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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 301

I. Epidemiología

A. Frecuencia: Suponen del 4% al 5% de las fracturas en los adultos (son, por tanto, frecuentes).

B. Edad y sexo: Distribución bimodal

1. Traumatismos a energías altas: varones jóvenes.

2. Traumatismos a energías bajas: mujeres mayores.

3. No obstante, estos patrones pueden ser similares según la extensión de la osteoporosis.

II. Anatomía

A. Ósea

1. La zona proximal del húmero tiene cuatro partes: La cabeza, la tuberosidad mayor, la tuberosidad menor y la diáfisis.

2. La cabeza está separada de la diáfisis por el cue-llo quirúrgico (distal a las tuberosidades) y por el cuello anatómico (proximal a las tuberosidades).

3. Las fracturas que afectan al cuello quirúrgico, en comparación con las del cuello anatómico, influ-yen sobre las opciones quirúrgicas, en concreto sobre las técnicas de fijación y el aporte vascular (véase el epígrafe II.B).

4. En la tuberosidad mayor se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. En la tuberosidad menor lo hace el subescapular. Que haya o no arrancamiento de las tuberosida-des en las fracturas influye sobre la tracción de los músculos, las deformidades y los métodos de reducción de las fracturas.

B. Vascular (Figura 1)

1. La arteria axilar discurre medialmente al húmero y abastece a su tercio proximal mediante las arte-rias circunflejas humerales anterior y posterior.

2. La arteria circunfleja humeral anterior se ramifica en la arteria arcuata de Liang, que pasa por la corredera bicipital para acabar irrigando la tube-rosidad mayor y la cabeza del húmero.

3. La arteria circunfleja humeral posterior aborda la cabeza del húmero por detrás a través de la cápsu-la articular, terminando en la tuberosidad mayor y la parte posterior de la cabeza del húmero.

4. Los patrones de fractura que provocan arranca-miento de las tuberosidades y del cuello alteran el aporte sanguíneo a la cabeza del húmero y com-prometen la viabilidad del hueso o de la articula-ción.

5. La viabilidad vascular de la cabeza del húmero es mejor si hay 8 mm o más del calcar medial intac-to.

C. Neurológica

1. El nervio axilar pasa de delante atrás muy cerca de la cabeza del húmero, el cuello inferior de la

Capítulo 29

Fracturas del húmero proximalClifford B. Jones, MD, FACS

El Dr.Jones o alguno de sus familiares inmediatos son miembros del consejo, propietarios, funcionarios o miem-bros del comité directivo de la Mid-american Orthopaedic Association, la Orthopaedic Trauma Association y la Michi-gan Orthopaedic Society.

Anterior Posterior

5

3

1

2

7

8

6

5

4

Figura 1 Ilustración que muestra la anatomía vascular del húmero proximal. 1: Arteria axilar. 2: Arteria circunfleja humeral posterior. 3: Arteria circunfleja humeral anterior. 4: Rama lateral ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior. 5: Tubero-sidad mayor. 6: Tuberosidad menor. 7: Tendón del infraespinoso. 8: Inserción del tendón del redondo menor.

3: Traum

atolo

gía

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 302

3: Traumatología

B. Exploración

1. Además del hombro, debe explorarse la posibili-dad de lesiones asociadas en el cuello y en el tórax (pulmones).

2. La exploración neurológica debe hacerse lo más a fondo que se pueda (el dolor limita la función motora).

C. Estudios de imagen (Figura 2)

1. En todas las fracturas es necesario practicar las radiografías de la serie completa traumática del hombro, que incluye las proyecciones anteropos-terior real (Grashey), axilar (para confirmar la reducción de la cabeza del húmero) y escapular lateral en Y.

2. La tomografía computarizada (TC) con recons-trucción tridimensional aporta imágenes de utili-dad en las fracturas con separación de la cabeza humeral (impactación marginal, porcentaje de desplazamiento), en las fracturas-luxaciones, en las lesiones asociadas de la cavidad glenoidea (para decidir al abordaje más conveniente) y en las grandes fragmentaciones, difíciles de evaluar en las radiografías planares.

