actualización en radiología dental. radiología convencional vs digital

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/131

Barbieri Petrelli G, Flores Guillén J, Escribano Bermejo M, Discepoli NActualización en radiología dental. Radiología convencional Vs digital

Actualización en radiología dental.Radiología convencional Vs digital

Barbieri Petrelli G*, Flores Guillén J*, Escribano Bermejo M**, Discepoli N***

RESUMEN

Desde su incorporación a la práctica odontológica la radiología digital ha experimentado un importante desa-rrollo. El continuo avance de las tecnologías en las que se sustenta ha dotado a estos sistemas de interesantesprestaciones que pueden facilitar el diagnóstico y manejo de imágenes radiográficas. Con estos avances laradiología digital ha despertado un interés creciente entre los profesionales de la odontología, especialmentedurante los últimos años, en los que ha aumentado notoriamente tanto la cantidad de sistemas comercializa-dos como el número de odontólogos que han decidido sustituir la radiología convencional por un sistemadigital en sus clínicas. En esta revisión de la literatura se tratará de ofrecer una visión actualizada de losdistintos sistemas disponibles en la actualidad, así como una comparativa entre ellos basada en estudiospublicados recientemente.

Palabras clave: Radiología digital directa, radiología digital indirecta, resolución.

SUMMARY

Since its appearance in dentistry, digital radiology has experienced a notorious development. A constantadvance in the corresponding technologies has enhanced these digital systems with interesting features whichmay facilitate radiological diagnosis and image management. Due to these advances digital radiology haselicited a growing interest in dentistry. Specially during the last years there has been an increase both in theamount of available systems and in the number of dentists who have incorporated a digital system in theiroffices. This literature review aims to offer an updated view of the available systems and a comparison of thembased in recent studies.

Key words: Direct digital radiography, indirect digital radiography, resolution.

Aceptado para publicación: Mayo 2005.

* Alumno Master de Periodoncia UCM.** Doctorando UCM.*** Licenciado en odontología por la universidad de Siena.

Barbieri Petrelli G, Flores Guillén J, Escribano Bermejo M, Discepoli N. Actualización en radiología dental.Radiología convencional Vs digital. Av. Odontoestomatol 2006; 22-2: 131-139.

INTRODUCCIÓN

Durante la década pasada la radiología digital fueintroducida en la práctica odontológica. A mediados

de los 90 la baja resolución de estos sistemas limitóen gran medida su aplicación en odontología. Sinembargo al final de la década los avances tecnológi-cos supusieron una drástica mejora en las posibili-

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dades diagnósticas de estos sistemas de radiologíadigital. Hoy en día estos avances incluyen la simplifi-cación tanto de los aparatos como de los programasinformáticos a los que van asociados, una rápidaobtención de la imagen radiográfica, grandes pres-taciones en el tratamiento de dichas imágenes y, endefinitiva, mayores comodidades tanto para el den-tista como para el paciente. De este modo la acepta-ción de la radiología digital ha ido creciendo en elmundo de la odontología y cada año son más losprofesionales que deciden incorporar esta tecnolo-gía en sus clínicas.

Por otra parte, a lo largo de esta evolución ha idoaumentando la oferta de estos sistemas en el merca-do y hoy en día disponemos de numerosos aparatosde radiología digital entre los que elegir.

En este contexto, el objetivo de este artículo es, poruna parte, facilitar un acercamiento de esta tecno-logía a aquellos profesionales que no estén familia-rizados con ella y, por otra parte, ofrecer una ac-tualización del tema, así como una comparativabasada en la literatura entre los distintos sistemas,incluida la radiología convencional. Se pretende deeste modo esclarecer, a modo de conclusión, lasventajas e inconvenientes que presentan estos sis-temas.

Tipos de radiología digital

Existen actualmente dos tecnologías diferentes enradiología digital. Para evitar el uso de nombres co-merciales emplearemos los siguientes términos: ra-diología digital directa (RDD) y radiología digital in-directa (RDI).

Radiología digital directa

Emplea como receptor de rayos X un captador rígi-do habitualmente conectado a un cable a través delcual la información captada por el receptor es envia-da al ordenador. Se denomina directa porque, a lainversa de la indirecta, no requiere ningún tipo deescaneado tras la exposición a los rayos X, sino queel propio sistema realiza automáticamente el proce-so informático y la obtención de la imagen.

Radiología digital indirecta (radiología confósforo fotoestimulable)

La imagen es capturada de forma analógica en unaplaca de fósforo fotoestimulable y convertida en di-gital tras su procesado o escaneado.

