Recomendaciones de “no hacer”

Documentos SERAM

Para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes

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Recomendaciones SERAM

Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM

2014, SERAM

De no hacerPara médicos prescriptores, radiólogos y pacientes

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ISBN PendienteEditado por la Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAMDiseño y composición: Pablo Valdés SolísCopyright 2014 SERAMReservados todos los derechos

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Agradecimientos

Al presidente, vocales miembros de la JuntaDirectiva, a los presidentes y radiólogos de todaslas Secciones de la SERAM por el impulso, lainiciativa y la colaboración que han tenido todosellos en el desarrollo de este documento quecontribuirá a la mejora de nuestra prácticaasistencial radiológica y al mantenimiento de lasostenibilidad de los recursos del SistemaSanitario de Salud.

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Autores

Albi Rodríguez, G

Álvarez Benito, M

Arenaza Choperena, G

Artigas Martín, JM

Ayuso Colella, C

Ayuso Colella, JR

Borruel Nacenta, S

Bravo Bravo, C

Cabrera Zubizarreta, A

Carreras Aja. M

Coscojuela Santaliestra, P

del Cura Rodríguez, JL

Ereño Ealo, MJ

Ferreiro Argüelles, C

García de la Oliva, A

García González , P

Gayete Cara, A

Gómez Mardones, G

Gómez Valdés, J

González Álvarez, I

Grau García, M

Lecumberri Cortés, I

Llopis San Juan, E

Lonjedo Vicent, E

López Pino, MA

Martel Villagrán, J

Martí de Gracia, M

Martín Hervás, C

Martín Martín, S

Matute Teresa, F

Méndez Fernández, R

Morales Santos, A

Moreno Sánchez , T

Navarro Sanchis, E

Nicolau Molina, C

Pueyo Villoslada, J

Ramos González, A

Ramos Rodríguez, JR

Rasero Ponferrada, M

Rodríguez Recio, FJ

Ros Mendoza, L

Rovira Cañellas, A

Ruiz Martín, Y

Sendra Portero, F

Trapero García, MA

Valdés Solís, P

Vicente Bartulos, A

Vilanova Busquets, JC

Vollmer Torrubiano, I

Zurera Tendero, LJ

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Resumen

El desarrollo de este documento tiene como objeto describiruna serie de recomendaciones de exploraciones radiológicasque no deberían hacerse, dirigidas a médicos prescriptores,radiólogos y pacientes. Se deberían promover desde losServicios de Radiología, como buenas prácticas radiológicas,en colaboración y con el consenso del resto de especialidadesque solicitan las distintas pruebas de imagen, para laprevención, diagnóstico y seguimiento de las enfermedades.

Estas recomendaciones buscan disminuir el uso de aquellastécnicas obsoletas, de dudosa eficacia y utilidad. Sonespecialmente importantes en Radiología, especialidad enrápida evolución y en la que constantemente aparecen nuevastécnicas que pueden despertar mayores expectativas. Sinembargo, deberían hacerse solo las pruebas en las que sehaya demostrado su utilidad y especialmente aquéllas en lasque se reduzcan las dosis de irradiación sobre los pacientes ylas que, por su menor coste y eficacia, incidan en lasostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

Otro objetivo fundamental es mejorar la calidad y la seguridaden el paciente, por una parte buscando las alternativas menosagresivas y por otra evitando la cascada de pruebasdiagnósticas que puede acarrear la realización de pruebasinnecesarias. En este contexto, esta campaña se alinea conotras desarrolladas por diferentes Sociedades Científicas anivel internacional, como “Image Gently” (que busca ladisminución de irradiación en pacientes pediátricos), “ImageWisely” (cuyo objetivo es mejorar la adecuación de pruebas),“EuroSafe” (campaña europea centrada en la disminución de lairradiación de la población), etc.

Estas recomendaciones deben hacerse con la participación delos pacientes, a quienes hay que ofrecer una información claray veraz sobre lo que se espera obtener de las pruebas, elbalance riesgo- beneficio, su alcance y resultados, con

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actualizaciones sobre la evidencia científica que las sustenta.En un gran número de casos se contará con su consentimientoinformado, que será oral o escrito según el tipo de prueba ysiguiendo las indicaciones de la Ley de Autonomía delPaciente. En cualquier caso, los profesionales de la Radiologíadebemos aspirar a estar más visibles en nuestras actividades,de forma que los radiólogos acabemos convirtiéndonos en unreferente para los pacientes, en alguien accesible al quepuedan consultar todos los problemas que les surjanrelacionados con las pruebas de diagnóstico por la imagen.

Este documento debería difundirse por toda la población, peroespecialmente entre personal sanitario y pacientes, de formaque aumente su interés e inquietud. Se pretende que la tomade decisiones en las pruebas de imagen, decisión final delradiólogo, sea una responsabilidad compartida, conoptimización de los recursos disponibles y adaptada a cadacircunstancia y situación individual.

Este documento es abierto, debe ser activo y dinámico, adisposición de todos los socios de la SERAM. Pretende ser unpunto de inicio para la creación de un documento que seactualice en función de los avances y evidencias científicas.Debemos comprometernos a participar en su desarrollo, conrecopilación de nuevas recomendaciones que puedan irsurgiendo y que, sumadas a las ya existentes, hagan de estaguía una similar a las existentes en otras SociedadesCientíficas.

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Introducción

A finales de 2013, la secretaria general de Sanidad, PilarFarjas, inauguró la jornada de presentación del proyecto“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas enEspaña” donde en una primera fase, doce SociedadesCientíficas de distintas especialidades médicas españolaspresentaron recomendaciones sobre prácticas clínicas que sedeberían evitar para no realizar intervenciones innecesariassobre los pacientes.

Esta iniciativa se puso en marcha el pasado mes de abril enuna segunda fase desde la Subdirección General de Calidad yCohesión, Dirección General de Salud Pública, Calidad eInnovación, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad. En esta fase, se invitó a participar a la SERAM juntocon otras 39 sociedades médicas españolas.

El proyecto, enmarcado en las actividades de la Red Españolade Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, fueimpulsado desde el propio Ministerio en respuesta a unainiciativa de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI),conocedora de experiencias internacionales similares como la“Choosing Wisely” (Elegir Sabiamente) en los Estados Unidos,en la que hay más de 50 sociedades registradas con una basede más de 269 recomendaciones y que ha editado 34 informesespecíficos dirigidos a pacientes (Consumer Reports). Enfebrero de 2013, en una tercera fase, se incoporaron a la lista90 nuevas recomendaciones en el ámbito de AtenciónPrimaria.

Otra campaña similar europea (Reino Unido) ha sidodesarrollada por NICE (National Institute for Health and CareExcellence), con un proceso de elaboración de guías quecomenzó en el año 2007. Sugieren hacer recomendaciones de“Do not do” (”No hacer”), para evitar pruebas que no aportanbeneficio, cuya relación entre riesgo y beneficio no esté clara ocuando no exista suficiente evidencia para aconsejar su uso

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sistemático. En marzo de 2014 su base de datos ya teníaregistradas 972 recomendaciones.

En febrero de 2006 se publicó el informe ENEAS, que estudiólos efectos adversos ligados a la hospitalización en 24hospitales del Sistema Nacional de Salud. Este informe mostróque la tercera causa de efectos adversos (25%) eran losrelacionados con problemas técnicos durante la realización deun procedimiento. Se vio que hasta en un 63,3% de estosefectos adversos se precisó la realización de otroprocedimiento (como pruebas de imagen). Por otra parte, hastael 42,8 % de los efectos adversos se consideró evitable. Portanto, estos efectos adversos no solo pueden producir daño alpaciente, sino que ocasionan un mayor gasto al SistemaSanitario, por el incremento de estancias, pruebas diagnósticasy tratamientos que en muchos casos podrían haberse evitado.

Otra publicación realizada por el equipo de Pediatría delHospital Severo Ochoa de Madrid de 2006, basada en unaencuesta a varios hospitales, se pregunta si hay control de laspruebas de imagen con radiaciones ionizantes en lasurgencias pediátricas. El resultado es demoledor: solo el 16 %de los facultativos consultaba las guías de indicación depruebas de imagen y no se informaba de los riesgos de laradiación ionizante antes de la realización de una TC.

Cada vez hay más publicaciones que inciden en el usoinapropiado de pruebas radiológicas, que en muchas ocasionesse indican con una dudosa justificación, al mismo tiempo que lainformación que se transmite al paciente (tanto por el médicoprescriptor como por el radiólogo) es inadecuada. Antes desolicitar una prueba diagnóstica se deben contestar una seriede preguntas básicas, tales como si la prueba va a modificar elmanejo del paciente (contexto clínico), si es necesaria en elmomento actual o si se puede o debe demorar, o si la pruebaque se solicita es la menos lesiva para el paciente y la que

Estudio nacional sobre losefectos adversos ligados a lahospitalización: ENEAS 2005.Madrid: Ministerio de Sanidady Consumo; 2006.

Sistrom CL. Theappropriateness of imaging. Acomprehensive conceptualframework. Radiology 2009Jun; 251 (3) 637-49.

