actualizacion en el manejo del tec
TRANSCRIPT
“ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO”
Felipe Valdivia B.
Neurocirujano
Noviembre 2010
MORTALIDAD EN CHILE
Dr. Felipe Valdivia
• Trauma: primera causa de muerte entre 20 -40 años.
• Accidentes de tránsito primera causa de trauma
Dr. Felipe Valdivia
Epidemiología
• Incidencia en USA 200/100.000.
Chile 32.000 casos al año
• Hombres
• Alta asociación con ingesta de alcohol o drogas
• Accidentes de tránsito (46%), Caídas (23%) o Relacionados con deportes.
Ref: The management of mild and moderate head injuries.
Neurosurgery Clinics of N.A. Vol. 2, Nº 2, April 1991
Dr. Felipe Valdivia
Epidemiología
• Los pacientes con TEC leve o moderado van a
presentar lesiones intracraneanas en la TAC
con una frecuencia entre 8,2 y 21,6%
• La necesidad de intervención quirúrgica va
entre un 0,3 a 4,1% de los pacientes.
Dr. Felipe Valdivia
ALCOHOL/DROGASCONACE 2006 - 2008:
- 25% de accidentes de tránsito con resultado de muerte se asocia a
consumo de alcohol.
- 43,6% de jóvenes (8° - 4° Medio), ingiere alcohol al menos una vez al
mes.
- 25,5% de jóvenes (19 – 25 años), reconoce tomar cinco o más vasos
de alcohol en una salida nocturna.
- A mayor nivel social, mayor consumo de alcohol.
WWW.CONACE.CL Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
SISTEMA DE RESCATE.
UNIDAD DE EMERGENCIA.
(TRASLADO)
ESPECIALISTAS
UNIDAD DE PACIENTES CRITICOS.
(NEURORADIOLOGIA).
EQUIPO DE NEUROREHABILITACIÓN.
PROTOCOLOS Y ATENCION DE ENFERMERIA
RESULTADO FINAL.
Dr. Felipe Valdivia
EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGÍA.
TODO PACIENTE QUE CONSULTE....
- ALTERACION DE CONCIENCIA.
- DÉFICIT NEUROLÓGICO.
- CEFALEA DE INICIO BRUSCO (VÓMITOS)
Dr. Felipe Valdivia
EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGÍA.
ANAMNESIS:
- Motivo consulta
- Hora evento.
- Mecanismo.
- Evolución.
Dr. Felipe Valdivia
EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGÍA.
EXÁMEN NEUROLÓGICO:
- CONCIENCIA.
- PUPILAS
- GLASGOW
- DÉFICIT MOTOR.
Dr. Felipe Valdivia
ESCALA DE GLASGOW:
AArreeaa EEvvaalluuaaddaa:: PPuunnttaajjee::AAppeerrttuurraa OOccuullaarr
EEssppoonnttáánneeaa 44
AAll eessttíímmuulloo vveerrbbaall 33
AAll ddoolloorr 22
NNiinngguunnaa 11MMeejjoorr rreessppuueessttaa MMoottoorraa
OObbeeddeeccee OOrrddeenneess 66
LLooccaalliizzaa aall ddoolloorr 55
FFlleexxiióónn nnoorrmmaall 44
FFlleexxiióónn aannoorrmmaall ((ddeeccoorrttiiccaacciióónn)) 33
EExxtteennssiióónn ((ddeesscceerreebbrraacciióónn)) 22
NNiinngguunnaa 11
RReessppuueessttaa VVeerrbbaall
OOrriieennttaaddaa 55
CCoonnvveerrssaacciióónn ccoonnffuussaa 44
PPaallaabbrraass iinnaapprrooppiiaaddaass 33
SSoonniiddooss iinnccoommpprreennssiibblleess 22
NNiinngguunnaa 11
PPuunnttaajjee ddee eessccaallaa == RReessppuueessttaa vveerrbbaall++RReessppuueessttaa mmoottoorraa++ooccuullaarr..
