Cambio de la presentacin de la luxacin de rodilla y lesiones vasculares por traumatismos de alta energa a baja energa en obesidad mrbida

Dislocacin de rodilla (KD) es una lesin poco frecuente, con una incidencia anual estimada de 2,3 por milln. Lesiones vasculares asociadas son bien conocidos, que van del 5% al 41%. El mecanismo de la lesin para KD se puede dividir en dislocacin de alta energa (HE) (accidentes de trfico, lesiones por aplastamiento) y dislocacin de baja energa (LE) (cadas, resbalones). Las tasas ms altas de compromiso neurovascular estn clsicamente asociados con el trauma HE contundente. In los ltimos aos, un nmero creciente de LE KDs en pacientes obesos se han reportado en la literatura de la ciruga ortopdica y vascular. Estas lesiones se producen con frecuencia con un traumatismo mnimo, por lo general cae desde una posicin de pie o caminar en lugar de partir de una lesin relacionada con el deporte. Estos pacientes pueden ser difciles de diagnosticar debido al tamao del cuerpo y la naturaleza inherente de baja velocidad de su lesin. Reparacin vascular o amputacin en los obesos pueden ser tcnicamente difcil y se asocia con ms complicaciones perioperatorias que en no obesos. En nuestra institucin, probablemente el resultado de la epidemia de obesidad, ha habido un marcado aumento en la proporcin de KDs relacionada con LE mecanismos de lesin en los pacientes obesos. Para definir mejor la magnitud de este problema, se llev a cabo la siguiente revisin. MTODOS Una revisin de los registros retrospectiva se realiz con la aprobacin del Consejo de Investigacin de la opinin en nuestro gran centro de trauma de nivel I urbano. La Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena edicin (CIE-9), cdigos de KDs cerrado (836,5) y abierto (836.6) se les pregunt a partir de registros de pacientes hospitalizados entre enero de 1995 y abril de 2012. Todos los registros de los pacientes fueron revisados por edad, sexo, altura, peso, ndice de masa corporal (IMC), el mecanismo de la lesin, fracturas asociadas, lesin neurovascular asociado y otras lesiones, las imgenes, los detalles de las intervenciones vasculares y ortopdicas, y la duracin de la estancia hospitalaria. Lesin del nervio se defini como un dficit neurolgico en la distribucin de la tibial ipsilateral o nervio peroneo, o ambos, que estaba presente en la admisin y sin relacin con la gravedad de la posible isquemia asociada. Los pacientes se analizaron en dos subgrupos por el mecanismo de la lesin. HE KDs incluido aquellos que sufrieron trauma vehicular romo o lesiones por aplastamiento. LE KDs incluy cadas de caminar o lesiones deportivas. Los pacientes obesos (IMC> 30 kg / m2) tambin fueron estratificados en tres grupos segn el IMC (kg / m2): 30-34,9 (obeso), 35-39,9 (obesidad severa), o> 40 (obesidad mrbida). Resumen estadstico de los datos demogrficos se informan para HE y LE KD subgrupos. La edad y el IMC se compararon mediante dos caras de dos pruebas t de muestras y se presentan como media 6 desviacin estndar. El sexo se compararon mediante una prueba c2, lado se compar con una prueba exacta de Fisher, y ambos son reportados como frecuencia (%). Caractersticas de los pacientes y los resultados postoperatorios fueron comparados entre los obesos (IMC $ 30 kg / m2) y los pacientes no obesos (IMC 20% de los recuentos de clulas esperados eran menos de cinco. Duracin de la estancia hospitalaria inicial se compar entre los pacientes obesos y no obesos mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos caras y se reporta como media 6 desviacin estndar. Los c2 y prueba exacta de Fisher se repitieron para las variables categricas en los tres niveles de obesidad (IMC de 30 a 34,9, 35 a 39,9, y $ 40 kg / m2). Duracin de la estancia hospitalaria inicial se compar a travs de los niveles de obesidad utilizando una prueba de Kruskal-Wallis. Cada nivel de la obesidad se compar con los pacientes no obesos utilizando la prueba exacta de Fisher o c2 para las variables categricas y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos caras se utiliz para la estancia hospitalaria inicial. Todas las pruebas se repitieron en los pacientes obesos con LE KDs en comparacin con todos los dems. Se utiliz una prueba de tendencia de Cochran-Armitage a doble cara para evaluar si hubo una tendencia en la proporcin de obesos, LE KDs sobre plazos