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TEC - Manejo de urgencias e interpretación del TACTRANSCRIPT
T.E.C.Trauma Encéfalo Craneano
T.E.C.Manejo de Urgencias e Interpretación del TAC
T.E.C.Juan Pablo Peña Diaz, MD
Medicina de Urgencias
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
DEFINICION
Trauma Encéfalo Craneano:
Toda lesión o herida ocurrida en
- Cuero cabelludo,- Cráneo- Masa cerebral- Vasos sanguíneos
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
???!!!
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
Los ojos de la Guerra … y tú, que estas haciendo por la paz ?
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
EPIDEMIOLOGÍA
• Norte America: 50,000 muertes / año
• Norte America: 500.000 a 1.000.000 de casos / año
• 10 % muerte en sitio de accidente
• Generalmente acompañado de politrauma
• Pacientes jóvenes (15 a 50 años) Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
EPIDEMIOLOGÍA
• USA 1.400.000 de casos / año
• Consultan 1.100.000 al SU / año
• Hospitalizados 235.000 / año
• Mueren 50.000 / año
• Discapacitados: 90.000 / añoMattox K, Feliciano , Moore . Trauma.
McGraw-Hill 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
• Causas
– Accidentes de transito (28 – 57 %)
– Violencia (11 – 14 %)
– Caídas (12 – 21 %)
EPIDEMIOLOGÍA
Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
• La Mortalidad ha disminuido en un 36% desde
los años 80
• Mecanismo desconocido
–Cuidados en TEC (BTF Guidelines)
– Sistemas de trauma (Trauma Teams)
–Cuidado Intensivo
EPIDEMIOLOGÍA
Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
Doctrina Kellie-Monroe (1793):
El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral, sangre y LCR.
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
Doctrina Kellie-Monroe (1793):
– Cerebro (80%)– LCR (10%)– Sangre (10%)
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
Mecanismos compensadores:
–Elastancia–Complianza
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
• Elastancia:– Capacidad para compensar presencia de masa:
• Paso de liquido intersticial a la circulación
• Disminución del LCR
• Disminución del diámetro de las arterias
• Complianza:– Capacidad para adaptarse a una nueva masa sin
aumentar la PIC
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
Auto-regulación cerebral:
La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min
PPC < 20: Isquemia cerebralPPC < 5: NecrosisPIC normal: 0 – 10
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
Auto-regulación cerebral:
A pesar de las variaciones en la PPC, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede mantenerse
PPC: 50 a 150 mm Hg
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
Auto-regulación cerebral
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
• Glucodependiente• “Aerobio estricto”• Menor tolerancia a la isquemia
• Oclusión del flujo mayo o igual a 10 s: inconciencia
Cualidades del CerebroFISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
Aumento de la PIC
Reducción perfusión cerebral
Isquemia cerebral
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Trauma Encéfalo Craneano
Respuesta capilar cerebral(Vasos cerebrales precapilares)
– Respuesta a la PPC solo entre 50 - 150 mm Hg *– Respuesta a cambios en la PO2 y PCO2
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
• Hipertensión, alcalosis, hipocapnia promueven vasoconstricción cerebral
• Hipotensión, acidosis e hipercapnia vasodilatación
FISIOPATOLOGÍA
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Trauma Encéfalo Craneano
“Se debe hacer el máximo esfuerzo para mejorar
la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo
cerebral reduciendo la presión intracraneana
elevada, manteniendo una PAM normal y
restaurando una oxigenación normal y
normocapnia”
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Trauma Encéfalo Craneano
• Lesión primaria
• Lesión secundaria
TIPOS DE LESION EN TEC
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Trauma Encéfalo Craneano
• Lesión primaria:
– Causada directamente por el evento traumático
– Daño al parénquima y/o vasos que resulta en
hemorragia y compresión
– No se puede intervenir (*)
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Trauma Encéfalo Craneano
• Lesión secundaria:– Lesiones secundarias al evento traumático, por la
atención o por eventos ajenos al trauma• Edema cerebral• Toxicidad del Ca²+• Apoptosis• Hipotensión • Hipoxia
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
CLASIFICACIÓN
• Focal o Difusa
• Abierto vs. Cerrado
• Severo, moderado, leve
ATLS, Advanced Trauma Life Support, 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
• Mecanismo:
–Abierto
–Cerrado
CLASIFICACIÓN
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• Gravedad:
Escala de coma de Glasgow
Mejor respuesta
Mínimo 3/15
CLASIFICACIÓN
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• TEC:
– Severo Glasgow:<8
– Moderado Glasgow: 9-12
– Leve Glasgow: 13-15 (*)
CLASIFICACIÓN
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Trauma Encéfalo Craneano
• Morfología:
– Fracturas de cráneo
– Lesiones intracraneanas
• Lesiones cerebrales
difusas
• Lesiones cerebrales
focales
CLASIFICACIÓN
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• Lesiones intracraneanas:- Difusas:• Concusiones• Lesión axonal difusa
- Focales:• Hematomas epidurales• Hematomas subdurales• Contusiones• Hematomas intracerebrales
CLASIFICACIÓN
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• Lesiones difusas:– Concusiones:• Alteración inmediata y transitoria de la función
