aportación de la imagen en el sdra milagros martí radiología de urgencias hospital universitario...

Aportación de la imagen en el SDRA

Milagros MartíRadiología de urgencias

Hospital Universitario La Paz

Aportación de la imagen en el SDRA

1. Concepto. 2. Tórax portátil:

1. Reconocimiento de los hallazgos radiológicos 2. Monitorizar evolución 3. Comprobar localización de dispositivos4. Descubrir complicaciones V Mec5. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa?

3. TC nueva visión:1. Identifica lesiones insospechadas en la rx 2. Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea 3. Reconocer diferencias extra e intra4. Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico 5. Pronóstico6. Evolución y secuelas7. Otras

4. Otras modalidades:1. US / Elastografía

5. Resumen6. Especiales

Concepto

SDRA (ARDS) • Hipoxemia refractaria a O2terapia • Por incremento de la permeabilidad capilar

pulmonar EDEMA • Se manifiesta por opacificación radiográfica

difusa /en ausencia de fallo izquierdo• Se asocia a disminución de la compliance pulmonar

Término descrito 1967 en el Lancet sobre 123 pacientes

Concepto SDRA (ARDS) Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Criterios:1. Gasométricos PaO2/FiO2 < 200 mmHg / LPA ALI*2. Radiológicos Infiltrados bilaterales en la RX de tórax

En ausencia de ICC / I PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.

S 75 % E 84% para la extrapulmar

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232

Acute respiratory syndrome 40 years later :time to revisit its definition. Crit Care Med 2008 ;Oct 36 .2912-21

*lesión pulmonar aguda

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Tórax portátil

Reconocimiento del criterio radiológicoOpacificación radiográfica difusa Infiltrados alveolares universales

Frecuencias 8% en las UCIMortalidad del 53% ± 22% ¿con o por?

Tórax portátil. Monitorizar evolución

06-02-09postransfusional

Fase exudativa precoz 12-24h: permeabilidad de la membrana alveolo-capilar: edema intersticial, ocupación del espacio aéreo por edema y sangre

* RX:Afectación intersticial sutil

no visible (salvo causa pulmonar)

Hipoxemia (puede responder a O2) con fallo respiratorio

7-02-09

Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase exudativa tardía ( daño) 1-5d:

Ocupación alveolar sangre, edema Formación de la mbran hialina Microaatelectasias

• Incremento de la hipoxemia y menor respuesta a la oxigenoterapia y a la VPPE

* RX : • Infiltrado alveolar parcheado y

periférico confluente y uniforme• ¿Las zonas más consolidadas son las

más dañadas? +- • Pérdida de volumen• Complicaciones por la ventilación

mecánica• Poco frecuente: derrame pleural, líneas

de Kerley

08-02-09

09-02-09

Tórax portátil. Monitorizar evolución

Fase exudativa tardía 1-5 DÍAS:Los defectos endoteliales se rellenan con material trombótico Se puede complicar con trombosis vascular diseminada con oclusión del árbol arterial pulmonar Factor de mortalidad > 90 % Hipertencsión pulmonar activa en relación con la gravedad del insulto primario y la duración de la enfermedad

Tórax portátil. Monitorizar evolución• Fase proliferativa >5 dias ---

semanas: – Reparación depósito de

colágeno y– Destrucción microvascular ha

dejado areas de espacios muertos ( ventilados no perfundidos )

– Proliferación de fibroblastos y Hiperplasia de los neumocitos tipo II

*RX :Resolución lenta de los hallazgos

– Consolidación menos densa, apariencia en vidrio deslustrado

– Evoluciona a algún grado de fibrosis

• Fase Fibrótica

Tórax portátil Descubrir complicaciones V

Mec

Neumotorax dercho

enfismea subcutáneo

Neumomediastino enfisema subcutáneo

Tórax portátil Comprobar localización de

dispositivos • La malposición de los tubos

es la mas frecuente complicación en los pacientes críticos

• 122 tubos– 70 % intrapleurales – 21 intracisurales– 9 intraparenquimatosos

• Los radiólogos no ponen atención y solo 1/ 5 de los casos fue descrito.

