capítulo nº 19

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CAPTULO 19 - HEMATO ONCOLOGA

Anemia

Irina Ocheretin P.

Anemia, es aquella situacin en que hay disminucin de hemoglobina y hematocrito a -2DS del valor promedio, para una edad y sexo determinado y que se acompaa dehipoxigenacin tisular. Es un sndrome, porque tiene muchas causas.

Los valores de hemoglobina y hematocrito difieren segn la edad del nio, especialmenteen RN, lactante y preescolar, por lo tanto esto dificulta el diagnstico de anemia.

RN 1 m 2-3 m 6 m 1 a 5-6 a 12-18 a

Hematocrito 55% 41% 33% 35% 36% 38% 41%-43%Rango 48-63 36-46 31-35 32-38 33-39 35-41Hemoglobina 18,7 14 11,2 12,3 12,9 13,9-14,6

Formas clnicasExisten dos formas clnicas: Anemia aguda y anemia crnica.

Anemia aguda, es la disminucin rpida de la serie roja, como ocurre en hemorragia y

hemlisis. La clnica muestra alteracin de la hemodinamia, palidez, taquicardia, piel fra,hipotensin arterial y shock. En hemorragia, el hemograma muestra alteracin en 24-36horas despus, una vez que se ha producido la hemodilucin, en tanto que en la hemlisis,la alteracin es inmediata.

Anemia crnica es de desarrollo ms lento, ya que permite adaptarse a esta anemia. Laclnica muestra palidez, decaimiento, inapetencia, irritabilidad, etc.

Clasificacin de anemiaEl mecanismo fisiopatolgico de la anemia puede deberse a:

1. Disminucin de la produccin de glbulos rojos: Arregenerativa (1,5% de reticulocitos) Hemlisis. Prdida de glbulos rojos por hemorragia.La hematopoyesis es activa, pero no logra compensar la prdida de glbulos rojos.

Reticulocitos: Son glbulos rojos muy jvenes, de mayor tamao. Tienen ribosomasprecipitados en el citoplasma, son ricos en ARN y son capaces de sintetizar hemoglobina.Constituyen 0,5%-1,5% de los glbulos rojos de la sangre perifrica. El recuento dereticulocitos, es buen reflejo de la actividad medular eritroide. El porcentaje de reticulocitos

4%-5%, significa que la actividad eritroide medular es 4-5 veces lo normal.(Hcto actual/Hcto ideal) x % ret

Indice reticulocitario =Factor de correccin

Factor de correccin segn Hcto: 45% = 1; 35% = 1,5; 25% = 2; 15% = 2,5.

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El ndice reticulocitario, corresponde a reticulocitos corregidos, debido a que en anemias,se produce salida de reticulocitos antes desde la mdula sea, para madurar en sangre

perifrica mayor tiempo, 48 horas o ms. Como el recuento de reticulocitos, se hace en sangreperifrica, se debe hacer esta correccin.

Un ndice reticulocitario 2 indica regeneracin eritroide, mientras que aquel 2 indica

arregeneratividad eritroide.Anemia fisiolgica

Es la anemia que se desarrolla en el primer trimestre de la vida, en que sta es una desglobulizacinlenta y progresiva, que lleva a la hemoglobina y hematocrito de policitemia fisiolgica del RN, de 17 gy 55% respectivamente, a valores de Hb 11 g y Hcto 33%, debido a arregeneratividad fisiolgica demdula eritroide. Es una condicin fisiolgica del lactante

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Ferrocintica, muestra disminucin de la ferremia, aumento de TIBC y disminucin delporcentaje de saturacin de la transferrina, inferior a 10%. Ferritina srica, es inferior a10ng/ml, el cual es bastante seguro de dficit orgnico de fierro, aunque la ferritina es unreactante de fase aguda.

Otros exmenes:Protoporfirina eritrocitaria libre, est aumentada. Receptores de transferrina,

estn aumentados. Diagnstico diferencial

AHF Talasemia menor A por infeccin oinflamacin crnica

VCM Ferremia N TIBC N % Sat N P.E.L. N

Ferritina N

Tratamiento de AHFFerroterapia oral en dosis de 5 mg Fe elemental x kg peso x da y por 3-4 meses. Al iniciar

tratamiento, a los 7-10 das, aparece crisis reticulocitaria, que es la conversin de anemiaarregenerativa en regenerativa, con recuento de reticulocitos >2%, hcto se normaliza a las 6semanas y se repone el depsito de fierro a los 3 meses de tratamiento.

Tratamiento profilctico con dosis de 1-2 mg x kg x da de Fe elemental, desde el tercer mes enprematuros y desde el cuarto mes en los RN de trmino, hasta 1 ao de edad. El cido ascrbico,aumenta la absorcin. Fortificar la leche con fierro, 6-12 mg/lt de Fe elemental, tambin es til.

Mantener lactancia materna hasta los 6 meses por lo menos, ya que este Fe se absorbe en 50%.Anemia megaloblstica

Es aquella desglobulizacin que ocurre en dietas pobres en folato y/o vit B12. El crecimientorpido del lactante y especialmente prematuro, requiere demanda aumentada de folato. El dficit defolato altera la sntesis de ADN, especialmente en tejidos de alto recambio celular, como el tejidohematopoytico. Se ve en sndrome de malaabsorcin, resecciones intestinales, hemlisis crnicasy en tratamiento antineoplsico en nios oncolgicos. Dficit de vit B12 es muy raro ahora y slose ve en dieta vegetariana estricta o hijos de madre con anemia megaloblstica por dficit de vitB12 en lactancia materna exclusiva.

Clnica de anemia megaloblsticarequiere ms o menos 5 meses de carencia de folato, para

su instalacin. Puede producir anemia macroctica e inducir pancitopenia. Laboratorio: Anemia macroctica VCM >90 fl megalocitos, anisocitosis y poiquilocitosis.

Serie blanca muestra metamielocitos gigantes y policariocitos (5%-10% de los neutrfiloscon hipersegmentacin en 5-6 lbulos nucleares). Plaquetas pueden estar normales odisminuidas, con anisocitosis plaquetaria y macroplaquetas.

Folato srico y eritrocitario:Folato srico disminuido a

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Anemia por dficit de Vit EProduce peroxidacin de las membranas de GR y se ve solo en prematuros de muy bajo

peso al nacer,

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Alteracin metablica de GR: Enzimopatas:- Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)- Dficit de piruvato kinasa (PK)

2. Extracorpusculares o extrnsecas: Anemias isoinmunes:

- EH - ABO- Transfusin incompatible- EHRH

Anemias autoinmunes- Anemias microangiopticas- Hemangiomas gigantes- SHU CIVD

MordeduraLoxosceles Laeta, serpiente venenosa.3. Mixtas: hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Clnica: Palidez, ictericia, compromiso del estado general. Hepatoesplenomegalia enhemlisis crnicas, hemoglobinuria.

Laboratorio inmunolgico: Pruebas de inmunohemlisis es el test de Coombs, quedemuestra presencia de anticuerpos sobre GR. Lo ms frecuente son IgG. Ejemplo: Anemiaautoinmune por anticuerpos calientes y EHRH.

Tambin, puede haber aglutininas o anticuerpos bivalentes, IgM, que aglutinan GR. Se veen aglutinacin directa por infeccin por Mycoplasma (aglutininas fras).

Hemolisinas IgG o IgM. Se unen a los GR en circulacin, activan complemento y originanhemlisis intravascular. Ej.: HPN.

Suero de Coombs, es un suero con 2 tipos de anticuerpos, anti IgG y anti C3b delcomplemento. Suero puede ser de amplio espectro o poliespecfico con anticuerpos anti IgG yanti C3, de tipo gamma (Ac anti IgG) y de tipo no gamma (antiC3). Es un examen muyimportante en el banco de sangre.

Otros estudios: Haptoglobinemia disminuye a 25 mg%, versus normal 30-160 mg% en >2 meses de edad. Bilirrubinemia de predominio indirecto. Urobilingeno fecal y urinario, aumentados. Estudio de fragilidad osmtica de glbulo rojo, para microesferocitosis congnita, muestra

poblacin de GR frgiles.

Electroforesis de Hb en talasemias, drepanocitosis y hemoglobinopatas. Actividad de G6PD y PK en las enzimopatas de GR.

Anemias hemolticas inmunolgicas Hemlisis isoinmunes o aloinmunes que son anticuerpos formados contra antgenos

eritrocitarios de otro individuo de la misma especie. Por ejemplo, embarazo o transfusin.Son anticuerpos adquiridos de sntesis reciente y se denominan irregulares. Casos de estahemlisis son EHRN y anemias de politransfundido. Test de Coombs (+). En enfermedadhemoltica ABO, los anticuerpos son aglutininas A y B, son preformados, son IgM, sonnaturales, no atraviesan barrera transplacentaria.

En la anemia del politransfundido, el 10%, presenta anticuerpos irregulares contra Ag menoresno probados (no ABO ni RH).

Hemlisis autoinmunes, son anticuerpos contra Ag propios, son Ac irregulares. Hay dos tipos:- Anticuerpos calientes, actividad hemoltica a 37C. Son IgG y se depuran en el bazo.

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- Anticuerpos fros, actividad hemoltica a 0-10C. Son IgM y requiere de complementopara hemlisis intravascular. Se depuran en el hgado.

Hemlis is tr ansfus ionales que pueden deberse a incompatibilidad ABO o porincompatibilidad de grupos menores.- Hemlisis por ABO, es la clsica transfusin incompatible por error de banco de sangre.

Se debe a anticuerpos naturales antiA y antiB. Ocurre hemlisis aguda intravascular, alos 1015 minutos de iniciada la transfusin; Ocurre hemoglobinuria, dolor lumbar,hipotensin arterial y shock.

- Hemlisis por grupos menores, es hemlisis aloinmune. Ocurre por anticuerposirregulares. Esta hemlisis es intravascular por IgG. Tiene menor gravedad. Tarda 4-5das en aparecer o incluso semanas.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna o enfermedad de Marchiafava Micheli. Es pocofrecuente. Se acompaa de pancitopenia. Se produce ms o menos a los 10 aos de edad, comohemlisis crnica moderada. Ocurre hemoglobinuria, infecciones pulmonares, urinarias,trombosis intraheptica, mesentrica y de extremidades inferiores. En el 25%, antecede a

verdadera anemia aplstica. Pronstico reservado, sobrevida aproximada de 10 aos.Hemograma, muestra ausencia regenerativa, sin GR destruidos. Se produce hemosiderinuria,

que lleva a AHF. Test de hemlisis cida de HAM (+). Se debe a GR sensibles a actividad ltica delcomplemento, a pH algo ms cido. Alteracin en gen PIG A.

Tratamiento de anemias hemolticasDepende de la causa de la hemlisis. En las anemias intracorpusculares congnitas, se

indica cido flico, 1 mg al da, para evitar crisis aplsticas. Transfusin de GR, cuando seanecesario. Trasplante de mdula sea, en talasemia mayor.

