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trauma craneoencefalico (TCE) Editar 0 24

Traumatismo craneoenceflico (TCE)Daniel E. De las Salas lvarez

IntroduccinEl traumatismo craneoenceflico (TCE) ha sido llamado la epidemia silenciosa y constituye la primera causa de muerte y discapacidad en individuos menores de 40 aos. En la sociedad moderna, el TCE y el dao cerebral asociado representan un considerable problema de salud, con un elevado costo socioeconmico e importantes conflictos ticos y afectivos. Conceptualmente se denomina TCE a las alteraciones que sufre el encfalo (hemisferios cerebrales, cerebelo y tallo enceflico), sus envolturas menngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), el estuche seo o los tejidos blandos epicraneales por la accin de dismiles agentes vulnerantes (Domnguez, Hodeln, Fernndez, 2011).

DefinicinEl TCE (Traumatismo Craneoenceflico) se ha definido como una lesin traumtica del cerebro capaz de producir daos fsicos, cognitivos, conductuales, emocionales, sociales y laborales. Muchas de las personas afectadas por un TCE padecen posteriormente un cambio de personalidad como patologa psiquitrica ms prevalente (lvarez 2011).El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral, a causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.El (TCE) se refiere normalmente a lesiones adquiridas que implican al cerebro tras recibir un impacto. Los TCE constituyen un importante problema de salud en todos los pases industrializados. Es la primera causa de muerte en las personas de menos de 45 aos y es la causa ms comn de incapacidad neurolgica (Neuropsicologa. s.f.)TCE es un problema de salud publica ya que constituye la leccin neurolgica que genera ms frecuentacin y provoca la mayor tasa de secuelas neurofsicas y neuropsicolgicas en individuos (Murillo, Cataln, Muoz, 2002).EpidemiologiaEl trauma craneoenceflico es la causa principal de muerte en pacientes politraumatizados. Aproximadamente el 50 % de todas las muertes por trauma se asocia a lesiones craneoenceflicas y es responsable del 20 % del total de fallecidos en edades productivas. La carencia de estudios epidemiolgicos es an ms acusada en Espaa, donde no existe un registro nacional de traumatismos. No obstante, la incidencia estimada de TCE se sita en 200 casos nuevos por 100.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un 80% sern considerados graves, un 10% moderados y leves el 80% restante. Aunque el TCE no respeta grupo alguno de edad o sexo, sigue teniendo mayor incidencia entre los varones, con una relacin varn/mujer de 3/1, y sobre todo en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 29 aos de edad (Sabogal , Moscote, 2007)

EtiologaLa frecuencia en que se ve en cuanto a la causa externa, los accidentes de trfico representan el mayor porcentaje causal , alrededor del 73%, seguidos por las cadas (20%) y lesiones deportivas (5%), con destacadas las diferencias segn el grupo de edad y sexo ( Avalos). As los atropellos y las cadas son ms frecuentes en nios y adultos mayores de 65 aos. En cambio, los accidentes de motocicleta se centran en el grupo de jvenes menores de 25 aos y los de automvil en el de adultos, pero con diferencias segn sexo: entre los varones predominan los conductores que colisionan o pierden el control del vehculo, y entre las mujeres predominan los acompaantes (Sabogal, Moscote, 2007)

Diagnostico

El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido, principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevara a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa (Luque, Bosca)Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje y diagnstico de todo paciente con TCE, de la siguiente manera:Evaluacin clnica: La valoracin clnica de pacientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para proceder a la intervencin quirrgica, sobre todo en los casos en que los estudios radiolgicos no son contundentes.Historia clnica: En la confeccin de la historia clnica los datos son tiles en forma general, aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado para conocer la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de preguntar si el paciente pudo hablar en algn momento. Se debe anotar la hora en que ocurri el accidente, y tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia. Se debe averiguar si recibi atencin mdica previa, los datos de esta atencin, los procedimientos y la medicacin recibida, si es posible ponerse en contacto con el mdico encargado de la atencin inicial.Anamnesis: Es fundamental investigar los siguientes hechos: Fue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias, etc.). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha vomitado, tiene cefalea? Ha tomado algn medicamento o alcohol?Signos vitales: La hipercapnia es una posible causa de vasodilatacin cerebral intensa que origina hipertensin intracraneal.Valoracin neurolgica: Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero cabelludo, fracturas compuestas de crneo o signos de fractura de base de crneo (signo del mapache, equimosis periorbitaria , en sospecha de fractura de la fraccin petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrs de la membrana del tmpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apfisis mastoides), tambin se sospecha en fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel hidroareo en la radiografa lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide.Determinacin del nivel de conciencia: La evaluacin del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo est dentro del rango de confusin leve a coma. La severidad de lesin cerebral puede establecerse prontamente mediante la evaluacin del nivel de conciencia, funcin pupilar y dficit motor de extremidades a travs de la escala de coma de Glasgow. (L. Cruz, F. Ramrez 2007)

