1. Cap. 13

2. Las causas de las arritmias son habitualmentelas siguientes:1. Ritmicidad anormal del marcapasos.2. Desplazamiento del marcapasos desde el ndulo sinusal a otra localizacin del corazn.3. Bloqueo en diferentes puntos de la propagacin del impulso a travs del corazn.4. Vas anormales de transmisin del impulso a travs del corazn.5. Generacin espontanea de impulsos anormales en casi cualquier parte del corazn. 3. TaquicardiaSignifica frecuencia cardiaca rpida. Habitualmente es de 100 latidos/min.Bradicardiase refiere a una frecuencia cardiaca lenta, menos de 60 latidos/min.Bradicardia en atletasEstimulacin vagal como causa de bradicardia 4. Arritmia sinusalLa arritmia sinusal se puede deber a una cualquiera de muchas enfermedades circulatorias que afectan a la intensidaddel las seales de los nervios simpticos y parasimpticos que llegan al ndulossinusal. 5. Ritmos anormales derivados del bloqueo de las seales cardiacas en el interior de las vas deconduccin intracardiacasBloqueo sinusal Se puede producir un bloqueo del impulso delndulo sinusal antes de suentrada en el musculoauricularBloqueo auriculoventricular Las situaciones que pueden reducir lavelocidad de conduccin de los impulsos enel haz AV o bloquear totalmente el impulsoson las siguientes: 6. 1. La isquemia del ndulo AV o de las fibras del haz AV.2. La compresin del haz AV por tejido cicatricial o por calcificacionesen el corazn pude deprimir la conduccin desde la aurculas hacia losventrculos.3. La inflamacin del ndulo AV puede reducir la conductividad desdelas aurculas hacia los ventrculos. Esta se debe con frecuencia adiferentes tipos de miocarditis producidas por difteria o por fiebrereumtica.4. La estimulacin extrema del corazn por los nervios vagos. Estaexcitacin vagal ocasionalmente se debe a una intensa estimulacin delos barorreceptores en personas que tienen sndrome de senocarotideo, que se ha analizado antes en relacin con la bradicardia. 7. Bloqueo cardiaco auriculoventricularincompleto Cuando el intervalos P-R aumenta hasta mas Prolongacin del intervalo P-R de 0,20 segundos se dice que el intervalo P-R(0 P-Q): bloqueo de primeresta prolongado, y se dice que el paciente grado tiene un bloqueo cardiaco incompleto deprimer grado.Bloqueo de segundo gradoEs cuando el potencial de accin no es lo suficientemente intenso. En este caso habruna onda P pero sin onda QRS-T, y se dice que hay latidos fallidos de los ventrculos. Estasituacin se denomina bloqueo cardiaco de segundo grado. 8. Bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) Cuando la situacin que produce un deterioro de laconduccin en el ndulo AV es grave se produce un bloqueo completo del impulso desde las aurculas hacia los ventrculos. En esta situacin los ventrculos establecen espontneamente su propia seal, que habitualmente se origina en ele nduloAV.Sndrome de Stokes-Adams: escape ventricular En algunos pacientes el bloque aparece y desaparece; es decir, los impulses se conducen desde las aurculas hacia los ventrculos durante un periodo de tiempo y despus de manera sbita no se conducen los impulsos. Esta enfermedad ocurre en los corazones que tienen isquemia limtrofe del sistema de conduccin. 9. Bloqueo intraventricular incompleto: alternancia elctricaLa mayor parte de los factores que pueden producir bloqueo AV tambin puedenbloquear la conduccin de los impulsos en el sistema ventricular perifrico dePurkinje.Adems muchas situaciones que deprimen el corazn, como la isquemia, miocarditis y la toxicidad digitalica, pueden producir un bloqueo intraventricularincompleto, que da lugar a alternancia elctrica. 10. Extrasstoles Una extrasstole es unacontraccin del corazn antes delmomento en que se deberahaber producido una contraccinnormal. Esta situacin tambin sedenomina latido prematuro, contraccinprematura o latido ectpico. 11. Causas de la extrasstolesLa mayor parte de las extrasstoles se deben a focos ectpicos en elcorazn, que emiten impulsos anormales en momentos inadecuados duranteel ritmo cardiaco.Las posibles causas de los focos ectpicos son :1. Zonas de isquemia2. Pequeas placas calcificadas en diferentes puntos del corazn, que comprimen el musculo cardiaco adyacente de modo que lagunas fibras esta irritadas3. Irritacin toxica del ndulo AV, del sistema de Purkinje o del miocardio producida por frmacos, nicotina o cafena. 