tac helicoidal

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    - El tamao del Voxel-Pixel depende del dimetro del haz de Rayos X y del nmero dedetectores.- A mayor nmero de Pixel en la imagen mejor resolucin tendremos, ya que cuantomenor sea el Voxel, ms nos acercamos al valor real de absorcin en ese punto.

    - Escala de absorcin o de unidades Hounsfield.Es la asignacin numrica que se realiza a los datos de absorcin de los rayos X quese realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidadmetlica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua.Este valor numrico se le asigna una escala de grises en la imagen.

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    cada aparato tiene su calibracin para ofrecer siempre los mismos valores paraestructuras iguales.- Volumen Parcial:cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta

    absorcin de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en elvoxel, y el pixel representa esa media.

    - La informacin que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nospermite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la regin estudiada.

    - Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, va oral o rectal, ypor va intravenosa para realzar las zonas ms vascularizadas.- Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir ms allde 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene informacin de entre -1000 y +1000,podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana deescala de grises que deseemos.

    El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar:(ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y grismiden valores cercanos a 30-40 UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calotadebemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.)

    La anchura de ventana. Wnos aporta la discriminacin entre estructuras, ventanaestrechas permiten mejor discriminacin entre estructuras de valores de UH cercanos.Se asigna la escala de grises slo a las UH que estan en esa ventana. (ventanasestrechas se utilizan en estudios de cerebro y ms amplias en estudios de abdomen otrax.)Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estar entre -25UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas lasdensidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten porencima de +95 UH.

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    TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL

    IntroduccinEl primer tomgrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en1972. Este desarrollo tecnolgico fue considerado tan importante que le permitiobtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.La Tomografa Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiacinmientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que

    detectan la radiacin remanente despus de haber sido absorbida por los diferentestejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograruna vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la informacindurante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando unaimagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada puntoest dada por un valor numrico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de laabsorcin de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,como el seo, que tiene alto contenido clcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene elvalor mnimo 1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de lasimpurezas) y estn los tejidos con valores intermedios, hgado entre 60 y 80 HU, rinen las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipdico y

    vara entre -40 HU a -200 HU etc.Los primeros tomgrafos requeran no solo de varios minutos para realizar laadquisicin de los datos primarios sino adems de varios minutos para reconstruir cadaimagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo mdico para contarcon tomgrafos ms rpidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonascorporales. El desafo estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstruccinms rpida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creacin del sistema deslip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en unamisma direccin, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a unsistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no slo permitela llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que adems se utiliza para

    traer la informacin desde los detectores a la computadora para producir las imgenes.Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercializacin tomgrafos querealizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generacinde imgenes hace que el tiempo de reconstruccin se haga en menos de 5 seg. einclusive lograr imgenes en tiempo real (dinmico), esto ltimo utilizadofundamentalmente para intervencionismo radiolgico.El otro desafo, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logr gracias aldesarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipacin calrica que permite

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    trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.

    Figura 1

    Principios de la TAC helicoidal

    En la tomografa convencional la obtencin de las imgenes se hace corte a corte y lasimgenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizadoel disparo la camilla debe moverse hasta el prximo corte donde se realiza la nuevaadquisicin, se obtienen as en forma contigua (Ver Figura. 2).

    La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisin de radiacin X enforma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupcin mientrasel tubo gira constantemente por la regin problema representado una suerte de hlice,como su nombre lo indica. La aplicacin clnica de esta metodologa empez en 1989.(1-3)Al factor de desplazamiento se le denomina pitchpitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte

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    El pitch determina la separacin de las espirales, de tal manera que a 10mm dedesplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor decorte fuese de 10mm correspondera un pitch 1 ;o dicho de otro modo, el ndice de

    pitch sera 1:1Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidadde desplazamiento tendramospitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el ndice de pitch sera de 2:1Cuanto mayor es el valor del pitch, ms estiradas estaran las espirales, mayor sera sucobertura, menor la radiacin del paciente, pero menor sera la calidad de las imgenesobtenidas.