AtenciónTET Via centralSwan-Ganz. P. Art P.

Incidence of chest tube malposition in the critically ill: a prospective computed tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112–1119

Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa?

Excluir otra patología causal de la hipoxemia :TEP Masivo Hipoventilación EPOC, derrame pleural bilateral

Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas.

Causa?Causas / factores de riesgo

– Sepsis / shock séptico– Aspiración gástrica– Semiahogamiento– Transfusión de hemoderivados (TRALI)– CID– Contusión pulmonar– By- Pass cardiopulmonar– Quemaduras

Tórax portátil. Causa?

Pulmonar• Insulto directo al pulmón • Lesión epitlelial, alveolar

disminución del turnover de surfactante fibrosis

• En función de la eficacia de la reparación epitelial se producirán diferentes grados de fibrosis

• Respuesta inflamatoria local?Rx • Consolidación alveolar dominante

Extrapulmonar• Liberación de mediadores con

distribución hematógena (SIRS?)• Lesión primaria intersticial de la

célula endotelial e inicio de la alteración de la permeabilidad capilar

• ¿Mayor respuesta (oxigenación y atelectasias) a las maniobras de reclutamiento ? :PEEP prono

Rx• Opacificación en vidrio deslustrado

Patogenia diferente ¿Vias fisiopatologicas distintas? ¿¿ Diferente evolución y respuesta ???

Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: are they different? Curr Opin Crit Care. 2005 Feb;11(1):10-7

Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: myth or reality? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):50-5

Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are diferent. Eur Respir J Suppl 2003 Aug ;42:48s-56s

extrap pulmonar

Aportación del TC• Información adicional en el 66% • Con impacto en el tto en el 22%

(derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.*

• Indicado para detectar complicaciones ocultas y/o deterioro

• Reservado dudas , no rutina• Valorar las beneficios en relación

el riesgo del transporte y la radiación

*TC and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome.” Acta Radiol 1994; 35: 230-34

Aportación del TC

1.Identifica lesiones insospechadas en la rx 2.Asegurar la naturaleza y extensión de los

infiltrados. Lesión heterogénea 3.Reconocer diferencias extra e intra4.Monitorizar respuesta a maniobras de

reclutamiento Proceso dinámico 5.Pronóstico6.Evolución y secuelas7.Otras

Changes in lung parenchyma after acute respiratory distress syndrome (ARDS): assessment with high-resolution computed tomography .Clinical radiology 2002

Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas

/ocultas

•Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

• Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas

Aportación del TC 2- Asegurar la naturaleza y extensión de los

infiltrados

Demuestra la afectación heterogénea Gradiente anteroposterior y cefalocaudal Diferencia áreas de consolidación p y colapso ( = respuesta a la vent

mec) Patrones TC

Vidrio deslusatrdo incremento atenuación que deja visibles marcas vasculares 99% en la fase aguda implica ocupacion del intersticio y alveolos por edema y liquido inflamatorio

Consolidación incremento mas marcado no deja ver marcas vasculares En las zona dependientes atelectasias por presión de las

zonas edematosas el corazón y Responde al reclutamiento PP o prono

Consolidación en las zonas no dependientes (focos organizados de neumonía causal o superimpuesta por la vent mec )

Pulmón normalmente aireado Pulmón hiperisuflado

What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 164, Nov 2001, 1701-11

Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los

infiltrados

Comcepto de heterogeneidad Tres areas

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra

• dos observadores en cinco niveles • Valoran:

Patrón en vidrio deslustrado +++ en todos Opacificación dependiente y no dependiente +++ Líneas septales +- Lesiones quísticas +-

ConclusiónSi parece haber un patrón típico de SDRA de origen extrap Un solo hallazgo no puede ser usado para diferenciar Extra de P

Importancia respuesta a reclutamiento

Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001;218: 689-93


Patron típico relaciona + extrapulmonar

• S 72% E69% P 71% – Areas aireadas aº– Emerge PVD – Opacificación

dependiente ( atelectasias)


