RADIOLOGÍA

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RADIOLOGÍA

ISSN: 0033-8338

Publicación Ofi cial de la Sociedad Española de Radiología Médica

Incluida en Index Medicus/MEDLINE

Volumen 51 Núm. 1

Enero-Febrero 2009

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SERAM

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

RADIOLOGÍA

PORTADA generica.indd 1 18/2/09 11:50:30

Radiología. 2009;51(6):e1-e14

ResumenObjetivo: El propósito de este artículo es proporcionar una revisión práctica del espec-tro de los hallazgos en resonancia magnética (RM) de las enfermedades musculares infl amatorias y sus simuladores no infl amatorios.Conclusión: La RM es una herramienta muy sensible en el diagnóstico de las enferme-dades musculares. A pesar de su baja especifi cidad, es útil tomar conciencia de los potenciales hallazgos de imagen en los diversos trastornos musculares, en ocasiones infrecuentes, para realizar un diagnóstico preciso.

© 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVESíndrome de denervación;Dermatomiositis;Miositis granulomatosa;Polimiositis;Ppiomiositis;Rabdomiólisis

qEn la traducción de este artículo han participado escalonadamente: Pilar Gómez-Angulo, R3 del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia (traducción del original); Ana Blanco Barrio, editor adjunto de RADIOLOGÍA (re-visión de la traducción); Luis Cerezal, Editor de Área de Radiología Musculoesquelética (segunda revisión de la traducción), y José M. García Santos, Editor en Jefe de RADIOLOGÍA (visto bueno a la traducción).

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: marius.horger@med.uni-tuebingen.de (M. Horger).

AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1708-16.

ARTÍCULO DE AJR

Hallazgos en resonancia magnética de las enfermedades musculares infl amatorias y sus simuladores no infl amatoriosq

Maximilian Schulzea, Ina Kötterb, Ulrike Ernemannc, Michael Fenchela, Nikolay Tzaribatchevd, Claus D. Claussena y Marius Horgera,*

aDepartment of Diagnostic Radiology, Eberhard-Karls-University, Hoppe-Seyler, Tübingen, GermanybDepartments of Internal Medicine and Oncology, Eberhard-Karls-University, Tübingen, GermanycDepartments of Diagnostic Radiology and Neuroradiology, Eberhard-Karls-University, Tübingen, GermanydDepartment of Pediatrics, Eberhard-Karls-University, Tübingen, Germany

MRI fi ndings in infl ammatory muscle diseases and their noninfl ammatory mimics

AbstractObjective: The purpose of this article is to provide a practical review of the spectrum of MRI fi ndings in infl ammatory muscle diseases and their noninfl ammatory mimics.Conclusion: MRI is a highly sensitive tool for the diagnosis of muscle diseases.Although it has low specificity, awareness of the potential imaging findings in the various, sometimes rare, muscular disorders is helpful for accurate diagnosis.

© 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSDenervation syndromes;Dermatomyositis;Granulomatous myositis;Polymyositis;Pyomyositis;Rhabdomyolysis

2 M. Schulze et al

Las miopatías son enfermedades musculoesquelé-ticas que se producen tanto como resultado de procesos infl amatorios inducidos de forma autoin-mune como por defectos metabólicos hereditarios o adquiridos en la producción de energía, por la administración o el uso de fármacos y toxinas, in-fecciones o causas misceláneas. Actualmente, la imagen por resonancia magnética (RM) es el pilar principal en el diagnóstico de los trastornos muscu-lares. Este artículo revisa los hallazgos RM en las miopatías infl amatorias y en procesos simuladores no infl amatorios.