    Aprovechamiento clnico del Scan helicoidal

    3.1. Ventajas del scan helicoidal

    La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales:- Lo primero, es la eliminacin del tiempo de espera entre corte y corte, esto ltimopropio de la TAC convencional.- La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen.

    3.2. Ventajas resultantes de la eliminacin del tiempo interscan

    De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que seproducen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundosadicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, stoobviamente no es problemtico si las regin que se desea explorar no sufre variacindada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encfalo, extremidades,

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    pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posicin deun mismo rgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se lepide una nueva apnea, dado esta variacin pueden existir reas que se pierdan de servisualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los rganos puedenser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el

    riesgo de dejar zonas inexploradas.La reduccin en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones crticaspor ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o

    nios, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace msfcil llevar a cabo un buen examen, reduciendo adems la necesidad de sedacin oanestesia en un buen nmero de casos.Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento delos bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos conrespecto a los estudios convencionales.

    3.3. Ventajas por el uso de los datos de volumen

    Una de las caractersticas ms importantes es la posibilidad que ofrece esta tcnica deadquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto seguarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuesenecesario.De esta forma se consigue una excelente continuidad de imgenes en el plano axial yla posibilidad de generar innumerables cantidad de imgenes en planos intermedios alos originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstruccinmultiplanar (MPR) y tridimensional (3D).Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posicin deseada, a diferenciade la TAC convencional donde el lugar de reconstruccin es siempre el mismo, de estaforma pequeas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy prximas almargen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenmeno de volumenparcial. Esto permite mejorar la deteccin de las imgenes, an de aquellas mspequeas que el espesor del corte.

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    ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL

    Pacientes crticos procesados con mayor velocidad. Pacientes peditricos procesados con mayor velocidad. Pacientes de ms de 120 kg. Mayor definicin de imgenes, monitor de ltima generacin. Tiempos de exploracin rpidos.

    Software de ltima generacin con reconstrucciones multiplanaresen tiempo real. Filtros de imgenes para la exquisita valoracin del parnquima

    pulmonar. Filtros especiales para la valoracin de la arquitectura

    trabecularsea. Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolucin. De gran utilidad en el estudio angiodinmico de lesiones focales

    hepticas y pancreticas, como as tambin de otros rganos(rion).

    Prcticas intervencionistas bajo tomografa computada helicoidal. Punciones Biopsias de rganos o tejidos. Drenajes abscesos o colecciones.

    RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS

    El estudio de la representacin tridimensional (3D) en medicina se ha expandido

    considerablemente en los ltimos aos. En el campo de la clnica la visualizacin en 3Dpuede ser de mucha utilidad en planeaciones de ciruga, ortopedia, traumas msculo-esquelticos, estudios en hgado, anlisis de tejidos reconstruccin de vasossanguneos, trombosis venosa, isquemias y visualizacin neuronal entre otros,partiendo de estudios de imagenologa tales como ultrasonido, tomografa axialcomputarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, de los cuales seextrae informacin anatmica o funcional del rgano en estudio. Las posibilidades dedespliegue que presentan actualmente la mayora de las estaciones de trabajo han

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    permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representacin 3D. Sinembargo, en la mayora de los sistemas existentes actualmente, se ha dado nfasis ala etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representacin; esta situacinse agrava considerando el caso especfico de la aplicacin a las imgenes mdicas,puesto que el mdico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnstico. Se

    pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstruccin tridimensionalde un corte tomogrfico, desde su obtencin en el equipo correspondiente hasta sudespliegue en una computadora.

    1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensionesdirectamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT,etc).

    2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo planode referencia una serie de imgenes que contienen al rgano de inters. Al considerarimgenes multimodales, el problema radica en que cada una de stas tiene un plano

    de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineacin de lasimgenes.

    3. SEGMENTACION. La segmentacin consiste en extraer objetos de inters a partirde las imgenes en tonos de gris. La segmentacin proporciona informacin superficialal generar una imagen binaria de la estructura de inters o proporciona una imagen coninformacin hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado,pero no se ha llegado a obtener un mtodo universal que clasifique automticamente(aproximadamente) cualquier estructura anatmica de inters, a partir de cualquiermodalidad de imagen, de ah que se contine esta investigacin segn la aplicacin.