neuronal• Compromiso de la conciencia, visión y equilibrio
– Lesión axonal difusa• Ruptura de los axones• Desaceleración• Perdida de la diferenciación corticomedular y
hemorragias puntiformes
CLASIFICACIÓN
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Trauma Encéfalo Craneano
Lesión axonal difusa– Grado I o leve:
• Inconsciencia entre 6-24 horas• Signos de tallo si o no
– Grado II o moderado:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo con frecuencia
– Grado III o severo:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo siempre
CLASIFICACIÓN
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Trauma Encéfalo Craneano
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Vía aérea con control de la columna cervical
Ventilación y oxigenación
Circulación y control de la hemorragia
Déficit neurológico
Exposición
ATLS, 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
ABCD secundario
- Historia clínica completa
- Determinar el mecanismo del trauma
- Caracteristicas del evento
- Perdida conciencia o Convulsiones
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Examen físico completo
– Signos vitales
– Escala de coma de Glasgow
– Signos de focalización
– Otros traumas (*)
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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A
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A
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B
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C
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D
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• Déficit neurológico:
– Escala de coma de Glasgow
– Signos de focalización
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Escala de Coma de Glasgow (GCS)
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Trauma Encéfalo Craneano
• Es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de
la lesión encefálica.
• Mayor valor si se realiza repetidamente
• El deterioro de la puntuación tiene valor pronostico
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Trauma Encéfalo Craneano
GCS:
Interacción con el paciente:• Instrucciones verbales
• Estimulo doloroso: presión lecho ungueal-pellizco axilar
• Medir después de la evaluación inicial (A,B,C,D), adecuada vía aérea,
maniobras de reanimación ventilación o circulación
• Antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del
efecto de estos
Brain Trauma Foundation; 2007
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Trauma Encéfalo Craneano
• Respuesta Pupilar• No hay datos suficientes para apoyar el valor
diagnostico y pronostico del examen pupilas
• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y
documentar para cada ojo
• La duración de la dilatación y fijación deben
documentarse
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Trauma Encéfalo Craneano
• Asimetría
diferencia > 1 mm
• Pupila fija
no respuesta o < 1
mm a luz brillante
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• Signos de Tallo:
– Respiración de Cheyne-Stokes
– Skew
– Robbing-Bobbing
– Rigidez extensora y flexora
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Robbing - Bobbing
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Trauma Encéfalo Craneano
Fracturas de cráneo:
– Signos:• Ojos de mapache• Battle • Salida LCR• Disfunción pares VII y VIII– Parálisis facial y perdida de la
audición
– Se asocian a lesiones intracraneanas
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Trauma Encéfalo Craneano
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Trauma Encéfalo Craneano
• GCS < 15• Pérdida de conciencia > 5 minutos• Amnesia del evento• Cefalea persistente grave• Focalización neurológica• Empeoramiento del estado de
conciencia (Caída del Glasgow 2 puntos o más *)
• Persistencia o aparición de emesis• Convulsiones después de TEC
¿Cuándo tomar TAC?
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Trauma Encéfalo Craneano
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule (CCHR)
New Orleans Criteria (NOC)
JAMA. 2005;294:1511-1518
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¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
JAMA. 2005;294:1511-1518
Sensibilidad 100 % para Lesión Importante en SNC
Sensibilidad 100 % para Necesidad de Intervención NeuroQca
Mas especifica la CCHR
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Trauma Encéfalo Craneano
¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?New Orleans Criteria
TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes:
1. Cefalea2. Vomito3. Mayor de 60 años4. Intoxicacion por alcohol o drogas5. Amnesia anterograda persistente (deficits en la memoria a corto plazo)6. Trauma VISIBLE por encima de las claviculas7. Convulsion
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¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule
TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion
ALTO Riesgo de necesidad de Intervencion NeuroQca
1. GCS < 15 a las 2 h post TEC2. Sospecha de Fractura abierta o deprimida3. Cualquier signo de Fractura de base de creaneo4. 2 o mas episodios de vomito5. Ser > de 65 años
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¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule
TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion
Riesgo MEDIO
1. Amnesia desde el Tec > 30 min2. Mecanismo peligroso
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¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?
