calidad de la atención en salud a través de la auditoría médica

Anales de la Facultad de Medicina

ISSN: 1025-5583

[email protected]

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Perú

Piscoya, José

Calidad de la Atención en Salud a través de la Auditoría Médica

Anales de la Facultad de Medicina, vol. 61, núm. 3, 2000, pp. 227-240

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Lima, Perú

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Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, Nº 3 - 2000

227

ISSN 1025 - 5583Vol. 61, Nº 3 - 2000

Págs. 227 - 240

Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosCopyright © 2000

Correspondencia:Dr. José L. Piscoya ArbañilBarbieri 182, Lima 41 – PerúE-mail: [email protected]

Calidad de la Atención en Saluda través de la Auditoría Médica*

JOSÉ PISCOYADiplomatura de Auditoría Médica, Facultad de Medicina, UNMSM

RESUMENAunque inherentes al quehacer médico, los procedimientos de mejoramiento de la calidad de aten-ción al paciente han logrado un desarrollo significativo en la última centuria, constituyéndose enpiedra angular de un adecuado diagnóstico y tratamiento lo que ha dado lugar a la institucionalizaciónde la Auditoría Médica como una especialidad dentro de la práctica médica. El estudio sistemáticodel proceso de atención médica basado en la historia clínica, su análisis contrastado con guías dediagnóstico y tratamiento, puntualizando el desarrollo histórico y la opción de despliegue en elámbito nacional, se ven posibilitados con la información presentada en la revisión.

Palabras claves: Auditoría Médica; Atención de la Salud; Calidad de la Atención de Salud; ControlesFormales de la Sociedad; Educación Médica Continua.

HEALTH CARE QUALITY THROUGH MEDICAL AUDITSUMMARYAlthough inherent in medical task, in last century the patient care quality improvement procedureshave achieved a significant development, becoming in cornerstone of an adequate diagnosis andtreatment, which gave place to institutionalization of Medical Audit as a speciality within medicalpractice. Information presented in this review allows clinical history-based sytematic study ofmedical care process, its diagnosis and treartment guides-contrasted analysis detailinig the historicaldevelopment, and the choice of unfolding at national context.

Key words: Medical Audit; Health Care; Quality of Health Care; Social Control, formal; Education, medical,continuing.

INTRODUCCIÓN

Asistimos en el momento actual a una vorágine deinformación médica, a la cual acceden los usuarios del

acto médico, esto sumado a la posibilidad de obtener lainformación utilizada durante su atención transformala cotidiana labor desarrollada por los médicos en unafunción que exige una calidad suprema. Este trabajosolo será posible en la medida en que se cumplan losobjetivos de calidad de atención preconizados por laautoridad de Salud para lo cual la auditoría médica le-jos de ser un instrumento punitivo recupera sus carac-terísticas de instrumento educativo, correctivo, conti-nuo y de optimización médica.

* Este es un trabajo colectivo desarrollado durante la última década, en el cual han desempeñado un papel protagónico losmédicos del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud con su decidida participación, y el Cuerpo Docente de laFacultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con su perseverancia en la afirmación de estadisciplina, constituida a nivel mundial como eje de la garantía de calidad en la atención al paciente (1,2).


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La necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro paísel incremento de la cobertura con recursos limitados ylos costos elevados de la atención hace necesaria labúsqueda de herramientas de gestión que permitan lasatisfacción del usuario, adecuando el modelo indus-trial en el sector salud donde la calidad de la presta-ción se mide mediante la diferencia que hay entre lasexpectativas del paciente (o el servicio esperado) y elservicio recibido (3).

Ante la velocidad de los cambios derivados de laglobalización, la revolución de la información y la com-petencia, los cuales no operan aisladamente sino queestán ligados a los cambios demográficos, desarrollode la tecnología (nuevos fármacos, anestésicos segu-ros, tecnología molecular, terapia con genes) y siste-mas de información al alcance de todos y sobretodoincrementando la demanda y expectativas de los usua-rios (4), los métodos de evaluación de la calidad sonfuente de permanente retroalimentación del sistema.

La Auditoría Médica (AM) con su referente clási-co, el hospital de alta complejidad y su combinaciónde máquinas, herramientas, métodos, materiales y hom-bres en la búsqueda de ofertar una atención efectiva,eficiente, adecuada y con calidad técnico - científicaen un marco de equidad, traduce la multidimen-sionalidad y relatividad del concepto de calidad desdeel punto de vista práctico, lo que obviamente no puedereducirse a una ecuación matemática.

Este proceso asociado inicialmente al término in-dustrial de control de calidad, ha sido sustituido en laliteratura médica por el término aseguramiento o ga-rantía de calidad (Quality Assurance); en la búsquedade eliminar la connotación negativa de la palabra con-trol, sin embargo Donabedian -clásico en la literaturade calidad médica- prefiere el término más realista demantenimiento de la calidad; sin embargo los márge-nes entre mejora de la calidad (Quality Improvement)e innovación, pueden suplirse con la propuesta de Jurán,de mejora continua de la calidad (5).

El auge de la economía de la salud y la aplicaciónconstante de criterios económicos, requiere una preci-sión terminológica de eficacia, efectividad, eficienciay equidad que correlacionan diferentes magnitudes. Laeficacia supone hacer las cosas, correlacionando la ca-pacidad de una medida sanitaria con el logro de deter-minado efecto; siendo la efectividad la relación entrelos objetivos previstos y los alcanzados. La eficiencia

se adscribe al cumplimiento de los objetivos minimi-zando el empleo de recursos. La equidad se enmarcaen la justicia social y busca con estándares mínimoslograr igualdad de oportunidades.

EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍAEN LA PRÁCTICA MÉDICA

Las múltiples estrategias educacionales han conflui-do en el abordaje de la enseñanza por la metodologíade la identificación de problemas y desarrollando nota-blemente en las últimas tres décadas la medicina basa-da en la evidencia (MBE) que se ubica como un instru-mento imprescindible para la gestión clínica, destacan-do la orientación original de Archie Cochrane, confor-mando un escenario cambiante que no debemos perderde vista al evaluar la calidad de la atención (6).

En el contexto de una atención de calidad cuyo ejees la Auditoría Médica, se requiere revalorar el con-cepto de organización que fundamentalmente implicala división del trabajo en distintas tareas y la coordina-ción de las mismas; para ello se propone un esquemasecuencial:

1º Delimitar las acciones precisas para alcanzar losobjetivos.

2º Agrupar dichas actividades en una estructura lógica.

3º Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo,el cambio organizacional en el tema que nos convo-ca ha derivado en la incorporación en los hospitalesde una comisión central de garantía de calidad y laasistencia tecnológica; este modelo que tiene múlti-ples variantes asegura la calidad de atención basadafundamentalmente en la auditoría médica (7).

Evolución de la Auditoría en la Práctica Médica

1. Implementación de estrategias.2. Retroalimentación.3. Estrategia educacional.4. Cambio organizacional.5. Combinación de estrategias.


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En este rubro se inscribe, una combinación de es-trategias ha sido planteada por la OMS en 1995 parareformar la enseñanza y el ejercicio de la medicina,reforma que responde a la necesidad de mejorar la ido-neidad, calidad, eficiencia de la prestación de la aten-ción sanitaria (8).

FORO NACIONAL DE LA CALIDAD

El Foro Nacional de la Calidad surge ante la para-doja del cuidado de la salud en Estados Unidos, por unlado tenemos la rápida diseminación del nuevo conoci-miento biomédico, la disponibilidad de tecnología avan-zada a través de sofisticados tratamientos, y por otroserios problemas de sobre y sub utilización del cuida-do de la salud con impredecible aceptación financiera,la prevalencia de errores relacionados al cuidado mé-dico es inobjetablemente alta. El Foro Nacional de laCalidad (título simplificado de la denominación origi-nal) es una propuesta de la Comisión Americana deprotección al consumidor y calidad en la industria delcuidado de la salud.

La misión del Foro es mejorar el cuidado de la sa-lud, aportando mecanismos que provean indicadores dedesarrollo de calidad que sean suficientemente clarospara impactar masivamente; en ese sentido se han iden-tificado 05 objetivos precisos. El primero consiste endesarrollar una estrategia nacional para medir y repor-tar calidad que sea concordante con las metas naciona-les en USA para la mejora de la calidad. Ello pasa por

estandarizar las medidas de los procesos reportados enuna base de datos disponible para todos los interesa-dos. Esto derivará en la promoción a los usuarios deescoger competitivamente las medidas de calidad. Uncuarto objetivo es la asignación al sistema del cuidadode la salud de la capacidad de evaluación y reporte ypor último incrementar la demanda por los datos de lacalidad en el cuidado de la salud.

En este importante foro están representados tantolos usuarios como los proveedores y su estructura seorienta fundamentalmente a satisfacer las expectativasde los consumidores (9).

HITOS HISTÓRICOS EN EL MUNDO

La auditoría médica está íntimamente ligada a lacalidad del cuidado médico y esto no es novedad pueslos códigos de la práctica de la medicina datan de mi-les de años y son muy bien conocidos. Reseñamossintéticamente lo sucedido en el mundo como en elPerú.

La primera referencia - en el mundo - la encontramosen el código de Leyes que encargó a recopilar Hammurabien 1750 A. de JC. y que aparece escrito en babilonioantiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tresmetros de altura; en la parte superior de la misma se nosmuestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo lasleyes del Dios Samash sentado, que descubierta en Iránse halla actualmente en el Louvre de París. Acepta lapena del Talión (“Ojo por ojo y diente por diente”) ycastiga severamente la negligencia (10).

Foro Nacional de la Calidad(NFQ*)

Objetivos:1. Identificar metas nacionales para mejoras

de la calidad en salud.2. Estandarizar medidas de recolección de datos.3. Promover en los usuarios el uso de

medidas de la calidad.4. Asignar al sistema de cuidado de la salud capacidad

de evaluación y reporte.5. Incrementar demanda por los datos de calidad

en cuidado de la salud.

* National Quality Forum - 1999 (National Forum on Health Care Quality Measurement and Reporting)

Desarrollo de la Auditoría IHitos históricos en el Mundo

1750 a. de JC. : Código de Hammurabi.460 a. de JC. : Colección Hipocrática.1854 Inglaterra : Florence Nightingale: Auditoría

en Crimea.1910 EEUU : Abraham Flexner: Eval. Esc. Med.1951 EEUU : Programa de Auditoría Médica (Slee).1989 Inglaterra : “Trabajando para los pacientes”.


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Es por todos conocido el Juramento Hipocrático (datade 460 A. de JC.), que forma parte de la colecciónHipocrática junto con los aforismos, este señala explíci-tamente en uno de sus párrafos que “… no practicará latalla vesical quien no sabe hacerla” aludiendo puntual-mente a un tema de calidad que a pesar del transcurrirdel tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión.

En el siglo XIX nos sorprende una lección de cali-dad en la atención médica, ésta se da en una penínsulaen el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854cuando Inglaterra y Francia invaden la península sobrela costa norte para ayudar a Turquía en su guerra con-tra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de AlmaRiver, sobrevino una mortalidad impresionante en loshospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron 3168fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedadesinfecciosas y 300 por otras causas; por ello el parla-mento Británico encargó a la enfermera FlorenceNightingale que fuera a los hospitales de Scutari cercade Constantinopla. El relato de ella sobre el HospitalBarrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de al-bañal y no había provisión de agua potable, infiriéndoselas condiciones de ese centro. Hecho el diagnósticopropuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutaries remarcable por dos razones: La primera porque es elreporte pionero sobre calidad del cuidado médico ysoluciones viables y el segundo porque en Scutari enlos seis meses siguientes bajó la mortalidad de 40% desoldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque es-tas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algu-nos de los rasgos básicos de la auditoría médica (11).