    4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben seralineados en pila y en caso de que la resolucin sea insuficiente, se requiere aplicar unalgoritmo de interpolacin entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro delos mtodos de interpolacin existen aquellos que resaltan caractersticas de calidad ode tiempo de ejecucin. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejormtodo de interpolacin que se adapte a la aplicacin que en particular se deseedesarrollar. En nuestra rea de investigacin, se tiene experiencia en la evaluacin dediversos mtodos de interpolacin aplicados en diferentes reas, tales comoelectroencefalografa, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc.

    5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstruccin esquizs la ms espectacular. Consiste en desplegar el volumen del rgano en estudio ode una de sus estructuras en la pantalla de la computadora.Los dos grandes campos en la representacin tridimensional de imgenes mdicas sonla representacin en superficie (surface rendering) y la representacin en volumen(volume rendering). En representacin en superficie, la visualizacin y manejo dedatos multidimensionales se basa nicamente en los lmites del objeto y el desplieguede la superficie del objeto de inters est aislado del resto del volumen. Enrepresentacin en volumen, se persigue la representacin de mltiples estructuras con

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    diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asumeque el valor de cada uno est correlacionado con el tipo de material que lo integra.Para cada versin de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a estarepresentacin muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas ydesventajas de uno u otro tipo de representacin se ha convertido en controversia, pero

    se puede hacer una diferencia drstica entre los dos: la representacin en volumen esmuy til cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cncerdentro de un tejido; por otro lado la representacin en superficie pierde la informacindel material del objeto que lo limita para fines de comparacin con otros tejidos. La granventaja de tener nicamente informacin sobre los lmites del objeto es que permiteuna ms rpida interaccin y manipulacin de los datos, adems de obtener unaaproximacin mejor al detalle y textura de la superficie del objeto.Para realizar la representacin en 3D, se efectan las transformaciones de movimientorequeridas, la eliminacin de reas ocultas, la asignacin de sombreado otransparencia y la proyeccin desde el ngulo deseado. Actualmente existen paquetescomerciales para cualquier estacin de trabajo que realizan funciones de despliegue de

    estructuras en 3D de una manera automtica, principalmente para aplicaciones deimgenes sintticas. Sin embargo, no cualquier mtodo de sombreado entrega unresultado acorde con lo que se vera en la realidad. Nuevamente, es necesaria unaevaluacin de los mtodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativosy cuantitativos del especialista.

    6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstruccin tridimensional debeadems ser integrado en el conjunto de imgenes necesario para el diagnstico; unaetapa adicional en el proceso de anlisis es la posibilidad de fusionar informacincomplementaria extrada de diversas fuentes, sin prdida de las caractersticas tilesde cada modalidad. Para realizar el proceso de fusin ms adecuado a cadaaplicacin, se han propuesto diversos mtodos, de los cuales el de ms impacto hasido la transformacin por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validacinclnica.

    Tomografa computarizada Helicoidal(TAC)

    Casos en los cuales se aprovecha

    El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnologa de tomografa computarizada. Esta seaplica en el trax para el estudio de ndulos pulmonares, para la deteccin y estadiajedel carcinoma bronquial, para la evaluacin de arterias y venas, (sobre todo en elmediastino) y tambin para estudios fisiolgicos. Es un mtodo muy preciso parediagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes delpulmn y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesoshepatobiliares, el pncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el

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    retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el rin no funcionantey cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografa. Enprocesos ginecolgicos, la sonografa sigue siendo la primera modalidad deexploracin, complementndose con el TAC y la resonancia magntica.En las urgencias, la tomografa computarizada se utiliza para detectar condiciones que

    requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando mltiplesrganos estn comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisicin ms rpida delas imgenes, menos artefactos de registro, mejor utilizacin del material de contraste yla posibilidad de reconstruir electrnicamente las imgenes en diversos planos. En elpaciente traumatizado se requiere una exploracin de corta duracin. Las imgenespueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisicininicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado nonecesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentracin o volmenalto del medio de contraste.