12. Tambin es frecuente el inicio mecnico de extrasstoles durantecateterismo cardiaco; con frecuencia se producen grandes nmeros de extrasstoles cuando el catter entra en el ventrculo derecho ycomprime el endocardio. 13. Extrasstoles AuricularesLa onda P de este latido se produce demasiado temprano en el ciclo cardiaco; elintervalo PR esta acortado, lo que indica que el origen ectpico del latido esta en las aurculas cerca del ndulo AV. Adems, El intervalo entre la extrasstole y la siguiente contraccin estligeramente prolongada a lo que se llamapausa compensadora. 14. La extrasstoles auriculares aparecen con frecuencia en personas por lo demssanas, aparece incluso en atletas. Situaciones toxicas leves se deben a factores como: tabaquismo, falta de sueo, ingestin excesiva de caf, alcoholismo y consumo de varios frmacos tambin pueden iniciar estas extrasstoles. 15. Dficit de pulsoCuando el corazn se contrae antes de lo debido los ventrculos no se hanllenado normalmente de sangre, y le volumen sistlico durante esta contraccinesta disminuido. Por tanto, la onda de pulso que pasa a las arterias perifricasdespus de una extrasstole puede ser tan dbil que no se pueda palpar en laarteria radial.As se produce un dficit del nmero de pulsosradiales cuando se compara con el nmero realde contracciones del corazn. 16. Extrasstoles del Ndulo AV o el fascculo AVLa Figura 13-10 muestra una extrasstoles que se origino en el ndulo AV o en el hazAV. No hay onda P en el registro de la extrasstole. En su lugar la onda P estasuperpuesta al complejo QRS-T porque el impulso cardiaco viajo retrgradamentehacia las aurculas en el mismo momento en que viajaba anterogradamente hacialos ventrculos: esta onda P distorsiona ligeramente el complejo QRST, pero no sepuede distinguir la onda P como tal. En general, las extrasstoles del ndulo AVtienen el mismo significado y causas que las extrasstoles auriculares. 17. Extrasstoles VentricularesEl electrocardiograma de esta figura muestra una serie de extrasstoles ventriculares quealternan en contracciones normales. 18. Las EV producen efectos especficos en el electrocardiograma, como se seala acontinuacin:1.- El complejo QRS habitualmente es muy prolongado.2.-El complejo QRS tiene un voltaje elevado por la siguiente razn: cuando el impulso normal pasa a travs del corazn, pasa a travs de los dos ventrculos de manera casi simultnea; por tanto, en el corazn normal las ondas de despolarizacin de los dos lados del corazn se neutralizan parcialmente entre s en el electrocardiograma. Cuando se produce una EV, el impulso casi siempre viaja solo en una direccin, de modo que no hay ese efecto de neutralizacin, y todo un lado o extremo de los ventrculos se despolariza antes que el otro generando grandes potenciales elctricos. 19. 3.-Despues de casi todas las EV, la onda T tiene una polaridad del potencialelctrico exactamente opuesta la del complejo QRS, porque la conduccin lentadel impulsos a travs del musculo cardiaco hace que las fibras que sedespolarizan en primer lugar tambin se repolaricen antes. 20. Algunas EV tienen unos efectos relativamente leves sobre la funcin de bombaglobal del corazn; se pueden deber a factores como: Tabaco Consumo excesivo de caf Falta de sueo Diversos estados txicos leves Irritabilidad EmocionalPor el contrario, muchas otras EV se debe a impulsos parsitos o seales de reentrada que se originan alrededor de los bordes de zonas infectadas oisqumicas del corazn. La presencia de estas EV no debe ser tomada a la ligera ya que estas personas tienen mas probabilidad de presentar una fibrilacin ventricular mortal espontanea iniciada por una EV. 21. Anlisis Vectorial del origen de una extrasstole ventricular ectpicaObsrvese en esteelectrocardiograma lo siguiente:los potenciales de las extrasstolesde las derivaciones II Y III son muypositivos. Cuando se representaestos potenciales en los ejes de lasderivaciones II y III y se resuelvenmediantes anlisis vectoriales paradeterminar el vector QRS medio delcorazn, se encuentra que el vectorde esta extrasstole tiene su extremonegativo en la base del corazn y suextremo positivo en la punta.As, la primera porcin del coraznque se despolariza durante estaextrasstoles esta cerca de las basede los ventrculos, que por tanto esla localizacin del foco ectpico. 