En 1914 Edward Godman (Boston - E.U.) inicia es-fuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que per-mitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con lafinalidad de prevenir errores. En 1918 el Colegio Ame-ricano de Cirujanos (ACS - E.U.) define los principiosde la estructuración orgánica hospitalaria, y los crite-rios mínimos de acreditación por AM. En 1927 GustavWard: investiga la Mortalidad e Infección postoperatoria de cada cirujano y publica su experiencia de8 años en Hospitales para mujeres de Nueva York com-parando tasas. Fue un método aparentemente efectivo.En 1929 Tomás Ponton (ACS - E.U.), publicó en elboletín del American College of Surgeons: AM en basea métodos de contabilidad financiera, que fue rechaza-da porque la codificación buena, regular o mala no po-día aplicarse a paciente no quirúrgicos. En 1950 laUniversidad de Michigan (USA) procesa “estudio pi-

loto” en 15 Hospitales, luego de dos años de su aplica-ción por el cuerpo médico, se institucionaliza. En 1955Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un re-curso de la Educación Médica Continua, para amino-rar la morbilidad. En 1963, se aplica AM en 281 Hos-pitales en 41 Estado de USA, ampliando notablementela cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950,se consideran hospitales hasta de 975 camas. En 1980se generaliza la experiencia precedente a todos los hos-pitales modernos, en base a métodos simples que seestandarizan con los resultados satisfactorios.

La revolución de la enseñanza en la medicina a ini-cios del siglo XX deviene igualmente de una valora-ción de la calidad de la atención, Abraham Flexner en1910 en un reporte para la Fundación Carniege tex-tualmente dice que observó “hospitales miserables,trampas mortales sin equipos suficientes para hacer unexamen clínico ordinario” esto dio lugar a que el Cole-gio Americano de cirujanos estableciera estándaresmínimos para la profesión y la enseñanza médica fuerasólo patrimonio de las Universidades. En 1972 se san-ciona en EEUU la ley que implanta la organización parala revisión de estándares profesionales (PSRO:Professional Standard Review Organization (12)).

En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel so-bre mortalidad materna y el servicio de consejería hos-pitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service)fueron los primeros esfuerzos de implementar laauditoría, sin embargo el documento “Trabajando paralos pacientes” marcó un hito en el desarrollo de laAuditoría Médica (13).

VISIÓN HISTÓRICA EN EL PERÚ

En el Perú se documenta auditoría del 5% de histo-rias clínicas entre 1968 y 1971, en este mismo añoauditoría médica sobre casos denunciados en el Hospi-tal General Base de Abancay del Área Hospitalaria N° 6de la zona de salud nor oriental y en el año de 1979 en elHospital Nacional Manuel Núñez Butrón de Puno; todoello está compendiado en el libro de resúmenes del Se-minario Taller sobre Auditoría Médica desarrollado porel Colegio Médico del Perú y la Escuela Nacional deSalud Pública en Agosto de 1979. Entre las conclusio-nes destaca la falta de material estándar para escribir lahistoria clínica, el funcionamiento inadecuado de losComités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, laaprobación de un formato de una historia clínica pre-


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sentado por el Colegio Médico, propone organizar Co-mités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, encargaal Consejo Nacional del Colegio Médico evaluar los pro-gresos del funcionamiento de estos comités (14).

En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) setiene la primera referencia de propuesta de inicio deAuditoría Médica en el Hospital Almenara del SeguroSocial del Perú a cargo de Carol Lewis con el apoyo dela Organización Panamericana de la Salud, quién con-cluyó con una adecuación del archivo de Historias Clí-nicas, sin iniciar el procedimiento de Auditoría; ade-más asesora al Hospital María Auxiliadora del Minis-terio de Salud sobre registros, al San Bartolomé sobrela historia clínica perinatal simplificada, culmina sutrabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Pe-ruana Cayetano Heredia (15). Con este antecedente JoséPiscoya conjuntamente con el Directorio del HospitalAlmenara de EsSalud y la Junta Directiva del CuerpoMédico establecen las bases de un Servicio de AuditoríaMédica el cual funciona ininterrumpidamente desde esafecha y es el referente obligado a nivel nacional consus doce publicaciones sobre temas de la especialidad.La Dirección General del Hospital puso en vigencia elmodelo único de Historia Clínica y acto seguido se creóla Oficina de Auditoría Médica, con dependencia di-recta de la misma Dirección General; esta Oficina po-see un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de losDepartamentos Médico, Quirúrgico y de Ayuda al Diag-nóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de acuerdocon la segmentación propuesta por Feld (16) que reco-noce tres aspectos: Inspectoría, Auditoría Médica pro-piamente tal y Fiscalización o análisis de costos. LaAuditoría no compromete tareas de investigación poli-

ciaca de los resultados auditados como erradamente lopretende la Inspectoría General de nuestra Institución.

Para efectos de una calificación objetiva se adaptóun primer modelo o plantilla (1) que posteriormente seadecúa a la propuesta de Barkin (17), por ser más prác-tica, esta plantilla modificada se puso en práctica en elaño 1991 en el Hospital Almenara, con estos instru-mentos se trabajó los primeros doce meses. Luego delperíodo inicial de difusión del procedimiento y la apli-cación de su método, la experiencia ganada hizo posi-ble proponer una nueva ficha de calificación simplifi-cada que se utiliza en el momento actual gracias a quecontó con la aprobación unánime del Comité deAuditoría Médica (AM), que ha permitido superar lasdificultades de las anteriores fichas y procesar una eva-luación más objetiva del procedimiento.