En anemias extracorpusculares, como anemias hemolticas autoinmune a anticuerpos

calientes, se indica prednisona, 1-4 mg x kg da, hasta cese de hemlisis. Tambin es til,gamaglobulina endovenosa, en un tercio de los casos. Esplenectoma, como ltimo recurso enanemias hemolticas severas frecuentes y que requieren altas dosis de corticoides paracontrolar la hemlisis. En anemia hemoltica autoinmune a anticuerpos fros, azatioprina, 2-3mg/kg/da, ciclofosfamida, vincristina. En anemia microangioptica, como SHU, se produceinsuficiencia renal aguda. Tratamiento va dirigido al manejo de insuficiencia renal aguda, en

primer lugar y en segundo lugar, transfusiones de hemoderivados, como GR y plaquetas.

BIBLIOGRAFA

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Generalidades en enfermedades hemorrgicas

Felipe Espinoza Ch.

La hemostasia es un mecanismo que protege al organismo de las prdidas sanguneas quese producen tras una lesin vascular. Clsicamente se ha dividido en hemostasia primaria, enla que participan fundamentalmente las plaquetas a travs de los procesos de adhesin,reclutamiento, activacin y agregacin para formar el tapn hemosttico plaquetario inicial, yfase de coagulacin sangunea (hemostasia secundaria). La deficiencia o anomala del sistemahemosttico se traduce en una tendencia hemorrgica, mientras que una activacin excesiva

puede resultar en trombosis que ocluye la luz del vaso.En la dcada de 1960, se propuso un modelo de coagulacin que contemplaba una cascada

enzimtica compuesta por una serie de etapas secuenciales, en las que la activacin de un factor decoagulacin activa al siguiente, para favorecer la generacin de enzima activo trombina, queconvierte una protena soluble del plasma, el fibringeno, en una protena insoluble, la fibrina,componente estructural del cogulo. Segn el modelo clsico, existiran dos vas de activacin,intrnseca y extrnseca, iniciadas por el factor XII y el complejo factor tisular (FT)/factor VIIrespectivamente, que convergen en una va comn a nivel del factor X activado (Xa). El complejo

protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Ca++ y factor Va, a nivel de superficies fosfolipdicasfavorecera la generacin de trombina y la formacin de fibrina. Este esquema sigue siendo til paraexplicar las pruebas de laboratorio empleadas para monitorizar la hemostasia, como el tiempo de

protrombina (TP) para la va extrnseca y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para laintrnseca. Sin embargo, pronto se comprob que ambas vas no operan de forma independiente y quelos dficit de factores de la va intrnseca que prolongan el TTPA no significan el mismo riesgohemorrgico. Por ejemplo, las deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia, y las de XI

pueden cursar con hemorragia leve, mientras que las deficiencias de factores VIII y IX (hemofilia A yB respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra observacin clave fue el hecho de que elcomplejo FT/VII no slo activa el factor X, sino tambin el factor IX, llegndose a la conclusin deque la va extrnseca sera la de mayor relevancia fisiopatolgica in vivo.

Adems se demostr la importancia del componente celular en el proceso de coagulacin.La hemostasia no es posible sin el concurso de las plaquetas. Adems, el FT es una protenaque est presente en la membrana de diversas clulas, como fibroblastos, y hoy sabemos quediferentes clulas expresan protenas procoagulantes y anticoagulantes, adems de receptores

para diversos componentes de la hemostasia, lo que ha supuesto un nuevo paradigma paraexplicar las reacciones que tienen lugar durante el proceso hemosttico. Segn la visinactual, la coagulacin se produce en tres etapas interrelacionadas:

Fase 1 de iniciacin: Exposicin de factor tisular tras la lesin vascularEl FT es el principal iniciador de la coagulacin in vivo y un componente integral de la

membrana celular. Se expresa en numerosos tipos celulares, y est presente en monocitoscirculantes y en clulas endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios.

Durante el proceso hemosttico que tiene lugar tras la lesin vascular, se produce elcontacto de la sangre circulante con el subendotelio, lo que favorece la unin del FT con el

Factor VII circulante y su posterior activacin. El complejo FT/VIIa activa los factores IX yX. El factor Xa se combina en la superficie celular con el factor Va para producir pequeascantidades de trombina, que jugarn un papel importante en la activacin de plaquetas y factorVIII durante la siguiente fase.

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Fase 2 de amplificacin: Trombina generada en clulas donde se expone el FTEl dao vascular favorece el contacto de las plaquetas y componentes plasmticos con

tejidos extravasculares. Las plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial, siendo activadasen lugares donde se ha expuesto FT. Las pequeas cantidades de trombina generadasamplifican la seal procoagulante inicial activando los factores V, VIII y XI, que se ensamblan

en la superficie plaquetaria para promover ulteriores reacciones en la siguiente fase.Fase 3 de propagacin: Generacin de trombina sobre la superficie plaquetaria yexplosin de trombina

Durante esta fase, el complejo tenasa (VIIIa, IXa, Ca++ y fospolpidos) cataliza la conversinde factor Xa, mientras que el en lafase de propagacin, las proteasas se combinan con los cofactoresen la superficie plaquetaria, promoviendo la generacin de grandes cantidades de trombina quefavorecen la formacin de fibrina y su ulterior polimerizacin para constituir un cogulo establecomplejo protrombinasa (Xa, Va, Ca++ y fosfolpidos) cataliza, a nivel de la superficie plaquetaria,la conversin de protrombina en grandes cantidades de trombina (explosin de trombina),

necesarias para la formacin de un cogulo estable de fibrina. La protrombinasa es 300.000 veces msactiva que el factor Xa en catalizar la activacin de protrombina. La trombina generada activara,asimismo, al factor XIII o factor estabilizador de la fibrina, y a un inhibidor fibrinoltico (TAFI)necesarios para la formacin de un cogulo de fibrina resistente a la lisis. Por consiguiente, segn elmodelo celular actual de la hemostasia, la coagulacin fisiolgica depende de la exposicin de FT(subendotelial), que se pone en contacto en el lugar de la lesin con el factor VIIa y del ensamblaje delas reacciones de coagulacin a nivel de superficies celulares como las plaquetas, lo que favorece laformacin de trombina a nivel local y la generacin de un cogulo estable de fibrina. Este modelocontempla una va nica y la focalizacin del proceso en las superficies celulares.

Anticoagulacin natural

El sistema de la coagulacin debe estar exquisitamente regulado para mantener la hemostasia,evitando la generacin de excesivas cantidades de trombina. Ello se lleva a cabo por accin desistemas anticoagulantes naturales, presentes a nivel del endotelio vascular, siendo los msimportantes el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI), la antitrombina y el sistema de la protena C.

El TFPI se une al complejo FT/FVII impidiendo la fase inicial de la coagulacin. Suprincipal lugar de produccin son las clulas endoteliales. La antitrombina inhibe la trombina yotros factores de la coagulacin como FXa y FIXa. En el endotelio existen glicosaminoglicanos,con afinidad por la antitrombina, que favorecen la inhibicin de dichos enzimas y la generacinde trombina. Finalmente, el sistema de la protena C se activa a nivel del endotelio por trombina,en presencia de un receptor endotelial, trombomodulina. La protena C circulante se une a otro

receptor especfico de naturaleza endotelial (EPCR). El complejo formado por estas protenaspermite la rpida conversin de protena C en protena C activada que, en colaboracin con laprotena S como cofactor, inhibe los factores V y VIII, disminuyendo la generacin de trombina,adems de poseer otras propiedades anticoagulantes y antiinflamatorias.

El dficit congnito o adquirido de los sistemas anticoagulantes naturales favorece eldesarrollo de trombosis.

FibrinlisisLa fibrinlisis es un mecanismo esencial para eliminar los cogulos de fibrina durante el proceso

de cicatrizacin, as como remover los cogulos intravasculares para impedir la trombosis. El efectorfinal del sistema es la plasmina, que degrada la fibrina en productos de degradacin (PDF y dmeroD). La plasmina es producida a partir de un precursor inactivo, el plasmingeno, por accin de dosactivadores del plasmingeno: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA). Laregulacin de los activadores tiene lugar por la accin de inhibidores (PAI), de los que el msrelevante es el PAI-1, mientras que la plasmina circulante es rpidamente inhibida por la 2-

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antiplasmina, lo que evita una fibrinlisis sistmica. La fibrinlisis se inicia por el t-PA liberado desdeel endotelio en respuesta a diversos estmulos (trombina, oclusin venosa, ejercicio fsico, etc.). Unavez liberado se une a la fibrina donde activa el plasmingeno a plasmina que degrada la fibrina delcogulo. La trombina puede activar otro inhibidor fibrinoltico, el TAFI, el cual elimina residuos delisina de la fibrina, lo que impide la unin del plasmingeno y ulterior degradacin del cogulo.

Cmo interpretar los exmenes de laboratorioEl estudio inicial de un paciente con sangrado requiere de una sencilla batera de exmenes, cuyos

resultados deben interpretarse siempre en el contexto clnico del paciente. Estas incluyen TP, TTPA,tiempo de trombina y fibringeno. En una fase posterior se estudian los factores individuales decoagulacin. Teniendo en cuenta el modelo celular actual, si bien estas pruebas son de utilidad, serealizan en plasma, por lo que no contemplan la participacin de las plaquetas, y tampoco indican elriesgo hemorrgico de un paciente; dos sujetos con idntico TTPA pueden tener diferente riesgohemorrgico. De igual forma, una alteracin moderada de los tiempos no implica que el paciente vayaa tener mayor riesgo hemorrgico en caso de la realizacin de una prueba invasiva ni tampoco que

teniendo una normalidad en los exmenes no vaya a sangrar.Causas de hemorragia en un paciente previamente sano

Muchos pacientes presentan hemorragia sin una causa que justifique el sangrado, de formaque no pueden ser identificados fcilmente a travs de la historia clnica, que sigue siendo la

principal fuente de informacin para establecer el posible origen de la hemorragia, as comosu intensidad y el carcter congnito o adquirido.

Son causa de coagulopata hemorrgica el consumo de factores de coagulacin y plaquetas, lafibrinlisis excesiva y situaciones como hipotermia o acidosis, en el contexto de una hemorragia masiva. Consumo de factores

El ejemplo ms clsico viene representado por la coagulacin intravascular diseminada (CID)

en la que, en respuesta a muy diversas patologas, se produce una activacin masiva de lacoagulacin con generacin de grandes cantidades de fibrina en la microcirculacin, seconsumen plaquetas y factores de coagulacin, y ello conlleva un alargamiento de las pruebasde coagulacin, as como descenso de fibringeno y plaquetas y un aumento del dmero D.

HiperfibrinlisisEn pediatra puede ser secundaria a ciruga o patologa en rganos ricos en activadores del

plasmingeno (ej. tero, vejiga, pulmn, etc.). Cursan, generalmente, con hemorragia profusaa nivel del rgano afectado.