Pulmonar• Opacificación = Vidrio

deslustrado • Distribución generalizada

del PVD• La consolidación mas más

dorsal y caudal

• Asimétrica

Extrapulmonar • Domina el vidrio deslustrado

• Distribución generalizada y simétrica

• Mas central• No hay predominancia

cráneo caudal para las opacidades pero si vertebral

Los pacientes que murieron tenían mas consolidación y la enfermedad mas asimétrica

Sin diferencias en:

Bronograma aéreo universal Derrame en el 50 %

Raro líneas Kerley Neumatocelescomparan 33 pacientes con SDRA ya intubados

Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52


Extrapulmonar • PVD heterogéneo y difuso• Lengüeta de derrame pleural izquierdo

Hay solapamiento entre los hallazgos de ambas

Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52

Pulmonar • Amplia consolidación •Similar extensión de PVD y normal • lengüetas de derrame pleural bilateral


SDRA Origen pulmonar: Consolidación es por la patología previa (DD atelectasia) y las áreas de vidrio por la lesión indirecta.

Se pueden dar las dos simultaneamente o sobreinfectarse la extrapulmonar

Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de

reclutamiento. Proceso dinámico

El Tc es (era) el único método capaz de diferenciar entre reclutamiento ( aireación de áreas no ventiladas previamente) de hiperinsuflación de áreas ya ventiladas

Se define reclutamiento como la cantidad de gas que entra en las zonas pobre o nada aireadas cuando se incrementa la presión, u otras maniobras. El tc tambien es útil en identificar la sobredistensión producida por al Ventilacion mecánica

La compliance respiratoria en el ALI /SDRA precoz es una medida directa del pulmón aireado normal : Pulmón aireado no es rígido pero si mas pequeño. Concepto de Baby Lung

Use of dynamic Ct in acute respiratory dsitress syndrome ( ARDS) with comparison of psotive and negative pressure ventilation Eur Radiol(2009) 19:50-7

Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de

reclutamiento Proceso dinámico ? ¿Quién?

Supino 1

Supino II

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-1711What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome?

Prono

Las zonas no aireadas son areas de shunt y su reexpansión se asocia a incremento de la oxigenación.

Thoracic Imaging

Aportación del TC 5-Valor pronóstico

• Sabemos que los que mueren tienen mas consolidación mas asimétrica mas bronocgrama. ( origen pulmonar)

• En Tc realizado a los 7 dias del diagnóstico– Más bronquiectasis de tracción y mas distorsión– La presencia de hallazgos indicativas de la fase proliferativa de daño

alveolar difuso en la fase precoz ( dia 7) se relacionan con un menor índice de supervivencia independientemente de otras variables. Se asocia a mayor duración de la ventilación y mas frecuencia de barotruama

Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-9.

Thoracic Imaging

Aportación del TC 5-Valor pronóstico

La fase exudativa se corelaciona con el patrón en vidrio deslustrado Las bronquiectasias se relacionan con la fase fibrótica o proliferatva tardiaLa apariencia TC de fase exudativa tendría mejor pronóstico que aquellos que muestran mas precozmente cambios fibróticos.

Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-29

PN 1

VD 2

Consolidación 3

VD + Broquiect 4

C + B T 5

Panal 5

Neumonía viral 29 días de Vent Mec

Neumonia bacteriana 11 días de Vent Mec

Aportación del TC 6-Evolución

Fase tardía (> 2ª semana) La fase exudativa da paso a fase de

organización. Se resuelve el fluido La densidad global disminuye y la

arquitectura sufre una modificación La fibrosis produce una distorsión de

las marcas borovasculares Aparece los quistes subpleurales y las

bullas o neumatoceles Los cambios fibróticos se

correlacionan:• con las zonas menos consolidadas• con la duración del Ven Mec-----se

atribuyen mas al tto que al SDRA predominancia ventral.