3. La resonancia magnética (RM) apenas tiene indi-caciones; puede ser útil si hay luxación asociada (labrum, cápsula anterior, lesión del labrum su-perior en sentido anteroposterior, integridad del manguito de los rotadores).

cavidad glenoidea y el reborde capsular anteroin-ferior; de ahí que sea el sitio del nervio periférico que más lesiones sufre.

2. Las fracturas-luxaciones son las que con más fre-cuencia se acompañan de lesiones del nervio axi-lar, que se dan hasta en el 20% al 50% de las fracturas-luxaciones (según los estudios electro-miográficos). El riesgo aumenta si hay luxación glenohumeral y con la edad.

III. Evaluación

A. Anamnesis

1. Deben recogerse datos sobre la situación funcio-nal y las enfermedades asociadas previas al acci-dente, así como el grado de conformidad del pa-ciente con los tratamientos.

2. Hay que aclarar exactamente cuál fue el mecanis-mo de la lesión.

a. A baja energía: en este caso hay que analizar la calidad del propio hueso.

b. A alta energía: en estos casos se valoran las lesiones asociadas, la función de los nervios y la integridad vascular.

c. También hay que comprobar la integridad gle-nohumeral (luxación, labrum, manguito de los rotadores).

Figura 2 Ejemplos de radiografías que componen la serie traumática básica del hombro. A, Proyección anteroposterior real. No hay superposición de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea. Pueden verse en esta proyección los desplaza-mientos, impactaciones y angulaciones. B, Proyección axilar. Pueden verse la angulación y la luxación. Si se coloca el brazo sin apoyo se exagera la angulación.

Capítulo 29: Fracturas del húmero proximal


3: Traumato

logía

V. Tratamiento

A. No quirúrgico

1. El tratamiento conservador no es un simple “dejar estar porque es benigna”. Se requieren explora-ciones y estudios de imagen frecuentes. La alinea-ción de la fractura con frecuencia se ve facilitada si el paciente se sienta erguido, lo que hace que el peso del brazo compense las tensiones musculares alrededor del hombro. Cuando el dolor se haya aliviado, se esté formando el callo y el brazo se mueva como una unidad funcional, es el momen-to de iniciar ejercicios autónomos o dirigidos por el fisioterapeuta. Comenzarlos demasiado pronto o demasiado tarde puede ser perjudicial. El trata-miento no quirúrgico tiene éxito la mayoría de las veces.

IV. Clasificación

A. Se basa en el tipo de fractura, que, a su vez, influye sobre la viabilidad vascular, la consolidación y el pro-nóstico.

B. Clasificación de Codman: Según las líneas de fractura en las distintas estructuras de la fisis; por tanto, cua-tro segmentos (cabeza, tuberosidad mayor, tuberosi-dad menor, diáfisis).

C. Clasificación de Neer: Desplazamiento de 1 cm o más y 45° (Figura 3); tiene poca concordancia interobser-vadores.

D. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association/AO Foundation: Incluye todas las posibilidades de fractura según su localización, estabilidad, fragmen-tación y luxación Figura 4)

IDesplazamiento

mínimo

IICuello

anatómico

IIICuello

quirúrgico

IVTuberosidad

mayor

VTuberosidad

menor

VIFractura-luxación

Superficie articular

Anterior

Posterior

En dos fragmentos

En tres fragmentos

En cuatro fragmentos

Fracturas con desplazamiento

AB

C

Figura 3 Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal.



3: Traumatología

ción relativa) o fractura con separación de la cabeza del húmero (imposibilidad de recupe-rar precozmente el rango de movimiento y de conseguir una fijación estable).

c. Las agujas se insertan inicialmente con taladro y luego se hacen avanzar manualmente para evitar que alcancen la cabeza del húmero; lo habitual es insertar de dos a cuatro agujas late-ralmente en sentido proximal y dos más gran-des de tuberosidad (fijación 90-90) de forma divergente, que se recortan bajo la piel para evitar infecciones.

d. Las agujas se retiran a las seis semanas en la propia consulta o en quirófano; a renglón se-guido se comienza con los ejercicios en todo el rango de movimiento sin limitación y de forta-lecimiento muscular.

3. Reducción abierta con fijación interna (RAFI) (Fi-gura 6).

a. Indicaciones: todos los tipos de fracturas, in-cluyendo la separación de la cabeza, la exten-sión diafisaria y la fragmentación.

b. Contraindicaciones: fracturas irreconstruibles.

c. Implantes.

