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Abstract: The arthroMR is useful tool in the diagnosisof some intraarticular pathologic conditions, being thegold standard in some of them. This article reviewsthe technical aspect of this method with regard tothe procedure and its main indications and accuracyin the different disorders.Key words: MRarthrography, MRI.

Resumen: La artroresonancia es un método dediagnóstico por imagen que ha mostrado ser deutilidad en la evaluación de algunas condicionesintraarticulares, considerándose el estándar dereferencia en algunas de ellas. Este artículo revisalos aspectos técnicos, en relación al procedimientopropiamente tal, así como sus principales indi-caciones, haciendo referencia a su rendimiento enlas diferentes patologías.Palabras claves: Artroresonancia, Resonanciamagnética.

IntroducciónEl aumento de líquido articular muchas veces

facilita la visualización de estructuras intraarticularesy la detección de condiciones patológicas que loacompañan.

La Artroresonancia (ArtroRM) es un métodosemiinvasivo de diagnóstico por imagen en dondese distiende la cavidad articular por medio de unapunción ar ticular e inyección de contrasteparamagnético. Es importante aclarar que estemétodo es llamado también artroresonancia directapara diferenciarlo de la artroresonancia indirecta, queconsiste en una inyección de contraste para-magnético vía endovenosa previo al estudio de RMarticular. La técnica, «indirecta», sin embargo,presenta una gran limitante que es no producir una

necesaria distensión articular, la que se obtienesiempre con la técnica directa.

Este artículo revisa aspectos generales de latécnica, indicaciones y rendimiento de la artro-resonancia directa.

TécnicaEl examen consta de dos partes fundamentales;

la primera corresponde a la inyección intra-articulardel contraste paramagnético, y la segunda a laobtención de las imágenes.

La punción articular se realiza bajo radioscopíausando técnica específica para cada articulación, lasque no serán motivo de esta revisión. En términosgenerales, se comprueba la adecuada posiciónintraarticular de la aguja con una pequeña cantidadde contraste yodado (Figura 1). Posteriormente seinyecta el contraste paramagnético usando diluciónde gadolinio. Una dilución adecuada y recomendadaes de 1 a 2 cc de gadolinio en 200-250 cc de suerofisiológico, con lo cual se obtiene una concentraciónde aproximadamente 0.5 - 2 mmo/l.

Las cantidades necesarias para la adecuadadistensión en cada articulación se resumen en laTabla I.

ARTRORESONANCIA: CONCEPTOS GENERALES,INDICACIONES Y RENDIMIENTO

Drs. Gonzalo Delgado P(1,2), Enrique Bosch O(1), Pablo Soffia S(1).

1. Servicio de Tomografía Computada y Resonancia Magnética. Departamento de Imágenes, Clínica Alemana, Santiago.2. Servicio de Radiología, Hospital del Trabajador. Santiago.

Delgado G, y cols. Artrorresonancia: Conceptos generales,indicaciones y rendimiento. Rev Chil Radiol 2005; 11:75-80.Correspondencia: Dr. Gonzalo Delgado P.E-mail gdelgado@alemana.cl

Tabla I. Volumen de dilución de contraste para cada

articulación.

Articulación Cantidad (ml)

Hombro 13 - 15

Cadera 12 - 14

Rodilla 15 - 20

Tobillo 6 - 8

Muñeca 2 - 3

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Terminado el procedimiento, el paciente estrasladado a la unidad de resonancia. Es importanteno dejar pasar más de 20-30 minutos después de lainyección para que no se produzca una indeseadareabsorción del contraste. Aunque en nuestraexperiencia no lo hacemos, algunos centros utilizanadrenalina intraarticular para prevenir este fenómeno.

El protocolo básico del estudio de resonancia,en general, consta de secuencias T1 habitualmentecon supresión de la grasa en los tres planosconvencionales; axial, coronal y sagital, en donde ladilución de gadolinio tiene alta señal. Es necesariotambién incluir en al menos un plano una secuenciapotenciada en T2, con el objeto de hacer evidentealguna alteración no evidente en T1, como porejemplo la presencia de gangliones quísticos peri-articulares.

Como todo método tiene ventajas y desventajas,algunas de las cuales se indican a continuación:

Ventajas: Mejor visualización de estructurasintraarticulares, evaluación de condiciones donde laRM simple es limitada, realizar diagnósticos que eranpropiedad de la artroscopía.

Desventajas: Es un método semiinvasivo(punción articular), necesita de apoyo fluoroscópico,aumento del costo y tiempo de examen respecto deRM simple.