What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-11

Changes in lung parenqchyma after ARDS: assessment with hiagh –resolution computed tomographyb Eur Radiol (2001) 11:2436-43


Los cambios fibróticos se correlacionan:• con las zonas menos consolidadas• con la duración del Ven --se atribuyen mas al tto que la SDRA “per se”• predominancia ventral

Dia 5 posttraumaDia 12

Dia 17Dia 5 posttrauma


• Estudio sobre 27 pacientes valoran:– Vidrio deslustrado edema o

fina fibrosis– Opacificación extensas por

consolidacion o atelectasia – Patrón reticular– Atenuación disminuída por

bullas o alts en la perfusión • En los supervivientes existe

inevitablemente grado variable de fibrosis.

Hallazgos RX• Mas frecuente es un Patrón

Reticular (finas líneas entrecruzadas finas con distorsión de la arquitectura pulmonar ) y

• menos Patrón en vidrio deslustrado

Acute respiratory sindrme : CT abnormalities at long term follow-up Radiology 1999;210:29-35.


6 SEMANAS DESPUES

•7 meses antes

•Localización anterior y

•directamente proporcional con la areas vidrio deslustrado y

•relación inversa con las áreas de opacificación extensa

•Relación con la ventilación (presión)

Por sobredistensión de las áreas no protegidas por no estar consolidadas

11% opacidades residuales8% evidencia de hiperinflaccion 20% Fibrosis: afectación intersticial reticular, panalización

4-Otras técnicas Ecografía

Using sonogaphy to asses lung recruiment in patients with acute respiratory

distress syndrome. Case report Emerg Radiol 2009; 734-1

Rx • Criterio diagnóstico. EvoluciónTC• Identifica hallazgos insospechados• Demuestra que la aparente opacidad universal es

una lesión heterogénea morfológica y funcionalmente

• Capaz de monitorizar la respuesta• Cierto valor pronóstico

SANO ENFERMO RECLUTABLE

Modelo pulmonar de tres zonas

(Gatinoni et al J Thorac Imaging 1986)

Resumen

Muchas gracias

Neumonía intersticial aguda NIA

• Pertenece al grupo de N Intersticiales Idiopáticas NII• Cumple criterios clínicos y radiológicos del SDRACumple criterios clínicos y radiológicos del SDRA• Daño alveolar difuso = SDRA sin factor de riesgo

identificable • Comienzo agudo y mal pronóstico. Mortalidad 50%• No está en la UVI Paciente previamente sano • Forma especial de SDRA de origen pulmonar con *RX de

extrap

• CLINICA:CLINICA:– 50 años50 años– Inicio AGUDO de los síntomasInicio AGUDO de los síntomas– DISNEA severa con necesidad de ventilación mecánicaDISNEA severa con necesidad de ventilación mecánica– No predilección de género No predilección de género – TABACO: no aumenta el riesgoTABACO: no aumenta el riesgo– TTO: de soporte, corticoides en fase agudaTTO: de soporte, corticoides en fase aguda

** RX :Similar al SDRA RX :Similar al SDRA Distribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservadosDistribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservados Fase INICIAL: Fase INICIAL: vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas dependientes, areas dependientes, areas respetadas adyacentes y dentro Fase FIBROSA: Fase FIBROSA: consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de tracción y panalización más severo en zonas no dependientestracción y panalización más severo en zonas no dependientes


Hay que homogeneizar descripciones:

• Opacificación en vidrio deslustrado incremento de la atenuación con preservación de los márgenes bronco-vasculares. Se relaciona con proceso inflamatorio activo afectando el intersticio con anormal engrosamiento de la pared alveolar, por llenado incompleto del eapcio alveolar, por edema, células inflamatorias y debris.

• Consolidación incremento homogéneo en la atenuación pulmonar que borra las estructuras bronco vasculares. Hay broncograma y opacificación del parénquima parcheada o difusa. El espacio alveolar está lleno de líquido o células, o por total colapso de unidades potencialmente reclutables o por una combinación de ambas

• Patrón reticular innumerables sombras lineales finas intermedias o groseras que se entrecruzan. Puede ser agudo por edema o crónico por fibrosis.

Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996; 200: 327-31

aportación de la imagen en el sdra milagros martí radiología de urgencias hospital universitario...

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