Canadian CT Head Rule
No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 años, que estetomando anticoagulantes o tenga un trastorno hemorragiparo, ocon signos obvios de Fx de base de craneo
Mecanismo peligroso: niño atropellado por carro, ocupante eyectado de vehiculo, caida o elevacion > a 90 cm o > 5 escalones
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Trauma Encéfalo Craneano
EPIDEMIOLOGÍATEC Leve
GCS 15/15 = 15 % van a tener lesiones visibles en TAC
Solo el 1 % de ellos requerirán una intervención quirúrgica
Entre un 5 a 15 % van a presentar algún grado de discapacidad 1 años después
Alves W, Macciocchi S, Barth J. Postconcussive symptoms after uncomplicated mild head injury. J Head Trauma Rehabil. 1993
Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et al. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery. 1981;9:221-228.
DEFINICIONTEC Leve: Trauma Encefalo Craneano de … que provoca …. mmm ???
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Trauma Encéfalo Craneano
DEFINICIONTérminos confusos y
no universalmente definidos
Concusión TEC leve TEC menorTEC Mínimo TEC grado I TEC de Clase ITEC de Bajo Riesgo
En inglés hay 2 términos:
Head Trauma vs. Traumatic Brain Injury
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DEFINICIONHead Trauma: Trauma sufrido en la cabeza, en el cual hay lesiones evidentes
Traumatic Brain Injury: Trauma literalmente sufrido por el cerebro y que puede no tener evidencia física externa
Kay T, Harrington D, Adams R, et al. Definition of mild traumaticbrain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:86-87.
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Trauma Encéfalo Craneano
National Center for Injury Prevention and Control
Ann Emerg Med. 2008;52:714-748
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Trauma Encéfalo Craneano
Criterios de Inclusión - TEC no penetrante- Presentación en el ED en las primeras 24 h post TEC- GCS inicial de 14 ò 15- > 16 años
Criterios de exclusión- Politrauma- GCS < 14
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
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Trauma Encéfalo Craneano
TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas ?
1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de craneo simple ?
2. Tiene alguna superioridad la RMN sobre la TAC simple en este caso ?
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
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Trauma Encéfalo Craneano
TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas
3. Para los pacientes con TEC leve, existe algún biomarcador sérico predictivo de lesión cerebral ?
4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
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Trauma Encéfalo Craneano
1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?
Recomendación grado A:
Tomar TAC en TEC leve CON Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:
1. Cefalea2. Vómito3. Edad > 60 años4. Intoxicación con alcohol o drogas5. Déficit en la memoria reciente6. Evidencia física de trauma por encima de las clavículas7. Convulsión post-TEC8. GCS < 159. Focalización neurológica10. Coagulopatía
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
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Trauma Encéfalo Craneano
1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?
Recomendación grado B:
Tomar TAC en TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:
1. Focalización neurológica2. Vómito 3. Cefalea severa4. Edad > 65 años5. Signos físicos de fractura basilar6. GCS < 157. Coagulopatía8. Mecanismo peligroso
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
Mecanismo peligroso:- Eyección de vehículo- Caída > 90 cm o > 5 escalas
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Trauma Encéfalo Craneano
Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC
4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?