MMeejjoorr ppuunnttaajjee ppoossiibbllee 1155.. PPeeoorr==33..
SSee ddaa ppuunnttaajjee aa llaa ““mmeejjoorr rreessppuueessttaa””..
Dr. Felipe Valdivia
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1. OPTIMIZAR PERFUSION CEREBRAL Y FLUJO
SANGUINEO.
2. REDUCIR PIC ELEVADAS.
3. MANTENER VOLUMEN INTRAVASCULAR.
4. MANTENER PAM ADECUADAS.
5. OXIGENACION.
6. NORMOCAPNIA
Dr. Felipe Valdivia
FISIOPATOLOGÍA:
1. LESIÓN PRIMARIA.
2. LESION SECUNDARIA:
ISQUEMIA CEREBRALEDEMA CEREBRAL.
“EVITABLE”.
Dr. Felipe Valdivia
Hipotensión y Riesgo de mal pronóstico en TEC grave
• Hipotensión en Reanimación: Aumenta riesgo 15 veces
• Hipotensión en UCI : Aumenta riesgo 11 veces
Chesnut RM, Marshall SB, et al. Early and Late Systemic hypotension as a frecuent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the TCDB. Acta Neurochir Suppl 1993, 59: 121.
Dr. Felipe Valdivia
FISIOPATOLOGÍA:
1. LESIÓN PRIMARIA
MECANISMO DE TEC:
- ACELERACIÓN DESACELERACION.
- IMPACTO DIRECTO.
- HERIDA PENETRANTE.
- HERIDA POR PROYECTIL.
- ETC.
ANATOMIA PATOLOGICA:
- CONCUSION.
- CONTUSION.
- HEMATOMAS.
Dr. Felipe Valdivia
CLASIFICACIÓN DEL TEC:
1. MECANISMO: - CERRADO.
- ABIERTO.
2. GRAVEDAD: LEVE
MODERADO
SEVERO.
3. MORFOLOGIA: FRACTURA.
HUNDIMIENTO.
FRACTURA DE BASE
4. LESION:
FOCAL: EXTRADURAL
SUBDURAL
INTRACEREBRAL
DIFUSO: DAÑO AXONAL DIFUSO.
CONTUSIÓN
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
TRAUMATISMO CEREBRAL:
- ABC. Conceptos ATLS.
- Suturar heridas.
- Usar soluciones isotónicas.
- oxigeno.
- Anticipar las complicaciones del traslado.
Dr. Felipe Valdivia
PAUTAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON UN
TRAUMATISMO DE CRÁNEO LEVE A MODERADO.
Dr. Felipe Valdivia
TEC y Mortalidad:(escala de Glasgow)
Dr. Felipe Valdivia
DEFINICIÓN DE TEC LEVE:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
- Glasgow 14 - 15, sin signos neurológicos ni tampoco sugerencia de TEC abierto.
- Mecanismo.
Dr. Felipe Valdivia
DEFINICIÓN DE TEC LEVE:
Golpe de Cabeza vs TEC leve:
- Tipo de traumatismo.
- Signos de impacto.
- Pérdida de conciencia inicial breve, confusión transitoria, amnesia del episodio.
- Crisis post TEC inmediata.
Dr. Felipe Valdivia
PACIENTES DE RIESGO: !!!!!
- COAGULOPATIAS.- INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA.- INTOXICACIÓN POR DROGAS.- EPILEPSIA PREVIA.- HISTORIA NEUROLÓGICA PREVIA.- PERSONAS DE EDAD O INVALIDOS.
- MUJER EMBARAZADA.- MENOR DE 2 AÑOS.- FALTA DE SOPORTE SOCIAL O FAMILIAR.