    Aplicaciones:

    En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre tododeterminar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Laslesiones traumticas del pncreas, bazo, hgado e intestinos se detectan con granprecisin. En el trax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastnico paredetectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columnacervical y descartar lesiones seas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.Enel aparato urinario, se puede practicar la cistotomografa.Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para ciruga reconstructiva post-traumtica, maxilofacial y ortopdica.

    Angiografa por Tomografa Computada (Helicoidal)

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    La angiografa por Tomografa Computada (ATC) se basa en la capacidad deobtener imgenes tomogrficas rpidas despus de administrar un bolo dematerial de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomgrafo contcnica espiral o helicoidal con adquisicin de cortes de 1 mm cada segundo (2mm para la bifurcacin carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente

    y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luegoreconstruir las imgenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% susensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a deteccinde oclusin carotdea, series pequeas han demostrado una sensibilidad del 98al 100%. Esta informacin es til en la decisin de utilizar o no trombolticos ypuede ser adquirida en solo instantes ms de lo que lleva una Tomografacerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeo y medianocalibre estn por debajo del los lmites de resolucin de la tcnica y no sonvisualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administracinde material de contraste y sus complicaciones renales y alrgicas; la inhabilidadde estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la

    circulacin extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis dematerial de contraste); y la dependencia de una fraccin de eyeccin cardacaadecuada para lograr concentraciones ptimas de contraste intravascular.

    Reconstrucciones 3D

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    (orbitas y maziso craneo facial)

    Una vez adquiridas las imgenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente.La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumtrica del tejido

    seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del senomaxilar izquierdo.

    La siguiente imagen corresponde a la reconstruccin de la piel del caso anterior.

    Tambin podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.

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    Enfermedad cerebro vascular aguda

    Sndrome de robo de subclavia y monitorizacin de los pacientes con patologa carotdea, en

    especial durante la ciruga.La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad

    vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnstico diferencial con otraslesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Adems, dentro de las EVCA,identifica su carcter isqumico o hemorrgico(39).Las lesiones isqumicas se traducen como imgenes de hipodensidad focal nica omltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer da. En estos casos deberrepetirse la exploracin pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecersignos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: noobstante la TC puede ser normal.La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso.Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso ointraventricular (39).

    La introduccin de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de laregin carotdea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicacin detcnicas informticas ha posibilitado la obtencin de imgenes de la bifurcacincarotdea. Son pocos los estudios de correlacin de estos hallazgos con la angiografa.Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en laslesiones de la cartida interna; no obstante, registr fallos al tratar de identificarcorrectamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificcorrectamente la totalidad de las oclusiones de cartida interna.

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    Los inconvenientes de esta tcnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, elnecesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeas dimensiones del campoa estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, enparticular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia(ARM) destacamos que sus imgenes sufren una menor alteracin por efecto de las

    turbulencias de flujo, as como tambin una mejor resolucin espacial, permitiendoidentificar mejor los detalles de superficie de la placa.En conclusin, la TC permite realizar un estudio del parnquima cerebral al objeto dedeterminar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes:por una parte no define la extensin del infarto hasta pasados varios das y lasestructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando lalocalizacin de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello laTC define con precisin e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas)o de infarto hemorrgico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidadesarteriales y trombosis de senos sagitales.

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    Angioma de orbita

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    Broncoscopia

    La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad deavanzados programas computacionales que permiten la creacin de un modelotridimensional automtico del rbol traqueobronquial. En efecto, la informacin obtenidaen un examen de Tomografa Computada Helicoidal de Trax se procesa de tal formaque faculta la navegacin endoscpica virtual, simulando la visin obtenida por unafibrobroncoscopia real.Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluacin de lesionesestenosantes fijas de la va area. Permite adems una evaluacin de la va area

    distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real.Las imgenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie ovolumtricas. Ambas entregan imgenes en dos dimensiones que reflejan relacionestridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un ejede rotacin presentado como una secuencia de cine con mltiples imgenes,simulando una endoscopial (1).