especificados de 1995 a 2000, 2001 a 2005, y de 2006 a 2012. Los anlisis se realizaron utilizando SAS 9.2 software (SAS Institute Inc, Cary, NC). La significacin estadstica se estableci en p 30 kg / m2).En total, 18 de los 53 pacientes (34%) fueron clasificados como obesos con lesiones LE. La proporcin de mujeres fue significativamente mayor en el grupo LE que en el grupo HE (44% vs 29%, p 30 kg / m2), con 18 pacientes (69%) en el grupo LE KD y ocho pacientes (31%) en el HE KD grupo. El IMC promedio fue 29,2 6 7,7 kg / m2 para los pacientes con una KD HE y 41 6 13,6 kg / m2 para las personas con LE KD (P 40 kg / m2 ) tuvieron la mayor proporcin de mecanismo LE de KD en comparacin con los pacientes no obesos (13 de 18 [77%] pacientes vs 26%; p = 0,001).La frecuencia de las lesiones de los nervios fue significativamente mayor en los pacientes obesos que en los pacientes no obesos (11 de 26 [42%] frente a 1 de 27 [4%] pacientes; p = 0,002), y no se encontraron tasas an ms altas de lesiones nerviosas entre mrbida (IMC> 40 kg / m2) de los pacientes obesos que en los pacientes no obesos (7 de 17 [41%] frente a 1 de 27 [4%]; p 30 kg / m2. Lesiones de los vasos poplteos en otros dos pacientes obesos fueron tratados mdicamente. Uno de estos pacientes experimentaron una trombosis de la vena tibial posterior aguda y recibieron anticoagulacin durante 3 meses. El otro paciente, un obeso 8 aos de edad, sufri una luxacin tibio-femoral y trombosis de la arteria popltea resultante, pero mantuvo un buen flujo distal. El paciente fue tratado con 3 meses de la anticoagulacin (Tabla II). Que abarca la fijacin externa de la rodilla se requiere en 11 de nuestros 53 pacientes, y los restantes 41 se estabiliza con yesos o frulas ventana. Dentro del grupo de la reparacin abierta, la reconstruccin venosa de una lesin en la vena popltea reconocido se llev a cabo en dos pacientes, uno con venorafia lateral, y el otro con un injerto de vena interposicin. Ambos eran obesos y cayeron al caminar. Un paciente desarroll no viable, pierna musculatura compartimento con amplia rabdomilisis, a pesar de un bypass de patentes y concomitante fasciotoma de cuatro compartimientos, y regres a la sala de operaciones en el da 1 tras la operacin para una amputacin transfemoral. Este paciente tena un IMC de 61 kg / m2 y un importante retraso en el diagnstico, con la derivacin a cabo> 8 horas desde el momento de la lesin. Aunque el paciente tena muscular contrctil a la estimulacin elctrica de baja tensin en el momento de la ciruga de ndice, no se consigui la viabilidad del msculo, lo que requiere la amputacin. Dos pacientes con LE cadas (IMC de 42,2 y 68,6 kg / m2) tena oclusin del injerto venoso temprana que requiere trombectoma / revisin en da postoperatorio 1. Uno sufri una trombectoma solo (sin defectos tcnicos encontrados), y el otro se someti a un injerto de vena salto a un sitio ms distal. El ltimo paciente tuvo una estancia hospitalaria prolongada, con riego mltiple y desbridamientos de sus heridas de fasciotoma. Este paciente experiment una KD anterior con aplastado musculatura compartimento posterior de la pantorrilla superficial resultante de la desplazamiento caudal de los cndilos femorales. Hubo un desglose herida superficial, resuelto con apsitos de hmedo a seco (Tabla III). Dificultad con la diseccin y retraccin de los tejidos blandos en la ciruga ndice fue documentado en tres de los cuatro pacientes obesos con postoperatoria da 1 reoperacin, y dos requiere ms de una mesa operatoria para el posicionamiento. Posicionamiento difcil, mesas especializadas, grandes incisiones, la exposicin difcil, retractores especiales, y los tiempos de operacin largos se han asociado con la reparacin arterial popltea en el mrbidamente obese.8 El tiempo medio desde la lesin hasta la finalizacin de diagnstico angiografa / angiografa por tomografa computarizada (CTA) fue 3,2 horas para los tres pacientes con HE KD vs 5,3 horas para los seis pacientes obesos con mecanismos LE (P 0,11). Se realizaron cinco angiografas formales, dos CTA, y dos angiografas intraoperatorias en nuestros nueve pacientes con lesiones vasculares. Espasmo arterial no se consider una lesin vascular, y se observaron todos los pacientes con espasmos en la angiografa por 24 horas, sin secuelas negativas.Fasciotoma de cuatro compartimientos se realiz en seis de siete pacientes (86%) sometidos