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aporta más información. La Radiología es una especialidadmédica con un avance tan rápido que es fundamental que losclínicos y los pacientes dispongan de información relevante,con guías actualizadas y orientaciones clínicas que ayuden auna toma de decisiones eficaz y segura.

Muchas decisiones que se toman en la práctica médica actualse basan en la información que aportan las pruebas de imagen,y de ahí que sea raro el proceso médico que no incluyadiferentes estudios radiológicos. Sin embargo, hasta un 30% delas pruebas solicitadas no aportan información relevante ymuchas podrían haberse evitado. La SERAM, comoresponsable científica de nuestra especialidad, es conscientedel papel que tiene para difundir el conocimiento que evite larealización de pruebas innecesarias y por eso se ha sumado aeste proyecto, mediante la elaboración de una serie derecomendaciones de “no hacer”. Las que se han consideradode mayor impacto dentro de las recogidas en este documentofueron las seleccionadas para su publicación por el Ministerioen Diciembre de 2014.

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Metodología

● Este proyecto comenzó en abril de 2014, con laselección de un panel de 25 radiólogos expertos que deforma voluntaria han colaborado activamente en elmismo. Estos radiólogos tienen al menos 15 años deexperiencia profesional y pertenecen a diferentessecciones de la SERAM. Ellos elaboraron y valoraron ellistado preliminar, que fue consensuado entre variosmiembros de cada Sección y su Presidente.Todos losexpertos rellenaron previamente una declaración deintereses.

● Cada grupo de trabajo elaboró una serie derecomendaciones y seleccionó cinco que se ordenaronpor el impacto esperado que tendría su puesta enmarcha según la metodología GRADE (Grading ofRecommendations Assessment, Development andEvaluation). Para ello se revisó la literatura relacionadacon los beneficios en salud, seguridad y riesgos,validez, sensibilidad y coste / efectividad de las pruebasdiagnósticas. Se usaron las guías de recomendacionesmás conocidas, así como varios informes relacionadoscon pruebas diagnósticas.

● La primera fase del proyecto fue coordinada, según uncalendario acordado por Guía Salud, por la sección deAsuntos Profesionales de la SERAM. Ésta recogió ydifundió entre los diferentes panelistas, presidentes deSecciones y resto de miembros de la Junta Directiva dela SERAM la diferente documentación que generó eldesarrollo de este proyecto.

● Durante los meses de julio y agosto de 2014 serecogieron más de 50 recomendaciones. Se trabajósobre éstas, para evitar duplicidades y se priorizaron lasque se consideraron más importantes, de forma quediez de ellas fueron enviadas a Guía Salud. El resto, sin

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embargo, no fueron olvidadas, y se incluyen en estedocumento.

● Guía Salud hizo una encuesta entre los diferentespanelistas, para que valoraran las diezrecomendaciones de la SERAM, así como otras cincoque incluyeron ellos. Mediante una encuesta “on line” ysiguiendo el método Delphi, se escogieron las cincorecomendaciones de “no hacer” que se consideraronmás relevantes y que son las que se publicarán en lapágina web del Ministerio.

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Nota de prensa Ministeriohttp://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3140

Alianza para la seguridad en la imagen en radiología pediátricahttp://www.imagegently.org/FAQsMore/CampaignOverview.aspx

Alianza para la seguridad radiológica de la imagen en el adultohttp://www.imagewisely.org/

Campaña para apoyar y reforzar la seguridad en protecciónradiológica médica en Europahttp://www.eurosafeimaging.org/about/call-for-action

Guía-Salud tiene por misión potenciar la oferta de recursos,servicios y productos basados en la evidencia científica paraapoyar la toma de decisión de los profesionales y de lospacientes en el Sistema Nacional de Saludhttp://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=6ade38f15a4a88045e3a8b3c237

Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. "No hacer"recomendaciones de NICE. Londres: NICE,2011.http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a laHospitalización. ENEAS Informe. Febrero 2006http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

Martín del Valle F, Pinto I, Centeno M, Fernández S, VázquezM, Gallego C ¿Hay control de las pruebas de imagenionizantes en urgencias pediátricas? X Reunión Anual de laSociedad Española de Urgencias de Pediatría. AnPediatr.2006; 65:177-94.

Referencias generales

18

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The Optimal Practice of Evidence-Based MedicineIncorporating Patient Preferences in Practice Guidelines VictorM. Montori, MD, MSc; Juan Pablo Brito, MBBS; M. HassanMurad, MD, MPH JAMA. 2013; 310(23):2503-2504.doi:10.1001/jama.2013.28142http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1763247

Recomendaciones de “no hacer”

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Listado de recomendaciones

No hacer…Pruebas de imagen (TC / RM) en pacientes con clínica sugerente de cefalea primariaidiopática 25

Radiografía simple en el traumatismo cráneo-encefálico, excepto en sospecha decausa no accidental. 26

Pruebas de imagen en la lumbalgia no complicada y sin signos de alerta 27

Pruebas de imagen en la cervicalgia no complicada y sin signos de alerta 28

Enema opaco para valorar la patología de colon 29

Estudios baritados en enfermedad inflamatoria intestinal 30

Radiografía de tórax preoperatoria de forma rutinaria 31

Seguimiento con técnicas de imagen en nódulos pulmonares benignos sólidos 32

TC de abdomen en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda 33

Administrar contraste intravenoso sin comprobación de seguridad previa 34

Radiografía de tórax diaria en pacientes ingresados en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) 35

Radiografía de tórax después de toracocentesis de forma rutinaria 36

Pruebas de imagen para detectar metástasis en pacientes con cáncer de mama yasintomáticas 37

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Pruebas de imagen para descartar metástasis en pacientes intervenidas de cáncer demama con intención curativa y que estén asintomáticas 38

Cirugía mamaria en nódulos sospechosos sin haber intentado previamente una biopsiapercutánea 39

Pruebas de RM de mama de detección precoz en pacientes sin factores de riesgo 40

Mamografía de cribado en mujeres menores de 40 años que no tengan factores deriesgo 41

Técnicas de imagen en pacientes con primer episodio de omalgia no traumática 42

Radiografía simple de forma rutinaria en el traumatismo de tobillo 43

Estudios de radiología convencional para descartar metástasis óseas 44

Cirugía como tratamiento inicial del osteoma osteoide. Sustituir por técnicaspercutáneas. 45

Cirugía como tratamiento inicial del paciente con tendinidis calcificante del hombro.Sustituir por técnicas poco invasivas. 46

Técnicas de imagen con radiaciones ionizantes para valorar la actividad de lasacroileítis aguda. Sustituir por RM 47

Abordaje de accesos venosos centrales sin guía ecográfica 48

Arteriografía en el diagnóstico inicial de la hemorragia digestiva baja. Sustituir porangio-TC. 49

Arteriografía en el diagnóstico inicial y planificación terapéutica en la enfermedadarterial periférica 50

Radiografía simple en la sospecha de invaginación intestinal en pacientes pediátricos 51

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Radiografía de pelvis para sospecha de displasia de caderas en niños menores de 4meses 52

Estudios de imagen de forma rutinaria en niños con sinusitis aguda bacteriana nocomplicada 53

Radiografía lateral de cráneo de forma sistemática en niños con síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SHAS) 54

Estudios de neuroimagen en pacientes pediátricos con cefalea primaria 55

Estudios baritados en la evaluación diagnóstica de pacientes pediátricos conenfermedad inflamatoria intestinal (EII) 56

Radiografía de pelvis en pacientes politraumatizados a los que se les vaya a hacer unaTC corporal 57

Radiografía de abdomen en la sospecha de diverticulitis aguda 58

TC en los pacientes con pancreatitis aguda con una presentación clínica inequívoca ycon elevación de amilasas y lipasas 59

Urografía intravenosa (UIV) como prueba de primera elección en los pacientes concuadro agudo de dolor en un flanco y sospecha de cólico nefrítico 60

Radiografía de abdomen en la sospecha de pielonefritis aguda 61

Radiografía de abdomen en el abdomen agudo, salvo sospecha de obstrucción operforación instestinal 62

RX

TC

US

RM

MX

Int

Símbolos utilizados en las recomendaciones

Radiología convencional

Tomografía Computerizada

Ecografía

Resonancia Magnética

Mamografía

Radiología intervencionista

Afecta a la población adulta

Afecta a la población pediátrica

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No hacer Pruebas de imagen (TC / RM) enpacientes con clínica sugerentede cefalea primaria idiopática

No hacer estudios radiológicos (TomografíaComputarizada -TC - o Resonancia Magnética -RM -), ya que no están indicados en pacientesque presentan cefalea de inicio o recurrente, si laedad o presentación clínica son típicas de unacefalea primaria idiopática incluidas en losgrupos 1 y 2 en la clasificación ICDH-II (cefaleamigrañosa, cefalea tensional), siempre que laexploración neurológica sea normal y no existansignos de alarma.

Signos de alarma:

Cefalea de nueva aparición en pacientesancianos.Cefaleas de intensidad progresiva y con aumentoen su frecuencia.Episodio de cefalea de intensidad máxima o deinicio brusco.Cefalea de inicio en pacientes con factores deriesgo a infección por VIH o cáncer.Cefalea asociada a enfermedad sistémica.Cefalea asociada a edema de papila.Cefalea tras traumatismo craneal.Historia de vértigo o incoordinación.Cefalea que empeora con maniobras de Valsalva.