Hemorragia crticaLa hemorragia grave incontrolada es responsable de hasta el 40% de las muertes en pacientes con

politraumatismos o ciruga mayor y condiciona una profunda y compleja coagulopata, que incluye:a) Coagulopata de consumo (CID) causada por una activacin sistmica de la coagulacin

y fibrinlisis.b) Coagulopata dilucional, causada por la reposicin inicial de fluidos que diluyen factores

hemostticos.c) Transfusin masiva de hemates sin reposicin de factores de la hemostasia ni de plaquetas

que pueden causar dilucin.d) Hipotermia que enlentece los efectos hemostticos de los factores de la hemostasia y

altera la funcin de las plaquetas.e) Anomalas metablicas como la acidosis y la hipocalcemia.

La triada coagulopata, hipotermia y acidosis se considera una triada letal en la hemorragiacrtica. La hipotermia puede interferir con el mecanismo hemosttico enlenteciendo laactividad de los sistemas enzimticos. Tambin la adhesin y agregacin plaquetaria puedenalterarse por la hipotermia. La acidosis reduce a ms de la mitad la actividad de la mayorade las proteasas del sistema y contribuye a la CID. Una de las estrategias teraputicas en

Hemato Oncologa

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pacientes con hemorragia incoercible, que no responde a las medidas quirrgicas o mdicasconvencionales, es la administracin de factor VIIa recombinante, el cual, siguiendo elmodelo celular expuesto actuara localmente a nivel del vaso lesionado, unindose al FTexpuesto, generando grandes cantidades de trombina para estabilizar el cogulo.

BIBLIOGRAFA

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Trombosis y trombofilia

Felipe Espinoza Ch.

Tromboembolismo venoso (TEV)Su incidencia anual es de 0,07 a 0,14 por 10.000 nios, siendo mayor en pacientes hospitalizados

con 5,3 por 100.000. Recin Nacidos en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) tienen una incidencia de24:10.000 siendo ello mucho menor a la incidencia en adultos que es de 1:1.000. La mortalidadgeneral en pediatra por esta causa es de 2,2% y la morbilidad de 8,1% a 12,4% para recurrencia ysndrome posflebtico respectivamente. Se presenta con mayor frecuencia en periodo perinatal y enadolescentes pospuberales y ms en sexo femenino.

Habitualmente secundarios en 80% de los casos a trastornos subyacentes, congnitos o adquiridos.Factores que contribuyen a una baja incidencia de trombosis en la infancia

Integridad de la pared vascular. Ausencia de factores de riesgo protrombticos como por ejemplo cigarro, anticonceptivos

orales, neoplasias, obesidad. Desarrollo incompleto de la coagulacin, debido a que hay una menor capacidad de

produccin de trombina.

Factores de riesgo Catter venoso central (CVC): Es el factor de riesgo ms importante de TEV profundo,

80% de TEV en recin nacidos y 60% en nios. Cncer infantil: Se asocia a TE en 25% de los casos, como resultado de varios factores tales

como la neoplasia en s misma, quimioterapia, infeccin, deshidratacin, CVC. Puede agregarseuna trombofilia hereditaria. Se ha observado en leucemia linfoblstica aguda y en linfoma noHodgkin, especialmente en terapia de induccin y reinduccin asociada al uso de L-asparraginasa.Ms comn en venas cerebrales y sistema venoso profundo superior.

Cardiopatias: 19%. Cirugas: 15%. Infecciones: 12%. Trauma vascular: 12%. Frmacos: 4% (anticonceptivos con estrgenos y corticoesteroides). Obesidad: 2%. Enfermedades sistmicas: Sndrome nefrtico, sndrome hemoltico urmico, enfermedad

inflamatoria intestinal, lupus eritematoso diseminado, etc.

TrombofiliaIncluye cualquier desorden hereditario o adquirido, asociado a una tendencia aumentada al

tromboembolismo. La prevalencia de trombofilia hereditaria vara en distintas series desde 10% a78%, siendo ms alta al estudiar pacientes con TEV espontneo o recurrente. Pero cuando se evala la

prevalencia en el total de pacientes con tromboembolismo slo se alcanza al 2% de los casos.Se reconocen como condiciones protrombticas hereditarias los siguientes desrdenes:

Factores de coagulacin Fibringeno protena de fase aguda, cuyo aumento se asocia a trombosis arterial. Protrombina con mutacin de su gen, variante G20210A, se presenta con niveles de

protrombina levemente elevados.

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Factor V su mutacin R506Q llamado factor V Leiden causa resistencia a la degradacin porla protena C activada. Es el factor de riesgo gentico ms comn para trombosis, con riesgorelativo de 6 a 8 veces en heterocigotos y 80 veces en homocigotos. Su prevalencia es de 5%.

Factor VIII: Su nivel elevado contribuye a TE y su persistencia despus del TE predicepronstico desfavorable.

Factor de von Willebrand en nivel elevado contribuye a trombosis arterial y microangiopata.Inhibidores de la hemostasia

Deficiencia de protena C o S. Deficiencia de antitrombina III. Los pacientes con dficit homocigoto o adquirido de protenas C, S, antitrombina III y plasmingeno

se pueden presentar en periodo neonatal con manifestaciones severas como prpura fulminans concompromiso de vasos arteriales y de la microcirculacin provocando necrosis profunda de la piel,trombosis de grandes vasos (vasos retinianos o de extremidades y otros).

Condiciones metablicas

Homocistinuria ocurre dao endotelial debido a la homocisteinemia. No se ha visto que seaun factor de riesgo independiente de TE. Lipoprotena A considerada factor de riesgo TE arterial y venoso, tiene efecto antifibrinoltico. Sndrome antifosfolpido estado tromboflico mediado por anticuerpos antifosfolpidos. Principal

causa de trombofilia adquirida y se asocia con el desarrollo de TEV y arterial. Puede ser primarioo secundario a diversos desrdenes autoinmunes, infecciones bacterianas, virales o cncer.

Pacientes con combinaciones de marcadores tromboflicos se describen en 8%-20% de nios con TEVy se asociaran con tromboembolismo espontneo y de inicio temprano incluyendo eventos arteriales.

Hay condiciones clnicas adquiridas que se asocian con alteraciones protrombticas: Uso de altas dosis de estrgenos: Disminucin reversible de la protena S. Varicela: Disminucin severa de protena S por anticuerpos. Meningococcemia: Disminucin transitoria de protena C. Sndrome nefrtico: Disminucin de antitrombina por hipoalbuminemia. Uso de L-asparraginasa: Disminucin transitoria de antitrombina.

Presentacin clnicaVariable segn su ubicacin:

Extremidades: Dolor, edema, eritema, calor local, signo de Homans positivo. Vena cava inferior: Prominencia de venas superficiales, disfuncin renal o heptica

dependiendo de la extensin del trombo.

Vena cava superior: Cianosis y edema de cabeza y trax superior, venas colateralesprominentes, quilotrax y quilopericardio, puede llegar a insuficiencia cardaca. Trombosis vena renal: Hematuria, proteinuria, trombocitopenia, masa abdominal y disfuncin renal. Trombosis portal: Compromiso funcin heptica y eventual abdomen agudo. Trombosis seno venoso: Cefalea aguda, trastorno visual, convulsiones, letargia en RN,

alteracin en nivel de conciencia. Trombosis de catter venoso central (CVC): Prdida de permeabilidad del CVC, circulacin

colateral prominente, sepsis asociada. Tromboembolismo pulmonar: Dolor torcico, tos, disnea, hemoptisis, aumento de requerimiento

de O2en pacientes con ventilacin mecnica, IC derecha, cianosis, palidez, sncope.

DiagnsticoPuede hacerse con los siguientes exmenes:

Marcadores de fibrinlisis como dmero D con baja especificidad, VPN elevado permitiendoexcluir la trombosis, es til tambin en seguimiento ya que su elevacin se correlaciona con

persistencia o recurrencia de TEV.

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Imgenes: Ultrasonido Doppler color, venografa, RNM convencional, angiorresonancia yecocardiograma son los ms tiles, dependiendo de la regin comprometida.

Screeningde trombofilia debe ser realizado en nios con TEV espontneo o recurrente y en trombosiscerebral en especial en el subgrupo idioptico. No estara justificado en nios sanos pertenecientesa familias con trombofilia hereditaria, se postula que pudiera hacerse en ellos en situaciones de

riesgo de tromboembolismo. Debiera incluir factores que tengan relevancia teraputica o pronstica:Antitrombina III, protena C, S, Ac antifosfolpidos, homocistena. Dado menor relevancia pronsticao posibilidad teraputica es ms discutido realizar factor V Leiden, protrombina G20210A,lipoprotena A, factor VIII. No son evaluables al diagnstico.

ComplicacionesEmbolia pulmonar, recurrencia, sndrome posflebtico.

TratamientoSu objetivo es detener el proceso trombtico y recanalizar el vaso ocluido. Mientras sea posible,el tratamiento de un paciente peditrico con trombosis, debe ser hecho por un pediatra

hematlogo, con experiencia en el manejo de nios con TE.INDICACIONES:

1. Tratamiento de eventos trombo emblicos venosos y arteriales.2. Profilaxis de eventos tromboemblicos.3. Profilaxis de vlvulas protsicas biolgicas o mecnicas.

CONTRAINDICACIONES:1. Pacientes con antecedente confirmado de trombopenia inducida por heparina.2. Sangramiento activo severo.3. Anestesia epidural o espinal y puncin lumbar.

4. Ciruga mayor o menor.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)Se utiliza HBPM que se obtiene de la heparina no fraccionada, por hidrlisis enzimtica o

qumica. Inhibe el factor X activado en forma ms potente que a la trombina. Es el anticoagulante deeleccin en pediatra debido a que tiene menor requerimiento de monitoreo, ausencia de interferenciacon drogas y dieta, riesgo reducido de trombopenia inducida por heparina, menor riesgo deosteopenia en periodos prolongados de uso y menor riesgo de hemorragias.

Su uso es por va subcutnea, cada 12 hrs e inhibe el factor X activado. Se debe mantenerniveles teraputicos por 4-6 semanas, seguido por dosis profilctica por 6 meses.

Dosis vara segn cada una de las distintas HBPM.Enoxaparin: Tratamiento neonatos: 2,0 mg/kg/d nios; nios >5 kg 1,5 mg/kg/d Profilctica neonatos: 1,5 mg/kg/d nios; nios >5 kg 1,0 mg/kg/d

Dalteparin: Tratamiento neonatos: 200 U/kg/d nios; nios >5 kg 150 U/kg/d Profilctica neonatos: 100 U/kg/d nios; nios >5 kg 50 U/kg/dEl control de tratamiento se hace con antifactor Xa que se obtiene 4 a 6 hrs despus de laadministracin de la HBPM.

Nivel de antifactor Xa teraputico: 0,5-1,0 U/ml.

Cundo tomar:1. Despus de 3-4 dosis de iniciado el tratamiento.2. Despus de cada cambio de dosis.3. Control semanal, quincenal o mensual segn necesidad.

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Tabla de manejo de dosis de HBPM

Nivel antifactor Xa Dar prxima dosis? Cambio de dosis?2,0 U/mL No, hasta antiXa 0,5 U/mL Disminuir 40% dosis

Repetir anti FXa c/ 12-24 h

Antdoto: Sulfato de protamina.