    En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificacin por elcomputador de regiones anatmicas especficas dentro de un volumen de data(segmentacin de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional,seleccionando un voxel dentro del lumen de la va area. Se examina

    subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por unrango de unidades Hounsfield (2-4). El mtodo volumtrico expone en cambio todos losvoxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadasestructuras anatmicas y dejar transparentes otras (5,6).

    Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre lasreconstrucciones 3D volumtricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad degenerar imgenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta

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    tcnica est limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumenparcial, producindose artefactos al tratar de visualizar vas areas distales (1,4).

    La reconstruccin volumtrica, adems de la visin endobronquial, tiene la ventaja devisualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a travs de las paredes bronquiales.

    Actualmente se dispone de elementos de navegacin para BV que permiten: exhibicinsimultnea de imgenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al planoidentificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientacinanterior, posterior o superior; imgenes reversas apuntando en forma retrgrada desdecualquier punto de la va area. Tambin es posible el uso de marcadores de ruta quemiden la distancia entre dos puntos dentro del rbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ).

    Figura 1

    Indicaciones Clnicas

    La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideracin en la evaluacin noinvasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectanactualmente las aplicaciones prcticas de la broncoscopia virtual. An hayantecedentes clnicos insuficientes para juzgar la utilidad de este mtodo. Vining y cols(3) realiz un estudio preliminar usando reconstruccin volumtrica para generarimgenes virtuales y las compar con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.

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    Aunque la broncoscopia virtual identific tumores endobronquiales con obstruccin en 5pacientes, ectasia de la va rea en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, huboevaluacin subptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3).

    Figura 2Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de latrquea secundario a intubacin prolongada. A: Desde el punto de entradade la cnula de traqueostoma se observa una formacin polipoidea,polilobulada en la regin central de la pared anterior de la trquea quecorresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortesde referencia en los planos axial, coronal y sagital.

    Figura 3Imgenes de BV de un paciente de 73 aos con Traqueobroncopataosteocondrodisplsica. A: En el tercio distal de la trquea se identifica unaformacin polipoidea ssil dependiente de la pared antero-lateral derecha,distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuenteizquierdo observndose la importante lobulacin de la pared anterior connumerosas formaciones pseudopolipoideas y disminucin de calibre.Summers y cols (5) utilizando un mtodo especial de segmentacin para aumentar lavisualizacin de las paredes bronquiales, evalu 14 pacientes con diferentes anomalasde la va area mediante broncoscopia virtual. Encontr que la BV demostraba hastabronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificarslo el 82% de las vas areas lobares y el 76% de las segmentarias; como es

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    esperable los bronquios del lbulo medio y de la lngula fueron los ms difciles derepresentar. Imgenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar eldimetro luminal mximo y el rea de las vas areas centrales.Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evalu a29 pacientes con estenosis de la va area central con BV usando reconstrucciones de

    superficie. Notaron que mientras la BV identific estenosis en 39 de 41 casos, conimgenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agreginformacin no disponible por imgenes axiales (Figura 4).

    Figura 4Paciente de 79 aos con dolor de hemotrax derecho y fiebre. A: Imagenaxial que muestra un ndulo parcialmente calcificado en el lumen delbronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagende BV del ndulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando sunaturaleza endobronquial. La biopsia revel un encondroma endobronquial.Se especula sobre posibles aplicaciones clnicas en el uso del broncoscopio virtual

    como modalidad para screening potencial o como gua para broncoscopia real. El usode esta tcnica como posible mtodo de screening est actualmente limitado por ellargo tiempo necesario para generar las imgenes y realizar la navegacin. Adems,aunque la sensibilidad de esta tcnica no ha sido establecida, es poco probable quesea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstruccinstandard, bsico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesionespequeas por el excesivo "alisamiento" de las imgenes. An se necesita msinformacin sobre el rendimiento diagnstico de este mtodo (valores predictivospositivos y negativos) antes de recomendar su aplicacin clnica de rutina. Sinembargo, se pueden prever utilidades diagnsticas y educacionales para la BV comomtodo de ayuda en la planificacin de un procedimiento endobronquial (10), seleccin

    de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigacin en patologapulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la va area superior se ha observadoque la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la deteccin deobstrucciones dinmicas de la va area, sin embargo, fue excelente en la medicin ydefinicin de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)