Indicaciones generalesExisten indicaciones generales e indicaciones

particulares para cada articulación.En los textos de radiología osteoarticular existen

listas de posibles indicaciones generales de artroRM,dentro de las cuales es importante señalar tres de ellas:1. Evaluación de cuerpos libres intraarticulares2. Evaluación de lesiones osteocondrales para definir

su condición de lesión estable versus inestable.

3. Evaluación del cartílago articular.En el caso de los cuerpos intraarticulares, más

que una indicación propiamente tal, podemosencontrar en algunos casos, que el estudio deartroRM referido por alguna otra razón nos permitevisualizar con facilidad un cuerpo intraarticular queha pasado desapercibido en otros estudios deimágenes (Figura 2).

En la evaluación de lesiones osteocondrales esimportante para el clínico tratar de definir si la lesiónes estable o inestable; en palabras simples, tratarde definir si el cartílago que recubre la lesión estaindemne o fisurado, puesto que la conducta a seguires distinta. Si el cartílago está discontinuo la lesiónes de tipo inestable y podría requerir cirugía.

Con resonancia simple aunque existen algunossignos fundamentalmente indirectos, para definir laposibilidad de inestabilidad del fragmento, laevaluación es difícil y no pocas veces nos quedamoscon grandes dudas al respecto. La distensión de lacavidad articular hará más fácil evaluar el estado delcartílago articular. Si está discontinuo permitirá elpaso de contraste intraarticular, visualizándose comoalta señal en el lecho de la lesión indicando suinestabilidad (Figura 3).

Es más fácil evaluar el cartílago articular, enpresencia de aumento de líquido intraarticular, comopor ejemplo cuando hay derrame. Aunque no es unaindicación propiamente tal, los estudios de artroRMmejoran su evaluación. Esto tiene relación tambiéncon lo descrito previamente para las lesionesosteocondrales.

Las indicaciones par ticulares de cadaarticulación las revisaremos a continuación, porseparado.

Figura 1. Punción articular de cadera. El contraste yodado

(flechas) confirma la ubicación intraarticular de la aguja.

Figura 2. ArtroRM de hombro que muestra un fragmento

osteocondral intraarticular (flechas negras). Se puede

identificar el sitio donante en la glenoides (flechas blancas).

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HombroEn el hombro las principales indicaciones de

artroRM son la evaluación de lesiones del labrumglenoideo y ligamentos gleno-humerales. En estesentido las inestabilidades de hombro, especialmentesecundarias a eventos únicos o repetidos de luxaciónanterior, son una de las principales causas delesiones labro-ligamentosas. La lesión clásica comosecuela de luxación anterior es la rotura odesinserción del labrum anterior en su tercio inferior,también conocida como lesión de Bankar tcartilaginosa, para diferenciarla de la lesión deBankart ósea, que corresponde a una fractura delmargen óseo glenoideo antero-inferior (Figura 4).

Por otro lado, también existen lesiones labro-ligamentosas que no se asocian a secuelas deluxaciones. Como ejemplo mencionaremos la lesiónde SLAP (lesión de labrum superior de anterior aposterior), que se asocia a algunas actividadesdeportivas, especialmente aquellas donde seefectúan lanzamientos y movimientos repetidos yforzados de la extremidad superior por sobre el nivelde la cabeza, como en el béisbol, tenis, vóleibol, etc.(Figura 5).

En algunos centros de Nor teamérica laevaluación de inestabilidad anterior de hombro essiempre con artroRM. En un estudio en 121 pacientescon inestabilidad de hombro tuvo una sensibilidad yespecificidad del 92% en la detección y carac-terización de lesiones de labrum glenoideo tipoBankart(1). En una publicación reciente se reporta unasensibilidad de 82% y especificidad de 98% en ladetección de lesiones tipo SLAP(2).

CaderaEn la cadera la principal indicación es la

evaluación del labrum acetabular, habitualmente enpacientes con sospecha de síndrome de pelliz-camiento femoroacetabular anterior. Este síndromese presenta en adultos jóvenes, con dolor referido ala región inguinal. Al examen físico destaca lapresencia de dolor a la rotación interna de la caderacuando está en flexión de 90o. Se ha propuesto dentrode las causas una prominencia ósea conocida como«bump» a nivel de la cara anterior en la zona deunión de cabeza y cuello femoral (Figura 6). Laporción antero-superior del labrum es la que se

Figura 3. Osteocondritis disecante del cóndilo femoral

interno. El gadolinio intraarticular (flechas) ha penetrado

en el lecho de la lesión, lo que demuestra inestabilidad.

Figura 4. ArtroRM de hombro demostrando desinserción

del labrum anterior (flechas) compatible con lesión de

Bankart cartilaginoso.