Los agentes trombolticos son utilizados en trombosis extensa o compromiso de rganosvitales, el agente de eleccin es rt-PA (activador tisular del plasmingeno). Tambin sonusados en oclusin de CVC, tanto rt-PA como urokinasa.

Anticoagulantes orales

No usar en menores de 3 meses y de preferencia no usar en menores de 18 meses.Accin: Antagonistas de vitamina K. Reduce los niveles plasmticos de los factores de lacoagulacin dependientes de la vitamina K: F II, VII, IX y X.

El medicamento con mayor experiencia en nuestro pas es: Acenocumarol:Dosis de carga: Da 1.Administracin: Dosis diaria nica (18-19 hrs).En nios mayores de 1 ao la dosis es de 0,1 mg/kg.En nios menores de un ao: 0,2 mgs/kg.Dosis mxima inicial para todos los nios: 4 mg.Control: Con tiempo de protrombina e INR.

Mantener INR entre 2,0 y 3,0.Cardipatas: INR 2,5-3,5.Indicaciones:Despus de HBPM:- Duracin del tratamiento con heparina:

5 a 10 das en TVP.7 A 14 das en caso de TVP extensa o embolismo pulmonar ( EP).

Se debe iniciar el tratamiento oral el da 4 5 del tratamiento con heparina, esperando unperiodo de carga de 3 a 5 das para llegar a fase de mantencin.

Con INR en 2,0 o ms en 2 das consecutivos, suspender la heparina.

Si slo se usa anticoagulante oral: Comenzar con dosis de carga.Requieren monitorizacin estricta por su variabilidad con diversos factores.

Luego de dosis de cargaINR 1,1-1,3 Repetir dosis de carga

INR 1,4-1,9 Indicar 50% de la dosis de carga



INR >4,5 Esperar hasta que INR sea

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BIBLIOGRAFA

1. Silva P. Trombosis y Trombofilia. Guias de Prctica Clinica en Pediatra. 6 Edicion 2008; 21: pag584-5.

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4. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children : Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Paul Monagle, MBBS, FCCP; Anthony K.C. Chan, MBBS; Neil A. Goldenberg, Rebecca N. Ichord,Janna M. Journeycake, MSCS; Ulrike Nowak-Gttl, Sara K. Vesely.

5. CHEST 2012; 141(2_suppl): e737S-e801S. doi:10.1378/chest.11-2308

Recomendaciones para el manejo de pacientes con INR elevado en tratamientocon anticoagulantes orales. (Ansell 2008)

INR >4,5 Esperar, repetir INR diario hasta

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Adenomegalia

Ana Mara Quiroga V.

El sistema linftico constituye el 1% del peso total del organismo. El ganglio es unconglomerado de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos encapsulados, que se disponenen zonas del organismo como la regin cervical, axilar, torxico, abdominal e inguinal. Los

principales rganos linfticos son los ganglios, el bazo y el timo.Se define adenopata como el aumento de volumen ganglionar mayor de 2 cm, acompaa-

do o no de reaccin inflamatoria y cuya etiologa es multifactorial.El aumento de volumen ganglionar se debe a los siguientes mecanismos:

Estimulacin antignica repetida que lleva a hiperplasia folicular linfoide.

Invasin por histiocitos como en la histiocitosis de Langerhans y enfermedades de depsito. Polimorfonucleares en las adenitis mesentrica. Infiltracin de clulas tumorales (leucemias y linfomas).

El mayor desafo en el aumento de volumen ganglionar es lograr diferenciar si se trata deun hecho propio del crecimiento y desarrollo, o manifestacin de una alteracin local osistmica o si se trata de un hecho sintomtico de una enfermedad maligna.

El pediatra debe tener presente la posibilidad de una enfermedad maligna frente a todoaumento de volumen sin una explicacin evidente hasta que no se demuestre lo contrario. Elonclogo debe pensar que hay otras patologas que no siempre responden a etiologa maligna.

Clnica

Las adenopatas son un hallazgo frecuente en los nios, puede representar una enfermedadmaligna en un porcentaje bajo por lo que es necesario que el pediatra evale minuciosamentecada caso y debe realizar una historia clnica completa.

En la anamnesis es necesario precisar edad, ubicacin, tiempo de evolucin, caractersticasclnicas como tamao, dolor a la palpacin y consistencia de adenopata; sntomas asociadoscomo fiebre odinofagia, sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal.

Se debe precisar otros antecedentes como uso de medicamentos y contacto con gatos.El tamao de la adenopata no se relaciona con el diagnstico de sta sin embargo se acepta

como adenopata patolgica aquella cuyo tamao es mayor a 2 cm. La presencia de signosinflamatorios como calor, dolor, fluctuacin y supuracin son sugerentes de infeccin. La fijacin

a planos superficiales y profundos es una caracterstica que debe ser bien precisada.En trminos generales la localizacin supraclavicular, mediastnica y abdominal suelen ser

neoplsicas; las laterocervicales y retrocervicales son ms frecuentemente reactivas.Si la adenopata es dura grande y no dolorosa, es ms probable el origen neoplsico

(criterio oncolgico bsico).

EtiologaLa orientacin a las distintas etiologas se realiza de acuerdo a la ubicacin (adenopatas

localizadas o generalizadas). Adenopatas localizadas: Se define como crecimiento anormal en una regin linftica determinada.

El sitio especifico de ubicacin ayuda a precisar la etiologa generalmente cervical, axilar o inguinal.Las adenopatas localizadas ms frecuentes son infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas.

Adenopatas generalizadas: Aumento de volumen ganglionar de dos o ms regionesganglionares no contiguas.

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Se clasifican en: Infecciosas: Mononucleosis infecciosa, CMV, rubola, VIH/Sida, TBC, sarampin entre

otros. Neoplsicas: Leucemia, linfoma, histiocitosis, neuroblastoma. Inmunes: LES, artritis reumatoide.

Medicamentos: Anticonvulsivantes. Otras: Enfermedad de depsito.

Estudio y manejo de las adenopatasEn las adenopatas generalizadas el enfoque inicial se debe a causas potencialmente

reversibles tales como infecciosas, inmunes o uso de anticonvulsivantes.Siempre realizar un examen fsico acucioso buscando probable etiologa, y finalmente con

apoyo de exmenes de laboratorio.En adenopatas con signos inflamatorios en que se sospecha cuadro infeccioso se inicia

tratamiento antibitico en espera de regresin de sintomatologa a los 14 das. Si no hay respuesta,

debe de realizarse exmenes de laboratorio buscando etiologa de acuerdo a sospecha clnica: Virusde Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, bartonella, TBC, toxoplasmosis entre otros.En adenopatas que se sospeche de etiologa maligna debe ser derivada de inmediato

a oncologa infantil sin necesidad de efectuar exmenes (sospecha AUGE).En paciente en edad escolar, adenopata mayor a 3 cm, adherida a planos profundos y

superficial, no dolorosa de ubicacin supraclavicular o con radiografa de trax conensanchamiento de mediastino, derivar de inmediato.

Indicacin de biopsia ganglionar Adenopata con caractersticas clnicas de malignidad y/o con ecografa sospechosa. Adenopata estudiada por 3 semanas sin diagnstico etiolgico

Localizacin supraclavicular y mediastinica. Falta de disminucin del tamao despus de 4 a 6 semanas de seguimiento.

Adenopatas ms frecuentes Adenitis aguda: Es una adenopata localizada producida por infeccin de un ganglio. Las

bacterias y los virus son la etiologa ms frecuente.Las adenitis bacterianas, infecciosa o pigena son preferentemente cervicales, complicacinde infecciones bucofarngeas, dentarias, ticas o de cuero cabelludo (imptigo). Producido

por bacterias cocceas como estreptococo o estafilococo, pudiendo tambin encontrarsegrmenes anaerobios (bacteroides).Lo caracterstico en el cuadro clnico son signos inflamatorios locales, dolor y eritema de la zonaganglionar comprometida. En la fase ms avanzada puede llegar a ser fluctuante y supuracin.La conducta recomendable en una adenitis aguda inicial es la antibioterapia precoz por vaoral o sistmica segn el compromiso del estado general y la tolerancia.La antibioterapia de primera eleccin es la amoxicilina ms cido clavulnico o penicilinasdica por va endovenosa. Puede utilizarse cefalosporina de primera generacin.El drenaje quirrgico ha sido desplazado por el diagnstico y tratamiento precoz, slo serealiza en algunas ocasiones puncin ganglionar para estudio citolgico, cultivo yantibiograma en pacientes con mala respuesta al antibitico y si presenta fluctuacin.

Enfermedad por araazo de gato: Infeccin frecuente producida por el bacilo Gram (+)

Bartonella henselae.La presentacin clnica ms frecuente es un nio afebril con una adenopata persistente con o sinantecedente de lesin de inoculacin. La adenopata generalmente es nica y aparece 1 a 2 semanasde la inoculacin, sin signos inflamatorios, en algunas ocasiones es sensible y puede llegar a supurar.

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El diagnstico se realiza por cuadro clnico y serologa para Bartonella (IgG). No hayconsenso en el tratamiento antibitico cuando slo hay compromiso ganglionar y el pacientees inmunocompetente, pudiendo en estos casos ser una enfermedad autolimitada, aunque

puede usarse macrlidos o azlidos (claritromicina, eritromicina, azitromicina). En las formasseveras con compromiso sistmico, seo, menngeo, endocrdico o pacientes

inmunocomprometidos, debe usarse tratamiento antibitico combinado que puede incluirclaritromicina, rifampicina. Otros esquemas consideran ciprofloxacino y trimetoprimsulfisoxazol. La duracin del tratamiento puede extenderse hasta 6 semanas.Debe considerarse la tenencia responsable de mascotas.

BIBLIOGRAFA

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Enfermedad de von Willebrand

Felipe Espinoza Ch.

La enfermedad de Von Willebrand (enfVW) es la afeccin hemorrgica por alteracin del factor VonWillebrand (fVW). Es la ms frecuente de las enfermedades hemorrgicas hereditarias del nio, que

puede producir gravedad clnica. Su prevalencia se estima en 1x800. Se han descrito formas adquiridas(raras), en cuadros como el T. Wilms y el LED de tipo autoinmunes en contra del factor Von Willebrand.

EtiopatogeniaLas alteraciones del fVW son diversas, desde dficit leve o completo hasta disproteinemias.

El factor es una glicoprotena de 2.050 aminocidos, que se codifica en el brazo corto delcromosoma 12. Forma parte del complejo del factor VIII (VIII: VW+VII:C) y constituye unamezcla heterognea de multmeros, de un peso molecular aproximado de 300.000 daltons, conuna concentracin normal de 10 ug/ml, y un margen de 50%-200%. El fVW existe en el plasmay en las plaquetas. Su herencia es autosmica y tiene mucha variacin.