22. Trastornos de repolarizacin cardiaca: los sndromes del QT largo.Los trastornos que retrasan la repolarizacin del musculo ventricular despus delpotencial de accin provocan unos potenciales de accin ventricular prolongados y, por tanto, intervalos Q-T excesivamente largos en el electrocardiograma, una situacin denominada sndrome de QT largo.La razn principal de la preocupacin que suscita el sndrome Q-T largo es que el retraso de la re polarizacin del musculo ventricular aumenta la susceptibilidadde una persona a desarrollar arritmias ventriculares denominadas torsades depointes, lo que literalmente significa torsin de puntas como se muestra en lasiguiente figura: 23. La forma del complejo QRS puede cambiar con el tiempo, de manera que laaparicin de la arritmia sigue comnmente a un latido prematuro, una pausa ydespus otro latido con un intervalo Q-T largo, que puede activararritmias, taquicardia y, en algunos casos, fibrilacin ventricular. 24. Taquicardia paroxsticaEl trmino paroxstica significa que la frecuencia cardiaca se hace rpidaen paroxismos que comienzansbitamente y duran varios segundos, minutos, horas o mucho Despus el paroxismo ms tiempo.habitualmente termina de una manera tan sbita como comenz, e instantneamente elmarcapasos del corazn sedesplaza de nuevo hacia el ndulo sinusal. La taquicardia paroxstica con frecuencia se puede interrumpir provocando un reflejo vagal.Tambin se pueden utilizar diversos frmacos, entre ellos laquinidina y la lidocana. 25. Taquicardia auricular paroxsticaEsta imagen muestra en la parte media del registro un aumento sbito de lafrecuencia cardiaca desde aproximadamente 95 hasta aproximadamente 15 latidospor minuto. Cuando se estudia de cerca el electrocardiograma durante los latidoscardiacos rpidos se ve una onda P invertida antes de cada uno de los complejosQRS-T y esta onda P esta superpuesta parcialmente a la ondas T normal del latidoprecedente. Esto indica que el origen de esta taquicardia paroxstica est en laaurcula, pero como la onda P tiene una forma anormal el origen no est cerca delndulo sinusal. 26. Taquicardia paroxstica del ndulo AVCon frecuencia se produce unaLa taquicardia paroxstica auricular o del taquicardia paroxstica como ndulo AV, que en conjunto seconsecuencia de un ritmo anmalo denominan taquicardiasque afecta al ndulo AV.supraventriculares, habitualmente Esto habitualmente da lugar aaparece en personas jvenes y por lo complejos QRS-T casidems sanas, y generalmente lanormales, aunque con ondas Ppredisposicin a la taquicardiatotalmente ausentes u oscurecidas. desaparece despus de la adolescencia. 27. Taquicardia ventricular paroxsticaEsta figura muestra un paroxismo corto tpico de taquicardia ventricular:La taquicardia ventricular paroxstica habitualmente es una enfermedad grave por dos motivos: 28. Primero, este tipo de taquicardiahabitualmente no aparece salvo que haya una lesin isqumica considerable en los ventrculos. Segundo, la taquicardia ventricular frecuentementeinicia la situacin mortal de fibrilacin ventriculardebido a la estimulacin repetida del musculo ventricular. Este tipo de taquicardia tambin puede sercausada por el frmaco digital o bloqueada por la quinidina. 29. Fibrilacin Ventricular La arritmia cardiaca ms grave es la fibrilacin ventricular, que, si no seinterrumpe en un plazo de 1 a 3 min, es casi invariablemente mortal. La fibrilacin ventricular se debe a impulsos cardiacos que se producende manera errtica en el interior de la masa muscular ventricular, estimulando primero una porcin del musculo ventricular, despus otra porcin, despus otra, y finalmente retroalimentndose a s mismos para reexcitar el mismo musculo ventricular una y otra vez, sininterrumpirse nunca. As, nunca hay una contraccin coordinada de todo el musculo ventricular a la vez, lo que es necesario para un ciclo de bombeodel corazn. 30. Las cavidades ventriculares ni aumentan de tamao ni se contraen, sino quepermanecen en una fase indeterminada de contraccin parcial, bombeandouna cantidad nula o despreciable de sangre.Por tanto, despus del comienzo de la fibrilacin se produce la inconscienciaen un plazo de 4 a 5s por ausencia del flujo sanguneo cerebral, y se produce la muerte irrecuperable de los tejidos en todo el cuerpo en unos pocosminutos. 31. Situaciones que tienen una probabilidad elevada de iniciar la fibrilacinson:1.- choque elctrico sbito del corazn2.- isquemia del musculo cardiaco, de susistema especializado de conduccin o deambos. 