TAC

TAC es el procedimiento radiolgico de eleccin para el diagnstico, pronstico y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia (Brcena. & Col, 2006).La lectura de la tomografia axial computarizada cerebral tras un traumatismo craneoenceflico con una perspectiva no solamente quirrgica, sino fisiopatolgica e incluso pronostica, la convierte en una tcnica de extraordinaria utilidad, no solo para establecer la indicacin de evacuacin de una lesin hemorrgica, sino tambin para soportar la indicacin de tcnicas de monitorizacin, tales como la monitorizacin de la presin intracraneal.La tomografa axial computarizada, igual que la presencia de determinados factores clnicos (edad del paciente, nivel de consciencia al ingreso, reactividad pupilar, etc...) aporta datos claves para el establecimiento del pronstico y recuperacin funcional de los pacientes (Cebrin, Daz, Coma, Bello).

TAC Craneal

Clasificacin.El traumatismo craneoenceflico (TCE) se clsica segn el tipo de golpe que se presente y si hay o no penetracin en: abiertos y cerradosTEC abierto, lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con el medio externo (Bobenrieth 2011).Las heridas penetrantes pueden ser debido a armas de fuego o por armas blancas. Su tratamiento casi siempre es quirrgico si hay objetos dentro del crneo (Santa Maria 2007). Tienden a producir sntomas caractersticos que pueden presentar una recuperacin rpida y espontanea. TEC cerrado, lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior (Bobenrieth 2011). Se diagnostica cuando ocurre un traumatismo craneal sin prdida de la conciencia, acompaado o no de una herida epicraneal y/o cefaleas, tambin suele aparecer un chichn en el rea del traumatismo. El examen neurolgico es normal (Santa Maria 2007). Son producidas por un golpe en la cabeza que puede someter al cerebro a fuerzas mecnicas diversas.Ademas se pueden clasificar segn la lesin en primarias y secundarias.Lesiones primarias: es causada por las fuerzas involucradas durante el trauma propiamente tal. Las rpidas desaceleraciones y fuerzas angulares aplicadas a la cabeza permiten movimientos de rotacin de la masa enceflica en torno a su propio centro de gravedad (Bobenrieth 2011).Ocurren como resultado inmediato del traumatismo. Por lo tanto ya han ocurrido cuando atendemos al paciente, por lo que no tienen por s mismas tratamiento, sino tan slo sus consecuencias(Gallego 2008). Pueden igualmente clasificarse en: Lesiones primarias focales: Contusiones, laceraciones, daos de los pares Craneales. Lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas (Bobenrieth 2011).Lesiones primarias difusas: Conmocin y dao axonal difuso. Como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca cuerpo calloso (Bobenrieth 2011).Lesiones secundarias: le sigue y es consecuencia de la lesin primaria, El manejo de la lesin intra-craneana est dirigida a prevenir o minimizar el impacto de estos insultos secundarios (Bobenrieth 2011). Se puede decir que aparecen en un periodo variable de tiempo despus del Traumatismo. Son las ms importantes, ya que en muchos casos pueden prevenirse o Tratarse (Gallego 2008). Las causas que pueden provocar lesiones cerebrales secundarias pueden ser: Lesiones secundarias de causa intracraneal: Aumento de la presin intracraneal, hematomas cerebrales, edema cerebral, hiperemia o congestin cerebral, desplazamientos y herniaciones de masa enceflica, crisis epilpticas, infecciones intracraneales y lesiones vasculares.

Lesiones secundarias de causa extracraneal: Hipoxia, hipotensin, Hipercapnia, fiebre, hipoglucemia, alteraciones electrolticas, sepsis, anemia.De manera mas detallada se pueden clasificar estas lesiones descritas por (Garca & los Arcos, 2012)

Lesiones especficas:1. Scalp o laceracin del cuero cabelludo.