El marco de referencia para planificar nuestra es-trategia fue la conceptualización de AM planteada porla Publicación de Servicios de Salud Ingleses que ladefinen como “Análisis crítico y sistemático de la cali-dad del acto médico incluyendo métodos de diagnósti-co y tratamiento, utilizando recursos que den mejorcalidad de vida a los pacientes”, sin embargo definirqué es atención médica de buena calidad y su adecuadamensuración, es un reto para los investigadores de estecampo, que aún no logran consenso (18-20).

Conscientes de las limitaciones acotadas diseñamosla siguiente estrategia:

1. Objetivos: Mejorar la calidad de atención médicacomo soporte para elevar el nivel asistencial y aca-démico del Hospital Nacional Guillermo AlmenaraIrigoyen.

2. Políticas: Adecuar líneas de trabajo con participa-ción activa con los Directores, los Jefes de Departa-mento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Médico.

3. Organización: Comités de AM para auditar Histo-rias Clínicas seleccionadas, mayoritariamente de fa-llecidos, pero también de la Consulta Externa yEmergencias y estancias prolongadas.

4. Fuentes: El archivo de Historias Clínicas, y la parti-cipación directa de los servicios de ayudadiagnóstica.

5. Desarrollo: En servicios de Hospitalización, Con-sulta Externa y Emergencia desde Octubre de 1991.

El año 1999 la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Nacional Mayor de San Marcos con un grupo de

Desarrollo de la Auditoría IIHitos históricos en el Perú

1968 - 1971 : Hospital General de Tacna.1971 : Hospital General Base de Abancay.1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).1979 : Seminario Taller “Auditoría Médica” CMP.1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.1991 - 1999 : José Piscoya en Hospital Almenara-EsSalud.1999 : UNMSM - Diplomado en Auditoría Médica.


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profesores capacitados en el área inicia el Diplomadode Auditoría Médica (21,22), que actualmente está en suTercera Promoción, confirmando el efecto multiplicadorde esta metodología tanto en el ámbito público comoen el privado a nivel nacional.

VISIÓN DE LA AUDITORÍA

La velocidad del desarrollo de la Auditoría Médicaha creado expectativa tanto en los métodos como en latecnología utilizada. Una buena definición sería descri-bir “una cosa por sus propiedades”, la definición con-vencional presentada en la publicación “Trabajando paralos pacientes” muy repetida es simplemente inútil “Aná-lisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado mé-dico, incluyendo procedimientos usados para diagnósti-co y tratamiento y su influencia en la calidad de vida delos pacientes”, pues no identifica los propósitos de laauditoría, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, eltérmino sistemático también supone que sea continuo yque todos los aspectos deben ser monitorizados, siendoque esto es sumamente costoso y a menudo no cumpleexpectativas. La definición por el método propuesta porSlee “Evaluación de calidad del cuidado médico comose refleja en las historias clínicas“ es una definiciónmetodológica, obvia por ejemplo presentación de casos,estudios ad hoc, auditoría basada en evidencias. En cuan-to a la definición de Heath “Regulación y mantenimien-to de los más altos estándares posibles apropiados a cadasituación” es una aproximación a la revisión por pares,ha sido mejorada por Dixon es una propuesta de identi-ficación de oportunidades de mejora y proveyendo unmecanismo para su realización.

Esta definición es más comprensible, introduce laidea de medir también como propósito del método perono dice qué aspectos del cuidado médico deben serauditados ni como implementar estas mejoras.

Crombie (23) antepone el propósito en su definición“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la sa-lud, identificando deficiencias para proponer solucio-nes” que es el marco de referencia que utilizamos re-gularmente.

AUDITORÍA MÉDICA: PROCESODE IMPLANTACIÓN

Tema polémico por los intereses y aspiraciones delCuerpo Médico en función a una cultura organizacionaltradicional que tiene como meta del logro profesional,acceder a conducir un hospital aún cuando la funciónespecializada en una de las ramas de la medicina seencuentre muy distante del ejercicio administrativo; locual viene siendo remontado con las Maestrías Univer-sitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equi-pararán a realidades concretas de varias décadas en otraslatitudes. En este entorno, un análisis crítico de los di-rectorios (planteado por la National Association ofCorporate Directors) se puede sumarizar en cuatro te-mas centrales: 1. Qué deben hacer los directorios (res-ponsabilidades), 2. Cómo deben cumplir con sus res-ponsabilidades (procesos), 3. Quiénes deben integranel directorio (selección), 4. Cómo se debe juzgar a simismo y a sus integrantes (evaluación).

La teoría organizacional es válida para cualquierhospital, dependiendo muchas veces de las políticassegún la configuración del poder. La estructura vigentees del tipo jerárquica con un vértice de alta dirección y

Visión de la Auditoría

“Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidadomédico, incluyendo procedimientos usados paradiagnóstico y tratamiento y su influencia en la calidadde vida de los pacientes” (1989, “Workingfor patients” U.K.).“Evaluación de calidad del cuidado médico como serefleja en las historias clínicas” (1967, Virgil N. Slee).“Regulación y mantenimiento de los más altosestándares posibles apropiados a cada situación”.(1986, Heath D. H.)

Auditoría Médica: Proceso de Implantación

- Estructura y poder en el hospital.- Organización de un servicio en 1991.- Motivación para la implantación:

Perspectivas personales


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un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin em-bargo la tendencia actual es una estructura matricialsiendo sus características más importantes el doble flujode autoridad y su carácter temporal, que en los hospita-les adquiere el carácter de estructura matricial perma-nente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene au-toridad sobre todas las personas que trabajan en la uni-dad, independientemente de la función o la línea jerár-quica a la que pertenezcan.