Principios básicos


Funciona con sensores fotosensibles similares a losde las cámaras fotográficas digitales. Puesto queestos sensores se estimulan con luz y se deteriora-rían al ser expuestos a rayos X, el receptor o capta-dor de estos sistemas consta de otros dos compo-nentes, además del sensor (Figura 1). La primeracapa, el escintilador, se encarga de transformar losrayos X en luz. Una pequeña cantidad de radiaciónatraviesa el escintilador sin ser convertida en luz, porlo que una segunda capa compuesta por fibra ópticau otros materiales evita la penetración de los rayos Xhasta el sensor y por tanto su deterioro.

Fig. 1. Estructura de un captador de radiología digital directa.



El sensor esta formado por una estructura de cel-dillas o píxeles fotosensibles capaces de almace-nar fotones, y que convierten la señal luminosaque reciben en una señal eléctrica de intensidadproporcional. Esta señal eléctrica es enviada a unconversor analógico digital o DAC que, como supropio nombre indica, transforma la señal analó-gica (eléctrica) en una digital (basada en un códi-go binario). De este modo, la señal luminosa querecibe cada píxel del sensor será convertida en unvalor formado por ceros y unos, y este valor seráinterpretado como un determinado nivel de gris. Launión de todos los puntos grises correspondientesa las distintos píxeles generará finalmente una ima-gen.

Radiología digital indirecta

Emplea placas de aspecto similar a las películasradiográficas convencionales pero compuestas poruna emulsión cristalina de fluorohaluro de bario en-riquecido con Europio. Esta emulsión es sensible ala radiación. Los rayos X provocan la excitación yliberación de un electrón del Europio, que es capta-do por una vacante halógena del fósforo de almace-namiento. Las vacantes electrónicas y los electronescaptados se recombinan y causan luminiscencia,convirtiendo los rayos X en energía latente almace-nada. Un láser de helio-néon estimula la luminis-cencia de la placa, liberando los electrones atrapa-dos, que se recombinan con las vacantes delEuropio. La energía, en forma de luz, es captadapor un tubo fotomultiplicador y transformada enseñal eléctrica. Finalmente, la señal resultante esconvertida en digital mediante un conversor analó-gico-digital, que determina el número máximo detonos de gris.

Características técnicas (resolución)

En la actualidad existen tres tipos de sensores em-pleados en RDD:

— CCD (charge-couple device).— CMOS-APS (complementary metal oxide

semiconductor active pixel sensor).— Super CMOS.

Estos sensores tienen distintas características y pro-piedades y, por tanto, confieren diferentes presta-ciones al sistema de RDD. Los CCD tienen unamayor sensibilidad a la luz y proporcionan imáge-nes de más calidad, pero tienen también un costemás elevado. Los CMOS-APS son externamenteidénticos a los CCD pero utilizan una nueva tecno-logía en píxeles (APS). Ofrecen las siguientes venta-jas sobre los CCD:

— Reducen 100 veces los requisitos del sistema paraprocesar la imagen.

— Mejora la fiabilidad y la vida media de los senso-res.

— Capacidad de transmisión en cada una de lasceldas. Esto evita el efecto de «blooming» o decontaminación entre píxeles vecinos cuando haysituaciones de sobreexposición.

— Permite mejores opciones de interpolación de laimagen.

— Más fáciles de interconectar a nuevos sistemasque los CCD.

Por otra parte tienen también algunas desventajas:

— Son menos sensibles y de menor calidad, pero alser fáciles de fabricar son más baratos.

— Son muy sensibles al ruido de imagen, tienenpoca sensibilidad.

— El área activa de estos sensores es más pequeña.

Por último, el Super CMOS es una evolución delCMOS que según sus fabricantes ofrece una resolu-ción superior.

La resolución espacial, medida en pares de líneas/mm, representa la fidelidad de la imagen en cuantoa su capacidad para mostrar detalles más pequeños(Figura 2).

Las placas radiológicas convencionales tienen unaresolución superior a 20 pl/mm (1). Algunos siste-mas de RDD alcanzan esta resolución, mientras quelos de RDI pueden llegar a 12,5 pl/mm, como en elcaso de Digora, que anteriormente era de 6-8 pl/mm. Todo esto adquiere valor al compararlo con lacapacidad que tiene el ojo humano para distinguirpares de líneas, llegando el mismo a una resoluciónde 8-10 pl/mm.