La funcin del fVW determina la adhesividad plaquetaria (al interactuar por lo menos con 2receptores de membrana que permiten la unin de dichas clulas al endotelio y entre ellas,respectivamente denominados Gp Ib/IX y Gp Ilb/IIIa) y la actividad de la globulina antihemoflica(la transporta en forma de complejo del factor VIII). Debido a esta doble accin, el fVW acta en lahemostasia primaria y en la coagulacin. Se sabe que el factor tambin es un mediador de laagregacin plaquetaria con ristocetina, propiedad que tiene aplicacin en el laboratorio.

ClnicaLa manifestacin clnica ms frecuente de la enfVW es la epistaxis a repeticin. Se inicia

generalmente despus de los 2 aos de edad, muy variable en intensidad, duracin y en el intervalo

entre los episodios. Disminuye en la pubertad. Hay casos subclnicos que debutan sorpresivamentecon hemorragias desproporcionadas o prolongadas que pueden reaparecer das despus secundariasa traumatismos o ciruga, o con metrorragias severas. Presenta tambin hemorragias mucocutneas,

pero excepcionalmente prpura. Puede ocurrir anemia aguda secundaria a las hemorragias importan-tes, y tiende a desarrollar una anemia crnica en aquellos casos de epistaxis recurrentes y metrorragias.Las hemartrosis son muy poco frecuentes y se asocian con algunos tipos de enfVW severos. Esimportante la historia familiar, dado la dificultad que puede presentar su diagnstico de laboratorio.

Laboratorio Estudio general: La mayora presenta alteracin del tiempo de cefalina o TTPA y del tiempo de

sangra, con tiempo de protrombina y recuento de plaquetas normales (este ltimo se afecta slo entipos IIB). La variacin de los valores en el tiempo (con frecuente normalidad del TTPA) es caracterstica.

Estudio del fVW, del complejo del factor VIII (que lo constituyen el VIIIVW: Ag y el VIII:C), y deltest de ristocetina (estos 2 ltimos complejo y ristocetina se miden en el estudio de la molculaVIII). La disminucin del fVW confirma el diagnstico en la mayora de los casos, tantoaisladamente como en conjunto con el descenso del VIII:C, y la agregacin disminuida con ristocetinalo apoya. La dificultad del diagnstico en la enfVW tipo 1, aconseja repetir las determinaciones. Elestudio de los multmeros del fVW: Se realiza por electroforesis y permite diagnosticar los tipos 2Ay 2B de la enfVW.La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (1994) considera las 3 formassiguientes en el diagnstico clnico y de laboratorio de la enfVW hereditaria:

A. Tipo 1, con un nivel de VIII:C entre 30% y 50% y T. sangra mayor de 7-8 minutos. Ladeficiencia de produccin del fVW es autosmica dominante y polimorfa de origen gentico.

Los niveles del fVW y del factor VIII son variables aunque siempre se encuentran disminuidoslo que causa hemorragia sistmica leve o moderada. Esta es la forma ms comn y seobserva en casi el 80% de los afectados por la enfVW.El enfermo puede o no tener epistaxis, pero seguramente presentar hemorragia patolgicacon el estrs quirrgico;

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B. Los tipo 2 que se subdividen en varios tipos Enfermedad de von Willebrand subtipo 2A

Se da en el 10%-20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand. Se producepor mutaciones autosmicas dominantes que afectan al dominio estructural A de lamolcula del fVW que le hacen ms sensible a la degradacin en plasma. La concentracin

del fVW es casi normal pero hay menos multmeros de alto e intermedio peso molecularque son los que participan ms ntimamente en la agregacin plaquetaria. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2B

Se debe a mutaciones que afectan al dominio A1 lo que se traduce en un aumento de la afinidadpor la glucoprotena plaquetaria Ib/IX lo que hace que los multmeros grandes se unanespontneamente a las plaquetas y no estn disponibles para la adhesin plaquetaria normal.

Enfermedad de von Willebrand subtipo 2MEs una variante cualitativa con disminucin de interaccin plaquetaria y tiene un patrnmultimrico normal. Se confunde en el diagnstico con el tipo 1.

Enfermedad de von Willebrand variante Normanda, subtipo 2N o hemofilia autosmicaSe produce a causa de una mutacin autosmica en el gen del factor VIII que codifica la

regin que se une al fVW por lo que se encuentra afectada su estabilidad en plasma. Estamutacin, sin embargo, no afecta a la funcin coagulante normal del factor VIII. Cursacon hemorragias anatmicas leves en hombres y mujeres.

C. Tipo 3.Es el ms grave lo caracterizan importantes sangramientos de muy baja prevalencia, conVIII:C menor de 10% y T. sangra mayor de 15-30 minutos.En este caso el fVW est ausente o prcticamente ausente con lo que no se produce la estabilizacindel factor VIII y por lo tanto los sntomas son semejantes a los de una hemofilia A grave.

Diagnstico de la enfermedad de von WillebrandEl diagnstico es, en general, difcil ya que los distintos parmetros que se pueden evaluar son

altamente variables, incluso entre miembros de la misma familia y con el mismo tipo de mutacin.La deteccin en el laboratorio y la clasificacin de la enfermedad se realiza fundamental-mente por las pruebas que se indican en la Tabla 2: Tiempo de sangra; cofactor ristocetina;antgeno fVW; relacin CBA/antgeno fVW; recuento de plaquetas; TTPA; RIPA; actividaddel factor VIII y perfil de multmeros del fVW.

Otros factores condicionantes de la enfermedad de von WillebrandExisten otros factores que condicionan la aparicin de la enfermedad de von Willebrand

aparte de las mutaciones genticas. As, el grupo sanguneo ABO, las hormonas, el ejercicio y elestrs determinan la produccin del fVW en el organismo. Los pacientes del grupo sanguneo Otienen niveles ms bajos de fVW y una incidencia mayor que los de grupos A, B y AB. Laselevaciones de estrgenos durante el embarazo normalizan los niveles de fVW incluso en unadeficiencia moderada de fVW pero despus del parto los niveles caen bruscamente producindo-se hemorragias agudas. Tambin los niveles de fVW aumentan en procesos inflamatorios, con elejercicio y con el estrs, y en general los sntomas hemorrgicos disminuyen con la edad.

Diagnstico diferencialLa enfVW debe diferenciarse de la epistaxis vascular, entidad que se debera a una

fragilidad localizada de los vasos de la mucosa nasal y que tiene a la epistaxis como nicamanifestacin hemorrgica. Y si ambas entidades pueden tener una clnica y antecedenteshereditarios idnticos, si un paciente y/o sus parientes refieren procedimientos quirrgicos sinsangramiento desproporcionado (por su frecuencia preguntar sobre exodoncias), en ellos, en

principio se puede descartar el diagnstico de enfVW.

TratamientoLos sangramientos menores, generalmente epistaxis, reciben tratamiento sintomtico y

puede utilizarse algn antifibrinoltico como el Ac. tranexmico.Los sangramientos mayores, muchas veces relacionados con ciruga o traumatismos,

dependern del tipo de enfVW:

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Tipos 1,2A, M y N: Se indica desmopresina o DDAVP, que aumenta los niveles del fVW y VIII:C

por salida de las clulas junto con activadores del plasmingeno, los que alcanzan un mximo 1-2horas posinyeccin, corrigiendo las alteraciones de laboratorio. Este anlogo sinttico de la hormonaantidiurtica hipofisiaria se encuentra disponible para uso subcutneo o endovenoso en ampollasde 15 ug, y su efecto sobre el fVW se mantendra por 3-6 horas, duracin menor que la del VIII:C.Ms del 90% de los tipos 1 (por va subcutnea o intranasal tambin sera til, pero esta ltima

presentacin no est disponible en Chile en las dosis requeridas) respondera a la desmopresina, ypronostica el efecto un test de ristocetina claramente alterado. La dosis es de 0,3g x kg, ev, diluidoen 50 cc de suero fisiolgico, en bolo de 30 minutos cada 24 horas (en caso de ciruga, se inicia 1hora antes de la misma), y por la salida de activadores se ha recomendado asociar antifibrinolticos.Estos, aisladamente han sido tiles en ciruga dental al impedir la accin del plasmingeno queexiste en la saliva, en especial el cido tranexmico (Espercil), en dosis de 50 mg x kg da fraccionado

c/ 6-8 hrs, va ev u oral. Tambin sera til en enjuagatorios bucales. Tipos 2B, 3 y los enfermos resistentes a la desmopresina (en el tipo 2B no se indica, pues puede

producir plaquetopenia). Se recuerda la seudo enfVW de tipo plaquetario, que puede ser casiindistinguible de la enfVW 2B. Se trata de una disfuncin plaquetaria (por un defecto del receptorGp Ib) asociada a trombocitopenia , y que tiene niveles bajos de fVW (por prdida de multmerosde alto peso molecular). Interesa que debe tratarse con Liofilizados de Factor que contenganfVW, y que est contraindicada la desmopresina -como en la 2B- pues aumenta la citopenia. Elcrioprecipitado, rico en fVW, factor VIII y fibringeno; en concentracin de 100 U de cada unode los 2 primeros, por bolsa. La dosis se calcula sobre el factor VIII, en la misma forma que enla hemofilia. Ha demostrado utilidad la que consigue 15%-20% de niveles, es decir 8-10 unidadesx kg, a repetir cada 8-12 hs. Si no hubiera respuesta adecuada se intentara alcanzar el 50% defactor. Duracin: 5-7 o ms das. El cido tranexmico tiene la misma indicacin anterior. Es tilrecordar el riesgo de infeccin y/o inmunolgico de usar hemoderivados.

Evolucin y pronsticoSe trata de una alteracin constitucional permanente del nio, cuya manifestacin habitual

epistaxis a repeticin se atena al llegar a la pubertad.El pronstico reservado es comn al de toda afeccin hemorrgica, teniendo presente que

la forma clnica ms frecuente, la enfVW tipo 1, es de gravedad menor y muchos pacientesllegan a no conocer nunca su enfermedad. En sta, el riesgo quirrgico tiene connotacinespecial, debido a la frecuente dificultad diagnstica.

BIBLIOGRAFA1. Lanzkowsky P. Pediatric Hematology and Oncology. Academic Press. USA. 2000.2. Lilleyman J, Hann I and Blanchette V. Pediatric Hematology. Churchill Livingstone. China. 1999.3. Nathan DG and Orkin SH. Hematology of Infancy and Childhood. WB Saunders Co. USA. 1998.4. Rodak BF. Hematologa. Fundamentos y Aplicaciones Clnicas. Ed. Mdica Panamericana. 2005.

Prueba laboratorio Tipo 1 Subtipo 2A Subtipo 2B Tipo 3

Tiempo de sangra >10 minutos >10 minutos >10 minutos >10 minutosCofactor ristocetina

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Trombocitopenia inmune en pediatra

Ana Mara Quiroga V.

Se define como PTI un recuento plaquetario bajo 100.000 x mm3 sin alteracin de otrasseries hematolgicas, con ausencia de otras causas de disminucin de plaquetas.