En Octubre de 1991 (1) se funda en el Hospital Al-menara del Instituto Peruano de Seguridad Social delPerú (hoy EsSALUD) el servicio de Auditoría Médica,esta experiencia involucró inicialmente al Directoriodel Hospital Almenara conducido por el Dr. AlejandroBazán Gonzales y al Cuerpo Médico presidido por elDr. Raúl Salazar Castro, recibiendo el permanente apo-yo de quienes les sucedieron en los cargos; pero funda-mentalmente su desarrollo y fortalecimiento, respondea la participación comprometida de todos los médicosdel Hospital, a quienes reitero el reconocimiento per-sonal, institucional e interpretando el sentir de los pa-cientes - principales beneficiarios del método - su agra-decimiento imperecedero.

La auditoría en la última década ha pasado a ser partede la vida de los profesionales de la salud, la rapidezde su desarrollo ha creado confusión acerca de comopuede ser instaurada y por sobretodo como puedeotorgársele sostenibilidad. El Primer Congreso de Ca-lidad en Salud (24) y el Segundo Curso Internacional seorientaron en esa dirección, abordando problemas rea-les y ofreciendo soluciones prácticas. En ese marco laAuditoría Médica o la Auditoría Clínica (esta últimainvolucrando a todos los profesionales de la salud) co-bran especial relevancia, cuando enfrentamos una cul-tura con mínima autocrítica a pesar de las precisionesexplícitas que hace la Ley General de Salud 26842 (25).

EL CICLO DE LA AUDITORÍA

La fortaleza educativa de la auditoría se basa en eltrabajo en pequeños grupos capaz de modificar actitu-des mediante la revisión crítica de la práctica, la for-mulación o contraste con los estándares, la revisiónbibliográfica permanente y actualizada, la puesta al díaen técnicas diagnósticas y terapéuticas. Así mismo laautoevaluación, esto es el juicio del rendimiento de unomismo, se posibilita por la auditoría y ayuda a hacer laenseñanza más explícita. Todo lo anteriormente seña-

lado ha sido resumido por Kolb en el denominado ci-clo del aprendizaje que tiene una retroalimentación queindudablemente mejora el rendimiento profesional (26).

Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con elciclo operacional y plantea un modelo que se ve en ladiapositiva sin que ninguno de ellos se alteresustancialmente; el ciclo del aprendizaje es más un fe-nómeno individual y el ciclo operacional implica parti-cipación en las actividades de todo un equipo. Otra re-sultante de la propuesta es la capacidad de la auditoríapara actuar como gestora del cambio ya que no sólodetecta las áreas susceptibles de mejora, sino que faci-lita la elección del camino a seguir para lograr dichocambio (27-32).

Sobre este aspecto existen múltiples estudios sobrelos efectos de la retroalimentación de la auditoría en lapráctica médica contrastando la intervención plantea-da, el diseño y los efectos de ésta, un trabajo pioneroen el Perú es el de Luis Miguel López y Nancy Mendozacon el análisis crítico de la auditoría en los centros hos-pitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Se-guro Social de Salud (EsSalud).

ESTÁNDARES: APLICACIÓN ENAUDITORÍA MÉDICA

El método científico demanda que los términos utili-zados sean claramente definidos. En el lenguaje real la

Ciclo del aprendizaje*

* Kolb

ReflexiónIntentarlo en lanueva situación

Observarla práctica

Determinar principios y estándares


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palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, unmetal y un medicamento. En el lenguaje de la química elsímbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, descri-be un elemento metálico blanco plata con un número ymasa atómica especifica. Esta palabra es estándar: Parael propósito de la auditoría el estándar se define como:el referente que los auditores tienen para comparar (33).La definición relieva la característica de “modelo, pa-trón de medida, valor tipo o regla de determinada activi-dad”: los estándares son promedios de los valores ob-servados en la evaluación, muestran el grado de cumpli-miento de un criterio, señalando el límite entre lo acep-table y lo inaceptable, en general se trata del cumpli-miento de las normas mínimas establecidas.

A: Estándares para medios materiales:

La evaluación de la estructura requiere precisiones quepor razones obvias no pueden abordarse en toda su exten-sión, señalo a manera de referencia la red de efectores, lapoblación a cubrir, la normalización en el señalamiento,la orientación al paciente, la intercomunicación, la super-ficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo ynúmero de servicios higiénicos, etc.

B : Estándares para recursos humanos:

Siendo necesario establecer los consumos de tiem-po profesional y de enfermería a cada uno de los servi-cios prestados existen propuestas de rendimiento hora-rio profesional para la mayor parte de actividades mé-dicas y de enfermería así como para los administrati-vos y los de servicios generales (34).

C : Estándares para medios organizativos:

Este es un aspecto de la estructura que encierra cri-terios más conceptuales que puntuales, sin embargopodemos señalar como patrones de la calidadorganizativa la capacitación del recurso humano, si elorganigrama es tradicional o matricial y si es conocidopor los trabajadores, si se cuenta con un manual de ca-lidad entre otros.

MODELOS DE AUDITORÍA

Existiendo múltiples modelos de auditoría, desde elprimer momento se ha realizado la diferenciación conla fiscalización, tarea fácil en el Seguro Social por exis-tir estructuras definidas para este aspecto, pero que sinembargo puede superponerse en otras entidades de sa-lud públicas o privadas. Igualmente hemos propiciadocon particular insistencia la realización de auditoríasinternas, que responden a la definición de ser realiza-das por quienes practican el acto médico, por su natu-ral efecto retroalimentador, estas auditorías también sonllamadas de primera parte en el lenguaje de las normasISO. Las auditorías de segunda parte o auditorías ex-ternas son realizadas por una organización a sus pro-veedores o sub - contratistas y la auditoría externa pro-piamente dicha o de tercera parte debe ser realizadapor una organización acreditada en el tema de la cali-dad de la atención médica.

