actualizacion en el manejo del sdra

1. ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SDRA Dr. A. Rubio Lpez UCI H. Madrid-Monteprncipe

2. Definicin Disnea / Taquipnea / Hipoxemia / Cianosis Infiltrado alveolar - alveolo-intersticial difuso Congestin / Hiperemia Enfermedad hialina post-mortem

3. Definicin Serie de 12 pacientes Disnea y cianosis refractaria a oxigenoterapia Mejoraban con peep y esteroides Infiltrado alveolar difuso en la necropsia

4. Etiologa Infeccin / Inhalacin / Edema post-reperfusin Enfermedad hematolgica - transfusional Radioterapia Drogas / Txicos / Frmacos Alteraciones emblicas Enfermedad tumoral Lesiones fsicas y cualquier enfermedad sistmica grave

5. Etiologa ms frecuente Neumona Trauma severo - contusin pulmonar Sepsis Shock Pancreatitis Aguda TRALI TCE CID CEC Intoxicaciones

6. Definicin

7. Definicin

8. Definicin

9. Definicin

10. Definicin Lesin pulmonar aguda de rpida instauracin (< 7 das) pO2/FiO2 < 300 Infiltrados pulmonares bilaterales Ausencia de evidencia de ICI (PCPw < 18 mmHg) Necesidad de peep

11. Definicin

12. Pronstico Afectacin de casi 500.000 personas/ao (USA) Muerte entre el 35-75%, aunque promedio en el 50%

13. Pronstico Muerte temprana por enfermedad primaria Muerte tarda por sepsis / FMO PAFI como factor independiente de mortalidad Gran repercusin funcional en QALY en supervivientes (> 80%/ao)

14. Pronstico Concepto de patologa iatrognica Enfasis en la prevencin

15. Fisiopatologa

16. Fisiopatologa

17. Fisiopatologa

18. Fisiopatologa

19. Fisiopatologa

20. Fisiopatologa

21. Fisiopatologa

22. Fisiopatologa

23. Clnica Disnea / taquipnea / tiraje / agitacin Desarrollo en las primeras 48-72 horas tras agresin primaria Auscultacin poco patolgica Sintomatologa acompaante a lesin primaria puede enmascarar expresin del SDRA Disociacin clnico-radiolgica-gasomtrica

24. Confirmacin Diagnstica Progresin clnica, y, sobre todo, radiolgica:

25. Confirmacin Diagnstica

26. Manejo Causa desencadenante / precipitante / agravante Soporte vital: Hemodinmico Renal Cerebral Metablico .and so on .

27. Manejo

28. Manejo

29. Manejo

30. Manejo Clsico Estrategias para minimizar VILI Alta peep Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV Prono High Frequency Oscilatory Ventilation Driving pressure ECMO iNOs Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin

31. Sobredistensin alveolar. Apertura y cierre repetido de unidades pulmonares inestables (shear forces; extrusin de surfactante) Toxicidad por el oxgeno. Liberacin de mediadores inflamatorios. Dao pulmonar pre-existente. Flujo sanguneo pulmonar bajo. VILI

32. Usar vol. Tidal < 7 ml/k Limitar presiones (Pplateau < 30) Usar niveles suficientes de peep Hipercapnia permisiva con tamponamiento qumico - Hickling et al. ICM 1990 - Hickling et al. CCM 1994 - Amato et al. AJRCCM 1995 - Amato et al. NEJM 1998 - Stewart et al. NEJM 1998 - Brochard et al. AJRCCM 1998 - Brower et al. CCM 1999 - ARDS NETWORK NEJM 2000 Ventilacin protectiva

33. 861 pacientes (PAFI 0.5 Mortalidad intrahospitalaria HFOV 47% vs Control 35% (P = 0.005) High Frequency Oscillatory Ventilacion

48. Oscar 548 pacientes con SDRA PAFI < 200 y PEEP > 5 cmH20 Mortalidad a 30 das: HFOV 41.7% vs control 41.1% High Frequency Oscillatory Ventilation

49. High Frequency Oscillatory Ventilation

50. Manejo Clsico Estrategias para minimizar VILI Alta peep Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV Prono High Frequency Oscilatory Ventilation Driving pressure ECMO iNOs Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin

51. Driving Pressure

52. Manejo Clsico Estrategias para minimizar VILI Alta peep Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV Prono High Frequency Oscilatory Ventilation Presin transpulmonar ECMO Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin

53. ECMO

54. ECMO

55. ECMO CESAR 170 pacientes con SDRA Mortalidad a los 6 meses Hospital con ECMO 63% vs Hospital de referencia 47%

56. ECMO Estudio de la ANZICS durante el brote de H1N1 SDRA asociado a Gripe A (H1N1) 68 pacientes PAFI mediana: 56 (48-63) mmHg Supervivencia: 71%

57. Manejo Clsico Estrategias para minimizar VILI Alta peep Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV Prono High Frequency Oscilatory Ventilation Presin transpulmonar ECMO iNOs Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin

58. iNOs

59. iNOs

60. Manejo Clsico Estrategias para minimizar VILI Alta peep Maniobras de reclutamiento alveolar / IRV / APRV Prono High Frequency Oscilatory Ventilation Presin transpulmonar ECMO iNOs Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin

61. Ventilacin Supreprotectiva / Miorrelajacin ACURASYS 340 pacientes con SDRA PaO2/FiO2 < 150 mmHg Mortalidad a 90 das) NMB: 31.6% vs placebo: 40.7%

62. Nuevas estrategias SDRA como lesin iatrognica Prevencin de SDRA: Identificacin precoz (RRT / pulsi/FiO2) Estrategias de restriccin de Volumen (FACCT / FACCT Lite) Ventilacin protectiva intraoperatoria Ventilacin protectiva en paciente crtico Prevencin de Dao diafragmtico

64. Identificacin Precoz (RRT)

65. Identificacin Precoz (RRT )

66. Identificacin Precoz (RRT)

67. Identificacin Precoz (RRT / pulsi/FiO2)

69. Estrategias de Restriccin de Volumen FACCT 1000 pacientes con ALI Balance hdrico en el da 7 de ml vs 7000 ml Mortalidad a 60 das Conservative: 25.5% vs liberal 28.4% (2.6 to 8.4 %, P=0.3)

70. Estrategias de Restriccin de Volumen

71. Estrategias de Restriccin de Volumen

73. 400 pac. con ciruga mayor abdominal 10-12 ml/kg zeep no reclutamiento vs 6-8 ml/kg + peep + reclutamiento Necesidad de VM en postoperatorio: 5% vs 17% Ventilacin protectiva intraoperatoria

75. Ventilacin protectiva en paciente crtico 150 pacientes crticos ventilados 6 ml/kg vs 10 ml/kg desarrollo de SDRA en 2.6% versus 13.5% (p=0.01)

77. Proteccin del dao diafragmtico

78. Proteccin del dao diafragmtico

79. . Y para acabar.

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