• Fijación limitada: combinación de agujas, tornillos canulados, suturas y cerclajes con alambre; se reserva para fracturas aisladas de las tuberosidades y para fracturas con impactación (no fragmentadas).

• Implantes de placas y tornillos estándar: sólo se usan con huesos de gran calidad.

• Placas bloqueadas o de estabilidad angu-lar: se usan en huesos de resistencia dudo-sa, en fracturas conminutas y para fijación de segmentos cortos. Dados los pobres resultados con otros métodos de fijación, esta técnica es hoy día la más utilizada para fijar las fracturas del húmero proximal. A pesar de todo, los fallos son demasiado fre-cuentes y se deben a numerosos factores.

d. Vías de abordaje.

• Deltopectoral: fiable y la que más se usa; a través de esta vía pueden hacerse la fijación y la sustitución de la articulación.

• Anterolateral acromial ampliada transdel-toidea: mayor riesgo de lesionar el nervio axilar (6 cm distal a la cara externa del acromion); mejor acceso para reducir la tuberosidad si está desplazada hacia atrás; no se conoce el riesgo de que se necesite reoperación si el resultado no es satisfac-torio (extirpación de placas o conversión a artroplastia).

e. Técnicas de reducción.

2. Indicaciones: desplazamiento mínimo, enferme-dades asociadas, osteoporosis.

3. Incluye llevar un cabestrillo y reposo hasta que el dolor disminuya; luego se inicia un programa de fisioterapia para el manguito de los rotadores, ejercicios en el rango de movimiento articular y actividades cotidianas hasta que el paciente sea capaz de practicarlo diariamente en su domicilio.

B. Quirúrgico

1. Indicaciones: pacientes cooperadores, fracturas con desplazamiento, luxaciones, calidad del hue-so adecuada.

2. Reducción cerrada e inserción de agujas percutá-neas (Figura 5).

a. Las indicaciones se limitan a fracturas no com-plicadas y se basan en la aceptación del pa-ciente y la experiencia del cirujano.

b. Contraindicaciones: no debe aplicarse este procedimiento en luxaciones (se necesita ejercitar pronto el rango de movimiento), en fragmentaciones metafisarias o extensión a la diáfisis (dificultad para conseguir un punto de anclaje estable), osteoporosis grave (contraindica-

Figura 4 Ilustraciones que muestran la clasificación de la Orthopaedic Trauma Association/AO Foundation de las fracturas del húmero proximal. (Copyright Müller AO Classification of Fractures-Long Bones, AO Trauma North America, Paoli, Pennsylvania, Estados Unidos.)



3: Traumato

logía

• Cuando hay fragmentación y poca estabili-dad de la metáfisis, puede valorarse la po-sibilidad de usar un injerto estructural de peroné insertado medialmente (sustitución mecánica del endostio).

f. Aplicación de las placas.

• Debe mantenerse la integridad de los teji-dos blandos, especialmente en sentido me-dial en todo el calcar medial.

• Las inserciones del manguito de los rota-dores se utilizan para movilizar la tuberosi-dad y estabilizarla mediante suturas.

Figura 5 Radiografías que muestran la reducción cerrada del húmero proximal con implantación de agujas por vía percutánea. En las proyecciones anteroposterior (A) y axilar (B) tras la reducción se aprecian el restablecimiento de las relaciones anatómicas, tres agujas de Schanz de 2,5 mm con rosca distal insertadas manualmente desde la zona externa de forma divergente, profundamente pero no tanto como alcanzar el hueso subcondral, y dos agujas insertadas a presión en la tuberosidad mayor hasta la zona interna proximal de la diáfisis.

Figura 6 Radiografías que muestran la reducción del húmero proximal mediante placas bloqueada o de estabilidad angular. A, En la proyección anteroposterior se aprecia la reducción medial de la cabeza sobre la diáfisis, los tornillos inferio-res de sujección en el calcar y la posición correcta de la placa evitando la prominencia subacromial. B, La proyección axilar demuestra que la cabeza humeral está centrada sobre la diáfisis con los tornillos divergentes en su interior, sin tornillos intraarticulares.



