronquial con consolidacin y atelectasia de tejido perifrico.

-Ms frecuente la forma segmentaria, aunque puede ser lobar y ms raro atelectasia completa que puede confundirse con una lesin neumnica (La TC ayuda en el Dx. Diferencial) identificando la masa y/o la obstruccin bronquial.

2.-ENFISEMA OBSTRUCTIVO

-En ocasiones la obstruccin bronquial es incompleta, de manera que el aire puede entrar dentro del bronquio durante la inspiracin.

-No puede escapar del mismo durante la espiracin, produciendo el mecanismo en vlvula de un enfisema obstructivo.

3.-METASTASIS PULMONARES-Aparicin: En forma de ndulos mltiples redondeados, bien definidos de diferentes tamaos.

-Parecido: Pueden parecerse a la metstasis de cualquier otro rgano o bien estar cavitados, sobre todo cuando el primario es de origen epidermoide.

-Metstasis pulmonares en el carcinoma broncognico: Es de aprox. 7%. Afecta el pulmn ipsilateral en la mitad de los casos (50%). El pulmn contralateral en el 25 % y ambos pulmones en el restante 25%.

C.-HALLAZGOS ASOCIADOS AL TUMOR1.-AUMENTO HILIAR

-Ensanchamiento hiliar unilateral: Puede ser el nico signo radiolgico de carcinoma broncognico (Difcil con radiografa simple), se recurre por tanto a la tomografa.

-En tumor de localizacin central: El hilio aumentado puede deberse a la suma de la tumoracin propiamente dicha y a los ganglios afectados.

1.-AUMENTO HILIAR

-En tumor de localizacin perifrica: Son los ganglios los responsables del ensanchamiento hiliar.

-Esta manifestacin radiolgica : Es frecuente en el carcinoma de clulas pequeas en la que puede ser una manifestacin bilateral.

-Neumona ms ensanchamiento hiliar unilateral: En un adulto sugiere carcinoma de pulmn.

2.-AFECTACIN MEDIASTINICA-Carcinoma avanzado: Se acompaa frecuentemente de cambios mediastinicos.-El tumor puede ser pequeo y sin embargo verse ensanchado el mediastino por las adenopatas.-Mediastino superior es el ms fctemente afectado.-Habitual el ensanchamiento de los ganglios paratraqueales derechos en especial de vena acygos.-Ganglios de la regin subcarinal se afectan ms frecuentemente en tumores de los lbulos inferiores (desplazamiento de la carina). Invasin del mediastino: Parlisis del n. frnico con paresia o elevacin diafragmtica y alteracin del n. larngeo recurrente (Adenopatas en ventana Ao-P.) Ronquera.

3.-LINFANGITIS CARCINOMATOSA-El carcinoma bronquial puede producir linfangitis carcinomatosa ms frecuentemente unilateral o lobar.-Patrn radiolgico se traduce en la identificacin de lneas de Kerley (B) en senos costodiafragmticos. Patrn similar al edema intersticial pulmonar secundario a ICC-EAP (Este es ms frecuentemente bilateral).-Algunas veces asociada a un componente nodular, posiblemente por la existencia de depsitos hematgenos que crean un patrn de aspecto reticulonodular.-No siempre es reconocida en la radiografa simple por lo que se sugiere tomografa o puede ser un hallazgo de necropsia.

4.-DERRAME PLEURAL-Variable, puede estar entre el 8 y el 15% de los casos en el momento del diagnstico.-Puede ser seroso o sanguinolento y no siempre significa invasin directa de clulas de estirpe neoplsica.-Derrame seroso, frecuentemente el resultado de la obstruccin de los ganglios linfticos invadidos.-Derrame hemorrgico, denota invasin directa por parte del tumor.-El engrosamiento pleural localizado o difuso suele encontrase en los tumores perifricos.

5.-PARALISIS DIAFRAGMATICA-Frecuente la elevacin diafragmtica secundaria a parlisis del nervio frnico por afectacin mediastnica del carcinoma de pulmn.

-Es la primera causa de parlisis diafragmtica del adulto.

6.-DESTRUCCION OSEA-Oscila entre el 10 y el 20% de los casos.-Fundamentalmente de tipo osteoltico.-Puede existir lesiones puramente osteoblsticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el adenocarcinoma.-Los huesos afectados ms frecuentemente son las vrtebras (70%), la pelvis (40%) y el fmur (25%)-La invasin directa de la pared torcica aparece en autopsia en el 10% de los casos.