Esta recomendación tendría un impacto sobre un amplio sector de población, ya que seha descrito que hasta un 95% de mujeres jóvenes y un 91% de varones jóvenes

experimentan episodios de cefalea en un período de 12 meses, y que el 18% de estasmujeres y el 15% de estos varones acuden al médico por este motivo (Sztajnkrycer M.,

Jauch E.C.: Unusual headaches. Emerg Med Clin North Am, 1998,16: 741-760). Evitapracticar exploraciones radiológicas como la TC, que expone a los pacientes a

radiaciones ionizantes; o la RM, con la consiguiente reducción del gasto sanitario .

American College of EmergencyPhysicians. Clinical policy: criticalissues in the evaluation andmanagement of patients presenting tothe emergency department with acuteheadache. Ann Emerg Med.2002,39:108-22.

Diagnosis and management ofheadache in adults. A national clinicalguideline. Scottish IntercollegiateGuidelines Network. November 2008;http://www.sign.ac.uk/pdf/sign107.

Holle D, Obermann M. The role ofneuroimaging in the diagnosis ofheadache disorders. Ther Adv NeurolDisord. 2013;6:369-74.

Bibliografía

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No hacer

Actualmente, en los países occidentales, lostraumatismos craneo-encefálicos (TCE)constituyen la primera causa de muerte eincapacidad de personas jóvenes, dato queproduce un elevado, aunque no bien estudiado,coste sanitario, social y económico.

Los TCE suponen una de las causas másfrecuentes de admisión en los servicios deurgencias hospitalarios, aunque el 90% de ellosson menores. Estos pacientes tienen un riesgobajo pero relevante de presentar lesionesintracraneales que pueden requerir tratamientoquirúrgico inmediato.

Ante sospecha de trauma no accidental enniños, sí se considera necesario hacer unaradiografía de cráneo (con dos proyecciones, APy lateral) aun cuando se vaya a realizar una TC,ya que la radiografía de cráneo es más sensiblepara detectar líneas de fractura de curso paraleloal plano de corte de la TC.

La Tomografía Computerizada (TC), por su elevada sensibilidad y disponibilidad,se considera la técnica de primera elección para diagnosticar estas lesionesintracraneales, por lo que la no realización rutinaria de estudios radiológicos

simples de cráneo supone no sólo acelerar el proceso diagnóstico y rentabilizarsu coste económico, sino además evita someter a los pacientes a radiaciones

ionizantes innecesarias.

Head injury. Triage, assessmentinvestigation and early managementofhead injury in infants, children andadults. London (UK): NationalCollaborating Centre for Acute Care.Gaskell and the British PsychologicalSociety. National Institute for ClinicalExcellence (NICE); 2007. NICEclinical guideline 56

Hofman PA, Nelemans P, KemerinkGJ, Wilmink JT. Value of radiologicaldiagnosis of skull fracture in themanagement of mild head injury:meta-analysis. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2000;68:416-22.

Hodgkinson S, Pollit V, Sharpin C,Lecky F; National Institute forHealthand Care Excellence (NICE)Guideline Development Group.Earlymanagement of head injury:summary of updated NICE guidance.BMJ 2014;22:348

Bibliografía

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Radiografía simple en eltraumatismo cráneo-encefálico,excepto en sospecha de causa noaccidental.

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No hacer Pruebas de imagen en lalumbalgia no complicada y sinsignos de alerta

La lumbalgia es una patología muy prevalentecon un elevado impacto en la salud de lapoblación y con importantes repercusioneslaborales. Entre un 70 y 80% de la población hatenido un episodio de dolor lumbar al menos unavez en su vida, si bien la mayoría de ellos nohan solicitado atención sanitaria.

La lumbalgia aguda no complicada es unproceso benigno y autolimitado que no requiereningún tipo de estudio radiológico. La inmensamayoría de estos pacientes se recuperan deforma espontánea en menos de 30 días.

Signos de alerta:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.Síntomas constitucionales de origen desconocido.Fiebre.Pérdida de peso, malestar general.Infección inter-recurrente.Inmunosupresión.Consumo de drogas por vía parenteral.Historia de cáncer.Dolor de ritmo inflamatorio.Debut en edad >70 años.Déficit neurológico focal.Síntomas neurológicos progresivos odiscapacitantes.Duración superior a 6 semanas.

La no realización de pruebas radiológicas en los cuadros de lumbalgia nocomplicada y no asociada a signos de alerta supone una importante reducción deestudios diagnósticos con las consiguientes implicaciones económicas que ellosupone para el sistema público de salud, y de reducción de dosis de irradiaciónpara los pacientes (cuando la prueba realizada es una TC o radiología simple).

Acute low back problems in adults:assessment and treatment. Agencyfor Health Care Policy and Research.Clin Pract Guidel Quick Ref GuideClin 1994; (14)iii-iv,1-25.

Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.Clinical Efficacy AssessmentSubcommittee of the AmericanCollege of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American PainSociety Low Back Pain GuidelinesPanel. Diagnosis and treatment of lowback pain: a joint clinical practiceguideline from the American Collegeof Physicians and the American PainSociety. Ann Intern Med.2007;147:478-91.

Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, et al.Does early imaging influencemanagement and improve outcome inpatients with low back pain? Apragmatic randomised controlled trial.Health Technol Assess 2004;8(17):iii,1-131.

Bibliografía

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No hacer

El dolor cervical es el segundo trastorno crónico másprevalente en la población de más de 15 años de edad,siendo el primer problema de salud en las mujeres y elsegundo en los hombres. Se trata de uno de los motivosprincipales de consulta en Atención Primaria.

La literatura existente coincide en la dificultad deldiagnóstico etiológico del dolor cervical y pone demanifiesto la inadecuación de la radiología convencionalpara el estudio de la cervicalgia simple. La mayoría depacientes con dolor cervical de origen no traumático nopresenta anomalías radiológicas cervicales y depresentarlas corresponden a cambios degenerativos nonecesariamente relacionadas con el dolor.

La radiología convencional solo se recomienda en caso deexistir síntomas de alerta, radiculopatía, no respuesta altratamiento conservador y en pacientes de más de 50 añoscon síntomas de nueva aparición. La RM y la TC serecomiendan en caso de la existencia de determinadapatología previa, sospecha de infección o cáncer, presenciade trastorno neurológico con pérdida de reflejos, sospechade mielopatía cervical o radiculopatía con síntomaspersistentes a pesar de tratamiento conservador.

Una racionalización del uso de pruebas radiológicas en el diagnóstico etiológico de cervicalgiaagudas no complicadas y no asociadas a signos de alerta supone una importante reducción de

costes económicos para el sistema público de salud, y de reducción de dosis de irradiación paralos pacientes (cuando la prueba realizada es una TC o radiología simple).

Australian Acute Musculoskeletal PainGuidelines Group. Evidence-basedManagement of AcuteMusculoskeletal Pain: A Guide forClinicians. Australian AcuteMusculoskeletal Pain GuidelinesGroup. Australian Academic Press2004.

Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL,Peloso PM, et al. Assessment of neckpain and its associated disorders:results of the Bone and Joint Decade2000-2010 Task Force on Neck Painand Its Associated Disorders. JManipulative Physiol Ther2009;32:S117-S40.

Agència d'Informació, Avaluació iQualitat en Salut. Dolor cervical:utilització apropiada de les proves dediagnòstic per la imatge.

Bibliografía

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Pruebas de imagen en lacervicalgia no complicada y sinsignos de alerta

Signos de alerta:

Síntomas constitucionales de origendesconocido: fiebre, pérdida de peso, malestargeneral.Infección interrecurrente.InmunosupresiónConsumo de drogas por vía parenteral.Historia de cáncer.Dolor de ritmo inflamatorio

Debut en edad >70 años.Déficit neurológico focal.Síntomas neurológicos progresivos odiscapacitantes.Historia de traumatismo reciente o uso decorticoides.Falta de respuesta a tratamiento médico.Uso de anticoagulantes.

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No hacer Enema opaco para valorar lapatología de colon

El estudio del colon con enema de barrio dedoble contraste no debe ser utilizado comoprimera elección en la evaluación de pacientescon sospecha de cáncer colorrectal ni en elcribado poblacional. Presenta peores resultadostanto en la identificación de pólipos como deneoplasias establecidas con respecto a lacolonoscopia óptica o a la colonografía portomografía computarizada. Las guías de laNCCN lo descartan como herramientadiagnóstica. El American College of Radiologistssólo lo considera de utilidad si no se dispone deacceso a pruebas alternativas como lacolonografía por TC.

La eliminación del enema de bario en el trabajo diagnóstico de cáncer de colonpermite reducir la dosis de radiaciones ionizantes administrada a estos

pacientes, ahorrar recursos económicos y reducir el tiempo requerido en llegar aun diagnóstico definitivo.

Stevenson G. . Colon Imaging inRadiology Departments in 2008:Goodbye to the Routine DoubleContrast Barium Enema. Can AssocRadiol J 2008; 59:174-82.