Otro abordaje sistemático en la auditoría médica esel que tiene como modelo la propuesta del profesorDonabedian quien segmenta la atención médica en loscomponentes estructura, proceso y resultado. El avan-ce mayor de la implementación del método en el paísha sido sobre el resultado, esto es sobre el acto médi-co; habiendo tenido episódico tratamiento el enfoque

Estándares de Buena Asistencia*

Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplen

Todos los criterios que están establecidos

Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplen

Todos los criterios que están registrados

Competencia (S x E / 100) + S

2

* Vuori

x 100

x 100

=

=

=

Modalidades de Auditoría

A) Primera, Segunda, Tercera ParteB) Interna, Externa.C) Médica, de Salud.D) Prospectiva, Retrospectiva.


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del proceso y un notable impulso - ahora disminuído -significó el proceso de Acreditación Hospitalaria quetoma puntualmente el aspecto de la estructura y con elcual todos debemos estar comprometidos, en la seguri-dad que su cumplimiento se reflejará en una mejora dela atención médica.

Inherente a la práctica hospitalaria es la docenciaen Servicio que en el momento actual enfrenta una cri-sis inimaginable hace una década, pues el país ha teni-do un crecimiento explosivo de facultades de medicinaque utilizan la misma red hospitalaria sobrecargandoinnecesariamente a los pacientes por una falta de pla-nificación. Este tema está en la prioridad de la Asocia-ción Peruana de Facultades de Medicina - ASPEFAM.Inmerso también en la temática docente - asistencialestá la investigación en los hospitales que amerita unaaproximación específica de comités ad hoc que preser-ven la seguridad del paciente en los ensayos clínicos yvelen por el cumplimiento de las normas éticas de acep-tación universal (35).

HISTORIA CLÍNICA Y GARANTÍADE CALIDAD

El eje de la auditoría médica es una historia clínicaadecuadamente confeccionada, punto de controversiapermanente a nivel mundial, todos coinciden en la re-ferencia a Hipócrates como el responsable de su incor-poración a la práctica médica pues el insistió con susaforismos en la eliminación de todo elemento divino osobrenatural como causa de las enfermedades y señalóa la observación y la experiencia como metodologíaprimordial.

La historia clínica es la constancia escrita de todoslos exámenes médicos y estudios realizados como asímismo de todo lo efectuado en el transcurso de la en-

fermedad y de los tratamientos llevados a cabo. Otradefinición es el documento en el que se registra la tota-lidad del acto médico realizado, siendo imprescindiblepara elaborar el diagnóstico y elegir una terapéutica,por lo que resulta necesario un ordenamiento estándar.

Las secciones o partes incluyen: filiación, enferme-dad actual, antecedentes, examen clínico, diagnóstico,plan de tratamiento, evoluciones de enfermería, exáme-nes auxiliares, evoluciones médicas, terapéutica yepicrisis. Eventualmente pueden haber hojas de anota-ciones de personal no médico y/o administrativo (36).

Este ordenamiento puede tener variantes y/o agre-gados pero debe ser un modelo único, tarea que es com-petencia del Ministerio de Salud, ente rector en el paísy enmarcado en la problemática derivada de la aplica-ción de la Ley General de Salud.

IMPLEMENTANDO EL CAMBIOCON ISO 9000

Siendo el sistema de calidad guiado por normas in-ternacionales estandarizadas por una organización deaceptación universal denominada ISO por sus siglas eninglés, también el Hospital Almenara es pionero en laadecuación de la metodología de auditorías de asegu-ramiento de la calidad aplicadas a la medicina y en esesentido se ha diseñado un programa que adecuando ala norma ISO 10011 sigue todos los pasos de ella. Ini-ciando con una reunión de apertura donde se precisa elobjetivo y alcance de la auditoría, se explica el métodoy se plantea el horario en que se realizará. Se precisaun listado de hallazgos que posteriormente se traducenen no conformidades, las que dan lugar a solicitudes deacción correctora que se hacen diferenciando en mayo-

Historia Clínica y Garantía de Calidad

Formato estándar.Secuencia propuesta.Orientada a problemas.En el marco de ley.

Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993)

A.-Objetivos y responsabilidades.B.- Auditoría Médica.

a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor.

b) Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas.c) Hallazgos. f) Seguimiento.


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res y menores de acuerdo a la significación en el actomédico, concluyendo con una reunión de cierre dondese destacan las soluciones planteadas y se señala el se-guimiento que hará el comité auditor o por delegaciónlos jefes de servicio asistencial (37).

Esta metodología va aunada a la obligatoriedad deluso de una historia clínica estándar, de guías clínica oprotocolos, precisión del médico tratante como respon-sables del acto médico y manuales de calidad, que ga-ranticen la objetividad del procedimiento.

Siendo la auditoría médica un procedimiento fun-damentalmente educativo y que se orienta a lograr me-joras, no puede evitar ser crítico y facilitar la auto com-placencia o auto perpetuación de prácticas erróneas;por ello Ortega Benito, Miembro de la Facultad deMedicina de Salud Pública del Reino Unido, ha pro-puesto un ciclo de la auditoría que compendia el análi-sis sistemático y no sólo hace referencia al uso demetodologías afines sino que enfatiza en la necesidadde una continuidad y análisis permanente para cambiaren búsqueda de la mejora planteada (38).

DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORÍA YLAS REVISIONES TRADICIONALES

La práctica cotidiana de la medicina en los hospita-les ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado deacontecimiento adversos al paciente, sin embargo la

auditoría como hemos señalado tiene un mayor alcan-ce pues prioriza la objetividad, contrasta contraestándares, el análisis del acto médico se hace entrepares adecuadamente capacitados, según señalamos enla metodología ISO precisa las acciones a seguir pararesolver discrepancias, se orienta por indicadores y sedocumenta y archiva como marco de referencia paraevaluaciones futuras (39-43).