Recomendación grado C:
Los pacientes con TEC leve dados de alta se les debe advertir sobre la posibilidad de presentar un Síndrome post-concusión
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Trauma Encéfalo Craneano
Sarkarati D, Reisdorff EJ. Emergent CT evaluation of stroke. Emerg Med Clin N Am 2002
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Senos venosos durales
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Senos venosos durales
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Trauma Encéfalo Craneano
Lectura de unaTAC de craneo
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Territorios Vasculares
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Territorios Vasculares
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Trauma Encéfalo Craneano
EVALUATION OF RELEVANT COMPUTEDTOMOGRAPHIC SCAN FINDINGS. Neurosurgery on line 2006
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Herniaciones intracerebrales
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Herniación Subfalcina
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Herniación Uncal o
Transtentorial
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Herniación Tonsilar
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Hematomas epidurales
• Por fuera de la duramadre• Forma biconvexa o lenticular• Región temporal o temporoparietal• Fracturas• Laceración Arteria Meníngea media• Ruptura seno venoso
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Hematoma Epidural
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Hematoma Epidural
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Hematoma Epidural
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Hematomas subdurales
• Desgarro de pequeños vasos de la corteza cerebral• Cubren superficie del hemisferio•Mas grave
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Hematoma Subdural
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Hematoma Subdural agudo
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Subdural subagudo
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Subdural Crónico
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Trauma Encéfalo Craneano
Signo del Hematocrito: Subdural agudo y crónico
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Trauma Encéfalo Craneano
Contusiones y hemorragias
• Convulsiones, síntomas de hipertensión endocraneana y focalizaciones• Lóbulos frontales y temporales• Contusión puede formar hematoma• Repetir TAC
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Trauma Encéfalo Craneano
Hemorragia Subaracnoidea
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Arma de Fuego
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Contusión Hemorrágica
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METAS DE TRATAMIENTO
Evitar daño secundario
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METAS DE TRATAMIENTO
* Hipoxia•O₂ (SpO₂ > 92 % y PO₂ > 60)
* Hipotensión • TAS > 90 mm Hg
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Trauma Encéfalo Craneano
Vía aérea:– Proteger columna cervical– Oxigeno al 100 %– Metas:• Sat > 92%• PCO2: 35 mmHg
– Retirar cuerpos extraños– Permeabilizar vía aérea
Crit Care Clin; 2004
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Vía aérea - Intubación:
• Glasgow < o = 8• Factores que impidan buena ventilación, oxigenación o
control de la vía aérea:
– Fx faciales– Aspiración– Agitación
• Secuencia de intubación rápida (*)• Analgesia y sedación
Crit Care Clin; 2004
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Ventilación:
– Apoyar ventilación si es necesario (VPP)
– No hiperventilar porque causa:
• Vasoconstricción cerebral
• Disminución flujo sanguíneo cerebral
– La Hiperventilación no es una medida de rutina
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Ventilación:
– La hiperventilación esta indicada solo cuando hay signos de hipertensión intracraneana:• Postura extensora• Asimetría pupilar nueva• No reactividad pupilar• Descenso en el GCS 2 puntos
– Capnografia– Ventilación normal: 1 cada 5 a 8 s– Hiperventilación: 1 cada 3 s
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Circulación:– Líquidos debe ser administrada para evitar la
hipotensión o limitarla– Hipotensión PAS <90 mmHg– Mantener una adecuada presión de perfusión
cerebral
• PAM 90 mm Hg mínima 70 mmHg
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Circulación:
– Cristaloides isotónicos: Sol Sal 0,9%
– Mantener PA en limites normales
– La sol hipertónica ?
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Exposición
– Búsqueda de otros traumas
– Causa frecuente de daño
secundario
– Hemorragias ocultas
METAS DE TRATAMIENTO
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Trauma Encéfalo Craneano
• Medidas antiedema cerebral
– Cabecera 30°– Analgesia:• Acción corta• Fentanyl
– Sedación:• Midazolam• Propofol–Disminuye metabolismo
cerebral Crit Care Clin; 2004
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
• Medidas antiedema cerebral
– Relajantes:• Prolongan estadia en UCI• Solo en HIC• Acción corta
– Anticonvulsivantes:• Contusion hemorragica• Convulsion• No profilacticos• Paciente relajado
– Esteroides nunca Crit Care Clin; 2004
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
• Medidas antiedema cerebral
– Sonda vesical
– Manitol solo signos de herniación o deterioro
progresivo (0,25 a 1 g / Kg)
– Esteroides nunca
– Hiperventilación
• Solo por breves periodos si hay signos de herniación
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
• Medidas extras.
– Mantener electrolitos normales
• Na 150 si se usa S.S. Hipertonica
– Normotermia
– No hipotermia
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
• Ulceras de estrés
– Ranitidina
• Vaciamiento gástrico
– Metoclopramida
– Sonda nasogástrica
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
• Convulsiones– Tempranas <7 días• Fenitoina
• No tratamiento crónico
– Tardías > 7 días• Carbamazepina
• Acido valproico
• Tratamiento crónico
METAS DE TRATAMIENTO
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
SITUACIONES ESPECIALES• Arma de fuego– Doble lesión– Carga múltiple
• Fracturas con hundimiento– Abierto cirugía– Cerrado• Estético cirugía• TAC y proceder según hallazgos
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Trauma Encéfalo Craneano
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
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Muchas graciaspor su atencion !