Halligan S, Wooldrage K, Dadswell E,Kralj-Hans I, von Wagner C, EdwardsR, et al for the SIGGAR investigators.Computed tomographic colonographyversus barium enema for diagnosis ofcolorectal cancer or large polyps insymptomatic patients (SIGGAR):amulticenter randomised trial. Lancet2013; 381:1185-93.

Von Wagner C, Smith S, Halligan S,Ghanouni S, Power E, Lilford RJ et alPatient acceptability of Ccolonography compared with doublecontrast barium enema: results from amulticentre randomised controlled trialof symptomatic patients. EuropeanRadiology 2011; 21:2046-55.

Bibliografía

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No hacer

El tránsito de contraste baritado en el estudio dela enfermedad de Crohn presenta una precisióndiagnóstica aceptable para la detección deestenosis y úlceras, y puede detectar también lasfístulas. Sin embargo no detecta los abscesos,que sí pueden detectarse mediante otras pruebascomo la ecografía, TC o RM, y estácontraindicada en estenosis de alto grado y enpacientes con perforación intestinal.

Esta enfermedad afecta predominantemente apacientes jóvenes y tiene un curso crónico quepuede cursar a brotes, por lo que muchospacientes requerirán múltiples estudios deimagen a lo largo de la vida.

Aunque el tránsito baritado tiene las ventajas dela alta disponibilidad y el bajo coste, su menorrentabilidad en pacientes con presentación agudaasociada a la dosis de radiación que proporciona,tanto por la fluoroscopia como por lasradiografías obtenidas, equivalente a la dosis deuna TC, se recomienda restringir su uso sólo aaquellas situaciones en las que el acceso a otraspruebas de imagen no sea posible.

Existe consenso en el manejo de esta patología mediante diferentes técnicas deimagen (Resonancia Magnética, Tomografía Computerizada, ecografía…),

técnicas que aportan más rendimiento diagnóstico que los clásicos estudiosbaritados.

Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W,Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC,Danese S et al. Imaging techniquesfor assessment of inflammatory boweldisease: Joint ECCO and ESGARevidence-based consensusguidelines. Journal of Crohn's andColitis 2013;7:556-85.

Chatu S, Subramanian V, PollokRCG. Meta-analysis: diagnosticmedical radiation exposure ininflammatory bowel disease. AlimentPharmacol Ther 2012;35:529-39.

Hara AK, Leighton JA, Heigh RI,Sharma VK, Alvin C et al. CrohnDisease of the Small Bowel:Preliminary Comparison among CTEnterography, Capsule Endoscopy,Small-Bowel Follow through, andIleoscopy. Radiology 2006;238128-34.tomatic patients. EuropeanRadiology 2011; 21:2046-55.

Bibliografía

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Estudios baritados enenfermedad inflamatoriaintestinal

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No hacer Radiografía de tóraxpreoperatoria de forma rutinaria

No se debe hacer la radiografía de tórax comoprueba complementaria de forma sistemática enla valoración preoperatoria de los pacientes.

Se debería limitar a los siguientes casos:

● Cirugía cardiopulmonar

● Posible ingreso en UCI

● Sospecha de tumor maligno o deinfección tuberculosa

● Cirugía grado III en pacientes mayoresde 60 años (como cirugía oncológica decualquier especialidad)

● Cirugía grado IV (como trasplante,recambio de prótesis, cirugía aórtica,cirugía cardiaca, cirugía intracraneal…)

● Pacientes que siguen tratamiento condigoxina

● Pacientes con cardioneumopatía crónica,siempre que no tengan radiografíareciente

Se considera que en el resto de los casos, se trata de una prueba que irradia deforma innecesaria a los pacientes y no aporta información relevante al

anestesista.

The Ionising Radiation (Protection ofPersons Undergoing MedicalExaminations of TreatmentPOPUMET) Regulations. (Si1988/778). Condon: HMSO. 1988.

Comisión Europea. Guía deindicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico porimagen. Colección ProtecciónRadiológica nº 118. Oficina dePublicaciones Oficiales de la CE.Luxemburgo 2001(http://europa.eu.int).

Comisión Europea. Guía deindicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico porimagen. Colección ProtecciónRadiológica nº 118. Oficina dePublicaciones Oficiales de la CE.Luxemburgo 2001(http://europa.eu.int).

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Bibliografía

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No hacer

Los pacientes con nódulo pulmonar solitariosólido estable durante al menos dos años noprecisan más controles.

Tampoco se recomienda seguimiento en loscasos de nódulo pulmonar solitario menor o iguala 4 mm en un paciente con bajo riesgo deenfermedad neoplásica.

En los casos en los que la TC de tórax demuestra un patrón claramente benignono es necesario controlarlos con técnicas de imagen.

Gould MK, Donongton J, Lynch WR,Mazzone PJ, Midthun DE, NaidichDP, Soylenez Wiener R Evaluation ofindividuals with pulmonary nodules:When is it lung Cancer?. ACCPevidence-based clinical practiseguidelines (3rd ed). Chest 2013.

Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Seguimiento con técnicas deimagen en nódulos pulmonaresbenignos sólidos

33

No hacer TC de abdomen en pacientespediátricos con sospecha deapendicitis aguda

La TC es la técnica con mayor rendimientodiagnóstico en el estudio de apendicitis aguda,pero la ecografía puede tener un rendimientosimilar (sensibilidad y especificidad de hasta el94%).

La TC es la técnica de imagen diagnóstica queaporta más radiaciones ionizantes al paciente,algo que se debe tener muy en cuenta en lapoblación pediátrica.

El uso de la ecografía como técnica inicial diagnóstica, con realización de TC enlos casos no concluyentes se considera una estrategia adecuada en relación

coste- rendimiento y disminuye la radiación general sobre la poblaciónpediátrica.

Wan MJ, et al. Acute appendicitis inyoung children: cost-effectiveness ofUS versus CT in diagnosis-a Markovdecision analytic model. Radiology2009; 250: 378-86.

Doria AS, et al. US or CT fordiagnosisof appenditicis in children? A meta-analysis. Radiology 2006; 241:83-94.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

34

No hacer

Existen diferentes medios de contraste que seusan para mejorar las imágenes diagnósticas,que si bien se consideran seguros, no estánexentos de riesgos.

Los efectos secundarios relacionados con laadministración de contrastes varían desdemolestias leves hasta situaciones que ponen enriesgo la vida del paciente, y pueden ser tanto detipo alérgico (o pseudoalérgico) como debidos aefectos directos de la molécula.

Algunos de los efectos secundarios sonimpredecibles, pero sí se pueden establecermedidas que permitan identificar los casos en losque hay mayor riesgo, de forma que se evite eluso de contraste o, si éstos son imprescindibles,se minimicen estos posibles efectos adversoscon premedicación u otro tipo de medidas.

En cualquier caso, todos los servicios deradiodiagnóstico deberían disponer de medidas(medicación, procedimientos normalizados,formación de personal…) que minimicen elimpacto sobre el paciente de una eventualreacción al contraste.

Se considera una medida de seguridad básica comprobar que el paciente nopresenta ninguna incompatibilidad a la inyección de contrastes, mediante ladetección de los factores que indican mayor riesgo (alergias previas, función

renal anómala, etc).

Krishna J,Vogel-Claussen J, MacuraJK,Kamel IR, Steever A, BluemkeDA.MR Imaging in Patients at risk forfor developing Nephrogenic SystemicFibrosis:Protocols, Practices, andImaging Techniques to MaximimizePatient Safety. Radiographics 2009;29:9-22.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Administrar contrasteintravenoso sin comprobación deseguridad previa

35

No hacerRadiografía de tórax diaria enpacientes ingresados en laUnidad de Cuidados Intensivos(UCI)

En los pacientes ingresados en la UCI no sedebería hacer una radiografía de tórax de formasistemática todos los días. Solo deberíarealizarse esta exploración:

● En caso de sospecha clínica de cambioen la evolución y

● Tras colocación de tubo de intubaciónendotraqueal, sonda nasogástrica,catéteres de Swan-Ganz o de presiónvenosa central o cualquier otro aparatode soporte vital.

El porcentaje de hallazgos no esperados en laradiografía de tórax diaria es bajo y solo en un2,2% de los casos supone un cambio en elmanejo del paciente.

Diversos estudios publicados han demostrado que la utilización de la radiografíade tórax a demanda y no de forma rutinaria no altera la evolución de los

pacientes ni afecta al tiempo de ingreso pero disminuye el coste tanto económicocomo de radiación.

Oba Y, Zaza T. Abandoning dailyroutine chest radiography in theintensive care unit: meta-analysis.Radiology. 2010; 255: 386-9.

Graat ME, Choi G, Wolthuis EK, et al.The clinical value of daily routinechest radiographs in a mixed medicalsurgical intensive care unit is low. CritCare. 2006; 10: R11

Hejblum G, Chalumeau-Lemoine L,Ioos V, et al. Comparison of routineand on-demand prescription of chestradiographs in mechanically ventilatedadults: a multicentre, clusterrandomised, two-period crossoverstudy. Lancet. 2009; 374: 1687-93

RX TC US RM MX Int

Bibliografía

36

No hacer

En la población de los Estados Unidos serealizan 200.000 toracocentesis al año. En lospacientes que no presentan dolor tras elprocedimiento o en aquellos en los que no seobjetiva aspiración de aire, la probabilidad dedesarrollar un neumotórax es muy baja (1%) porlo que no está indicada la realización de unaradiografía de tórax de control.