Figura 5. ArtroRM de hombro demostrando desinserción

del labrum superior (flechas) compatible con lesión tipo

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lesiona con más frecuencia en estos pacientes. Lalesión puede consistir en rotura o desinserción. Larotura se puede evidenciar como ausencia de laestructura normal del labrum (Figura 7) o identificarsecomo una imagen lineal en el espesor de estefibrocartílago (Figura 8). La desinserción semanifiesta como una separación anormal del labrumcon respecto al reborde óseo acetabular (Figura 9).

RodillaEn rodilla la principal indicación es la

evaluación de re-roturas o roturas remanentes enmeniscos que han sido previamente operados conmeniscectomía parcial. La evaluación de roturasresiduales o re-roturas en meniscos operados eslimitada con el uso de RM simple, si se compara conartroRM(3); el problema se basa en que en la primeralos meniscos operados pueden mostrar alteracionesde señal dado por cambios postquirúrgicos, que

Figura 6. Radiografía de cadera, proyección axial mostrandoprominencia ósea a nivel de unión de cabeza y cuellofemoral (flecha), alteración conocida como «bump».

Figura 7. ArtroRM de cadera mostrando ausencia de labrumanterior compatible con rotura (flecha negra). El labrumposterior (flecha blanca) se reconoce de estructura normal.

Figura 8. ArtroRM de cadera con imagen de rotura delabrum anterior (flechas).

Figura 9. ArtroRM de cadera que muestra desinserciónde labrum anterior (flecha blanca) el que se observaseparado del reborde óseo del acetábulo (flecha negra).

podrían hacer pensar en nueva rotura. Una alteraciónde señal que en un menisco sin cirugía espatognomónica de rotura, en un menisco resecadoparcialmente no necesariamente corresponde arotura. Algunos autores han mostrado buenrendimiento de la RM simple, sin embargo, siempreinferior a la artroRM(4).

El hallazgo de contraste en el espesor delremanente meniscal es compatible con re-rotura orotura remanente (Figura 10).

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Figura 10. ArtroRM de rodilla en paciente con lesión demenisco reparada con sutura. El examen muestra roturaresidual (flecha).

Figura 11.Esquemamostrando nódulode partes blandas(flecha) visible encasos depellizcamientoantero-lateral.Modificado de AmJ Roentgenol AJR,2003; 181: 551.

TobilloEn el tobillo es el síndrome de pellizcamiento

antero-lateral o síndrome meniscoide la condiciónmás frecuentemente referida para estudio conartroRM. Esta entidad es causa de dolor crónicolateral y tiene relación con eventos previos deesguince de ligamentos colaterales laterales. La clavees identificar un engrosamiento nodular o irregularen el plano capsulo-sinovial del receso antero lateral(Figura 11), que se correlaciona con la presencia deun área de sinovitis crónica focal a la artroscopía.

La RM simple es de limitada utilidad en estacondición(5) a excepción de los casos en dondeincidentalmente se observa líquido intraarticular enel receso antero-lateral que permite evaluar el planocapsulo-sinovial (Figura 12). La artroRM ha mostradoexcelentes resultados en la evaluación de estospacientes con sensibilidad de 96% y especificidadde 100%(6).

MuñecaLas dos indicaciones en esta articulación son:

la evaluación de roturas del fibrocartílago triangular(FCT) y las lesiones de los ligamentos interóseos dela primera fila del carpo (escafo-lunar y luno-triquetral). La evaluación de ambas condiciones noes fácil con RM simple(7), mostrando la artroRMbastante mejor rendimiento(7,8). El contrasteintraarticular en la muñeca ayuda considerablementeen la evaluación anatómica de estas estructuras ysus lesiones (Figuras 13,14).

Figura 12. RM simple de tobillo con secuencia T2mostrando leve cantidad de líquido en recesoanterolateral, que permite visualizar un nódulo de partesblandas compatible con pellizcamiento antero-lateral.

Figura 13. ArtroRM de muñeca mostrando rotura del FCT(flechas).

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Figura 14. ArtroRM de muñeca que muestra rotura deligamento luno-triquetral (flecha negra). El FCT sedemuestra indemne (flecha blanca).

ConclusiónEn resumen, la artroRM es un método que tiene

excelente rendimiento e indicaciones precisas en laevaluación de algunos tipos de lesiones intra-articulares. La evaluación en conjunto por el clínicoy radiólogo, de cada caso en particular, será endefinitiva la que decidirá el potencial beneficio delpaciente, tomando en consideración las ventajas ydesventajas de este método.

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