a reparacin de la arteria popltea. Cinco fasciotomas se realizaron concomitante con la reparacin arterial, mientras que una fasciotoma se realiz despus del desarrollo del sndrome compartimental. No hubo diferencia significativa en las tasas de fasciotoma para los pacientes con LE KD y aquellos con HE KD (22% vs 6%; P 0,16). No hubo complicaciones perioperatorias inmediatos se produjeron en los dos pacientes con la reparacin de la arteria popltea y HE KD.Hubo una tendencia estadsticamente significativa creciente en que proporcin de obesos LE KDs como proporcin de todos los KDs observados a travs del tiempo (p = 0,024), del 17% en el periodo inicial de 6 aos de estudio (1995-2000) al 53% en los ltimos 6 aos del estudio (2007-2012; Tabla IV). Permeabilidad secundaria a largo plazo de los injertos venosos arteriales fue excelente (100%) en el LE HE y grupos en un seguimiento medio de 2,9 6 3,9 aos (rango, 2 meses-10 aos). Recuperacin de la funcin nerviosa fue menos satisfactoria. Slo cuatro de los 12 pacientes (33%) con la disfuncin del nervio documentada tena una resolucin completa de sus parlisis. Todas las parlisis de los nervios persistentes estaban en el grupo LE (6 [67%]), y cinco de ellos fueron en pacientes obesos.

DISCUSINLos vasos poplteos son relativamente fijos en el hiato aductor y arco fascial del sleo, lo que representa su vulnerabilidad durante KD, con tasas reportadas de lesin vascular entre el 5% y el 40%. Resultados luxacin anterior de estiramiento, desgarro de la ntima y trombosis de la arteria popltea secundaria. Luxaciones posteriores representan una forma diferente de trauma de la arteria popltea con completa avulsin en uno o ambos loci fijacin. Independientemente de la biomecnica, nuestra experiencia ha sido que la luxacin anterior tambin puede resultar en la transeccin popltea franca.Desgarros de la ntima menores son ahora reconocidos como una lesin predominantemente benignos y no se gestionan de forma operativa, con progresin a la trombosis de los vasos en 8 horas y tienen ms probabilidades de haber sido tratado en un trauma center.6 nivel I En nuestro centro, ITB postreduccin se llevan a cabo en todos los pacientes KD, y los que tienen un ITB 30 kg / m2 se requiere la reparacin vascular IMC, que aument hasta el 39% de aquellos con un IMC> 40 kg / m2. Nos encontramos con nueve lesiones arteriales y realiz siete vena safena inclusivo de cinco pacientes con obesidad mrbida con lesiones de LE. Los pacientes obesos tenan tiempos ms largos de una lesin a estudio de diagnstico (por ejemplo, angiografa) que el Excmo KDs (5,3 vs 3,2 horas). Las tasas de complicaciones tempranas en esta serie son similares a los publicados anteriormente. Cuatro de los pacientes obesos regresaron a la sala de operaciones en el da 1 postoperatorio (dos para las oclusiones de injertos, uno para el sndrome compartimental, y otro para la mionecrosis extensa con rabdomilisis requiere la amputacin). Una mujer obesa (IMC 69 kg / m2) con una KD anterior de una cada fue inapropiada triaged por el servicio de urgencias porque ninguna deformidad era evidente en su extremidad. En el momento de la consulta quirrgica 6 horas despus de la lesin, el paciente tena una extremidad sin pulso y insensata, y las radiografas inmediatos revel una luxacin anterior (figura). Se someti a la vena safena injerto de bypass de emergencia de su arteria popltea seccionado despus de la fijacin externa, con un tiempo quirrgico prolongado y prdida importante de sangre (700 ml). Ella requiere revisin de un injerto ocluido el da despus del 1 y experiment una evolucin hospitalaria prolongada complicada por infeccin de la herida profunda asociada con necrosis dentro de sus heridas de fasciotoma.Sospechamos escenarios como ste sern cada vez ms comn, ya que ms de un tercio de todos los adultos estadounidenses fueron clasificados como obesos en 2010. Incluso la poblacin peditrica pueda ser susceptible a este patrn poco comn de lesin porque el 17% de los nios y adolescentes estadounidenses son ahora obesos. La verdadera dislocacin es extremadamente raro en la rodilla peditrica, en lugar casi siempre tomando la forma de una lesin de la fisis femoral distal, considerado un KD equivalente. Para nuestro conocimiento, nuestra obeso paciente de 8 aos de edad, con una KD LE representa el caso ms joven presentado con este tipo de lesiones. Esta