No se recomienda hacer un control con radiografía de tórax después de realizaruna toracocentesis, y se debería reservar la prueba para aquellos casos en los

que hay sospecha de complicación.

Aleman C, Alegre J, Ardamans L, etal. The value of chestroentgenography in the diagnosis ofpneumothorax after thoracentesis. AmJ Med. 1999; 107: 340-3

Thomsen, TW, De La Pena J, SetnikGS. Thoracentesis. N Engl J Med.2006; 355: e16

Petersen WG, Zimmerman R. Limitedutility of chest radiograph afterthoracentesis. Chest.2000; 117:1038-42

Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Radiografía de tórax después detoracocentesis de formarutinaria

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No hacerPruebas de imagen paradetectar metástasis en pacientescon cáncer de mama yasintomáticas

El cáncer de mama es el cáncer más frecuenteen la mujer. Cada año se diagnostican unnúmero importante de cánceres de mama, yaproximadamente el 60-80% de los mismos, ygracias a los programas de detección precoz, seencuentran en estadios iniciales (carcinoma insitu o carcinomas invasivos estadios I y II).

La existencia de metástasis a distancia enmujeres con cáncer de mama en estadiosiniciales y asintomáticas es muy improbable.

La realización de pruebas diagnósticas paradescartar metástasis a distancia en este grupode mujeres ocasiona sobrecarga importante enlos servicios de imagen de los centros, y restaoportunidad a pacientes que se beneficiaríanmás de dichas pruebas. Suponen un importanteimpacto económico para los centros, ya que lamayoría de ellas necesitan, además, lautilización de contrastes intravenosos.

Por otra parte, la realización de estas pruebasconlleva retrasos en la aplicación deltratamiento, ansiedad en las pacientes, posiblesfalsos positivos, realización de pruebas invasivasinnecesarias como biopsias, sobretratamiento,aumento de la radiación sobre la paciente, etc.

No existen argumentos clínicos ni económicos que justifiquen la realización detécnicas de imagen en pacientes con cáncer de mama, pero que no presentan

síntomas.

Breast Cancer Quiality Standard. NiceQuality Standard 12, 2011.

Carlson RW, Allrod DC, Anderson BOet all. Invasive breast Cancer. JNatlCompr. Canc Netw 2011; 9: 136-222.

ASCO (American Society of Clinicaloncology). Choosing wisely .Consumer Reports Health 2013.

RX TC US RM MX Int

Bibliografía

38

No hacer

Dada la frecuencia del cáncer de mama, y lasupervivencia de pacientes afectas de estaenfermedad, debido a su diagnóstico precoz yefectividad de los tratamientos disponibles, un númeroimportante de pacientes tratadas de cáncer de mamason seguidas de forma periódica en los centrossanitarios.

A menudo se solicitan múltiples pruebas diagnósticasde imagen en el seguimiento de estas pacientes paradescartar metástasis a distancia (ecografía abdominal,radiografía de tórax, TC, Tomografía por Emisión dePositrones -PET-, gammagrafía etc).

La colaboración Cochrane realizó un meta-análisis, queincluye dos estudios randomizados controlados y unestudio prospectivo de cohortes no randomizado,donde se compara el seguimiento estándar(mamografía, historia clínica y exploración física) conpruebas adicionales si la clínica lo justifica, frente alseguimiento intensivo (incluye al menos una o variasde estas pruebas: radiografía de tórax, ecografíahepática, TC tóraco-abdominal, gammagrafía óseaetc.). No se han demostrado diferenciasestadísticamente significativas en cuanto arecurrencias, supervivencia global o supervivencia librede enfermedad entre ambos tipos de seguimiento.

Sin embargo, la realización de pruebas de imagen enel seguimiento de estas pacientes supone una grancarga de trabajo y gasto para los departamentos deimagen. Por otra parte, afectan de forma negativa a laspacientes, ya que crea en ellas ansiedad, molestias,realización de procedimientos intervencionistasinnecesarios, sobrediagnósticos y sobretratamientos,etc.

No hay argumentos clínicos ni económicos que justifiquen la realización depruebas de imagen para detectar metástasis en pacientes intervenidas de cáncer

de mama con intención curativa y que no presenten clínica sospechosa deenfermedad diseminada.

Rojas MP, Telaro E, Russo A et al.Follow-up strategies for womentreated for early breast cancer.Cochrane Database Sys Rev 2000(4):CD001768.

Oltra A, Santaballa A, Munarriz B,Pastor M and Montalar J. Cost-benefitanalysis of a follow-up program inpatients with breast cancer: arandomized prospective study. BreastJ 2007;13:571-4.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Pruebas de imagen para descartarmetástasis en pacientes intervenidasde cáncer de mama con intencióncurativa y que estén asintomáticas

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No hacer

La extensión de los programas de cribado hadado lugar a la detección de un número elevadode lesiones mamarias no palpables,y muchas deellas precisan un estudio histológico paradescartar malignidad.

La biopsia percutánea mamaria guiada portécnicas de imagen presenta una alta precisióndiagnóstica, con una correlación con la biopsiaquirúrgica cercana al 100%, a la vez que evitalos costes y morbilidad asociados a la biopsiaquirúrgica.

Por otra parte, la realización de la biopsiapercutánea permite evitar la cirugía en los casoscon resultados benignos, lo que supone unporcentaje importante de pacientes.

En los casos de resultado maligno, la biopsiamamaria percutánea permite la estadificaciónadecuada previa al tratamiento, la participaciónde la paciente en la toma de decisiones y laplanificación terapéutica por un equipomultidisciplinar.

Las pacientes diagnosticadas de cáncer demama mediante biopsia percutánea necesitanmenos intervenciones quirúrgicas para eltratamiento definitivo de su enfermedad, ypresentan mejores resultados cosméticos.

La evidencia científica demuestra que la biopsia percutánea guiada por técnicasde imagen es tan eficaz como herramienta diagnóstica como la biopsia

quirúrgica. Al mismo tiempo, presenta múltiples ventajas para la paciente y parael Sistema Sanitario.

James TA, Mace JL, Virnig BA, GellerBM. Preoperative needle biopsyimproves the quality of breast cancersurgery. J Am Coll Surg. 2012;215:562-8.

Friese CR, Neville BA, Edge SB,Hassett MJ, Earle CC. Breast biopsypatterns and outcomes inSurveillance, Epidemiology and EndResults Medicare data. Cancer. 2009;115:716-24.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Cirugía mamaria en nódulossospechosos sin haber intentadopreviamente una biopsiapercutánea

40

No hacerPruebas de RM de mama dedetección precoz en pacientessin factores de riesgo

Los estudios de resonancia magnética de mamanecesitan unas características técnicasespeciales y administración de contrasteendovenoso. Es un procedimiento largo,costoso, y a menudo existe dificultad en ladisponibilidad de la técnica.

La resonancia magnética de mama presenta unaalta sensibilidad, pero una baja especificidad, loque obliga a estudiar histológicamente muchaslesiones detectadas que finalmente no son uncáncer. Si las lesiones que hay que biopsiar soloson visibles por resonancia magnética, y no porlos métodos convencionales (mamografía oecografía), la biopsia debe realizarse guiada porresonancia magnética, lo cual requiere antenasespeciales, formación específica, experiencia ymaterial fungible costoso.

Todo lo anterior hace que esta modalidad noesté indicada en el diagnóstico precoz depacientes sin factores de riesgo.

Por el contrario, sí existe evidencia que justificasu uso para la detección precoz en pacientescon alta probabilidad de cáncer de mama opacientes con aumento de riesgo para cáncer demama (por encima del 20%).

La resonancia magnética de mama es una técnica con un gran rendimiento parael diagnóstico precoz de cáncer de mama, pero debería realizarse solo en las

pacientes con aumento de riesgo. En la población general presenta másinconvenientes que ventajas.

National Guideline Clearinghouse.Kaiser permanente care managmentinstitute. Breast cáncer screeningclinical practice guideline. Oakland(CA): 2010: 142.

Sardanelli F, Boetes C, Borisch B etal. Magnetic resonance imaging of thebreast: Recommendations from theEUSOMA working group. EuropeanJournal of Cancer 2010 (46): 1296–1316.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

41

No hacer

La indicación de la mamografía de diagnósticoprecoz en un determinado grupo de pacientesdepende de los posibles riesgos y beneficios quepueda aportar. En las mujeres menores de 40años, la incidencia de cáncer de mama esmenor, la mamografía presenta menorsensibilidad y menor especificidad, y se necesitacon más frecuencia realizar pruebascomplementarias, y biopsias mamarias. Por lotanto, en este grupo de edad, los posiblebeneficios no superan los posibles riesgos.