A este respecto, Mol (2), concluyó que “la resoluciónde la radiografía digital es similar o inclusive peorque la radiografía convencional, lo cual no implicauna mejora o empeoramiento de la efectividad diag-nóstica”.

SISTEMAS COMERCIALIZADOS.DESCRIPCIÓN Y DIFERENCIAS


En la actualidad, son ya muchas las casas comercia-les que han desarrollado sistemas de radiología digi-tal directa. Algunas incluso han lanzado al mercadovarios tipos o categorías con diferentes prestacio-nes. Se comercializan, por tanto, un buen númerode sistemas. Algunos ejemplos de los más conoci-dos en España son los comercializados por las casasKodak (Figura 3), Gendex, o Sirona, entre otros. Elmanejo de todos ellos es similar: primero se colocael captador en una funda desechable (Figura 4) paraevitar infecciones cruzadas. Entonces es colocadoen boca del mismo modo que si se tratara de unapelícula radiográfica y se procede a la exposición arayos X. En unos pocos segundos la imagen apareceen el monitor del ordenador.

En cuanto a las características y prestaciones de losdistintos sistemas, podemos encontrar una cierta

variedad entre ellos. La guía de técnicas y productosdentales CRA Newsletter publicó en febrero de 2005una completa comparativa entre ocho sistemas deradiología digital (siete de RDD y uno de RDI) a partirde los resultados de una serie de 500 encuestas rea-lizadas a dentistas (3). Las encuestas evaluaban laapreciación del dentista acerca de característicascomo el tamaño del receptor, posibilidad de parale-lizar, comodidad en el uso del receptor y en su re-cambio, medidas higiénicas, sencillez de manejo,calidad de imagen, herramientas para el tratamiento

Fig. 2. Representación de distintas resoluciones.

Fig. 3. RDD (RVG).



de imágenes, etc. Las valoraciones globales obteni-das fueron:

— Buena para los sistemas de RDD Sidexis IO2 dela casa Sirona, y Lightyear de LightyearTechnology, y sistema de RDI ScanX de la casaAir Techniques.

— Excelente para los sistemas de RDD Kodak RVG6000 (Kodak Dental Systems Group), Dexis(Dexis Digital X-Ray), Image RAYi (Dentrix), CDR(Schick Technologies) y el sistema de RDD concaptador inalámbrico CDR Wireless (SchickTechnologies).

El sistema Kodak RVG 6000 obtuvo la puntuaciónmás alta.

Radiología digital indirecta

En la actualidad, podemos encontrar diferentes sis-temas de placas de fósforo en el mercado:

• Digora (Soredex, Helsinki, Finland).• Cd-dent (Antes Digi-Dent, Orex, Yokneam, Is-

rael).• DenOptix (Gendex, Dentsply, Milan, Italy).

Básicamente, todos los sistemas constan de una seriede receptores de fósforo con diferentes formas y ta-maños, y con capacidad de flexión (figura 5). Estasplacas receptoras se colocarán en unas fundas pro-

tectoras que se desecharán tras su utilización. Unavez tomada la radiografía y desechada la funda pro-tectora, la placa se colocará en el escáner (figura 6)que leerá la imagen tomada, la transmitirá al orde-nador y, finalmente, borrará la imagen para permitirla nueva utilización del receptor.

Durante todo este proceso de manipulación puedenproducirse alteraciones, tanto de la imagen comode los propios receptores. En la literatura podemosencontrar diferentes artículos que nos lo demues-tran.

Fig. 4. Captador con funda desechable. Fig. 5. Placa de fósforo fotoestimulable.

Fig. 6. Escáner del sistema Digora®.



Bedard y cols. (4) realizaron un trabajo en el que elobjetivo era evaluar la durabilidad de las placas defósforo fotoestimulable y determinar los factores quepueden contribuir a una posible menor durabilidadde las mismas. Entre las posibles causas que pue-den producir el deterioro de la placa, destacaron:colocación en barrera protectora, colocación en pa-ralelizador, colocación en otro soporte, colocaciónen boca y colocación en el tambor del escáner. Estu-diantes de odontología realizaron 821 imágenes di-gitales, y 5 radiólogos fueron los encargados de de-terminar si estas imágenes eran o no compatiblespara diagnóstico. Los resultados mostraron que el95% de las imágenes no eran aceptables tras la utili-zación de las placas de fósforo durante aproximada-mente 50 exposiciones.

Estos resultados hay que interpretarlos dentro delcontexto en el que se encuentran. En primer lugar,son estudiantes y, por consiguiente, con menosexperiencia. Y en segundo lugar, la mayor parte delas alteraciones de las placas se producían duran-te la colocación de las mismas en el tambor delescáner, proceso muy simplificado en la actuali-dad.