Miopatías infl amatorias

Las miopatías infl amatorias se pueden clasifi car como idiopáticas o secundarias. Las miopatías in-fl amatorias idiopáticas abarcan un grupo de enfer-medades musculares heterogéneas que tienen en común los hallazgos clínicos de una debilidad pro-gresiva de la musculatura esquelética y fatiga muscular. La polimiositis es una miositis infl amato-ria infrecuente de origen autoinmune y en ocasio-nes paraneoplásico. El diagnóstico se basa en una presentación clínica típica, enzimas musculares elevadas en suero, y hallazgos en la electromio-grafía y en la biopsia muscular. La imagen por RM documenta de forma precisa la extensión y la in-tensidad de las alteraciones musculares. La infl a-mación es generalmente simétrica y afecta clási-camente a grupos musculares proximales, tanto en la polimiositis como en la dermatomiositis, aunque la afectación puede ser también parcheada y asi-métrica (fi g. 1). En la fase activa, se aprecia un aumento de la intensidad de señal en las imágenes STIR y potenciadas en T1 con saturación grasa tras administración de gadolinio. En ocasiones, la infl a-mación puede extenderse únicamente a lo largo y alrededor de músculos o grupos musculares indivi-duales (distribución miofascial) 1 (fi g. 2). En la fase crónica, se aprecia la atrofi a grasa de la muscula-tura en las imágenes potenciadas en T1 (fi g. 3). En la dermatomiositis se afectan los septos del tejido conectivo subcutáneo y, a veces, incluso las fas-cias musculares (fi g. 4). La dermatomiositis juvenil condiciona generalmente un curso clínico más se-vero, refl ejado por la extensión y la intensidad de las alteraciones de señal cutánea, subcutánea y muscular en RM (fi g. 5). La miositis por cuerpos de inclusión se presenta con inclusiones específi cas de proteína �-amiloide y es refractaria al trata-miento. Se observan aumentos focales de la señal en las imágenes STIR y potenciadas en T1 con satu-ración grasa tras administración de gadolinio, pre-

dominantemente en el compartimiento anterior del muslo.

Enfermedades del tejido conectivo

Las enfermedades del tejido conectivo (p. ej., el lupus eritematoso sistémico [LES], el síndrome de Sjögren, la esclerosis sistémica, los síndromes de superposición y la enfermedad mixta del tejido conectivo) pueden acompañarse de miositis infl a-matoria.

Los pacientes con LES pueden tener infl amación muscular verdadera. Los pacientes con miositis son diagnosticados a una edad más temprana y tie-nen un peor pronóstico. En la histología se observa miositis, atrofi a muscular, inclusiones microtubu-lares e infi ltrados de células mononucleares 2. Ade-más, los pacientes con LES pueden desarrollar una miopatía inducida por fármacos. En RM se eviden-cia un incremento de la señal muscular, general-mente con un patrón de distribución focal. Aunque infrecuentemente, se han descrito lesiones simila-res a la miositis por cuerpos de inclusión en el sín-drome de Sjögren 3. Los síntomas musculoesquelé-ticos son frecuentes en pacientes con esclerosis sistémica. La mialgia puede ser el resultado de la pérdida de forma física y de las contracturas en articulaciones flexoras, aunque también se en-cuentra con frecuencia en la esclerosis sistémica una miopatía moderada por fi brosis muscular, ge-neralmente no acompañada de una verdadera in-fl amación. La RM muestra una hiperintensidad de señal en las imágenes STIR y realce en las imáge-nes potenciadas en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio, producidos por infi ltrados in-fl amatorios difusos y colagenización de las fascias paraseptales intramusculares (fig. 6). Los niños con esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES y, ocasionalmente, enferme-dad de Still, tienen alteraciones musculares de ini-cio que pueden simular las de la dermatomiositis juvenil (fi g. 7).

La diferenciación de estas enfermedades gene-ralmente no es difícil, porque siempre están pre-sentes hallazgos clínicos característicos de cada entidad. Puede ocurrir un síndrome de superposi-ción de esclerosis sistémica y polimiositis-derma-tomiositis con una miositis infl amatoria verdadera (fi g. 8). La miositis está presente en el 83 % de los síndromes de superposición 4. La enfermedad mix-ta del tejido conectivo es un síndrome de superpo-sición que combina hallazgos de LES, esclerosis sistémica y polimiositis (fi g. 9). En la artritis sisté-mica juvenil idiopática, la miositis no es una mani-

Hallazgos en resonancia magnética de las enfermedades musculares infl amatorias y sus simuladores no infl amatorios 3

festación habitual, aunque puede ocurrir ocasio-nalmente. La mayoría de estos casos muestran anomalías miofasciales focales en RM (fi g. 10).