Dr. Felipe Valdivia
GRUPO 0:
- Traumatismo de cráneo Puro.- Glasgow 15.- Sin pérdida de Conciencia.- Sin factor de riesgo.- Ninguna sintomatología (Cefalea, nauseas, vómito).
• Recomendación:- No Rx. de Cráneo ni TAC.- Observación 6 horas.- Informe de paciente y familiares de riesgos.- No licencia.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia
GRUPO 1:
- Glasgow 15.- Pérdida de Conciencia inicial o Cefalea, vertigos, amnesia del episodio, nauseas, vómitos.- Factor de riesgo.
• Recomendación:- Observación por 24 horas mínimo.- TAC de cerebro luego de dos horas de evolución.- Vigilancia neurológica estricta.- Si hay lesiones al Scanner avisar a especialista y repetir el exámen más adelante.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia
GRUPO 2:
- Glasgow 14.- Sindrome confusional.- Pérdida de conciencia o amnesia del episodio.- Vómitos.
• Recomendación:- Observación hospitalizado.- TAC de cerebro .- Hospitalización hasta restauración de estado neurológico.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia
GRUPO 3:
- Glasgow 14 o 15 con Fractura de macizo Facial (Nariz, Malar, Mandibula).
• Recomendación:- Observación hospitalizado.- TAC de cerebro .- Vigilancia Neurológico mínimo 24 hrs.- Estudio Radiológico Columna Cervical.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia
TEC Y ADULTO MAYOR:
- Más frecuente: Hematoma Subdural.
Higromas.
Hematomas Intracerebrales.
- Muy poco frecuente el Hematoma Extradural.
- Mecanismos más frecuentes: atropello.
caidas en la casa.
- No hay adecuada correlación entre Glasgow de
ingreso y Outcome final.
Dr. Felipe Valdivia
TAC DE CEREBRO ES EL EXÁMEN DE ELECCIÓN !!!
- Momento del examen.
- Estándar del examen.
Dr. Felipe Valdivia
Hematoma subdural agudoTAC
Desviación de línea
media
Cisterna basal
borrada=herniación
temprana
Dr. Felipe Valdivia
Hematoma ExtraduralTAC
Hematoma en la fosa
media derecha Forma biconvexa
Dr. Felipe Valdivia
TAC DE CEREBRO:
-INFORMACION RELEVANTE:
LINEA MEDIA.PRESENCIA DE COLECCIONES Y CONTUSIONES.CISTERNAS Y ESPACIO SUBARACNOIDEO.
Dr. Felipe Valdivia
• LÍNEA MEDIA (10 mm.)
• GROSOR HSD (5 mm.)
• CISTERNAS BASALES.
Dr. Felipe Valdivia
INDICACIONES DE TAC DE CEREBRO EN TEC LEVES.
TAC de Cerebro es requerido en pacientes con TEC leve:
- Alto riesgo de lesión neuroquirúrgica:
Glasgow menor de 15 a las 2 horas de evolución.
Sospecha de hundimiento o fractura expuesta.
Cualquier signo de Fractura de base de cráneo.
Vómitos (mas de 2 episodios).
Mayor de 65 años.
- Moderado riesgo de lesión cerebral:
Amnesia mayor de 30 min.
Mecanismo de aceleración o alta energía.
Ref: ATLS 2009, Guías de Manejo TEC Canada.
Dr. Felipe Valdivia
Radiografía de Cráneo:
-Fractura: 400 veces más frecuente un hematoma intracraneal en paciente comprometido de conciencia.
20 veces más frecuente un HI en paciente sin compromiso de conciencia.
ATLS, Edición 2004.Dr. Felipe Valdivia
TRAUMATISMO CEREBRAL LEVE:
- Identificar grupo de riesgo.
- Manejo de pacientes.
- Criterio de Derivación.
-Síndrome Postcontusional.
- TRASLADOS !!!!!!
-¡¡¡¡ PREVENCION !!!!