Ramamurthy y cols. (5) determinaron que la luz am-biental aumenta el ruido de la imagen debido a quepuede borrar de forma parcial la imagen latente.Debido a que no se considera buena práctica com-pensar este fenómeno aumentando la exposición, espreferible la reducción de la luz ambiental.

Martins y cols. (6) publicaron un estudio en el queel objetivo era evaluar el efecto de diferentes condi-ciones y tiempos de almacenamiento en placas defósforo fotoestimulable. El estudio se realizó enmandíbulas disecadas y los sistemas utilizados fue-ron el Digora® y Den Optix®. Las placas fueronalmacenadas bajo 3 condiciones diferentes: Tem-peratura ambiente (23,3 ºC y 56,5% humedad), fri-gorífico (8,2 ºC y 43% humedad) y baja humedad(24,5 ºC y 25% humedad). El escaneado de las mis-mas se realizó a las 6 h, 12 h, 18 h, 24 h, 48 h y 72 h.Con el sistema Den Optix® no se encontraron dife-rencias, mientras que con el Digora® aparecierondiferencias con el gold estándar (escaneado inme-diato) tras 12 h (frigorífico) y tras 24 h (Tª ambienteo baja humedad).

DIFERENCIAS BASADAS EN LA LITERATURA

RDI Vs convencional

Hintze y cols. (7) realizaron en 2002 un estudio conel objetivo de evaluar la precisión en la detección decaries de una película convencional y 4 sistemas deRDI utilizados con 2 tiempos de exposición diferen-tes (10% y 25% de la correspondiente a la película).Los sistemas utilizados fueron los siguientes: siste-mas de fósforo fotoestimulable Den Optix®, Cd-dent®, Digora blue® y Digora white®, y películaEktaspeed plus®. Cuatro observadores utilizaron unaescala de 0-5 en función de la detección o no de lacaries (1= no presente, 2= probablemente no pre-sente, 3= inseguro, 4= probablemente presente,5= presente) en 190 dientes extraídos. Según susresultados la precisión de Cd-dent® fue estadística-mente menor para caries proximales con exposi-ción del 25%. Digora blue® fue el mejor sistemadigital para caries oclusales con 25% del tiempo deexposición.

El tiempo de exposición influyó para la detección de:

• Caries proximal con los sistemas Den Optix® yDigora® blue.

• Caries oclusal con Digora blue®.

Los autores concluyeron que con estos sistemas deRDI parece conveniente reducir la exposición en un75% respecto a la película convencional.

Kaeppler y cols. (8) compararon también un sistemade RDI con una película radiográfica con los siguien-tes objetivos:

1. Comparar placas de fósforo fotoestimulable(Digora®) con radiografía convencional en cuan-to a precisión de medidas lineales del hueso al-veolar.

2. Comparar estos sistemas en cuanto a la capaci-dad de distinguir diferentes estructuras anató-micas.

Para ello emplearon la siguiente metodología:

• Para el objetivo 1, un examinador realizó medi-ciones en 108 pares de radiografías tomadas en



mandíbulas disecadas, valiéndose de la coloca-ción de pins metálicos a 10 mm de distancia delhueso marginal.

• Para el objetivo 2, dos examinadores determina-ron la capacidad de visualizar el ligamento perio-dontal, hueso periapical y cresta alveolar medianteuna escala de valores (1= bien, 2= satisfacto-rio, 3= pobre); en 51 pares de radiografías to-madas a 21 pacientes.

Obtuvieron los siguientes resultados:

— Objetivo 1: La exactitud de las mediciones linea-les fue mayor con el sistema Digora®, y la des-viación media fue del 1% (digital) y 3,9% (con-vencional).

— Objetivo 2: La radiografía convencional fue ca-paz de distinguir las estructuras anatómicas deigual forma o incluso mejor que la radiografíadigital.

En 2005, Akdeniz y Sogur (9) compararon subjetiva-mente dos películas convencionales y una digital(Digora®) respecto a la longitud y homogeneidaden tratamientos endodónticos.

Se realizaron tratamientos endodónticos en 20 mo-lares inferiores extraídos para, posteriormente, reali-zar la toma de las radiografías correspondientes. Lasradiografías convencionales se observaron sinmagnificación. En el caso de las digitales, éstas fue-ron examinadas de dos formas diferentes; sin modi-ficación alguna o modificando brillo y contraste porparte del examinador (n = 10). Se obtuvieron mejo-res resultados con Digora® modificado por el exa-minador. El orden de mejor a peor resultado fue elsiguiente: Digora modificado > placa E-speed > pla-ca F-speed > Digora.