serie tambin incluye uno de 16 aos de edad, uno de 17 aos de edad, y tres pacientes obesos de 19 aos de edad con LE KDs.Lesiones nerviosas asociadas tambin pueden causar discapacidad significativa en estos pacientes. La manifestacin ms comn de la disfuncin motora es pie cado secundaria a la lesin del nervio peroneo. Ms devastador, sin embargo, es una lesin del nervio tibial que resulta en una superficie plantar del pie insensible. Estos pacientes estn en riesgo extremo de ulceracin neuroptico. En la serie actual, slo cinco de los 12 pacientes con disfuncin del nervio documentado tuvieron una resolucin completa de sus parlisis de los nervios durante el seguimiento. Cinco de los seis pacientes con parlisis persistentes eran obesos con los mecanismos de LE de la lesin. Nuestra tasa de 50% de lesin nerviosa en los pacientes obesos fue superior a la tasa clsicamente reportada de 20% para las dislocaciones relacionadas con el deporte. Para dislocar la rodilla cadavrica, 650 PSI son necesarias para lograr la disociacin femorotibial completa y superar las restricciones de tejidos blandos. La fuerza de reaccin del suelo a travs de la rodilla es dos a cuatro veces el peso corporal, dependiendo de la etapa del ciclo de la marcha. Cargas suprafisiolgicas es probable responsable de la sobrecarga de los ligamentos en pacientes obesos. Durante despegue de los dedos, nuestro paciente con un IMC de 69 kg / m2 colocados tanto asw2000 libras de fuerza de reaccin del suelo a travs de la rodilla, que es similar a la fuerza generada por el impacto de un coche compacto.Desde 1990, no hay definiciones consistentes para los diferentes tipos de LE KD han surgido, y una profusin de terminologa superposicin ha surgido. "Baja velocidad" se ha utilizado para las lesiones de contacto en el deporte. Hagino et al propusieron "luxacin de rodilla espontnea" en su serie, que ms tarde fue refinado para "luxacin de rodilla no traumtica espontnea." " luxacin de rodilla de Ultra-baja velocidad " hace hincapi en los mecanismos de cadas al caminar o actividad cotidiana, mientras que el trmino "dislocacin patolgica "fue utilizado en una serie de casos de dos mujeres con obesidad mrbida con KDs que se produjo mientras se camina.Hasta donde sabemos, no se ha informado series comparativas de KD comparar HE trauma pacientes y los pacientes obesos con mecanismos LE. Nuestro estudio est limitado por su carcter retrospectivo y el pequeo necesariamente cohorte de pacientes que sufren una lesin rara. En nuestra institucin terciaria, los pacientes obesos con LE KD parecen susceptibles a tasas significativamente ms altas de lesiones neurovasculares que l politraumatismos pacientes. Hay consideraciones demogrficas nicas en nuestra zona urbana, incluyendo altas tasas de obesidad, lo que podra distorsionar los resultados. Adems, no todos los pacientes en esta serie tenan a largo plazo de seguimiento: seguimiento fue tan corto como 5 semanas para algunos pacientes quirrgicos.Los resultados de este estudio, sin embargo, sugieren que la sospecha de KD oculta debe ser aumentado en cualquier paciente obeso con dolor en la rodilla despus de un traumatismo menor. Las radiografas deben tomarse de inmediato, y frecuentes exmenes vasculares de serie deben ser documentados por un mdico. La ausencia de un protocolo basado en la evidencia para el estudio diagnstico se demora el diagnstico de vascular concomitante injuryda distinta desafo porque la mayora de KDs LE se evalan en los centros de trauma que no nivel. Por desgracia, una encuesta reciente mostr que slo el 55% de los mdicos de atencin primaria acadmicos entiende la necesidad de evaluar la integridad vascular de la extremidad despus de KD, y slo el 39% eran capaces de identificar la arteria popltea como el buque en situacin de riesgo.CONCLUSIONESLE KD en el paciente obeso ahora se informa lo suficiente como para aumentar nuestra conciencia de sus devastadores efectos y las consecuencias del retraso en el reconocimiento. Los pacientes obesos con LE KD son singularmente en riesgo de diagnsticos fallidos, mientras que experimentan una alta tasa de nervio y lesin arterial en nuestra serie. Incluso cuando los pacientes LE KD obesos sean evaluados apropiadamente y reparacin arterial expedita se realiza, experimentan altas tasas de complicaciones tempranas de la herida, la oclusin del injerto, y reoperacin