Dr. Felipe Valdivia
RECURSOS RED NEUROCIRUGÍA URGENCIA 2010
Región Metropolitana:
HBLT 1 NC 1 N TAC Adultos
HSDR 2 NC TAC (2) Adultos y niños.
HRD 1 NC TAC Niños.
HUAP 1 NC TAC Adultos.
INCA 2 NC TAC Adultos y niños.
HLCM TAC Niños
H Tisné TAC Adultos
HSJD 6 Neurólogos TAC Adultos.
HSBA TAC Niños.
HSalvador 6 Neurólogos TAC Adultos
Dr. Felipe Valdivia
TEC MODERADO Y SEVERO: G.E.S.
Def: GLASGOW <o= 12, Fractura, Lesión Nervio, Hemorragia,
Hundimiento, TRM.
Acceso: Todo Beneficiario con sospecha y con confirmación
diagnóstica, acceso a tratamiento.
Oportunidad: Diagnostico: dentro de 12 hrs.
Tratamiento: 24 hrs desde la confirmación.
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
Dr. Felipe Valdivia
POLITRAUMATIZADO GRAVE:
Def: paciente que presenta lesiones de origen traumático, que
afecten dos o más sistemas: Nervioso, Respiratorio, Circulatorio,
Musculoesquelético, Digestivo o Urinario, de los cuales al menos
una de ellas pueda comprometer la vida.
Acceso: Todo Beneficiario con confirmación diagnóstica.
Oportunidad: acceso a centro resolutivo antes de 24 hrs.
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Dr. Felipe Valdivia
PREVENCIÓN !!!!!!
Dr. Felipe Valdivia
Indicación Anticonvulsivantes:
-Epilepsia postTEC 5 % TEC hospitalizados.
15 % TEC graves.
-Epilepsia tardía: convulsión 1° semana.
Hematoma intracraneal.Hundimiento.
-“Fenitoina reduce incidencia de Epilepsia 1° semana”
Dosis de carga: 1 gr. e.v. (máximo 50 mg/minuto).Advanced Trauma Life Support. 7° Edicion, Sept. 2004.
Dr. Felipe Valdivia
Efecto de la Hipotensión e Hipoxia al ingreso sobre el pronóstico en pacientes con TEC
Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determinating outcome from severe head injury. J Trauma. 1993; 34: 216.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Po
rcen
taje
de P
acie
nte
s
Ninguna Hipotension
SGS 1 SGS 2-3 SGS 4-5
Score Glasgow Salida
(SGS):SGS 1 : Muerto
SGS 2 : Vegetativo
SGS 3 : Discapacidad severa
SGS 4 : Discapacidad leve
SGS 5 : Autovalente
Jennet B, Bond M. Assessment of
outcome after severe brain
damage. Lancet. 1975; 1: 480-
484.Dr. Felipe Valdivia
Incidencia de Hipertensión Intracraneana en TEC grave ( Score Glasgow <8)
• Marmarou A, et al. NINDS Traumatic Coma Data Bank: Intracranial pressure monitoring methodology. J Neurosurg 75: S21-27. 1991
• Jones PA, et al. Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care. J Neurosurg Anesth 6: 4 - 14. 1994.
• Narayan RK, et al. Intracranial pressure: To monitor or not to monitor?: A review of our experience with severe head injury. J Neurosurg 56: 650 -659, 1982.
72%
80%
60% con TAC normal si 2 o más de los siguientes:– Hipotensión – Mayor 40 años– Episodios descerebración
Dr. Felipe Valdivia
TRASLADOS:
- DEBEN CONOCERSE NORMAS PREVIAMENTE.
- CRITERIO ATLS: ABC con protección de columna cervical
- EVITAR LESION SECUNDARIA: Isquemia e Hipotensión.
- LIMPIAR Y SUTURAR HERIDAS DE CUERO CABELLUDO.
Dr. Felipe Valdivia
MUCHAS GRACIAS.
Dr. Felipe Valdivia