2. Fracturas craneales:1)Lineales: Constituyen el 90%, la mayora no revisten complicaciones. Una situacin exclusiva de la poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que puede darse fundamentalmente en los menores de tres aos cuando hay una rotura sea y la duramadre se interpone entre los extremos de la fractura impidiendo la consolidacin.2) Fracturas con hundimiento: El tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada, elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia.3) Fracturas de la base del crneo: frecuentes especialmente en los golpes en la parte posterior del crneo. La actitud ante el paciente incluye la observacin y la exploracin frecuentes de signos vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La mayora de los casos cursan sin complicaciones y rara vez est indicada la intervencin quirrgica. Entre las complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parlisis del nervio ptico, parlisis facial, vrtigos y trastornos de la audicin.3 Lesiones cerebrales:Conmocin: interrupcin transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La gravedad depender de la intensidad del dao. En lactantes y preescolares hay una alta incidencia de convulsiones benignas postraumticas, somnolencia y vmitos, en nios mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica y la alteracin del nivel de conciencia sin demostracin de dao cerebral. El pronstico de la conmocin cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones.Contusin cerebral: se define como rea de contusin o hemorragia microscpica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro dao cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual deterioro neurolgico, seguido de recuperacin tras el tratamiento mdico.Edema cerebral: es una de las complicaciones ms graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse despus a otras zonas. La expresin clnica deriva del aumento de la PIC: hiperventilacin central, hipoxemia, hipertensin arterial... . Dao axonal difuso: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos de tipo angular y de rotacin.

Escala de GlasgowLa escala de Glasgow, una de las ms utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Originalmente, se desarroll como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. Puntuacin mxima y normal 15 puntos, puntuacin mnima 3 puntos(Castelo. 2010)

ESCALA DE COMA DE GLASGOWOjosAbre espontneamente4

Abre a orden3

Abre al dolor2

No abre1

Mejor Respuesta MotoraObedece rdenes6

Localiza dolor5

Flexin por retirada4

Flexin anormal3

Extensin2

No responde1

Mejor Respuesta VerbalOrientado, conversa5

Desorientado, conversa4

Palabras inapropiadas3

Sonidos Incomprensibles2

No responde1

TOTAL3-15

La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE e indica la terapia a emplear. Puede aplicarse en exploraciones repetitivas para realizar un seguimiento de estados neurolgico. De acuerdo a la puntuacin obtenida a los pacientes se les clasifica como: TCE Leve: 14-15, TCE Moderado: 9-13, TCE Grave: 3-8 (C. Lezcano 2011)

TCE Leve.Se clasifica como leve a aquel sujeto lesionado de crneo que ha sufrido una prdida de consciencia de menos de 5 minutos y que presenta una amnesia postraumtica tambin de igual brevedad. Al llegar al cuerpo de guardia o poco despus estn conscientes y orientados con un resultado entre 13 y 15 puntos en la escala de coma de Glasgow. Pueden tener una herida del cuero cabelludo o un hematoma subgaleal pero no una fractura de la base o de la bveda craneal (Moscote).Alteraciones del TCE leve Cefaleas Vrtigos Hipersensibilidad a los ruidos Hipersensibilidad a la luz Tinitus Visin doble Visin borrosa Intranquilidad Insomnio Bradipsiquia

El tratamiento de tales TCE leves se centra en el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal traumtico y en la necesidad de detectar y evacuar el cogulo precozmente (Mendelow, Miller, Pickard & Teasdale)

TCE Moderado. El paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin(Gordillo 2012).

TCE Severo. no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal (Gordillo, 2012)Alteraciones del TCE moderado y severo. Dficit de atencin y fatiga. Problemas de memoria y aprendizaje. Dificultades en la planificacin y resolucin de problemas. Pensamiento concreto Falta de flexibilidad mental. Disociacin entre pensamiento y accin Problemas de comunicacin. Sndrome disejecutivo Trastornos visuoespaciales

Manejo del TCE moderado y grave.A todos los pacientes con trauma craneal moderado se les realizar una TAC craneal urgente y deben ingresar para observacin hasta que recuperen un buen nivel de conciencia. Debe repetirse la TAC craneal a las 12 horas si el paciente no ha recuperado una puntuacin en la ECG de 14 o 15 o en cualquier momento si el paciente presenta un deterioro neurolgico. El manejo de los pacientes con TCE severo debe realizarse en una UCI, donde se estabilizar al paciente (intubacin, estabilizacin hemodinmica, sedacin), se realizar screening de lesiones asociadas y se corregirn situaciones de riesgo vital. Debe realizarse una TAC craneal en cuanto sea posible.Cuando existan lesiones de cuero cabelludo (Scalp) importantes, si no hay fractura subyacente deben ser desbridadas, irrigadas y suturadas. Si hay fractura asociada, se debe excluir un dao parenquimatoso. Siempre se recomienda vacunacin antitetnica y antibiticos profilcticos si la herida est contaminada (Neuropsicologa. s.f.)