RDI Vs RDD Vs convencional

En 2005 Bhaskaran y cols. (10) publicaron un estu-dio cuyo objetivo fue medir y comparar la calidad deimagen y exposición a rayos X de tres tipos de siste-mas de radiografía intraoral: 1) Película convencio-nal: Kodak F-speed; 2) RDI: Digora FMX; 3) Sistemabasado en CCD: Visualix USB. Se realizaron exposi-

ciones de entre 10 y 2000 milisegundos, en molaressuperiores e inferiores de maxilares y mandíbulasdisecadas. Las imágenes no fueron reajustadas perosí clasificadas en función a la calidad a la hora deobservar la anatomía del conducto radicular, obtura-ción endodóntica, espacio del ligamento periodon-tal, lámina dura y detalle del hueso periapical. (Ran-go de clasificación entre 0 y 4). Según sus resultadosla máxima calidad de imagen sólo se observó conpelícula convencional, mientras que ambos siste-mas digitales obtuvieron una puntuación máximade 3.1. La reducción de la dosis de rayos X paraobtener máxima calidad con radiología digital fuedel 20% para el Visualix USB y del 70% para el DigoraFMX. Considerando como “aceptable calidad deimagen” a aquellas clasificadas en un rango entre 2y 4, la mínima dosis aceptable para el Visualix USBfue de un 50% de reducción sobre la dosis conven-cional. Digora demostró una mayor latitud o rangode exposición.

RDI Vs RDD

Wenzel y Kirkevang (11) compararon la exactituddiagnóstica de un sistema de “alta resolución” ba-sado en un sensor CCD y un sistema de “resolu-ción media” basado en placas de fósforo fotoesti-mulable para detectar fracturas radicularesexperimentales.

Los sistemas evaluados fueron Radiovisiografía® oRVG (RDD) y Digora® (RDI). La toma de las radio-grafías se realizó con diferentes proyecciones (unaortogonal, una con un ángulo vertical de 15º y dosexcéntricas con ángulo horizontal de 15º). Tres ob-servadores fueron los encargados de evaluar las dis-tintas radiografías. Según sus resultados, RVG mos-tró mayor sensibilidad que el Digora. No obstante,deben analizarse estos resultados con cautela. Elautor parece decantarse por la RVG desde el princi-pio, puesto que ya en el título del artículo se refiere aésta como sistema de alta resolución y a Digoracomo sistema de resolución media. Profundizandoun poco más en los resultados podemos observarque las diferencias son estadísticamente significati-vas sólo en el caso de proyecciones verticales, pro-blema que normalmente se soluciona con la utiliza-ción de paralelizadores.



CONCLUSIONES: VENTAJASE INCONVENIENTES

I. Digital Vs convencional

• VENTAJAS

1. Reducción dosis de exposición2. Eliminación procesado químico3. Obtención rápida de la imagen4. Reutilización5. Almacenamiento6. Tratamiento imagen

• DESVENTAJAS

1. Coste económico2. Manipulación cuidadosa3. No valor jurídico4. “Control de la infección”5. “Resolución inferior”

II. RDI respecto a RDD

• VENTAJAS

1. Ausencia de cable1

2. Flexibilidad del receptor3. Menor grosor de placa4. Mayor amplitud de exposición5. “Menor radiación”2

6. Mayor similitud con convencional7. Mayor variedad de formas y tamaños8. Facilidad para paralelizar

• DESVENTAJAS

1. Coste económico2. Menor resolución3. Necesidad de escáner4. “Tiempo de procesado”3

1 Hoy en día se comercializan ya sistemas de RDD sin cable.Tienen el inconveniente añadido de la necesidad de pilas.

2 La dosis de radiación requerida varía entre los distintosestudios revisados. En cualquier caso ambos sistemas utilizanuna dosis de radiación claramente inferior a la radiologíaconvencional (12).

3 Actualmente, sistemas como el Digora han reducido el tiempode escaneado de 20´´ a tan solo 4´´. Los sistemas de RDD tardanen procesar la imagen prácticamente lo mismo que los sistemasmás rápidos de RDI pero, los primeros, siguen teniendo laventaja de no necesitar de un escáner, cuya utilización implicauna mayor demora en la obtención final de la imagen.

BIBLIOGRAFÍA

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