La realización de pruebas complementarias ybiopsias derivadas de las mamografías dediagnóstico precoz en este grupo de edad seacompañaría de un importante consumo derecursos, costes y morbilidad para las pacientes.

Por el bajo rendimiento diagnóstico, la posible yatrogenia asociada (tanto por la propiaprueba como por las que se pueden derivar de ella) y elevado coste (económico y social)

no existe justificación para realizar mamografías de detección precoz en mujeresmenores de 40 años que no presenten factores de riesgo.

National Guideline Clearinghouse.Kaiser permanente care managmentinstitute. Breast cáncer screeningclinical practice guideline. Oakland(CA): 2010: 142.

ACR practice guideline for theperformance of screening anddiagnostic mammography. Revise2013.

N. Perry, M. Broeders, C de Wolf, STörnberg. European guidelines forquality assurance in mammographyscreening. Third edition

Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Mamografía de cribado enmujeres menores de 40 añosque no tengan factores de riesgo

42

No hacerTécnicas de imagen en pacientescon primer episodio de omalgiano traumática

La prevalencia estimada del dolor de hombro esde aproximadamente el 10% de la población, yes el tercer dolor osteomuscular en cuanto afrecuencia, solo superado por la lumbalgia y lacervicalgia.

No estarían indicadas técnicas de imagen si:

● No existe antecedente traumático ocaída

● Ausencia de signos inflamatorios agudoso dolor de aparición súbita.

● Ausencia de masa palpable o deformidad

● Ausencia de dolor en reposo

● El grado de movilidad es normal.

No se ha demostrado que el uso de técnicas de imagen en estos casos mejore elresultado del proceso asistencial al paciente, mientras que genera más gasto,

sobrecarga en los servicios de Radiología y un retraso en la toma de decisionesterapéuticas.

Brox JI, Sunde P, Schrøder CP,Engebretsen K, Skare Ø, EkebergOM, et al. [Non-traumatic shoulderpain]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010Nov 4;130(21):2132–5.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

43

No hacer

El esguince de tobillo es una de las lesionesarticulares más frecuentes. Solo alrededor del15% presentarán fractura ósea, mientras lasolicitud de radiología simple supera el 85% enla práctica rutinaria.

La radiografía de tobillo sólo se recomienda siexiste dolor en la articulación del tobillo yademás sensibilidad ósea al tacto en los últimosseis centímetros de la parte posterior de maléolointerno o externo o imposibilidad de andar cuatropasos seguidos en la exploración realizadainmediatamente después del traumatismo. En elmesopié los criterios son dolor en la zona juntocon sensibilidad ósea a la palpación en la basedel quinto metatarsiano o en la región delescafoides tarsiano o incapacidad para andarcuatro pasos en la exploración clínicapostraumática.

La correcta implementación de los criterios clínicos de Ottawa permite reduciraproximadamente un 20% las exploraciones de radiología simple.

Bachmann LM, Kolb E, Koller MT,Steurer J, ter Riet G. Accuracy ofOttawa ankle rules to excludefractures of the ankle and mid-foot:systematic review. BMJ. 2003 Feb22;326(7386):417.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Radiografía simple de formarutinaria en el traumatismo detobillo

44

No hacerEstudios de radiologíaconvencional para descartarmetástasis óseas

La gammagrafía ósea detecta la mayor parte delas lesiones óseas metastásicas y tiene unmenor coste y mayor rendimiento diagnósticoque la serie ósea metastásica.

La radiología simple detecta las lesiones óseaslíticas cuando se ha destruido más del 50% delhueso mineralizado, mientras que otras técnicascomo la TC basta una destrucción ósea del 20-30% para su detección.

Resulta mucho más práctico realizargammagrafía ósea y completar el estudio en loscasos necesarios con radiografías de las zonasdudosas o sospechosas clínicamente en lugarde serie ósea metastásica completa.

La RM de cuerpo completo es de ayuda comoprueba de segunda elección en casos dudosos ocon gammagrafía negativa.

La relevancia clínica y económica es que lagammagrafía ósea es una prueba barata y defácil acceso, especialmente en comparación conla RM de cuerpo completo.

La RM y la PET se muestran de eficacia similarpara el diagnóstico de metástasis óseas, siendola PET de mayor coste y menos accesibilidad.

En los pacientes con sospecha de metástasis óseas en los que la búsqueda demetástasis vaya a obviar la cirugía o modificar el tratamiento, se recomiendasustituir la radiología convencional (mapa óseo) por una gammagrafía ósea.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

45

No hacer

El osteoma osteoide puede ser tratado con éxitomediante distintas técnicas percutáneas concontrol con TC mediante radiofrecuencia,termoablación, crioablación, etc.

El procedimiento mediante técnicas percutáneasdisminuye el tiempo de estancia en el hospital,reduce el riesgo de complicaciones y acorta elpost-operatorio.

Su relevancia clínica y económica es porque eltratamiento mediante técnicas percutáneasdisminuye el tiempo de estancia en el hospital yacorta el post-operatorio.

Esta recomendación afecta a los pacientes con osteoma osteoide que no han respondidoal tratamiento conservador con antiinflamatorios.

Martel J, Bueno A, Ortiz E.Percutaneous radiofrequencytreatment of osteoid osteoma usingcool-tip electrodes. Eur J Radiol. 2005Dec;56(3):403–8.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Cirugía como tratamiento inicialdel osteoma osteoide. Sustituirpor técnicas percutáneas.

46

No hacerCirugía como tratamiento inicialdel paciente con tendinidiscalcificante del hombro.Sustituir por técnicas pocoinvasivas.

El dolor crónico de hombro secundario atendinitis calcificante puede ser tratado con éxitomediante técnicas no invasivas o mínimamenteinvasivas. Dentro de las técnicas mínimamenteinvasivas se incluyen distintos procedimientoscomo el tratamiento con ondas de choqueextracorpórea o las técnicas guiadas por imagen,como la punción-lavado-aspiración o la punciónseca guiadas por ecografía.

Su relevancia clínica y económica es que eltratamiento mediante técnicas percutáneas omediante ondas de choque tiene un alto índicede éxito y es de menor coste que el tratamientoquirúrgico, evita el ingreso hospitalario ydisminuye el tiempo post-operatorio.

Esta recomendación afecta a pacientes con dolor crónico de hombro secundarioa tendinitis calcificante.

Louwerens JKG, Sierevelt IN, vanNoort A, van den Bekerom MPJ.Evidence for minimally invasivetherapies in the management ofchronic calcific tendinopathy of therotator cuff: a systematic review andmeta-analysis. J Shoulder ElbowSurg. 2014 Aug;23(8):1240–9.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

47

No hacer

El edema óseo es el signo radiológico que seasocia a sacroileítis aguda activa. En pacientescon sospecha clínica de sacroileitis aguda laradiografía o la TC no son sensibles para valoraredema óseo. La RM es la técnica de imagenmas sensible y específica para el estudio desacroileitis aguda y crónica.

La RM permite realizar el diagnóstico precoz desacroileitis. La valoración de los signos deactividad radiológica en pacientes con sospechade sacroileitis permite elegir el tratamiento ymonitorizar la respuesta al tratamiento.

Esta recomendación afecta a pacientes con sospecha de sacroileitis precoz, elección deltratamiento y monitorización de la respuesta al tratamiento.

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X,Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R,et al. The Assessment ofSpondyloArthritis international Society(ASAS) handbook: a guide to assessspondyloarthritis. Ann Rheum Dis.2009 Jun;68 Suppl 2:ii1–44.

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Bibliografía

RX TC US RM MX Int

Técnicas de imagen conradiaciones ionizantes paravalorar la actividad de lasacroileítis aguda. Sustituir porRM

48

No hacerAbordaje de accesos venososcentrales sin guía ecográfica

La colocación de catéteres venosos centrales esuna práctica médica común, siendo utilizadospara múltiples aplicaciones diagnósticas yterapéuticas, como monitorizaciónhemodinámica, administración de fluidos,fármacos y nutrición, tratamientos deplasmaféresis y quimioterapia y como accesovascular para hemodiálisis.La inserción decatéteres venosos centrales es un procedimientoinvasivo no exento de posibles complicaciones.Clásicamente el abordaje de los catéteres serealizaba guiado por puntos anatómicos dereferencia. Sin embargo la guía con ecografía hademostrado una disminución del riesgo defracaso en la colocación del catéter, undescenso en el número de intentos de insercióny una drástica disminución de la incidencia decomplicaciones, como la punción arterial,hematomas y hemo/neumotórax, consiguiendodisminuir el tiempo necesario para unacanulación venosa exitosa. Una ampliabibliografía con los niveles más altos deevidencia científica sustentan estarecomendación, ya adoptada por múltiplessociedades científicas nacionales einternacionales, como la SERAM-SERVEI(Estándares de procedimientosintervencionistas), NICE (National Institute forHealth and Care Excellence UK), VascularAccess Society o las guías KDOQI de laNational Kidney Foundation (USA).

La punción con guía ecográfica es el método de elección en el abordaje de losaccesos venosos centrales, sustituyendo a la punción por puntos anatómicos,

permitiendo un procedimiento más efectivo y seguro para el paciente

Rabindranath KS, Kumar E, Shail R,Vaux EC. Ultrasound use for theplacement of haemodialysiscatheters. Cochrane Database SystRev. 2011;(11):CD005279.