Tiene una incidencia de 2-8/100.000 nios por ao.Presenta un curso predominantemente agudo con remisin completa a los 6 meses en al menos

2/3 de los casos independiente del tratamiento efectuado y casi el 90% remite al ao de diagnstico.Por lo general se presenta slo un episodio de PTI durante la vida, el 5% evoluciona en

forma recidivante con varios episodios agudos.Se presenta con mayor frecuencia entre los 2 a 6 aos; 70% entre 1 y 10 aos, 10% entre 3-

12 meses y 20% entre 10-16 aos.No se observa variacin en relacin al sexo durante la niez salvo en los menores de 1 aoen que es ms frecuente en el varn.

La mortalidad por PTI es inferior al 0,5% y se debe principalmente a hemorragiaintracraneana o gastrointestinal masiva.

FisiopatologaEl PTI es proceso autoinmune de naturaleza idioptica. Los factores que inician la

produccin de autoanticuerpos es desconocida.Las plaquetas recubiertas de anticuerpos IgG se unen al macrfago a travs de sus

receptores Fc siendo internalizadas y degradadas.Se suma a esto la presentacin de eptopes derivados de GPllb/llla y GPlb/lX que

amplifican la respuesta inmune y proliferacin de clones de clulas T estimulando clones declulas B y produccin de autoanticuerpos contra las plaquetas.

Se ha visto adems una alteracin en la produccin de plaquetas por medio de la interferencia enla maduracin por citoquinas, accin directa de los autoanticuerpos y trombopoyesis inadecuada.

Las cell T estn implicadas en el desbalance Th1/Th2 (por aumento de Th1) conincremento de las citoquinas IL2 y INF-Y y un efecto citotxico directo de las cellCD8 que setraduce finalmente en destruccin plaquetaria.

La disminucin de los LT reguladores altera la inmunorregulacin disminuyendo la supresinde las cell B y T autorreactivas persistiendo la produccin de anticuerpos antiplaquetarios.

Nuevas recomendaciones de clasificacin y definiciones de PTIDada la heterogeneidad de las terminologas en definiciones, respuesta clnica y resultado

de distintos tratamientos del PTI la Rama de Hematologa Infantil de la Sociedad Chilena dePediatra elabor un consenso basado en recomendaciones internacionales avaladas cientfica-mente (Blood, 14 January 2010 y otros).

Nueva clasificacin: PTI de reciente diagnstico: Se define en todo paciente al momento del diagnstico hasta

los 3 meses de evolucin. PTI persistente: Entre los 3 a 12 meses de evolucin. PTI crnico: Ms de 12 meses de evolucin.

La antigua clasificacin lo define como PTI agudo al cuadro clnico menor a 6 meses de duracin(corresponde al 90% de los casos) y PTI crnico cuya duracin es mayor (10% restante).

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En relacin al curso clnico se define PTI severo como sangrado importante independientedel recuento plaquetario y tiempo de evolucin.

Cuadro clnicoLa presentacin clsica se caracteriza por la aparicin de equimosis y prpura agudo generalizado

en piel y mucosas en un nio previamente sano, precedido frecuentemente de un cuadro respiratorioviral leve. Este curso clnico ocurre en el 100% de los casos. El resto del examen fsico es normal.

En general no hay visceromegalia, en el 10% puede palparse bazo.La epistaxis y gingivorragia son comunes no as la hematuria y la hemorragia intestinal

(menos del 5%).El compromiso hemorrgico del SNC es la complicacin ms seria y puede provocar la

muerte, tiene una incidencia de 0,1%-0,55%.

LaboratorioHemograma: Presenta alteracin exclusiva de la serie plaquetaria (trombocitopenia) con

un nmero de plaquetas menor de 100.000 x mm3, ms del 80% de los casos debuta con menosde 20.000 x mm3.

El frotis es fundamental, la presencia de macroplaquetas por produccin medularacelerada puede ser vista.

El recuento de glbulos rojos y blancos debe ser normal, salvo eventual anemiaproporcional al sangramiento de mucosas.

El mielograma no es necesario realizar de manera rutinaria al diagnstico en los casosclsicos, excepto en:

Historia de decaimiento, baja de peso, dolor seo, artralgia, y fiebre. Examen fsico con adenopatas y visceromegalias.

Alteracin de otras series hematolgicas.La mdula sea se caracteriza en el PTI por hiperplasia megacarioctica, con megacariocitos

inmaduros y escasa formacin de plaquetas. Series eritroblstica y mieloide normales.

Diagnstico diferencial Enfermedades oncolgicas: Leucemia y linfoma. Infecciones virales: Con trombocitopenia secundaria como el HIV, mononucleosis infecciosa,

rubola, varicela, enterovirus, etc. Colagenopatas: El LES se asocia a trombocitopenia en el 15% a 20%. Medicamentos: Saliclicos, penicilina, heparina, vancomicina y otros.

Otros: SHU, CIVD, sndrome de Evans, infeccin porHelicobacter pylori.

TratamientoEs importante sealar que slo el 3% de los nios presentan sntomas clnicos de sangramiento

significativo, el recuento plaquetario es de importancia pues existe habitualmente una correlacinentre sangrado severo y recuento plaquetario menor a 10.000 x mm3.

La incidencia de sangrado severo es bajsima (0,1%-0,5% de hemorragia intracraneana) y noes posible predecir qu nio presentar esta evolucin. Es importante reiterar que el 80% de losPTI se recupera espontneamente dentro de los primeros 4 meses de evolucin.

La hospitalizacin se recomienda en:

Recuento plaquetario menor a 20.000 x mm3 y/o sangrado, hasta ser evaluado por hematlogo. Paciente con sangrado severo. Trauma.

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El manejo en el PTI de reciente diagnstico sin sangrado, es de observacin controlada (nohospitalizado) e incluye las siguientes medidas:

Restriccin de actividad fsica o de alto riesgo en periodos de trombocitopenia severa. Enmenores de 4 aos se recomienda el uso de casco protector.

Evitar el uso de medicamentos que alteren la funcin plaquetaria (AINES y cido acetilsaliclico).

Uso en la adolescente de anovulatorios y antifibrinolticos. Informacin a los padres en forma detallada del curso habitual de la enfermedad y la

vulnerabilidad a sangramiento con traumas leves.Si el PTI de reciente diagnstico presenta sangrado, el manejo de primera lnea tiene 2

opciones: Corticoides y/o gamaglobulina. Corticoides: Los PTI que reciben corticoides aumentan rpidamente las plaquetas, la respuesta

es eficaz en el 70%-80% entre 2 a 7 das, un recuento superior a 50.000 x mm3 se logra enpromedio en 4 das.La eficacia de los corticoides ha sido solamente demostrada en trminos de recuperacin plaquetariay no en trminos de morbimortalidad ni alterando el curso natural de la enfermedad.

La dosis a usar de prednisona es de 2 mg/kg/da por 14 das con disminucin progresiva,estudios recientes recomiendan 4 mg/kg/da por 4 das. Este esquema es bien tolerado porquela duracin del tratamiento es breve.

Gamaglobulina EV: La respuesta con esta terapia es similar a los corticoides (80%) pero en unplazo ms breve de 1 a 2 das, aunque sigue existiendo un pequeo porcentaje que no responde.La dosis a utilizar es de 0,8-1 gr/kg en 1 da, se puede repetir si no hay respuesta a las 24 horas.Una consideracin importante en la eleccin de una u otra terapia es el costo, siendo loscorticoides una alternativa mucho ms econmica y de similar eficiencia.

Nuevos tratamientos: Existen nuevas terapias como drogas agonistas receptores de

eritropoyetina R-TPO. El AMG 531 (eltrombopag) es un nuevo trombopoytico que se une yactiva al receptor de eritropoyetina, se cree que la sobreestimulacin con trombopoyetina

puede llevar a los pacientes a tener recuento plaquetario seguro.El PTI persistente y crnico se maneja con conducta expectante en espera de remisin

espontnea, el PTI crnico puede remitir hasta 10 aos posterior al diagnstico. Si durante esteperiodo evoluciona con plaquetopenia entre 30.000-50.000 x mm3, sin sangrado se mantieneen observacin y control guardando las precauciones de restriccin de actividad para evitartraumatismos y evitando medicamentos antiplaquetarios.

Debe utilizarse el tratamiento de primera lnea (corticoides y/o gamaglobulina) comoalternativa de tratamiento en sangrado de mucosas, preparacin para ciruga o extracciones

dentales y en espera de esplenectoma en los nios menores de 6 aos con recurrenciafrecuente de sangrado importante (controversial en pediatra).

Se han descrito mltiples tratamientos opcionales que pueden usarse ante el fracaso detratamiento de primera lnea en los PTI persistente/crnicos. La eleccin depende de ladecisin del clnico (dexametasona oral, altas dosis de metilprednisolona, rituximab, terapiassimples o combinadas con danazol, azatioprina, ciclosporina entre otros).

La esplenectoma es controversial en pediatra, hay poca claridad para establecer elmomento ptimo para efectuarla por el riesgo de infeccin severa posterior y riesgo de sepsis(3%). La curacin del PTI posesplenectoma alcanza 80%.

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*Consenso internacional de esplenectoma (guas americanas y britnicas).

Gua Americana Gua Britnica

Nios entre 3-12 aos con 12 meses Nios con enfermedad persistenteDe evolucin, sintomticos y con rcto. por 12 a 24 meses, con riesgo

Plaquetario menor a 10.000 x mm3

vital y nios con enfermedad severaNios mayores de 8 aos con rcto crnica y deterioro de suplaqueta entre 10.000 y 30.000 x mm3 calidad de vida

La esplenectoma debe de realizarse por va laparoscpica previa preparacin coninmunoglobulinas o corticoides si plaquetas son menores de 30.000 x mm3.

Debe recibir vacunacin previa contra bacterias capsuladas (neumococo, meningococo) ymantener profilaxis antineumoccica durante 1 ao posesplenectoma en menores de 5 aos ohasta la adultez (controversial).

Hemorragia con riesgo vital

En el PTI las complicaciones hemorrgicas en rganos nobles en especial de SNC sonexcepcionales en la edad infantil, describindose principalmente dentro de la primera semanadel cuadro clnico.Situaciones de emergencia vital en el PTI

Sospecha o evidencia de hemorragia intracrneana. Hemorragia gastrointestinal o ginecolgica con riesgo vital. Epistaxis masiva incoercible. Hemorragia pulmonar. Trauma grave.

El objetivo principal en estas situaciones de emergencia es controlar la hemorragia severa

tratando de alcanzar recuento plaquetario hemostticamente seguro.El tratamiento de emergencia incluye cuidados crticos bsicos, corticoides parenterales a altasdosis como metilprednisolona 30 mg/kg/da EV (mximo 1 gr/da) por 3 das y/o gammaglobulina0,8-1 gr/kg/da EV pudindose repetir a las 24 hrs ante la falta de respuesta (mximo 2 gr/kg).

La asociacin con transfusin de plaquetas 1 U cada 5 kg cada 8 horas se justifica ante laemergencia. Manteniendo transfusin si no hay respuesta clnica y persiste riesgo vital.

Se recomienda repetir el tratamiento si a las 24 horas no se logra recuento plaquetariomayor a 50.000 x mm3.