32. Fenmeno de reentrada: movimientos circulares como base de lafibrilacinEsta figura muestra varias tiras pequeas demusculo cardiaco cortadas en forma de crculo.Si una tira de este tipo se estimula en laposicin de las 12 en punto de modo que elimpulso viaje solo en una direccin, el impulsode propaga progresivamente alrededor delcirculo hasta que vuelve a la posicin de las 12en punto, Si las fibras musculares que seestimularon inicialmente siguen en un estadorefractario, entonces el impulso se desvaneceporque l musculo refractario no puedetransmitir un segundo impulso 33. Pero hay tres situaciones diferentes que pueden hacer que este impulso contine viajando alrededor del crculo, es decir, que pueden producir reentrada del impulso hacia el musculo que ya haya sido excitado.Esto se denomina movimiento circular. Primero si la va que rodea el circulo es demasiado larga, cuando el impulso vuelve a la posicin de las 12 en punto el musculo que se estimulo inicialmente ya no es refractario y el impulso seguir alrededor del circulo una y otra vez. 34. Segundosi la longitud de la va permanece pero la velocidad de conduccin disminuye lo suficiente, se producir aumento del intervalo de tiempo antes de que elimpulso vuelva a la posicin de las 12 en punto.Tercerose puede acortar mucho el periodo refractario del musculo. 35. Todas estas situaciones aparecen en diferentes estados patolgicos delcorazn humano como se seala a continuacin:1.-una va larga aparece tpicamente en corazones dilatados2.- la disminucin de la velocidad de conduccin se debe frecuentemente a unbloqueo en el sistema de Purkinje, isquemia del musculo elevacin de laconcentracin sangunea de potasio o a muchos otros factores de riesgo.3.- el acortamiento del periodo refractario aparece en respuesta a variosfrmacos o despus de la estimulacin cardiaca repetida. 36. mecanismo de reaccin en cadena de la fibrilacinLos impulsos reentrantes en la fibrilacin noson simplemente un nico impulso que semueve en circulo sino que ya han degeneradoen una serie de mltiples frentes de ondasque tienen el aspecto de "reaccin encadena". Para explicar el proceso de fibrilacin se va a describir el inicio de la fibrilacin por un choque elctrico producido por una corriente elctrica a alterna de 60 Hz. 37. Fibrilacin producida por una corriente alterna de 60hz.Fig. 13-15 A El primer ciclo del estmulo elctrico produce una onda de despolarizacin que sepropaga en todas direcciones dejando todo el msculo en unestado refractario.ciertos impulsos viajan distancias cortas hasta quellegan a las zonas refractaras del corazn, y despusson bloqueados 38. Otros impulsos pasan entre zonas refractarias y siguen viajando por las zonasexcitables. Estos episodios en sucesin rpida de manera simultnea perpetan un estado de fibrilacin.1. El bloqueo de los impulsos en algunas direcciones crea una de las condicionesnecesarias para que aparezca un seal re entrante (es decir, transmisin dealgunas de las ondas de des polarizacin alrededor del corazn solo en unasdirecciones, pero no en otras.2. La estimulacin rpida del corazn produce dos alteraciones en el propiomsculo cardaco, que predisponen al movimiento circular La velocidad de conduccin disminuye Se produce acortamiento del periodo refractario del msculo 39. 3. La divisin de impulsos. Despus de que cada unos de los impulsos llega auna zona refractaria se divide para formar dos impulsos ms.De esta manera se estn formando continuamente nuevos frentes deonda en el corazn mediante reacciones en cadena progresivas.(Genera muchas rutas sinuosas por las que viajan los impulsos lo quealarga mucho las vas de conduccin , que es una de las condicionesque mantiene la fibrilacin) 40. Fig. 13-15 B Muestra el estado final que se produce en la fibrilacin. Impulsos que viajan a todas direcciones, de los que algunos se dividen yaumentan el nmero de impulsos, mientras que otros son bloqueados enzonas refractarias. 41. electrocardiograma en la fibrilacin ventricularNo muestra ninguna tendencia a un ritmo regular de ningn tipo.1. En los primeros segundos de la desfibrilacin se contraen los msculos yesto genera ondas gruesas e irregulares en el electrocardiograma2. Despus desaparecen las contracciones gruesas de los ventrculos y elelectrocardiograma cambia en un nuevo patrn de ondas muy irregularesde baj voltajeDurante la fibrilacin ventricular no se produce bombeo de sangre, esteestado es mortal salvo que se interrumpa con algn tratamiento, como elelectrochoque. 