Alteraciones del TCELas alteraciones ms frecuentes despus de un TCE son el dficit para dirigir la atencin a un estmulo, la incapacidad para mantener esa atencin durante un perodo determinado, el no control de los elementos de distraccin, la incapacidad para cambiar la atencin de una tarea a otra o llevar a cabo tareas que exigen atencin a dos elementos de forma simultnea (Cuervo, Rincon & Quijano 2009). Dficit motor, sensitivo y del lenguaje Alteraciones sensoriales. (visin, audicin, gusto, olfato, sensibilidad y dolor). Compromiso cognitivo. Los ms frecuentes son: demencia postraumtica, disfuncin ejecutiva, dficit cognitivo puro (amnesia, afsica) y dficit de atencin. Epilepsia Trastornos del sueo Movimientos anormales. Dependiendo del sitio de la lesin se puede observar Parkinson post-traumtico (parkinsonismo), distonas postraumticas, coreas, hemibalismos, etc. (Bernal, Vega & Hernndez, 2009).Otras alteraciones que pueden ser causadas debido a un post.TCE son los trastornos psiquitricos .Siendo las alteraciones neuropsiquitricos y cognitivas que constituyen los problemas de salud de mas difcil manejo y que ms influye en la reintegracin del paciente luego del TCE (Prez, Agudelo 2007 a).

Depresin.Es una complicacin frecuente en el traumatismo craneoenceflico (TEC), que produce cambios comporta mentales y deterioro cognoscitivo que disminuyen la calidad de vida del enfermo incrementan el riesgo de intentos de suicidio (Tllez, 2005 a).

Mana.La incidencia de la mana es mucho menor, que el trastorno depresivo ya que alcanza una cifra aproximadamente del 7% entre los trastornos psiquitricos post-TCE. Es importante hacerle un diagnostico diferencial con un cambio de personalidad pos-TCE y con la psicosis exotoxica y sobre todo esta ultima ya que hay una relacin estrecha entre el trauma y el aumento en la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas (Prez, Agudelo, 2007 b).

Psicosis.La presencia de sntomas atpicos, tales como los trastornos de la identidad, son sugerentes de psicosis secundarias al TCE. Tambin son sugerentes de psicosis secundarias a TCE aquellos casos en los que una alteracin persistente de atencin o memoria de lugar a una explicacin de naturaleza delirante que venga a mitigar la angustia o el desconcierto provocados por la conciencia del dficit cognitivo (Francisco, Portero, Echebura, Quemada, 2009).

Trastornos de ansiedad.Su incidencia se encuentra entre el 3% y el 28% y como ya se anot, existe un mayor riesgo de asociarse a depresin, si la lesin se ubica en la regin lateral anterior del hemisferio derecho (Tllez, 2005 b).

Alteraciones de la personalidad. Tienen un rango muy amplio desde sutiles diferencias en la forma de ser solo perceptibles por personas muy intimas y conocidas pasando por exacerbaciones de caractersticas que ya posean, hasta cambios extremos que transforman al paciente en alguien diferente (Prez, Agudelo, 2007 c)

Irritabilidad y agresin. la nosologa de estas alteraciones es particularmente problemtica ya que puede aparecer como parte de otros trastornos post-TCE o como un sndrome aislado y supremamente heterogneo que abarca diversas conductas y estados subjetivos (Prez, Agudelo, 2007 d).

Sndrome aptico. Es uno de los problemas comportamentales que genera mayor interferencia con la rehabilitacin la reintegracin del paciente con TCE es el desarrollo de la apata. Y se puede definir como un sndrome donde se combina la disminucin de (la respuesta emocional, el inters por la actividad, la actividad dirigidas a metas y espontanea) (Prez, Agudelo, 2007 e).