Otras medidas como administracin de cido tranexmico 30-50 mg/kg/da, anovulatorios ymedidas locales como taponamiento nasal puede ser utilizado.

La esplenectoma es excepcional y se utiliza como medida de salvataje.

BIBLIOGRAFA

1. Provan D, Stasi R, Newland A, international consensus report on the investigation and managementof primary inmune thrombocytopenia. Blood 14 january 2010; vol 115, number 2.

2. Rodegheiro F, Stasi R Gemsheimer T. Standardization of terminology, definitions and outcome criteriain inmune thrombocitopenic purpura of adults and children: report from an international workinggroup. Blood 12 march 2009; vol 113, number 11.

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Leucemia

IrinaOcheretin P.

Generalidades oncologaEl cncer infantil, constituye la segunda causa de muerte entre los 5 y 15 aos de edad y su

incidencia es de 12 casos por 100.000 nios menores de 15 aos.

Principales neoplasiasNeoplasias hematolgicas 50%: Leucemias 37%

Linfomas 13%

Neoplasias no hematolgicas 50%: Tumores del SNC 20%Miscelneas 30%: Neuroblastoma, tumor de Wilms,rabdomiosarcoma, tumor de Ewing, osteosarcoma, etc.

Distribucin porcentual del cncer infantil en Chile:Leucemias 40%Tumores SNC 17%Linfomas 13%T. seos 7%Sarcoma de partes blandas 6%T. de Wilms 4%Retinoblastoma 4%T. clulas germinales 4%Neuroblastoma 3%Otros 2%

El diagnstico de leucemia, se hace a las pocas semanas del comienzo, ya que la insuficienciamedular se instala rpidamente y obliga a consultar al mdico. En cambio, los tumores slidosvisibles, como linfoma de Hodgkin de ubicacin cervical, de crecimiento lento e indoloro, se demoraen consultar 1-2 meses. En tumores slidos internos, ocultos como tumor de Wilms abdominal olinfoma mediastnico o neuroblastoma, el diagnstico se hace ms tardo ya que el crecimiento lentono ocasiona sntomas por muchos meses. Lo mismo ocurre con tumores del SNC.

El tratamiento actual del cncer infantil logra curacin en el 65%-66% de los casos en promedio.

LEUCEMIA

DefinicinEs una enfermedad primaria de la mdula sea hematopoytica. Esta ocurre a causa de una

transformacin de un progenitor, ya sea linfoide, mieloide o eritroide, en que se produce unaexpansin clonal de esta clula transformada, con deplecin de las clulas normales con

pancitopenia o insuficiencia medular.Es una enfermedad sistmica, monoclonal en su origen, heterognea desde el punto de

vista inmunolgico e invariablemente fatal, si no es tratada.

Incidencia4 x 100.000 nios menores de 15 aos.Representa 37%-40% de las neoplasias infantiles.

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En el nio, las leucemias son 98% agudas y slo 2%, de forma crnica.

80% linfoblstica

Leucemia aguda 15% mieloide

5% indiferenciada

EtiopatogeniaNo se conoce todava. Hay desequilibrio entre proliferacin celular y muerte celular (apoptosis).Los protooncogenes constituyen un grupo de genes que regulan el crecimiento celular. Estos

protooncogenes preexistentes pueden sufrir mutaciones, reordenamientos cromosmicos yamplificaciones gnicas que los transforman en oncogenes. Estos son promotores de crecimientoy producen expansin clonal a partir de esta clula transformada.

Por otro lado, los genes supresores del tumor normales, como protena P53, pueden serinactivadas ya sea por prdida de un alelo, mutacin puntual o delecin. Son genes recesivos.

Todos estos sucesos pueden ser originados por alguna noxa, ya sea virus, radiacin, factoresambientales, inmunolgicos, genticos, etc. y estos sucesos facilitaran un desequilibrio entre la

proliferacin celular y la apoptosis (muerte celular genticamente programada).En el cariograma, 80%-90% de los pacientes leucmicos, tienen anomalas en la ploida de los

cromosomas o anomalas estructurales de los cromosomas autosmicos como translocaciones(cromosomas sexuales son normales).

ClasificacinCitomorfolgica del FAB (French American British), requiere de microscopio de luz y

tambin de citoqumica para la clasificacin.Leucemia linfoide: L1L2L3Leucemia Mieloide: M0M1M2M3M4M5M6M7

1. Inmunofenotipo, estudia antgenos o marcadores de la superficie de los blastos por citometra de flujo.Se consideran positivos aquellos que expresan estos marcadores en 20%-30% de la poblacin celular.Su estudio ha confirmado que el 85% de las leucemias linfoides son de estirpe B y el 15%son de estirpe T.Los inmunofenotipos de lnea B son CD19, CD24, CD10, CD9.Los inmunofenotipos de lnea T son CD3, CD5, CD7.Los inmunofenotipos de leucemia mieloide o no linfoblstica son CD13 y CD33.Se recuerda que 10%-15% de leucemias B, pueden expresar marcadores mieloides y se llaman

leucemias mixtas o bifenotpicas y cuyo significado pronstico no siempre es ominoso.Subtipos inmunolgicos en LLA estirpe B

HLA-DR CD19 CD10 Ig cit Ig s Frecuencia

LLA comn + + + - - 55%-60%

LLA-pre B + + + + - 20%

LLAB + + + - + + 2%

LLA-pro B + + - - - 5%-10%

2. Clasificacin citogenticaHiperdiploidia: Ms de 46 cromosomas sin alteraciones estructurales. Buen pronstico.Pseudodiploidia: 46 cromosomas, pero con alteraciones estructurales, generalmentetranslocaciones. Mal pronstico en general.Diploidia: 46 cromosomas, sin alteraciones estructurales. Buen pronstico.Hipodiploida: Menos de 46 cromosomas, sin alteraciones estructurales. Mal pronstico.

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ClnicaDepende de dos factores:

Grado de insuficiencia medular. Localizacin y extensin de la enfermedad extramedular.

Insuficiencia medular: Palidez, decaimiento, taquicardia, soplo sistlico e insuficiencia cardaca.Fiebre baja intermitente, angina, prpura y sndrome hemorragparo: gingivorragias, epistaxis.

Sndrome infiltrativo o enfermedad extramedular: Adenopatas generalizadas Hepato-esplenomegalia Masa mediastnica en LLA-T Compromiso del SNC (signos de hipertensin endocraneana) Compromiso testicular Cloromas (tumores de clulas granulocticas inmaduras) que se ubican en rbita y calota

craneana. Se ve en leucemias monocticas

Dolor de piernas, se ve en 30% de los pacientes, que se debe a compromiso seo, que puedeser dismineralizacin difusa, osteolisis, bandas metafisiarias de detencin de crecimiento,fracturas patolgicas, etc.

Infiltracin retinal por blastos y/o uvetis. Sndrome de Mikulicz (infiltracin de glndulas salivales partidas y submaxilares).

Estos sntomas aparecen generalmente en nio preescolar o escolar, con historia de pocassemanas de evolucin, en que se instala insuficiencia medular.

Laboratorio Hemograma que muestra compromiso de 2 o ms series hematolgicas.

Anemia normoctica y normocrmica arregenerativa.Leucopenia, leucocitos normales o leucocitosis, neutropenia y blastemiaTrombocitopenia 50.000 x mm3

VHS elevada 80100 mm/hora5%-8% de las leucemias no tienen blastos en la periferia y se llaman leucemia aleucmicao medular o central y los blastos aparecern en la periferia en los prximos 4-5 das.

Mielograma muestra mdula hipercelular con presencia de blastos 25% del total de clulasnucleadas.Se estudia la morfologa, inmunofenotipo, citogentica y biologa molecular en algunoscasos. Tambin citoqumica con PAS, MPO, Sudan Black B.

Anlisis de LCR, examen citoqumico y bsqueda de blastos. Ocurre en

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Diagnstico diferencial Reaccin leucemoide Mononucleosis infecciosa Anemia aplstica PTI

Histiocitosis a clulas de Langerhans Artritis reumatodea Enfermedad reumtica

TratamientoTiene dos objetivos:

Eliminar clono celular maligno Restablecer hematopoyesis normal

Se aplica quimioterapia basada en protocolos BFM adoptados para nuestro pas. Tiene 4 fases:1. Induccin de remisin que consiste en producir una citorreduccin rpida de elementos

malignos formados y llevar la enfermedad a la remisin.2. Profilaxis del SNC que se obtiene con citostticos por va endovenosa, intratecal y algunos

casos con radioterapia profilctica al encfalo en dosis bajas.3. Consolidacin o reinduccin.4. Mantencin o continuacin hasta completar 2 aos.

En el 5%-10% de los casos, no es posible curar con quimioterapia (QT) sola y es necesariorecurrir a trasplante de mdula sea (TMO).

Evolucin15%-20% de los casos de leucemia aguda, sufren recadas, que se atribuyen a santuarios

como barrera hematoenceflica, vaginal del testculo que no dejan pasar los citostticos;resistencia primaria y secundaria y santuario metablico como etapa G0 del ciclo celular.

Las recadas ocurren generalmente en mdula sea, SNC y testculo, aunque puede ser encualquier sitio del organismo.

PronsticoLeucemia linfoblstica aguda, remite en 95% de los casos y cura en 75-80% de los casos.Leucemia mieloide aguda, remite en 75% de los casos y cura en 40-50% a menos que se

ofrezca TMO.La deteccin de enfermedad residual mnima (ERM), por PCR, nos podra dar informacin

entre los distintos grupos de pacientes en remisin clnica, pero que tienen enfermedad molecular.ERM 0,1% deberan recibir QT ms

intensa probablemente. Esto permitira reducir el nmero de recadas en el futuro y mejorarpronstico en leucemia.

BIBLIOGRAFA

1. Sierrasesmaga L, Antilln E. Tratado de Oncologa Peditrica 2006. ISBN: 10-84-205-4248-2. Ed.Pearson Prentice Hall. Madrid, Espaa.

2. Pizzo PA and Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4 edicin, 2002. ISBN: 0-

7817-2658-1. Ed. Lippincot Williams and Wilckins. USA.3. Campbell M. Protocolo de estudio y tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda. Pinda 2009.LLA-IC-BFM 2009.

4. Protocolo Nacional para el tratamiento de leucemia mieloblstica aguda. Pinda Chile 2006. Versinrevisada y en vigencia actual por Minsal.

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Linfomas

Irina Ocheretin P.