42. Desfibrilacin elctrica del ventrculoUna corriente elctrica alterna dealto voltaje que se hace pasar atravs de los ventrculos duranteuna fraccin de segundo puedeinterrumpir la fibrilacin haciendoque el msculo ventricular entresimultneamente en un periodorefractario.La tcnica habitual es cargarun gran capacitor elctricohasta varios miles de voltios ydespus hacer que elcapacitor descargue duranteunas milsimas de segundo atravs de los electrodos y atravs del corazn. 43. bombeo manual del corazn (reanimacin cardiopulmonar) como ayuda en la desfibrilacinEl corazn habitualmente es demasiado dbil para ser reanimado por la desfibrilacindebido a la ausencia de aporte de nutrientesdesde el flujo sanguneo coronario.Se envan pequeas cantidades de sangre hacia la aorta y aparece un aporte sanguneocoronario renovado.Se define reanimacin cardiopulmonar como la tcnica para bombear el corazn sin abrirel trax, supone la aplicacin intermitente de presin sobre la pared torcica junto con respiracin artificial. 44. Fibrilacin auricularNormalmente la fibrilacin ventricular con frecuencia aparece sin fibrilacin auricular.Una causa frecuente de fibrilacin auricular es la dilatacin auricular debida alesiones calculares cardiacas que impiden que las aurculas se vacen adecuadamentehacia los ventrculos, o por insuficiencia ventricular con una acumulacin excesiva desangre en las aurculas. 45. Caractersticas del bombeo de las aurculas durante la fibrilacin auricularLas aurculas tampoco bombean sangre enla fibrilacin auricular. la eficiencia del bombeo slo disminuye deun 20% a un 30% una persona puede vivir durante meses oaos con fibrilacin auricular, aunque elbombeo cardaco global es menos eficiente 46. Electrocardiograma en la fibrilacin auricularDurante la desfibrilacin auricular sepropagan numerosas pequeas ondas dedespolarizacin en todas las direcciones a travs de las aurculas. Como las ondas son dbiles muchas de ellastienen polaridades opuestas en cualquier momento dado, y habitualmente seneutralizan entre s. En el electrocardiograma se pueden ver la ausencia de ondas P o slo de un registro fino de alta frecuencia y de muy bajo voltaje. 47. Irregularidad del ritmo ventricular durante la fibrilacinauricular Cundo las aurculas estn en fibrilacin los impulsos llegan desde elmsculo auricular hasta el ndulo AVrpido pero irregularmente. El intervalo entre dos contracciones ventricularessucesivas vara, generando unlatido cardaco muy irregular.Esta irregularidad muestra espacios variables entre loslatidos cardiacos en el electrocardiograma, esto es lo que ayuda a diagnosticar esta enfermedad.Debido a la elevada frecuencia de los impulsos de la fibrilacin en lasaurculas, el ventrculo excitado a una frecuencia cardaco rpida, habitualmente entre 125 y 150 latidos por minutos. 48. Tratamiento con electrochoque de la fibrilacin auricularDe la misma manera que la fibrilacin ventricular se puede convertir de nuevo en un ritmo normal mediante el electrochoquede la misma manera que la fibrilacin ventricular.La tcnica es esencialmente lamisma que la conversin de lafibrilacin ventricular, paso de un nico choque elctrico intenso a travs del corazn 49. Aleteo auricular Es producida por un movimiento circular en las aurculas.La seal elctrica viaja como una nica ondagrande siempre en una direccin una y otravez alrededor de la masa del msculoauricular. Genera una contraccin rpida de las aurculas, habitualmente entre 200 y 350latidos por minutos. Son aproximadamente 2-3latidos de las aurculas por cada nico latido de los ventrculos. Es decir, una de las aurculas esta contrayendo se y la otra relajando se, as que la cantidad de sangre que se bombea es pequea.fig. 13-20 Las ondas P sonintensas debido a la contraccin de masassemicoordinadas de msculo. 50. Parada cardacaSe debe a la interrupcin de todas las seales de control elctrico delcorazn, no queda ningn ritmo espontneo.Se puede producir durante la anestesia profunda (cuando los pacientespresentan hipoxia grave) o pacientes con una miocardiopata grave.Para tratar esta enfermedad se han usado con xito impulsos elctricosrtmicos procedentes de un marcapasos cardaco electrnico implantadopara mantener vivos a los pacientes durante meses a aos. 51. Fin