Sndrome posconcusional. Es un trastorno que sigue a un TCE leve y se caracteriza por al menos tres de los siguientes sntomas (cefalea, vrtigo, fatiga, irritabilidad, insomnio, perdida de la memoria) algunos autores dicen que estos deben persistir durante un periodo de tres meses como mnimo (Prez, Agudelo, 2007 f).

Estrs postraumtico (TPEP). Hasta el 43% de los pacientes que reportan alteracin del estado de conciencia secundario a un TCE, desarrollan posteriormente TEPT; de ellos, un 27% presenta alteraciones en las funciones mentales asociadas, se transitoria o permanentemente. En el personal de las Fuerzas Militares se observa una mayor incidencia y aunque hay estudios en los que la gravedad re relaciona directamente con la dureza del combate, en otros por el contrario, hechos con personal no combatiente, esta relacin directa entre gravedad del trauma y riesgo de TEPT no se establece (Pelegrn).

Rehabilitacin.RECOMENDACIONES DE MANEJO GENERALValoracin inicial e intervencin precoz.La identificacin inicial de los dficits que pueden estar presentes despus de sufrir un TCE y su impacto sobre la funcionalidad permite determinar el programa rehabilitador adecuado en cada caso.Hay evidencia de que el inicio precoz de la rehabilitacin, en pacientes de cualquier edad, se asocia con mejores resultados: mejor estado cognitivo al alta, mejor funcionalidad y menos das de estancia hospitalaria.Equipo multidisciplinar, coordinacin y comunicacinEl equipo necesario para atender a pacientes que han sufrido un TCE moderado o grave tiene que estar formado por un mdico rehabilitador experto en el manejo y tratamiento de pacientes con TCE, que coordine a un grupo multidisciplinar de profesionales (fisioterapeuta, enfermero, terapeuta ocupacional, neuropsiclogo, psiquiatra, neurlogo, neurocirujano, trabajador social, logopeda y tcnico ortoprottico); todos ellos han de trabajar conjuntamente para conseguir los objetivos del programa de rehabilitacin.