Otras enfermedades autoinmunes, granulomatosas, vasculíticas y sistémicas

La enfermedad de Crohn puede condicionar ocasio-nalmente afectación muscular. Los granulomas fo-cales producen sensibilidad local e induración, y responden a la terapia dirigida contra la enferme-dad de Crohn 5. La RM muestra una hiperseñal focal anormal en los músculos afectados y edema perile-sional en la imágenes STIR y potenciadas en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio (fi g. 11). La miositis granulomatosa debe diferenciarse de la piomiositis y del edema muscular debido a una trombosis venosa profunda, ya que ambas compli-caciones tardías pueden producirse en el curso de la enfermedad. La sarcoidosis muscular puede ma-nifestarse como una forma nodular o como una for-ma miopática. La forma nodular presenta una apa-riencia característica en RM con un área central de fi brosis que muestra una baja intensidad de señal en todas las secuencias de pulso, que contrasta con la hiperseñal periférica en las imágenes STIR y po-tenciadas en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio (“signo de la estrella oscura”); el tipo miopático muestra una alteración difusa inespecífi -ca de la intensidad de señal 6 (fi g. 12). El síndrome de Beçhet es una forma rara de vasculitis que afec-ta a los vasos venosos. En raros casos, puede encon-trarse una miositis necrosante focal debida a infl a-mación granulomatosa asociada con necrosis central del músculo y perivasculitis. En RM se observan le-siones focales inespecífi cas tipo masa con hiperse-ñal periférica, realce con gadolinio y necrosis cen-tral 7 (fi g. 13). La fi ebre mediterránea familiar (FMF) se caracteriza típicamente por fi ebre y, o bien, se-rositis, sinovitis o exantema cutáneo. Los episodios de FMF pueden afectar también al músculo y se presentan con mialgias de corta duración y valores séricos de creatincinasa normales. En RM, se apre-cian lesiones focales hiperintensas en imágenes STIR y potenciadas en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio (fi g. 14).

Infección muscular

La piomiositis es una infección infrecuente de los músculos esqueléticos que se ve primariamente en pacientes inmunodeprimidos e infectados por el

irus de la inmunodefi ciencia humana (VIH). En pa-cientes inmunodeprimidos puede ser secundaria a una diseminación hematógena o por extensión di-recta tras inyección intramuscular o cirugía. Sta-phylococcus aureus es el patógeno más frecuente-mente implicado. En RM se evidencian lesiones focales hiperintensas con edema perilesional masi-vo, que progresan normalmente a abscesos (fi gs. 15 y 16). La afectación muscular puede ocu-rrir con una infección viral (p. ej., infl uenza, den-gue, virus coxackie B) o parasitaria (p. ej., triqui-nelosis, cisticercosis o toxoplasmosis). En pacientes inmunodeprimidos pueden ocurrir también infec-ciones fúngicas musculoesqueléticas (p. ej., candi-diasis, aspergilosis o mucormicosis) (fig. 17). La rabdomiólisis aguda puede encontrarse en la miosi-tis clostridial y estreptocócica.

Infarto muscular

La mionecrosis diabética (infarto) es una complica-ción rara de la diabetes mellitus que se manifesta con dolor local y, a veces, fi ebre de bajo grado. En RM se aprecia edema marcado y realce alrededor de las regiones de necrosis muscular (fi g. 18).

Contusión muscular

La contusión muscular y la sobrecarga son las cau-sas más frecuentes de dolor muscular y deterioro funcional. Diferentes grados de desgarro muscular, hasta la interrupción completa de la fi bras muscu-lares y la formación de hematoma son la regla, y se producen con mayor frecuencia en atletas (fi gs. 19 y 20). La alteración focal de la señal muscular depen-de de la presencia de derivados de la hemoglobina y sus propiedades paramagnéticas. El edema muscu-lar está siempre presente incluso en el síndrome de dolor muscular de aparición tardía, un tipo de le-sión por sobrecarga que se vuelve sintomática horas o días tras el sobreuso 8.