7.-METASTASIS EXTRATORACICAS NO OSEAS Y OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA O DE PIERRE MARIE-Pueden ocurrir en cualquier rgano.

-Son ms habituales en el hgado, glndulas suprarrenales, riones y cerebro.

-El carcinoma de pulmn es la causa ms frecuente.

-Presencia de reaccin peristica diseminada en los huesos largos, ms frecuentemente en los antebrazos y en las piernas, desaparece con la reseccin quirrgica.

CARCINOMA PULMONAR: Manifestaciones clsicas y tendencia de crecimiento: TIPOS1.-Carcinoma epidermoide, escamoso o de clulas fusiformes: Localizacin principalmente central. Se origina en los bronquios segmentarios o lobares. Produce invariablemente (con mayor frecuencia) obstruccin bronquial con neumonitis obstructiva o atelectasia. Mayor tendencia a la cavitacin. Tienden a crecer con rapidez.2.-Adenocarcinoma incluye el tipo de carcinoma bronquioalveolar : Generalmente, con localizacin perifrica. Habitualmente solitario, excepto en el caso del carcinoma bronquioalveolar difuso que puede aparecer en forma de ndulos mltiples. De crecimiento ms lento.

CARCINOMA PULMONAR: TIPOSCarcinoma bronquioalveolar: Aprox. el 50% de pacientes presentan consolidaciones pulmonares difusas o moteadas o mltiples ndulos pulmonares. Ms comn masa localizada. Frecuente broncograma areo. No hay calcificacin y el derrame pleural se presenta en un 5%. Arterias opacificadas visibles dentro de una consolidacin en una TC con contraste (signo del angiograma en el TC) sugiere este tumor, aunque tambin se lo puede observar en neumonas. El tumor puede secretar grandes cantidades de liquido o mucosidad de baja atenuacin lo cual es responsable en parte de la consolidacin pulmonar y de la presencia del signo del angiograma en TC. Tambin puede producirse broncorrea (Excesiva produccin de esputo).

CARCINOMA PULMONAR: TIPOS3.-Carcinoma de clulas pequeas (Oat-cell-clulas en grano de avena): Generalmente con localizacin central, peribronquial y elevado grado de malignidad. Las clulas tumorales pueden contener grnulos neurosecretorios, de manera que al carcinoma microctico puede asociarse a sndromes paraneoplsicos como el sndrome de Cushing, el S. de la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (ADH). Puede ocasionar Sd. de Claude Bernard- Horners. 4.-Carcinoma indiferenciado de clulas grandes: Diagnstico de exclusin de las lesiones que no son de clulas pequeas ni tampoco carcinoma epidermoide o adenocarcinoma. Son lesiones perifricas grandes. Crecimiento extremadamente rpido.

NEOPLASIAS METASTASICAS EN EL PULMON1.-NODULOS MULTIPLES-Diseminacin de primario a travs del torrente sanguineo.-Los ndulos metastsicos mltiples suelen ser de tamaos ligeramente diferentes entre si, lo cual indica que la embolia tumoral ha tenido lugar en m distintos.-Son ndulos bien definidos cuyo tamao vara: De los microndulos (miliares) asociado a metstasis muy vasculares con origen en tumores de mama, tiroides, rin, prstata , partes blandas, sarcomas seos y coriocarcinomas, hasta de las masas en bala de can (o suelta de globos) asociado a carcinoma renal, colon, melanoma y sarcoma. Las metstasis mal definidas, se pueden asociar con el signo del halo (TC) por hemorragias, es frecuente en Sarcoma de Kaposi y Coriocarcinoma.

NEOPLASIAS METASTASICAS EN EL PULMN-No es posibles determinar la localizacin del tumor primario en funcin del aspecto de los ndulos metastsicos, es decir, los ndulos metastsicos de todos los tumores tienen un aspecto similar.

-Mtodo para determinar el rgano en que se localiza el tumor primario es la obtencin de muestras tisulares mediante una broncoscopa o una biopsia percutnea.