Implicacin del paciente, de la familia y de los cuidadoresLos pacientes y sus familiares o cuidadores han de tener una participacin activa en el proceso de rehabilitacin. Establecer programas sistemticos de informacin y formacin para familiares y cuidadores durante el periodo de rehabilitacin permite garantizar el apoyo fsico, instrumental y emocional que el paciente necesita al alta hospitalaria para facilitarle la adaptacin a la nueva situacin.Medidas de evaluacin del resultado de las intervencionesLa utilizacin de instrumentos consensuados y consistentes para evaluar los resultados del programa rehabilitador permite medir el impacto de las diferentes intervenciones, las cuales se pueden modificar segn los resultados de las evaluaciones peridicas.Intensidad y duracin de la rehabilitacinEn relacin con la intensidad del tratamiento de rehabilitacin en pacientes con un TCE moderado o grave, hay evidencia que sugiere que una mayor intensidad teraputica permite alcanzar mejores resultados, especialmente con respecto a la funcin motriz y al nivel de funcionalidad. La intensidad del tratamiento rehabilitador se relaciona tambin con una recuperacin ms rpida (Grupo de trabajo sobre intervenciones de rehabilitacin en traumatismo craneoenceflico, 2010).La definicin de la OMS de rehabilitacin implica que el paciente pueda llegar a conseguir el nivel ms alto de adaptacin fsica, psicolgica y social posible, incluyendo todas las medidas necesarias para que la persona afectada pueda conseguir una integracin ptima (Gmez, 2008).Rehabilitacin NeuropsicolgicaRehabilitacin neuropsicolgica se basa en la reorganizacin dinmica de los sistemas funcionales daados y se refiere al trabajo directo sobre las secuelas de la lesin en las funciones cognitivas daadas (Cuervo, Quijano, 2008).Los dficit cognitivos y perceptuales susceptibles de ser mejorados requieren manejo neuropsicolgico especializado con metas medibles. El neuropsiclogo puede ayudar directamente para mejorar las disfunciones perceptivas y cognitivas, luego de la definicin de las reas y esferas comprometidas mediante la aplicacin de test especficos y distintos mtodos neuropsicolgicos. Tambin ayuda a mejorar los problemas emocionales y conductuales del paciente, habindose desarrollado tcnicas con el fin de tratar las conductas agresivas y auto agresivas mediante el reforzamiento Conductual. La agitacin secundaria al trauma craneoenceflico es un problema difcil de manejar. Los medicamentos, el encierro y el control ambiental son algunas de las tcnicas empleadas (Gutirrez, De los reyes, Tovar, lzate & Bohrquez).Referencias1. Sabogal R, Moscote L. 2007. Neurotrauma: fundamentos para un manejo integral.2. Cruz BL y col.2007. Estrategias de diagnstico y tratamiento para el manejo del traumatismo craneoenceflico en adultos3. L.Castelo. 2010. Escala de coma de Glasgow. Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Corua4. C. Lezcano (2011). 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Descargaof 13Principio del formularioFinal del formularioTraumatismo Craneoencefalico en Pediatria TCERatings: (19)|Lecturas:77,885|Likes: 386Publicado porR A V AMore info:Published by: R A V A on Apr 17, 2008Copyright:Attribution Non-commercialAvailability:Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.Free download as PDF, TXT or read online for free from ScribdFlag for inappropriate content|Agregar a la coleccin 97DefinicinEl traumatismo craneoenceflico (TCE)como toda lesin orgnica o funcional delcontenido craneal por una violencia exterior.La lesin del contenido (cerebro) suele acom-paarse de lesiones del continente craneal, esdecir, partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y esqueleto subyacente (crneo),aunque pueden existir lesiones traumticascerebrales sin que se vean afectadas ni las par-tes blandas ni el esqueleto.EpidemiologaLa incidencia de TCE en la edad peditricaes realmente alta; en nuestro pas la demandade atencin en un rea primaria es del 3,6% ydel 5,2% en urgencias hospitalarias. Estascifras coinciden con el resto de la ComunidadEuropea. Se seala que al menos uno de cada10 nios sufrir durante su infancia un TCEimportante. Esta elevada incidencia en laedad peditrica viene dada por una serie defactores, como son el menor sentido del peli-gro, necesidad continua de explorar su hbi-tat, el natural aumento de la motilidad y ladeficiente maduracin de la estabilidad. Losnios menores de 1 ao poseen doble morbi-mortalidad que los nios entre 1-6 aos y tri-ple que los situados entre 6-12 aos. En gene-ral, la mortalidad calculada para los TCE osci-la entre 10 y 20 personas por cada 100.000habitantes, observndose que casi 1/3 de lasmuertes acaecidas en nios entre 1-14 aosde edad son debidas a accidentes, y de ellas el50% corresponden a TCE. La mortalidad glo-bal de los TCE vara entre el 5% y el 20%.1.Etiologa.Los accidentes detraficoocu-pan el primer lugar en todas las estadsti-cas; mencin especial merecen los TCE delosciclistasen los que su incidencia pare-ce haber disminuido desde la obligatorie-dad del casco (la posibilidad de TCE enlos ciclistas que llevan casco respecto a losque no es de 20:1). Lasprecipitaciones ocadasson causa del 20-25% de los TCE,en general por accidentes domsticos, tra-bajo, escolares o deportivos. Por encimade los 10 aos algunosdeportescontribu-yen, aunque en escasa proporcin cuanti-tativa, a producir TCE.2.Sexo.Son mucho ms frecuentes en varo-nes que en mujeres, en proporcin de 2-3varones por cada mujer. Hasta los 6 aosestas diferencias son mnimas, pero apartir de esta edad existe ya una ms clarapredisposicin en varones que en mujeres3.Edad.En el lactante y nio que estaempezando a caminar, la desproporcindel crneo respecto a su talla corporal faci-lita el riesgo de lesiones craneoenceflicas.En nios de 5-14 aos son muy frecuenteslos accidentes de trafico como peatn.Observndose que por debajo de los 18aos la mayor parte de los TCE son porcadas y accidentes deportivos.Traumatismos craneoenceflicos en pediatraIgnacio Manrique Martnez25