Rabdomiólisis inducida por fármacos

Las miopatías inducidas por fármacos son relativa-mente infrecuentes, excepto las causadas por fár-macos hipolipemiantes y glucocorticoides. Todas las clases de agentes hipolipemiantes se han relaciona-do con toxicidad muscular (fi g. 21). Se han descrito grados variables de necrosis muscular; en las reac-

4 M. Schulze et al

ciones severas ocurre rabdomiólisis. Otros fármacos diversos (p. ej., corticoesteroides, zidovudina usa-da en el tratamiento de la infección por VIH, D-pe-nicilamina y drogas ilícitas) son conocidos por su miotoxicidad. El abuso de derivados de hormonas androgénicas por culturistas, potenciado por el ejercicio, puede causar también rabdomiólisis (fi g. 22).

Complicaciones musculoesqueléticas tras el trasplante de precursores hematopoyéticos

La polimiositis puede ocurrir en asociación con la enfermedad crónica del injerto-contra el huésped (ECICH). Histológicamente, se encuentra necrosis muscular focal con infi ltración linfocítica masiva (células T citotóxicas) 9. El espectro de los hallazgos en RM consiste en patrones de distribución parchea-da y difusa, que muestran un aumento de la señal en imágenes STIR y potenciadas en T1 con satura-ción grasa tras realce con gadolinio (fi g. 23). El in-cremento de la intensidad de señal puede observar-se a veces en las imágenes potenciadas en T1 sin contraste, denotando exudado masivo rico en pro-teínas por rabdomiólisis. La miositis granulomatosa también se ha descrito en pacientes con ECICH que se presentan con hallazgos inespecífi cos y mione-crosis 10.

Polineuropatía autoinmune

Las miopatías ocurren en asociación con polineuro-patías. Como en el síndrome de Parsonage-Turner (neuropatía del plexo braquial), las polineuropatías desmielinizantes inflamatorias crónicas causan cambios por denervación que varían con el estadio de la enfermedad. En las fases aguda y subaguda se produce aumento bilateral de la intensidad de se-ñal en RM en imágenes potenciadas en T2 y poten-ciadas en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio, y es característico un patrón difuso (fi g. 24). En el estadio crónico, se produce involu-ción grasa y atrofi a de los grupos musculares impli-cados. Hallazgos similares, pero limitados a los te-rritorios de inervación respectivos, se encuentran en los síndromes de atrapamiento y denervación (fi g. 25).

Otras

La miositis focal es una masa intramuscular benigna de tejido blando, dolorosa y de rápido crecimiento,

que se considera, por algunos autores, como un tipo localizado de polimiositis 11,12 (fig. 26). La miositis eosinofílica es rara y se asocia con mayor frecuencia a infección parasitaria, fascitis eosinofílica (síndro-me de Shulman) o síndrome de eosinofi lia-mialgia, y se manifi esta como una polimiositis y perimiositis fo-cal (fi g. 27). La artritis gotosa puede ocasionalmente acompañare de infl amación de los músculos adya-centes (fi g. 28).

Resumen

La alteración de la señal muscular en RM es un ha-llazgo típico de las miopatías. Tomar conciencia del amplio espectro de trastornos que simulan una mio-patía infl amatoria idiopática, así como conocer el contexto clínico, extensión, localización, carácter focal o difuso, y la presencia de alteraciones cutá-neas concurrentes es útil para alcanzar el diagnos-tico diferencial.

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Hallazgos en resonancia magnética de las enfermedades musculares infl amatorias y sus simuladores no infl amatorios 5

Figura 1 Varón de 64 años de edad con polimiositis. Nótese el edema difuso y la infl amación de los músculos obturador ex-terno (cabeza de fl echa) y pectíneo (fl echa) en la imagen STIR axial.

Figura 2 Varón de 40 años de edad con polimiosistis con anticuerpos antipartícula de reconocimiento de señal. Nótese la orientación miofascial del edema y la infl amación en la imagen STIR axial (fl echas).

Figura 3 Mujer de 55 años de edad con polimiositis crónica. Nótese la atrofi a grasa avanzada, especialmente en los músculos cuadricipitales (fl echas), en la imagen axial potenciada en T1 sin contraste.

Figura 4 Varón de 42 años de edad con dermatomiositis conocida. Imagen STIR axial que muestra una hiperintensidad difusa en algunos músculos del muslo (cabeza de fl echa, músculo vasto lateral). Nótese también el incremento de señal en los septos del tejido subcutáneo (fl echa) y el engrosamiento de la piel.