3: Traumatología

que la sustitución diferida o que las técnicas de fijación interna secundarias.

c. Hemiartroplastia.

• Indicaciones: fragilidad fisiológica, osteo-porosis grave.

• Se pretende que alivie el dolor; el resultado funcional es variable.

d. Artroplastia total del hombro: indicaciones de hemiartroplastia (raras) en paciente joven, artrosis glenohumeral previa, cirujano experi-mentado.

e. Artroplastia de hombro con prótesis inverti-da: indicaciones de hemiartroplastia (discutida pero cada vez más popular) cuando no puede reconstruirse la tuberosidad, hay previamente disfunción o desgarro del manguito rotador y el cirujano conoce bien la técnica.

VI. Complicaciones

A. Consolidación viciosa (Figura 8)

1. Asociación variable con el resultado funcional.

• Externamente a la corredera bicipital para facilitar la inserción de los tornillos y evitar que penetren en la cabeza el húmero.

• Distales a la inserción del manguito de los rotadores para evitar pinzamiento suba-cromial y facilitar la inserción de los tor-nillos de soporte distales en la zona límite diafisaria.

• Generalmente se eleva la inserción del del-toides.

• Debe evitarse la disección o la colocación de la placa distal o posteriormente al del-toides (nervio radial).

4. Enclavado intramedular.

a. Indicaciones: cualquier tipo de fractura, espe-cialmente las que incluyen el límite diafisario, segmentarias y conminutas.

b. Contraindicaciones: fracturas con separación de la cabeza humeral, osteoporosis (contrain-dicación relativa).

c. Abordaje por el manguito de los rotadores.

d. Inserción intraarticular (a través de la superfi-cie articular y medial a la tuberosidad mayor).

e. Pueden apalancarse los fragmentos mediante agujas para reducir los proximales en relación con la diáfisis.

5. Artroplastias (Figura 7).

a. Indicaciones: fracturas inestables en cuatro fragmentos, fracturas-luxaciones, ancianos, os-teoporosis, tipos de fractura que no pueden reconstruirse.

b. La sustitución de la cabeza humeral aguda-mente consigue mejores resultados funcionales

Figura 7 Radiografía en proyección de Grashey del hombro que muestra una fractura compleja con desplaza-miento de la cabeza del húmero proximal (A) en una mujer mayor con osteoporosis tras una caída a baja energía, que se trató mediante artroplastia humeral proximal (B).

Figura 8 Radiografía en proyección anteroposterior que muestra cómo la tensión por el manguito de los rotadores intacto provoca alineación en varo y consolidación viciosa.



3: Traumato

logía

si hay disfunción de los rotadores y no consolida-ción o reabsorción de las tuberosidades).

C. Osteonecrosis postraumática (Figura 10)

1. Incidencia mayor en las fracturas con cuatro frag-mentos, calcar corto (< 8 mm) y luxaciones.

2. Las tasas actuales son menores que las publicadas históricamente.

3. Pueden ser limitadas o extensas.

D. Infección

1. Su incidencia aumenta en las fracturas abiertas.

2. Problema difícil de erradicar.

3. Generalmente acaba produciendo condrolisis y reabsorción de la cabeza humeral.

E. Implantes salientes o desplazados (Figura 11)

1. La inserción proximal de las placas puede causar pinzamiento subacromial.

2. La penetración intraarticular de los tornillos es más frecuente con los tornillos de bloqueo y se reduce si se usan cementos de fosfato cálcico para rellenar los huecos del hueso.

3. El aflojamiento de los tornillos puede darse en fracturas conminutas y en la osteoporosis.

4. El hundimiento de la cabeza humeral avascular con tornillos de bloqueo puede erosionar la cavi-dad glenoidea.

5. Puede haber desplazamiento de las agujas si se implantan en hueso de pobre calidad.

F. Discinesia del hombro

1. Limitación para las actividades cotidianas variable.

2. Puede aparecer con o sin consolidación viciosa.

3. Problema difícil de solucionar.

4. Muchos pacientes mayores o con escasa actividad toleran esta limitación o se acomodan a ella.

2. Frecuente la desviación posterior/cefálica de la tube-rosidad mayor, además de compleja de solucionar.

3. La más común en varo y antecurvatum.

a. Más frecuente con los tratamientos no quirúr-gicos.

b. Menor incidencia si se usan estudios de ima-gen intraoperatoriamente.

c. Puede acabar en fallo de los implantes.