OBJETIVOS DE UN COMITÉ HOSPITALARIO

La experiencia alboral recomienda que desde el ini-cio de la implantación del método este deba ser absolu-tamente confidencial, manteniéndose los informes en unarchivo reservado que sólo puede ser abierto por man-dato judicial. Una propuesta a considerar es la composi-ción del Comité que va de los extremos del modelo nor-teamericano (donde la auditoría es realizada por un gru-po de profesionales no médicos, pero del área de la sa-lud) en el cual se audita contra estándares definidos y enel otro extremo un super comité todopoderoso integradopor jefes de departamento o servicio. La experiencianuestra es la vigencia de un comité móvil para cadaauditoría que incluya a los especialistas que participa-ron en el proceso y a quienes puedan aportar al análisis.Sin embargo a la luz de las normas ISO y con la incor-poración en el mercado laboral de auditores médicos conformación especializada, es necesario replantear la cons-titución de los comités en base a un perfil profesional yocupacional previamente definido (44).

Diferencias entre la auditoría ylas revisiones tradicionales*

A.-Las mediciones se efectúan usando criterios explícitosen contraposición a los juicios implícitos.

B.- Se contrastan los modelos de la práctica habitualcontra esos criterios.

C.- La comparación de la práctica se efectúa entre pares.D.- Identificación formal de la(s) acción(es) requerida(s)

para resolver cualquier discrepancia evidenciada.E.- El proceso se documenta y archiva para retener

información e incrementar el impacto de la auditoríasobre gestiones futuras.

* Shaw CD

El ciclo de la Auditoría*

* Ortega - Benito

2. Observar y medir la práctica habitual (tanto proceso como

resultados)

5. Analizar los efectos del cambio

1. Formularestándares

4. Cambiar lonecesario

3. Compararestándares


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AUDITORÍA MÉDICA: BASES LEGALES

La dación de la Ley General de Salud 26842, el 17de Julio de 1997, ha condicionado un cambio en el es-cenario de la práctica médica nacional originado pordos factores destacados: el primero, la difusión entrelos pacientes de sus derechos tanto en lo que se refiereal aspecto informativo documentado, como es dispo-ner de copia de la historia clínica a su simple solicitud,diferencia notable con el carácter confidencial que tuvopor el devenir histórico y el segundo la aparición en elpaís de promociones de abogados especializados enmala práctica.

La ley también establece en su artículo 42 la obligato-riedad de realizar auditorías externas e internas. Insistoen que para una institucionalización a nivel nacional delprocedimiento es recomendable que mayoritariamente serealicen auditorías internas, esto es por y entre los médi-cos de cada centro hospitalario, lo cual se basa en el mo-delo retroalimentador planteado. Reservando las auditoríasexternas para situaciones críticas que la anterior metodo-logía no haya podido resolver.

AUDITORÍA MULTICÉNTRICAS

Una propuesta de estrategias para la organización deauditorías multicéntricas en atención primaria en el Rei-no Unido ha sido recientemente hecha por Khunti eva-luando las fortalezas y debilidades de los métodos utili-zados. Este trabajo se hizo mediante un cuestionario pos-tal a 106 grupos de atención primaria en Inglaterra y Ga-les. De las 90 auditorías multicéntricas, 46 evaluaron dia-betes y 44 asma, los métodos para estimular la participa-ción de la carta personal fueron, la revista del grupo deauditoría y el envío del protocolo al centro. Los resulta-dos indican que es posible realizarlas con una participa-ción masiva lo que permite una información comparati-va, destacándose la necesidad de precisar los criterios deselección, de evaluación y muestreo de pacientes.

Comento esta nueva metodología, por la posibili-dad de aunar esfuerzos para aprovechar recursos esca-sos en el país y lograr un mejor retorno de informaciónconsistente de utilidad pluriinstitucional (45).

AUDITORÍA DE SALUD YAUDITORÍA MÉDICA

La confusión terminológica deriva de la diferentedefinición que dan los autores sobre todo los de habla

Objetivos de un comité hospitalariode auditoría*

1. Coordinar y fomentar la auditoría clínica en cadamédico de la institución.

2. Determinar prácticas de auditorías ya existentes, entodos los departamentos.

3. Asistir y ayudar a los clínicos de todos los departa-mentos a poner en práctica los métodos de la auditoría.

4. Monitorizar los resultados y las conclusiones delproceso de auditoría.

5. Estimular, cuando sea apropiado, la puesta en marchade formas de auditoría más elaboradas.

6. Asegurar que se lleven a cabo los cambios que elproceso de auditoría señala como necesarios.

7. Asegurar que la auditoría sea parte integral delproceso educativo, para que el conjunto del ejercicio,incluyendo los resultados clínicos, se perciba comoalgo formativo, a la vez que se forma a los clínicos enla práctica de la misma auditoría.

8. Procurar minimizar la percepción de que la auditoríaes algo amenazante y señalar, en cambio,sus beneficios.

9. Formar y dirigir a los asistentes o administrativosempleados en la auditoría.

10. Mantener la discreción y la confidencialidad.11. Asegurar vínculos efectivos con gestores, atención

primaria y contratadores de servicios.12. Estimar los fondos necesarios para dedicar a la

auditoría, preparar un informe anual, y anticiparprogramas futuros.

* Ortega - Benito

Auditorías Multicéntricas

• Criterios de evaluación.

• Métodos de muestreo.

• Recolección de datos.

• Diseño y desarrollo.


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española para un mismo término. La aproximación quepropongo es respecto a la primera - Auditoría de Salud- es la que aborda todo el conjunto de acciones deriva-das de la estructura, proceso, resultados e impactos delequipo multidisciplinario de salud. La segunda -Auditoría Médica - tiene su punto objetivo en el actomédico.

Si quisiéramos desagregar la auditoría de salud estáorientada a diseñar, implantar y desarrollar sistemas degarantía de calidad, establecer criterios de acreditaciónde hospitales, diseñar indicadores y estándares de cali-dad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la ad-ministración, evaluar calidad de la atención médica ysus impactos. En ese entendido esta auditoría debe serabordada por un equipo de auditores que incluya: mé-dicos, enfermeras, obstetrices, tecnólogos médicos,nutricionistas, odontólogos y administradores.