6 M. Schulze et al

Figura 5 Niña de 14 años de edad con dermatomiositis ju-venil conocida. Imagen STIR de cuerpo entero que muestra un patrón de edema parcheado multifocal e inflamación muscular (fl echas).

Figura 7 Varón de 25 años de edad con enfermedad de Still del adulto y sensibilidad muscular focal en la pantorrilla de-recha. Nótese la hiperintensidad focal del músculo peroneo (fl echa) en la imagen STIR coronal.

Figura 6 Varón de 60 años de edad con esclerosis sistémi-ca. Imagen STIR coronal de los muslos que muestra una in-tensidad de señal aumentada debido a la miositis acompa-ñante (fl echas), así como intensidad de señal aumentada en “cordón” del tejido subcutáneo (cabeza de fl echa) debida a infl amación y comienzo de la colagenización.

Hallazgos en resonancia magnética de las enfermedades musculares infl amatorias y sus simuladores no infl amatorios 7

Figura 10 Niña de 4 años de edad con poliartritis idiopáti-ca juvenil de reciente diagnóstico. Nótese la hiperintensidad de señal focal en los músculos glúteos mayores de ambos la-dos (fl echas) en la imagen STIR coronal.

Figura 9 Mujer de 51 años de edad con enfermedad mixta del tejido conectivo conocida. Nótese la hiperintensidad de señal de los músculos fl exor de los dedos e interóseos plantares (fl echa) del pie izquierdo en la imagen STIR axial angulada.

Figura 8 Mujer de 27 años de edad con síndrome de superposición. Imagen STIR axial de la pelvis que muestra edema de los músculos sartorio (fl echa corta fi na), obturador interno (fl echas cortas gruesas) e iliopsoas (fl echa larga gruesa).

8 M. Schulze et al

A B C

Figura 11 Varón de 29 años de edad con enfermedad de Crohn. El primer síntoma en este paciente fue el dolor muscular agudo en la pierna. Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa tras realce con gadolinio que mues-tra una lesión focal hipercaptante tipo masa (fl echa corta) en los músculos del compartimiento posterior de la pierna que muestran un realce difuso y homogéneo (fl echa larga). La fl echa corta indica el granuloma muscular; la fl echa lar-ga, la miositis acompañante.

Figura 12 Niño de 15 años de edad con sensibilidad muscu-lar en los muslos. Imagen axial potenciada en T2 con satura-ción grasa que muestra una lesión focal (fl echa) con un nú-cleo central negro y una discreta hiperintensidad anular periférica compatible con sarcoidosis.

Figura 13 Varón de 35 años de edad con síndrome de Behçet. Nótense las lesiones nodulares focales en el compartimiento posterior de la pierna debidas a vasculitis. A) Imagen axial potenciada en T1 sin con-traste que muestra lesiones discretamente hiperintensas (fl echas). B) Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa y realce con gadolinio, se aprecia el intenso realce de estas lesiones (fl echas).

A B

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A B

C D

E

Figura 14 Niño de 10 años con síndrome de fi ebre mediterránea familiar conocido, al que se le practicó estudio de resonan-cia magnética de extremidades inferiores durante el episodio agudo de mialgia. A y B) Imagen coronal STIR (A) y axial T1 con saturación grasa y realce con gadolinio (B) que muestran lesiones focales hiperintensas (fl echas) en la musculatura del muslo.

Figura 15 Niño de 10 años de edad con pioartritis en la cadera derecha (cabeza de fl echa). Imagen STIR coronal que muestra una miositis infecciosa focal secundaria (fl echa) en el músculo cuádriceps, adyacente a la articulación de la ca-dera infectada. En este momento no hay formación de abs-ceso.

Figura 16 Mujer de 70 años de edad con erisipela de las piernas. Imagen STIR axial que muestra edema muscular di-fuso reactivo, especialmente en los músculos del comparti-miento posterior (fl echa), pero sin formación de absceso.