Tumores malignos primarios que metastizan con mayor frecuencia al pulmn (Va Hematgena)Hombres: Mujeres:Ca. colorectal Ca. de mamaCa. de cel. renales Ca. colorectal Tumores de cabeza y cuello Ca. de cl. renales Ca. Testicular (Seminomas) Ca. del crvix/endometrioCa. Vesical Melanoma malignoMelanoma maligno Sarcomas

CARCINOMA DE PULMN QUE METASTIZA A:-Cerebro-Intestino-Rin-Gl. suprarenal-Pulmn-Hgado-Hueso-Bazo-Mediastino-Pleura-Peritoneo

2.- DISEMINACION LINFANGITICA DEL CARCINOMA-Tumor crece en los vasos linfticos del pulmn y los obstruye.-Origina un patrn que es radiolgicamente similar al del edema intersticial pulmonar (secundario a ICC incluyendo las lneas B de Kerley, el engrosamiento de las cisuras y los derrames pleurales).-Los hallazgos pueden ser unilaterales o afectar nicamente a un lbulo. Dato de que ms se tratara de una diseminacin linfangtica que de un problema de ICC (EAP), que generalmente es bilateral.-Mayor frecuencia que producen diseminacin linfangtica:El carcinoma de mama, de pulmn y del pncreas.

NEOPLASIAS METASTASICAS DEL PULMON-Responsables del 3 al 5% de ndulos asintomticos.-25% de metstasis pulmonares son solitarias.-Predileccin por la periferia del pulmn.-La calcificacin es rara, pero puede ocurrir en el osteosarcoma metastsico, el condrosarcoma y otros ms raros. La cavitacin es rara.-Paredes de la lesin, delgadas y otras veces engrosadas.-En un tercio de casos se observa un vaso penetrando en la lesin, conectados con una rama de la arteria pulmonar (Signo del vaso nutricio). Puede presentarse en la G. de Wegener y en embolias aspticas o spticas.Adenopatas hiliares y mediastnicas no suelen aparecer.

CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y METASTASICO: TOMOGRAFIA-Se puede precisar el volumen tumoral y extensin torcica. Los detecta en sus fases inciales.-Cuanto ms voluminoso es un ganglio mayores son las posibilidades de que sea neoplsico. Cuanto ms pequeo sea, mayores son las posibilidades que sea normal o inflamatorio.-Identificacin del receso superoexterno del pericardio (cercano a la aorta ascendente y en la divisin bronquial).-Permite deteccin de metstasis hepticas.-Detecta las metstasis suprarenales ( masa redondas u oblongas a veces bilaterales).

CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y METASTASICO: TOMOGRAFIA-Cuando una masa suprarenal es nica y pequea, no se puede distinguir de un adenoma benigno no funcionante.-Se puede realizar un estudio TEM para metstasis cerebral , si existen signos neurolgicos.-TEM detecta pequeos derrames pleurales.-Localiza correctamente los derrames tabicados.-Aprecia las pleuresas metastsicas como engrosamiento pleural e irregularidad de la misma.-Detecta metstasis pleural sin derrame pleural: Engrosamiento generalmente irregular.

CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y METASTASICO:TOMOGRAFIA-La TEM es mucho ms sensible que la radiografa simple del Trax para detectar ndulos pulmonares.-Los ndulos pequeos solo se aprecian en uno o dos planos adyacentes, mientras que los vasos sanguneos orientados longitudinalmente pueden seguirse en numerosos planos, lo que permite delimitar su punto de origen o apreciar su ramificacin.-La inyeccin de contraste no suele ser til para hacer esta diferenciacin, salvo en caso de ndulos grandes y centrales en contigidad con los vasos hiliares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares grandes y mltiples (Mayores de 1 cm) incluye:-La metstasis-Tumores primarios sncronos.-Infecciones bacterianas, fngicas y en ocasiones vricas.-Enfermedad granulomatosa-La sarcoidosis-La Granulomatosis de Wegener-Enfermedad reumatoidea pulmonar.-La amiloidosis-El embolismo sptico.

NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y BENIGNOS NODULOS MALIGNOS-Fcte >2 cms (95%> de 1.5 cms y un 50% < de 2 cms).-Mal definidos, irregulares, de borde espiculado.-Ndulo bien delimitado: 20% maligno y 80% benigno.-Presenta broncograma areo y seudocavitacin.-Frecuentemente no presentan calcificaciones y si existen son excntricas.-Representan un 40% (La mayora primarios de pulmn).-Sospechar malignidad ante cualquier crecimiento independientemente de lo lento que sea. Algunos tumores malignos presentan un tiempo de doblaje mayor de 2 aos 9 meses.

NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y BENIGNOSNODULOS BENIGNOS:-El tamao no es un indicador. Solo para caracterizacin o seguimiento.-Ndulos de bordes bien definidos y lisos: Alrededor del 80% son benignos.-Pueden presentar cavitacin: Grosor de pared igual o menor de 4 mm: Suele ser benigno en un 95%. Grosor de la pared mayor o igual 16 mm, suele ser maligna.-Presenta ms frecuente calcificacin central en alto %: Forma punteada, en cutcula o en pop-corn (Hamartoma)- La presencia de grasa indica benignidad.

NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y BENIGNOSNODULOS BENIGNOS:-Representan un 60% de las lesiones benignas: La mayora granulomas y hamartomas.-Ndulo dobla su volumen (Tiempo de doblaje) en menos de 1 mes o en ms de 18 meses. Revisar las Rxs de trax previas. No es un indicador absoluto.-Ausencia de crecimiento en un periodo de 2 aos puede ser benigno y no requiere reseccin, pero no es absolutamente cierto.

Carcinoma Epidermoide (De clulas escamosas)

Adenocarcinoma, incluyendo el carcinoma bronquioalveolar

Carcinoma de clulas pequeas, incluyendo el carcinoma oat cell

Carcinoma de clulas grandes

Adenocarcinoma pulmonar Perifrico con Met.

Carcinoma de clulas escamosas: Epidermoide Gran lesin cavitaria por necrosis

Adenocarcinoma: Tumores primarios sincrnicos ocurre en 3 a 5% de los pacientes y puede ser de diferente subgrupo histolgico.

Teratoma benigno: En Rx masa en mediastino anterior. Se solicit estudio tomografico.

CT Scan mostr una lesin qustica con paredes finas. Tumor fue resecado con toracotoma.

Carcinoma pulmonar derecho con broncograma areo ms metstasis: Ambos campos pulmonares

Ndulos pulmonares metastsicos: Predileccin por la periferia

Dolor y Atrofia de la musculatura de la mano: Participacin de los nervios simpticos cervicales: C8, D1 y D2

Tumor de Pancoast: Sd. de Horners con Ptosis del ojo izquierdo, miosis de la pupila, disminucin del sudor de la hemicara izquierda, brazo y trax superior.

Despus de radioterapia las manifestaciones del Sd. De Horners fueron resueltas.

Carcinoma a cl grandes en un varn de 43 a con historiade fumador de cigarrillos. Con dolor torcico y tos. En Rx. enorme masa primaria. CT mostr extensin hacia la pared torcica anterior izquierda. Pequeo derrame pleural. BIPA

Tumor a clulas pequeas: Varn de 46 a con tos y dolor torcico con metstasis nodal bilateral. Broncoscopa. Recibi quimio y radioterapia con remisin completa.

Tumor de Pancoast Tobas en lbulo superior derecho y destruye la vrtebra contigua

Tumor de Pancoast: Biopsia mostr carcinoma a clulas escamosas

Carcinoma a cel. escamosas ha producido Sndrome de Vena Cava Superior: Edema facial. Despus de radioterapia la hinchazn regresion dramticamente.

Carcinoma a clulas grandes: Sd. VCS: Dilatacin de las venas colaterales superficiales sobre la pared inferior del trax y pared superior del abdomen

Carcinoma bronquioalveolar: especimen de un varn de 45 aos quien present 2 aos de tos y malestar, la Rx sugera TBC. La disnea y hemoptisis aumentaron y falleci. Muestra de autopsia. Tumor de apariencia nodular en placas con diseminacin e infiltracin

Carcinoma de cl escamosas con invasin de la arteria pulmonar (sangrado). Especimen de la autopsia de un varn de 64 a falleci 01 da despus del diagnostico con broncoscopa. Era fumador pesado.

Sndrome de vena cava superior: Incluye cianosis, edema de la cabeza, cuello y extremidades sups. as como circulacin colateral superficial. Afectacin del n. frnico produce elevacin diafragmtica por parlisis.