Los objetivos de la auditoría médica son: evaluar cali-dad de las historias clínicas, evaluar calidad de atencióncontra protocolos, lograr el uso racional de medicamen-tos, utilización adecuada de la cama hospitalaria (46).

Con esta propuesta se consolida la orientación sus-tentada por la práctica cotidiana que esta es una tareaeminentemente médica.

INFORMÁTICA Y AUDITORÍA MÉDICA

En la experiencia de la auditoría médica realizadaen el Hospital Almenara se recoge la necesidad impe-riosa de contar con una base de datos consistente y unadecuado programa informático que permita la ubica-ción inmediata de auditorías de casos, de no conformi-dades por especialidades y especialistas, auditoría deexámenes de ayuda diagnóstico, entre otros con el finde procesarlos estadísticamente y comunicárselo a losusuarios para su conveniente retroalimentación.

Otra necesidad tanto o más relevante es la conexióndel servicio de auditoría con una Biblioteca MédicaElectrónica y/o con otros centros de auditoría a nivelnacional e internacional, para contrastar contra proto-colos y estándares los hallazgos encontrados en el tra-bajo regular. Me permito recomendar objetivamentela Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional Mayor de San Marcos que tiene adisposición más de un millar de títulos de revistas ac-tualizadas al año 2000, doscientas de ellas recibidaspor canje con la Primera Revista Médica del Perú:"Anales de la Facultad de Medicina", suscripcionespermanentes con 210 títulos que cubren todo el es-pectro de especialidades médicas. Además un servi-cio de computación para obtener información de laBiblioteca de la Red Latinoamericana y del Caribe en

Auditoría de Salud y Auditoría Médica

A.- Auditoría de Saludi Diseñar, implantar y desarrollar sistemas

de garantía de calidad.i Establecer criterios de acreditación

de hospitales.i Diseñar indicadores y estándares de calidad.i Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de

la administración.i Evaluar calidad de la atención médica y

sus impactos.

Informática y Auditoría Médica

- Reducción de tiempo de espera.- Confiabilidad de datos.- Condiciones :

a) Confidencial.b) Registros legibles.c) Actualizado.d) Espacio para historia completa.e) Transferir datos a otros hospitales.f) Información útil para estudios epidemiológicos.g) Docencia.

Auditoría de Salud y Auditoría Médica

B.- Auditoría Médicai Evaluar calidad de las historias clínicas.i Evaluar calidad de atención contra protocolos.i Lograr uso racional de medicamentos.i Utilización adecuada de cama hospitalaria.


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Ciencias de la Salud, en un máximo de 24 horas, ade-más de bases de datos en CD-ROM con 55 títulos queincluyen PROQUEST (ciencias y medicina), ERIC(educación) y GPO (ciencias y medicina).Adicionalmente disponemos enCD-ROM de una colección de todas las tesis de lasEscuelas de Medicina y Enfermería desde 1856.

AUDITORÍA EN ENFERMERÍA

Desde la implantación del procedimiento han sidode una ayuda invalorable los reportes de Enfermeríaen las Historias Clínicas que han permitido recons-truir los procesos de atención con excepcional clari-dad; sin embargo también hemos concordado con lasprofesionales enfermeras en la necesidad de sistema-tizar los reportes, por ejemplo estructurando datos,apreciación y resultados, incorporando el uso de selloy firma para todos los actos de enfermería entre otrassugerencias (47).

La Auditoría en Enfermería además nos permite va-lorar el estado de los equipos, los recursos de hoteleríay el impacto de los resultados en cuanto a tiempo, com-plicaciones y costos, permitiéndonos actuar con rapi-dez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

AUDITORÍA EN ODONTOLOGÍA

Hace dos décadas el profesor de la Universidad deSan Marcos, Dr. Andrés Lishner publicó su tesis doc-toral sobre Auditoría en Odontología, que marca un hitoen la literatura latinoamericana, y en el cual adelantán-dose a la época planteó un metodología similar a la dela auditoría médica, incorporando formatos de evalua-ción y escalas cuantitativas de valoración.

Actualmente el Profesor Lishner despliega y adecuaa la tecnología moderna una propuesta en el Diploma-do de Auditoría Médica que me honro en conducir (48).

Para concluir debo indicar que en la presentación heofrecido un resumen sumamente escueto del trabajo cor-porativo tanto en el Hospital Almenara como en la Uni-versidad San Marcos, cuyo impacto corresponde deter-minar a las autoridades de salud para su extensión comoprocedimiento rutinario incorporado en la práctica.

La presentación destaca la faceta de la Auditoríacomo ejercicio educativo, definiendo la educación comoa) la transmisión de la herencia cultural b) la iniciacióna modos de comportamientos válidos y c) el fomentodel desarrollo individual (49).

Los esquemas integran la experiencia de aprendiza-je de Kolb con el ciclo de auditoría hecho por Batstoneque se sugieren como referente colectivo para los inte-resados en esta temática.

Auditoría en Enfermería

A) Estructura: planta física, eficiencia operativa,supervisión de procedimientos.

B) Procesos: normatización, registros, informes.C) Resultados: indicadores, eritema glúteo,

abcesos in situ, úlceras de decúbito.

Auditoría Odontológica

A) Estructura: equipos.B) Procesos: directa a individuos.C) Resultados: tiempo, complicaciones, costos.

Integración de los ciclos*

* Batstone

Observación de la práctica habitual

Aplicación a la nueva situación Reflexión

Desarrollo/afirmaciónde principios

Deseo demejorar Estímulo

Valoración deconformidad con

los estándares

Efectuar cambio para mejorar la

calidadFormulación de

estándares

Ciclo de aprendizaje

Ciclo operacional


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