Manifestaciones clnicasEl nio que ha sufrido un TCE puede presen-tar tres tipos de manifestaciones:1.Alteraciones de la conciencia.2.Signos neurolgicos.3.Alteracin de las funciones vitales.1.Alteraciones de la conciencia.Es el signoprincipal que presentan los nios conTCE, siendo la manifestacin ms cons-tante y en muchos de ellos la nica o lams aparente. Las variaciones en el nivelde conciencia son el mejor indicador dela intensidad del traumatismo y de la fun-cin general del cerebro. La evolucin delestado de la conciencia a lo largo del tiem-po tiene gran inters y constituye un pilarimportante para el diagnstico de compli-caciones (tabla I).Para la exploracin del estado de cons-ciencia utilizaremos el test de Glasgow,como veremos en el apartado de explora-cin neurolgica.2.Signos neurolgicos.Son extraordinaria-mente variados y dependen de las reascerebrales lesionadas. Se detectanmediante una sistematizada exploracinneurolgica como se ver posteriormente,teniendo un gran valor su exploracinperidica y la vigilancia de su evolucin.Los signos neurolgicos pueden acompa-ar a la alteracin de la conciencia desdeel mismo momento en que se produjo eltraumatismo, o bien pueden aparecerdesde el primer momento del traumatismosin que exista alteracin de la misma.Otras veces tras un intervalo libre sin sn-tomas, o bien de forma continuada con lasintomatologa inicial, hace su aparicinun sndrome de hipertensin intracraneal(HIC) junto con los signos focales evoca-dores de la localizacin de la lesin.3.Alteracin de las funciones vitales.En lamayor parte de los TCE, en los momentosiniciales se producen alteraciones transi-torias que se normalizan en un corto espa-cio de tiempo (reaccin vagal). Pasado98Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatraTABLA I. Panormica de los TCE segn la evolucin de la perdida de concienciaTCEAlteracin de la concienciaCorta duracinMayor duracinIntervalo libreProlongacin oempeoramientoprogresivoRecuperacinRecuperacinAlteracin de lasinsignos neurolog.consignos neurolog.concienciafocalesfocalesCONMOCIN CONTUSIN COMPRESIN DAO CEREBRAL

este primer momento, las alteraciones delritmo cardiaco, frecuencia respiratoria,etc., deben considerarse como un motivode alarma.Diagnstico y valoracin de losTCEEl diagnostico de los TCE se basa, como entodo proceso patolgico, en la trada clsica:anamnesis, exploracin y pruebas comple-mentarias.Las dos primeras son de suma importancia enespecial cuando nos encontramos en reaextrahospitalaria, en donde una correcta uti-lizacin permitir, por un lado, catalogar ade-cuadamente ese gran grupo de los TCE mni-mos y leves, evitando un alto nmero de tras-lados a los centros hospitalarios para realiza-cin de pruebas complementarias, y por otrolado, la actuacin rpida ante procesos expan-sivos graves, previamente a la realizacin deTAC y/o ingreso en planta o UCI.AnamnesisEn sumamente importante el obtener lamayor informacin posible respecto a lascaractersticas del traumatismo, aprovechan-do el relato de las personas que presenciaronel accidente o que acompaan al nio. Esimportante conocer:hora y lugar del acci-dente, mecanismo de produccin, si existi onoprdida inicial de conciencia, si el niopresenta alguna enfermedad neurolgica, lagravedad de laslesiones de los acompaan-tes, etc.ExploracinLa secuencia de actuacin ms aceptada es lade ABCDE. Las etapas que se describen acontinuacin tienen un carcter didctico,debido a que en la prctica real no existenlmites claros entre ellas, de forma que en lamayora de los casos la evaluacin y las medi-das se llevan a cabo de forma simultnea.A.Va area + control de la columna cervi-cal.B.Ventilacin.C.Circulacin.D.Evaluacin neurolgica.E.Examen fsico.1.Constantes vitales (A, B, C)La evaluacin de los signos vitales es unamedida elemental y esencial, que debe con-vertirse en una rutina ms, cuando llega unnio con un TCE, puesto que constituye unbuen indicador de la funcin del tronco cere-bral. No obstante, como estos signos puedenverse alterados tambin por el compromiso deotro sistema, nunca deben atribuirse a undeterioro del SNC sin haber excluido otrascausas. Asimismo podemos encontrarnos connios con sintomatologa leve (los vmitos,cefaleas y obnubilacin leves), referidos enlos primeros momentos tras el TCE, que enmuchas ocasiones son ms bien reflejo delcortejo vagal que expresin de la importanciadel TCE.Antes de iniciar cualquier exploracin debe-remos valorar el estado y permeabilidad de lava area (A), pero siempre bajo el ms estric-to control de la columna cervical, debiendopresuponerse que puede existir lesin cervicalmientras no se demuestre lo contrario.El control de laventilacin (B)requiere ade-ms control de los movimientos toracoabdo-minales (simetra o no de movimientos tor-cicos, tirajes, etc.), as como la realizacin dela auscultacin de ambos campos pulmonares.99Reumatologa