4. Opciones: no quirúrgica, osteotomía, artroplastia.

B. No consolidación (Figura 9)

1. Suele darse en fracturas del cuello.

2. Generalmente atrófica e inestable.

3. Difícil de reconstruir debido a pobre vasculariza-ción, osteoporosis (previa y por desuso), cicatrices y contractura del manguito de los rotadores.

4. Opciones: RAFI con injerto y compresión, artro-plastia (difícil si hay acortamiento y los extremos están osteoporóticos) y artroplastia con prótesis invertida (procedimiento complejo, reservado a cirujanos experimentados y posiblemente mejor

Figura 9 Radiografía en proyección anteroposterior que muestra una falta de consolidación atrófica en una fractura proximal del húmero, que provoca dolor y limitación funcional.

Figura 10 Radiografías que muestran una osteonecrosis/ne-crosis avascular postraumática del húmero proximal. Las radiografías anteroposterior (A) y axilar (B) se obtuvieron 18 meses después de reducción cerrada e implantación de agujas por vía percutánea en una fractura en cuatro fragmentos con impactación; se aprecia el colapso subsegmentario sintomático de la cabeza del húmero con condrolisis.



3: Traumatología

VII. Rehabilitación

A. Tras tratamiento conservador

1. Cabestrillo y reposo hasta que desaparezca el do-lor; los movimientos pasivos deben comenzar a las dos semanas.

2. Retorno gradual a las actividades cotidianas y progra-ma de recuperación del manguito de los rotadores.

3. Precaución en las fracturas de la tuberosidad ma-yor; para evitar desplazamientos tardíos, los movi-mientos activos no deben iniciarse hasta pasadas seis semanas de la consolidación de la fractura.

B. Tras tratamiento quirúrgico

1. La fijación debe ser lo suficientemente estable como para permitir reanudar inmediatamente movimientos pasivos en todo el rango de movi-lidad de la articulación (flexión anterógrada, ab-ducción), limitando únicamente la rotación exter-na hasta la posición neutral.

2. Comprobada la consolidación de la fractura (usual-mente a las seis semanas), se inician movimientos ilimitados en todo el rango de movilidad, rehabilita-ción del manguito de los rotadores y fortalecimien-to, con énfasis en las actividades cotidianas.

3. Transición al programa de ejercicios a domicilio a las 10-12 semanas.

VIII. Resultados

A. Variable, basado en la situación funcional previa, la integridad del manguito de los rotadores, la exten-sión de los daños, la calidad de la reducción, las ex-pectativas del paciente y las actividades cotidianas.

B. Son de esperar mejorías paulatinas hasta el primer año.

C. Los mejores resultados se obtienen en pacientes cum-plidores y con rehabilitación prolongada.

Figura 11 Radiografía en proyección anteroposterior de un caso de fijación fallida con tornillos intraarticu-lares de una fractura proximal del húmero con extensión diafisaria.

Puntos clave a recordar

1. La vascularización arterial principal o dominante a la cabeza del húmero procede de la arteria circun-fleja humeral anterior.

2. Las fracturas con separación de la cabeza del húme-ro tienen alto riesgo de osteonecrosis.

3. Las fracturas con desplazamiento mínimo se tratan mejor con métodos conservadores.

4. Es fácil que se lesione el nervio axilar en el momen-to del accidente.

5. La radiografía en proyección axilar es fundamental para asegurar la reducción glenohumeral.

6. Las fracturas del húmero proximal se clasifican se-gún el número de fragmentos y su localización.

7. Las placas bloqueadas son los implantes de elección para la mayoría de las fracturas del húmero proximal.

8. La vía de abordaje deltopectoral es la más utilizada para intervenir sobre las fracturas del húmero proximal.

9. La artroplastia se reserva para fracturas con mala calidad del hueso que no pueden reconstruirse.

10. La penetración de los tornillos es la complicación más frecuente tras la RAFI con placas y tornillos de bloqueo.



3: Traumato

logía

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Agradecimientos

El autor desea hacer constar su gratitud al Dr. Andrew Green por su contribución a la AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y al presente capítulo.

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