Rabindranath KS, Kumar E, Shail R,Vaux E. Use of real-time ultrasoundguidance for the placement ofhemodialysis catheters: a systematicreview and meta-analysis ofrandomized controlled trials. Am JKidney Dis. 2011 Dec;58(6):964–70.

Wu S, Ling Q, Cao L, Wang J, Xu M,Zeng W. Real-time two-dimensionalultrasound guidance for centralvenous cannulation: a meta-analysis.Anesthesiology. 2013Feb;118(2):361–75.

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RX TC US RM MX Int

Bibliografía

49

No hacer

La hemorragia digestiva baja aguda es un problemaclínico de elevada magnitud, con una incidenciaanual de 20-27 episodios / 100.000 habitantes,siendo el responsable del 1% de los ingresoshospitalaria urgentes, con una mortalidad estimadadel 4%.

Tradicionalmente se ha utilizado la arteriografía comoherramienta para el diagnóstico de la hemorragiadigestiva baja aguda. Actualmente su papeldiagnóstico ha sido sustituido por el de la angio-TC,fundamentalmente tras la llegada del TC multicorte,propiciando que la angio-TC sea considerado comoarma diagnóstica de elección. La angio-TC es unaprueba segura, rápida, que no requiere preparación,no invasiva, fácilmente reproducible y ampliamentedisponible. La literatura científica además hamostrado que la angiografía por TC presenta unasensibilidad superior a la arteriografía en la deteccióndel sangrado, conservando elevada especificidad, yproporcionando información adicional sobrelocalización del mismo, etiología, patologíaconcomitante y mapa vascular de la circulaciónmesentérica. La angio-TC además permite unaorientación terapéutica, evitando arteriografíasinnecesarias y posibilitando la realización, en casoque sea necesaria, de una arteriografía terapéutica(embolización supraselectiva) en mucho menortiempo, con menos dosis de contraste ydisminuyendo significativamente la radiación alpaciente y al radiólogo intervencionista.

El objetivo de esta recomendación es sustituir la arteriografía, una técnica invasiva, demayor agresividad, menor disponibilidad y que requiere de personal con alta

especialización, en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja aguda, por el Angio-TC, más segura, de menor coste y mayor efectividad, aumentando la calidad en laatención a los pacientes que padecen el sangrado intestinal agudo, reservando la

arteriografía como herramienta terapéutica.

Artigas JM, Martí M, Soto JA,Esteban H, Pinilla I, Guillén E.Multidetector CT Angiography forAcute Gastrointestinal Bleeding:Technique and Findings.Radiographics 2013;33:1453-1470.

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Bibliografía

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Arteriografía en el diagnósticoinicial de la hemorragiadigestiva baja. Sustituir porangio-TC.

50

No hacerArteriografía en el diagnósticoinicial y planificación terapéuticaen la enfermedad arterialperiférica

La enfermedad arterial periférica es lamanifestación de la arteriosclerosis en las arteriasde los miembros inferiores. Se trata de una entidadmuy prevalente a partir de los 55 años (1.6% de lapoblación), aumentando al 20% a partir de los 75años, cuyo curso natural en un 25 % de los casoses la progresión a una isquemia crítica delmiembro.

La arteriografía, durante décadas, ha sido latécnica de elección para la planificaciónterapéutica. No obstante presenta limitaciones portratarse de una técnica invasiva, costosa y conriesgo de complicaciones (3-7%). Actualmente lastécnicas de imagen no invasiva, angiografía-TC yangiografía-RM, han sido validadas en múltiplesensayos clínicos, como alternativas a laarteriografía convencional, con una precisióndiagnóstica equivalente en la detección de lesionesy estudio de su severidad, multiplicidad y nivel deafectación, permitiendo valorar la decisiónterapéutica más adecuada y su planificación. Lastécnicas de imagen no invasivas proporcionanadicionalmente otras ventajas, como presentar unadisponibilidad mucho más amplia, una reducciónsignificativa del coste del procedimiento y unamejor tolerancia por parte del paciente, ofreciendoel suficiente detalle anatómico para la toma dedecisiones en el manejo del paciente.

Sustituir la arteriografía como método diagnóstico inicial y de planificación deltratamiento de la enfermedad periférica arterial por las técnicas de imagen noinvasivas, recomendación ya incorporada a las guías clínicas de sociedades

científicas como el American College of Radiology (ACR), National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE), American College of Cardiology (ACC) o la

American Health Association (AHA)

Heijenbrok-Kal MH, Kock MC,Hunink MG. Lower Extremity ArterialDisease: Multidetector CTAngiography-Meta-Analysis.Radiology; 245(2): 433-39.

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Bibliografía

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No hacer

La técnica de imagen de elección es laecografía, con una sensibilidad entre el 98y el 100%.

En la edad pediátrica hay que evitar, en lamedida de lo posible la exposición a lasradiaciones ionizantes.

Una radiografía de abdomen equivaldría a35 radiografías de tórax, con una dosisefectiva característica de 0.7 mSv.

El estudio de la invaginacion mediante la ecografía asociada al estudio Doppler valora laobstrucción y el compromiso vascular del asa invaginada. Estos y otros signos

ecográficos, junto con la historia clínica, son suficientes para evitar una radiografíainnecesaria y ahorrar, así, una dosis importante.

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Bibliografía

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Radiografía simple en lasospecha de invaginaciónintestinal en pacientespediátricos

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No hacerRadiografía de pelvis parasospecha de displasia decaderas en niños menores de 4meses

La ecografía es la técnica de elección enmenores de 4 meses, mientras que entre los 4-6meses de edad se deberá individualizar en cadacaso.

Cuando se detectan en la exploración físicasignos de displasia congénita de cadera en elprimer año de vida, las pruebas de imagen sonfundamentales, y dependerán de la edad debidoa la diferencia de osificación de la cabezafemoral, que ocurre entre los 4 y 6 meses.

Debido a esta diferencia en los primeros meses está indicado hacer ecografíapara evitar las radiaciones ionizantes, y la radiografía de pelvis cuando el núcleode osificación esté calcificado e impide la correcta valoración con ultrasonidos, a

partir de los 6 meses.

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Bibliografía

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No hacer

En los niños menores de 4-5 años no estáindicado hacer pruebas de imagen por elescaso desarrollo de los senosparanasales, ya que el engrosamiento dela mucosa puede ser normal en este grupode edad.

Los estudios por imagen medianteradiología convencional y TC no modificanel tratamiento ni sirven para hacer eldiagnostico diferencial con otras sinusitis,ya sean víricas o alérgicas

El diagnóstico de esta entidad es clínico,por lo que los estudios de imagen no estánindicados. La TC se reservaría para casosexcepcionales en los que no hayarespuesta al tratamiento médico, sesospechen complicaciones (afectaciónorbitaria, intracraneal, etc) o la sinusitis sedé en pacientes inmunocomprometidos.

La sinusitis aguda en niños se presenta enmuchos casos con síntomas inespecíficos,como tos o secreción nasal, es menosfrecuente la presentación con dolor facial ocefalea a diferencia de lo que ocurre en losadultos.

Una radiografía de senos paranasalesequivaldría, aproximadamente, a 3radiografías de tórax. La dosis efectivacaracterística es de menos de 1 mSv.

Por todos estos datos, en los pacientes en edad pediátrica con sospecha de sinusitisaguda no complicada, no se recomienda realizar estudios de imagen de forma rutinaria.

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Bibliografía

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Estudios de imagen de formarutinaria en niños con sinusitisaguda bacteriana no complicada

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No hacerRadiografía lateral de cráneo deforma sistemática en niños consíndrome de apnea- hipopneadel sueño (SHAS)

La radiografía no es una exploración que ayudea su diagnóstico ni a definir la gravedad de estesíndrome. Los métodos de imagen (radiografíalateral de cavum, cefalometría, etc.) pueden serútiles antes de realizar tratamientos quirúrgicos.

El diagnóstico del SAHS en niños se fundamentaen una historia clínica compatible, exploraciónfísica completa, con especial atención a laanatomía craneofacial y de las vías respiratoriasaltas (exploración otorrinolaringológica), y variaspruebas complementarias: videograbación en eldomicilio, pulsioximetría, polisomnografía diurnay nocturna, etc.

Aunque la hipertrofia amigdalar es el principalfactor de riesgo, no existe una relación directaentre el tamaño de las amígdalas y la gravedaddel SAHS.

La utilidad de la radiografía lateral de cavum es muy controvertida, aunquedemuestra con relativa fiabilidad el tamaño de las amígdalas, difícilmente predice

el grado de obstrucción real. Para el estudio de la hipertrofia amigdalar lafibroendoscopia tiene mayor rentabilidad diagnóstica.

Luz Alonso-Álvarez M, Canet T,Cubell-Alarco M, Estivill E,Fernández-Julián E, Gozal D, et al.[Consensus document on sleepapnea-hypopnea syndrome inchildren (full version). SociedadEspañola de Sueño. El Área deSueño de la Sociedad Española deNeumología y CirugíaTorácica(SEPAR)]. ArchBronconeumol. 2011 May;47 Suppl5:0, 2–18.