A

B

10 M. Schulze et al

Figura 17 Varón de 60 años de edad con mucormicosis sis-témica tras trasplante de precursores hematopoyéticos por osteomielofi brosis. Nótese el absceso focal en la fosa tem-poral (cabeza de flecha) y la invasión transcraneal de los músculos extracraneales (fl echa). Imagen coronal potencia-da en T1 con saturación grasa y realce con gadolinio de la base del cráneo que muestra hipointensidad central y realce periférico (fl echa) por la formación del absceso.

Figura 19 Varón de 29 años de edad con síndrome compar-timental en la pierna izquierda. Tras una rápida tumefacción de los músculos de la pantorrilla por infl amación, se produjo una mionecrosis focal, antes de que se realizase cirugía. Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa y realce con gadolinio de la pantorrilla izquierda que muestra una necrosis focal de la musculatura (fl echas), interrupción de la estructura miofi brilar y realce periférico reactivo.

Figura 18 Varón de 58 años con diabetes mellitus que pre-senta dolor agudo muscular en la pierna. Imagen axial po-tenciada en densidad protónica con saturación grasa que muestra una hiperintensidad del músculo gastrocnemio, pro-bablemente causada por infarto muscular (fl echa). No hay signos visibles de infección en este momento.

Figura 20 Varón de 60 años de edad, que días después de montar en bicicleta de forma excesiva tiene una mialgia progresiva en ambas piernas, compatible con síndrome de dolor muscular de aparición tardía. Nótese el edema muscu-lar bilateral en la imagen STIR coronal que afecta especial-mente a los músculos cuádriceps. La fl echa en el muslo de-recho indica el músculo vasto lateral; la cabeza de fl echa muestra el edema del músculo vasto medial izquierdo.

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A B

DCFigura 21 Varón de 67 años con polimiositis de comienzo agudo tras la administración de estatinas. Nótese la atrofi a y la hiperintensidad de los músculos de los muslos en la imagen STIR axial (fl echas).

Figura 22 Varón de 22 años de edad con rabdomiólisis severa tras la administración de metandrostenolona. Nótese el edema difuso de la musculatura de la pared torácica como muestra la imagen STIR coronal a lo largo de los músculos pectorales.

Figura 23 Varón de 43 años con polimiositis aguda causada por una biopsia para demostrar una enfermedad del injerto con-tra el huésped. El paciente presentó dolor muscular y elevación de los valores séricos de creatincinasa. Nótese el patrón par-cheado de miositis en los muslos en la imagen STIR axial.

12 M. Schulze et al

Figura 24 Varón de 58 años de edad con polineuropatía autoinmune progresiva, sensibilidad y debilidad muscular, especialmente en regiones pélvicas y muslos. Nótese el ede-ma difuso casi simétrico de los músculos afectados en la ima-gen STIR de cuerpo entero, que inicialmente se creyó la ex-presión de una polimiositis (fl echas). La histología reveló una denervación muscular asociada a edema causada por poli-neuropatía.

Figura 25 Varón de 63 años con atrofi a por denervación en el músculo cuádriceps femoral del lado izquierdo. Imagen STIR axial que muestra atrofia y edema residual en el músculo en la fase subaguda tras un daño intraoperatorio de las ramas profundas del nervio femoral (fl echa).

A

B

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Figura 26 Mujer de 37 años con miositis focal que se pre-senta como tumefacción dolorosa del muslo derecho. A y B) Imagen STIR coronal (A) y potenciada en T1 con satura-ción grasa y realce con gadolinio (B), que muestran un incre-mento de la intensidad de señal en una distribución focal a lo largo del músculo recto femoral derecho, sugestivo de miositis nodular focal (fl echas). Los valores séricos de crea-tincinasa eran normales.

Figura 27 Varón de 68 años de edad con síndrome de Shul-man de reciente diagnóstico. Se aprecia una señal aumen-tada en la imagen STIR de cuerpo entero (fl echas) debido al engrosamiento fascial y de los septos intramusculares adya-centes. Nótese el contraste entre la señal de la musculatura del muslo derecho y la de los músculos glúteos (cabeza de fl echa), que sólo están mínimamente afectados.

A

B

14 M. Schulze et al

Figura 28 Varón de 64 años de edad con artritis gotosa y tenosinovitis. Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa y realce con gadolinio de la mano que muestra un edema reactivo difuso de los músculos lumbricales (fl echa) secundario a una masa nodular adyacente (no mostrada).