Son neoplasias del tejido linftico extramedular. Este tejido se encuentra en el organismoen forma difusa o bien encapsulado en rganos linfticos como ganglios, bazo y timo. La

proliferacin del tejido linftico de la mdula sea origina leucemia linfoblstica.Los linfomas en la infancia son de dos tipos:

Linfoma no Hodgkin (LNH)- Linfoma linfoblstico de estirpe T- Linfoma de linfocitos B o indiferenciado tipo Burkitt- Linfoma de clulas grandes (LCG)

Linfoma de Hodgkin (LH)Linfoma no Hodgkin (LNH)

Son proliferaciones de linfocitos T o B de causa no conocida. Tiene 3 subtipos: LNHT linfoblstico LNHB tipo Burkitt Linfoma de clulas grandes (LCG)

Linfoma linfoblstico. Se ubica como masa en el mediastino anterior y es de estirpe T.Puede producir tos, disnea, disfagia, efusin pleural y/o sndrome de vena cava superior.Afecta a nios >5 aos, varones con hiperleucocitosis >100.000. Tiene predileccin porSNC.El diagnstico se hace por biopsia de ganglio cervical o por pleurocentesis en caso de efusin

pleural, en que aparecen linfoblastos L1 o L2, tpicos de LLA. Constituye 35% de los LNH.Tratamiento consiste en QT protocolo nacional, que es muy similar a LLA. Radioterapia notiene utilidad, ni mejora la sobrevida.

Linfoma indiferenciado tipo Burkitt. Tiene proliferacin de estirpe B. Hay dos formas: Africana en que el tumor se ubica en el maxilar superior. Es un tumor endmico en frica

y est asociado en 95% de los casos, con serologa (+) para virus Epstein-Barr. Americana en que el tumor se ubica a nivel de las placas de Peyer, en el leon distal.

Puede producir dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal por crecimiento muyrpido del tumor e incluso obstruccin intestinal.Muchos de estos nios se operan con hiptesis diagnstica de apendicitis aguda o deobstruccin intestinal.

Diagnstico se hace por biopsia quirrgica del tumor. No es necesaria reseccin total deltumor. Es un tumor que tiene tendencia a la recidiva local en 2/3 de los casos. Constituye60%-75% del LNH.Tratamiento consiste en QT segn protocolo nacional, para LNHB y leucemias B.

Linfoma de clulas grandes (LCG). Se ubica en regin cervical y en sitios como SNC yhueso.Consiste en proliferacin maligna de linfocitos B atpicos histiocticos. Constituye

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Diagnstico diferencial

Tumores de cuello: Benignos: Parotiditis crnica, adenitis subaguda,quiste tirogloso, quiste branquial.

Malignos: Primarios: Neuroblastoma (NBL),

rabdomiosarcoma y secundariosTumores intratorcicos: Benignos: Neumopatas

Malignos primarios: Teratocarcinoma,neuroblastoma yleucemias.

Tumores abdominales: Benignos: Quistes intrahepticos, hamartomas,quiste del coldoco, esplenomegalia,hidronefrosis, rin poliqustico, teratoma.

Malignos: Hepatoblastoma, tumor de Willms, NBL.

PronsticoEs bueno para etapas I y II, que es de 70%-90%; para etapas III y IV la sobrevida es

inferior a 40%-50%.

Linfoma de HodgkinNo se conoce su causa. Se asocia a infeccin por virus Epstein-Barr. No se conoce el

origen de las clulas proliferantes como la clula de Reed-Sternberg, que al parecer provienedel histiocito interdigitante del ganglio en su regin paracortical.

Expresan antgenos CD15 y CD30. Al parecer es de origen multilineal y podra ser un

hibridoma que resulta de la fusin de lneas diversas secundarias a infecciones virales.

Cuadro clnicoAumento de volumen cervical, una o ms adenopatas localizadas, slidas de crecimiento

lento y sin signos inflamatorios en el tringulo lateroposterior de Scarpa. Se requiere biopsiaquirrgica. Adems el 50% de LH, tiene masa mediastnica.

HistopatologaMuestra 4 variantes clsicas:

Predominio linfocitario

Esclerosis nodular Celularidad mixta Deplesin linfocitaria

Citologa por puncin o impronta, puede plantear el diagnstico, ya que muestra lasclulas de Reed-Sternberg, dentro de un ambiente de clulas como linfocitos, histiocitos,

plasmocitos, eosinfilos, pero siempre debe complementarse con la biopsia.Linfoma de Hodgkin, generalmente es asintomtico (A) en nios, pero tambin puede ser

sintomtico (B) en que la trada es fiebre ondulante, sudoracin nocturna y prdida de peso>10% en 6 meses.

LaboratorioNo hay marcadores tumoralesHemograma y VHS

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Linfocitopenia es rara en nios. Se ve en adultos y en etapas avanzadas.Mielograma y biopsia de mdula sea.Ferritina sricaLDHRadiografa de trax, permite ver masa mediastnica, mediastino voluminoso, en que el

dimetro del tumor es >33% del dimetro torcico a nivel del 5 espacio intercostal.Ecografa abdominal, permite ver masas ganglionares, hepticas y esplnicas.Cintigrafa con Galio-67.PET scan.

Diagnstico diferencialAdenopatas localizadas agudas bacterianas con fiebre y signos inflamatorios locales.Adenitis subagudas o crnicas como TBC, barthonelosis, actinomicosis.Adenopatas residuales que resultan de adenitis agudas bacterianas insuficientemente

tratadas.

TratamientoQuimioterapia segn protocolo nacional PINDA: Esquema hbrido COPP-ABVD

(ciclofosfamida-vincristina-prednisona-procarbazina; adriamicina, bleomicina, vinblastina,dacarbazina).

Radioterapia tambin tiene utilidad en etapas ms avanzadas. LH es sensible a RT.

PronsticoLH tiene buen pronstico, con sobrevida libre de eventos entre 85%-95% a 5 aos. Entre

los sobrevivientes, el 3%-12% de los casos puede presentar un segundo cncer hasta ms de

10 aos despus del tratamiento inicial y generalmente es LMA.

BIBLIOGRAFA

1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Ed. Lippincott Williams &Wilkins, 4th edition. USA 2002. ISBN O-7817-2658-1.

2. Salgado C. LNH Linfoblstico. Protocolo Nacional Pinda 2005. Versin revisada y actualmente enuso (Minsal).

3. Salgado C. Protocolo Linfoma No Hodgkin B. Protocolo Linfoma no Hodgkin B. Pinda. 2005. Minsal.Versin revisada y actualmente en uso (Minsal).

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Sndrome mieloproliferativo del recin nacidoy leucemia congnita

Marcela Venegas F.

El sndrome mieloproliferativo transitorio neonatal (SMT) o leucemia transitoria neonatalcorresponde a una proliferacin descontrolada de blastos de lnea megacarioctica. Se presentahasta en 10% de nios con sndrome de Down; tambin se han descrito casos en recin nacidosfenotpicamente normales mosaico para la trisoma 21 asi como algunos pacientes con alteracionescromosmicas que nicamente afectan a las clulas blsticas y desaparecen al entrar en remisin.

Se evidencia por hiperleucocitosis, presencia de blastos en sangre perifrica y

hepatoesplenomegalia, lo que se resuelve en forma espontnea dentro de los primeros meses de vida.Inicialmente es indistinguible de la leucemia neonatal y la morbimortalidad asociada puedeser elevada. Slo la evolucin clnica establece el diagnstico diferencial de manera definitiva.

Adems, el 20% de los casos pueden evolucionar con compromiso severo heptico, que se debe ala presencia de fibrosis heptica difusa caracterstica, dao cardaco o coagulacin intravascular.

La etiopatogenia de este proceso est relacionado con mutaciones del gen GATA-1 del cromosomaX, el cual codifica un factor de transcripcin que tiene como funcin regular la proliferacin celularnecesario para el normal desarrollo de las series eritroide y megacarioctica. Varios estudios handemostrado que en los megacarioblastos presentes en el SMT, hay una deficiencia en la expresin deeste gen, lo que lleva a una alteracin en la proliferacin y diferenciacin de esta lnea celular.

Este clon de megacarioblastos alterados producira citoquinas plaquetarias como el factorde crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de transformacin de crecimiento(TGF) que han demostrado, in vitro e in vivo, tener un efecto estimulante de fibroblastos yen consecuencia ser capaces de inducir fibrosis.

ClnicaSu expresin clnica es variable con casos asintomticos, asi como casos con sntomas

causados por infiltracin de rganos o lisis tumoral, acompaados de intensa leucocitosis,leucostasia, falla orgnica con compromiso hemodinmico y respiratorio.

Los blastos circulantes en la sangre perifrica presentan marcadores inmunofenotpicos deprecursores mieloblsticos, megarioblsticos y eritroblsticos.

El curso clnico suele ser autolimitado en el transcurso de los primeros seis meses; sinembargo, en la mayora de los casos, 30% de los pacientes puede desarrollar leucemia aguda(LMA-M7) o un sndrome mielodisplsico en los primeros cinco aos de vida.

La bsqueda de criterios para diferenciar la leucemia congnita del sndromemieloproliferativo transitorio hasta la actualidad ha sido infructuosa.

TratamientoEl tratamiento inicial es terapia de soporte. La quimioterapia se utiliza en forma

excepcional en pacientes con progresin franca de la enfermedad y con manifestacionesgraves, como compromiso de la funcin heptica o cardiorrespiratoria que se acompaan devisceromegalia o derrame en serosas, o cifras de leucocitos superiores a 100.000/mm3.

Los blastos presentes en el SMT, son ms sensibles a la accin de la citarabina dado que elmetabolito activo alcanza una mayor concentracin intracelular.

Se debe hacer diagnstico diferencial con cuadros que cursan con reacciones leucemoides,trombocitopenia y anemia, tal es el caso de infecciones virales congnitas (TORCH), procesos

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hemolticos neonatales (incompatibilidad a Rh), leucemia neonatal, histiocitosis,neuroblastoma o situaciones que cursan con hipoxia perinatal.

Frente a un paciente sndrome de Down con alteraciones hematolgicas tipo SMT se deberrealizar estudio con cariograma, inmunofenotipo y citogentica adems de evaluar con imgenescomo ecografia abdominal, TAC abdominal y estudio de funcin heptica, renal y cardiaca.

La evolucin clnica es el principal parmetro a vigilar. Es necesario mantener controleshematolgicos peridicos hasta un mnimo de 3-5 aos.

Leucemia neonatal o congnita

IntroduccinLa leucemia congnita se diagnostica en el primer mes de vida. Tiene una incidencia estimada de

1-5 por milln de nacidos vivos. Menos del 1% de la leucemia infantil es diagnosticada en neonatos.Estara relacionado con un comienzo intrauterino en la tercera semana de fecundacin, desde la

hematopoyesis embrionaria, iniciada por mesnquima indiferenciado del saco vitelino, posiblemente

con una interaccin compleja entre la predisposicin y exposicin a agentes exgenos con potencialleucemognico. Factores como la exposicin materna a radiacin, dieta con bioflavonoides,tabaquismo materno, drogas, marihuana, sndromes de Bloom, neurofibromatosis, anemia deFanconi y sndrome de Down, son factores de riesgo capaces de desarrollar este tipo de problema.

La lesin cromosmica por activacin de oncogen es un evento frecuente en la patognesis de laleucemia, se reporta en la trisomia 21 del sndrome de Down como el defecto cromosmico msfrecuente. En neonatos en el 50% de los pacientes se reportan las traslocaciones t(4:11); t(11:19), conlesin en el cromosoma 11q23 en 80%, como parte del reordenamiento MLL (leucemia linaje mixto)conocido como factor de mal pronstico implicado en la leucomog

capítulo nº 19

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