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Bibliografía

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No hacer

La posibilidad de detectar anomalíasintracraneales clínicamente significativasen un paciente sin síntomas, signos oexploración neurológica sospechosa esmuy baja. Además existe la posibilidad dedetectar hallazgos incidentales querequieran evaluación adicional oseguimiento, el riesgo de exposición aradiaciones ionizantes en el caso derealizar TC y el riesgo por la anestesia si elniño no tiene edad para colaborar en elestudio.

La unión de la baja probabilidad de encontrar hallazgos patológicos, junto con losposibles riesgos, hace que no se recomiende realizar pruebas de imagen de forma

rutinaria en estos pacientes.

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Bibliografía

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Estudios de neuroimagen enpacientes pediátricos concefalea primaria

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No hacerEstudios baritados en laevaluación diagnóstica depacientes pediátricos conenfermedad inflamatoriaintestinal (EII)

En los criterios diagnósticos de la enfermedadinflamatoria intestinal (Criterios Diagnósticos deOporto) se ha sustituido el estudio baritadointestinal por estudios de RM o cápsulaendoscópica.

La ecografía intestinal ha mostrado tener unosvalores de sensibilidad y especificidadprácticamente similares a los de la RM en cuantoa precisión diagnóstica, valoración de laactividad y detección de complicaciones.

Con esta medida se disminuye la exposición a la radiación en niños y jóvenesque por su enfermedad crónica van a requerir frecuentes exploraciones.

Levine A, et al. ESPGNAH revisedPorto criteria for the diagnosis ofinflammatory bowel disease inchildren and adolescents. J PediatrGastroenterol Nutr 2014; 58(6):795-806.

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Bibliografía

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No hacerRadiografía de pelvis enpacientes politraumatizados alos que se les vaya a hacer unaTC corporal

Hasta el 33% de las fracturas pélvicas no seobservan en la radiografía de pelvis.

Se ha visto que una buena exploración físicapuede tener una sensibilidad similar a laradiografía simple para detectar fracturas.

La presencia o no de fracturas no excluyecomplicaciones severas, como la hemorragia,que sí se va a identificar mediante TC concontraste.

Por otra parte, este tipo de fracturas suele darseen pacientes jóvenes, en los que hay que sermuy cuidadoso con la radiación aportada.

La radiografía simple de pelvis proporciona un20% de radiación adicional. Esta exploración,así, es innecesaria y no está justificada,porque no cambia el manejo terapéutico deestos pacientes, cuando se ha realizado o sevaya a realizar una TC multidetector en lassiguientes 6 horas.

Algunos protocolos incluyen la radiografía simple de pelvis en los pacientespolitraumatizados, pero si se va a realizar TC corporal, la radiografía sólo aporta

radiación adicional sin proprocionar información relevante por lo que no serecomienda su realización en estos casos.

Kessel B, Sevi R, Jeroukhimov I,Kalganov A, Khashan T, Ashkenazi I,Bartal G, Halevi A, Alfici R. Is routineportable pelvic X ray in establemultiple trauma patientes alwaysjustified in a high tecnology era?Injury 2007; 38:559-63.

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Bibliografía

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No hacer

Sólo el 10% de las radiografias deabdomen alcanzan el diagnóstico.

La mayoría de los pacientes van anecesitar otras pruebas de imagen(ecografía o TC)Una radiografía de abdomen normal noexcluye patología.

El mayor rendimiento de la radiografía deabdomen se obtiene en pacientes con gaslibre (neumoperitoneo), obstrucciónintestinal, cuerpos extraños y urolitiasis

El valor de la radiografía de abdomen en la evaluación de la diverticulitis no complicadaes limitado, no conduce al establecimiento del diagnóstico clínico, no determina la

extensión y severidad de la enfermedad, aumenta la demora y la radiación global a la quese somete al paciente.

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Bibliografía

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Radiografía de abdomen en lasospecha de diverticulitis aguda

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No hacer

Existe una creciente evidencia de que larealización de una TC no está indicada enlas primeras 48 a 72 horas del cuadroclínico, ya que tiene escasa influencia en ladefinición del pronóstico de la enfermedady en la evolución de su curso, y ademáspuede llevar a conclusiones inadecuadas.

Por otra parte existe riesgo de compromisode la función renal, que puede agravarsepor la utilización de medios de contraste.

Dado que los pacientes con evolucióndesfavorable probablemente requeriránvarios estudios de TC para estudiarposibles complicaciones de la enfermedad,es necesario reducir el número de estudiosrealizados durante todo el proceso paralimitar la radiación administrada al paciente.

El hecho de que no modifique de forma significativa el manejo inicial de estos pacientes,mientras que sí pueda agravar su condición clínica, hace que no sea recomendable

hacer una TC de abdomen en pacientes con pancreatitis aguda en las fases iniciales.

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TC en los pacientes conpancreatitis aguda con unapresentación clínica inequívoca ycon elevación de amilasas ylipasas

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No hacer

Una TC sin contraste es más rápida, puederadiar menos, es más sensible paradetectar y medir litiasis y facilitadiagnósticos alternativos. La ecografía noimplica radiación, puede evidenciar signosde uropatía obstructiva o litiasis urinarias,aunque con menor sensibilidad, por lo queen algunas referencias se recomiendaañadir una Rx simple de abdomen.

La UIV es eficaz para el diagnóstico delitiasis urinarias, pero es una exploraciónque implica el uso de contrastes yodados yradiación ionizante. Poco útil paradiagnósticos alternativos. Si existe unaobstrucción importante del flujo urinario laexploración puede alargarse mucho eincluso ser ineficaz.

La TC sin contraste es la exploración máseficaz para detectar y para medir litiasisurinarias. Permite hacer diagnósticosalternativos importantes como aneurismade aorta abdominal. Debe utilizarse unprotocolo con baja dosis de radiación. Enalgunos casos puede ser útil añadircontraste IV.

La US es una prueba rápida, sin radiaciónionizante, eficaz para la evaluación deriñones y tracto urinario, aunque menossensible para detectar litiasis. De primeraelección en embarazadas y jóvenes.

Aunque la urografía intravenosa es una técnica eficaz para el diagnóstico de las litiasisurinarias, implica el uso de contrastes intravenosos y radiación ionizante. Existen

alternativas (TC sin contraste, ecografía) con una eficacia diagnóstica similar o mayor ycon menos inconvenientes.

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Urografía intravenosa (UIV)como prueba de primeraelección en los pacientes concuadro agudo de dolor en unflanco y sospecha de cóliconefrítico

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No hacer

La pielonefritis aguda es una entidad cuyodiagnóstico se basa en hallazgos clínicos yanalíticos, y por norma general no va a sernecesario realizar una prueba de imagenpara su confirmación.

Consideraremos una pielonefritiscomplicada la que sucede en diabéticos,inmunodeprimidos, pacientes quepresentan alteración anatómica de la víaexcretora, antecedentes de litiasis urinariao aquellos que no responden a tratamientoantibiótico en 72h.

En este tipo de pacientes sí está indicadarealizar una ecografía o una TC, con elobjetivo de confirmar la entidad y descartarcomplicaciones (hidronefrosis, absceso…)

El resto de pielonefritis las consideramosno complicadas y por norma generalpresentan un curso favorable y no van arequerir realizar una prueba de imagen.

Las pielonefritis agudas no complicadas no precisan pruebas de imagen. En caso desospecha de complicación, las técnicas recomendadas son la ecografía y /o TC En este

contexto, la radiografía de abdomen no tiene ninguna justificación.

Nikolaidis P, Casalino DD, RemerEM, et al. ACR AppropriatenessCriteria® acute pyelonephritis. [onlinepublication]. Reston (VA): AmericanCollege of Radiology (ACR); 2012. 6p

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Bibliografía

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Radiografía de abdomen en lasospecha de pielonefritis aguda

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No hacer

El dolor abdominal es una de las causasmás frecuentes de consulta en losServicios de Urgencias. Muchos protocolosincluyen la realización de una radiografíasimple de abdomen en todos los casos dedolor abdominal. Sin embargo, estasradiografías aportan una información muylimitada.

En los casos con patologías leves, laradiografía aporta pocos datos quepermitan cambiar el manejo terapéutico.En los casos más severos, se realizaránotras pruebas de imagen más resolutivas(como ecografía o TC), de forma que laradiografía de abdomen solo sirve parairradiar al paciente y retrasar el procesodiagnóstico.

En los casos de sospecha de perforación uobstrucción intestinal, la radiografía deabdomen sí estaría indicada, ya que puedeser suficiente para confirmar el diagnósticoy tomar una decisión terapéutica.

La valoración adecuada de los pacientes, basada en los criterios clínicos y de laboratoriopermite una selección de los pacientes en los que el proceso diagnóstico debería

comenzar con ecografía o TC, evitando la realización de una radiografía simple queretrasaría el diagnóstico, aumentaría la irradiación sobre el paciente y generaría mayor

gasto.

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Radiografía de abdomen en elabdomen agudo, salvo sospechade obstrucción o perforacióninstestinal