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    Figura 5BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de laanastomosis bronquial reparada con prtesis endoluminal. A: Imagen a nivelde la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prtesis en elbronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prtesis, la BVpermite constatar que sta se encuentra permeable y que el lumen bronquialdistal a ella es normal.

    Figura 6Imgenes de BV de un paciente con cncer de esfago que comprime lapared posterior de la trquea. Desde el tercio proximal de la trquea seobserva como el tumor esofgico oprime y deforma la pared posterior. Lainsercin corresponde a la imagen en plano coronal.A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensin de una lesinendobronquial, el calibre de la va area distal a la estenosis y la relacin anatmica

    entre la lesin de va area y otras estructuras mediastnicas .Tcnicas computacionales ms avanzadas pueden extender la utilizacin de la BV. Entodo caso, si ellas aaden informacin relevante desde el punto de vista clnico en elmanejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos.Estructuras mediastnicas extrabronquiales como adenopatas y vasos podrnevidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la va area,facilitando la realizacin de biopsias transbronquiales. Imgenes derivadas de BV handemostrado ser tiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.

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    Resultados preliminares sugieren que la B V puede tener tambin un rolcomplementario en el estudio del rbol traqueobronquial en nios, ya que no requiereexposicin adicional a la radiacin ni anestesia general .El desarrollo de tcnicas de terapia con lser, braquiterapia e instalacin de prtesisendobronquiales ha confirmado la necesidad de evaluacin preoperatoria exacta de las

    alteraciones de la va area y de un control post-quirrgico del resultado de dichasterapias. La BV aade una nueva dimensin al estudio de la va area en estascondiciones .

    Figura 8 A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremoproximal de la prtesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde elextremo distal de la prtesis, la BV permite constatar que sta se encuentrapermeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal.TC HELICOIDAL PARA DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO

    Utilidad del CT helicoidal de alta resolucin en el diagnstico del tromboembolismopulmonar

    Resumen: Este es un estudio observacional prospectivo para determinar el valorpredictivo negativo de CT helicoidal (CT) en pacientes con sospecha clnica alta deembolismo realizado en nico centro. Se incluyeron 1.255 pacientes consecutivos consospecha clnica alta de TEP (determinada por el mdico responsable) y con unagammagrafa de ventilacin-perfusion de probabilidad intermedia y/o no diagnstica

    (criterios PIOPED modificados), discordante con la sospecha clnica. La angiografacon CT helicoidal se realizo con cortes de 3 mm y reconstruccin de 1 mm. El estudiose consider positivo para TEP si existan alteraciones de llenado de las arteriaspulmonares, evaluados por dos radilogos avezados, y los resultados se registraroncomo positivos, negativos o indeterminados. En los casos con resultado negativo oindeterminado se recomend realizar una angiografa convencional. Los objetivosfueron demostrar TEP por angiografa convencional en el momento de realizar el CT ola evidencia de TEP recurrente en los siguientes meses. Los criterios empleados

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    fueron: a) Un CT negativo con angiografa positiva: falso negativo. Los pacientes fueronanticoagulados. b) Un CT negativo con angiografa negativa o no realizada: negativoverdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: laangiografa y la anticoagulacin se dejaron al mejor criterio del mdico responsable.Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la

    angiografa, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue consideradodiagnstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103reunan los criterios clnicos de TEP con gammagrafa pulmonar no diagnstica y se lesrealiz el CT. 22/103 pacientes tenan un CT positivo, en 10/103 el CT fueindeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografas convencionales(7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientesfueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio.

    CT helicoidal TEP No TEP Ratio IC 95% VPN

    Comparado con angiografaPositivo* 22 0 -Indeterminado 1 6 0,2 0,03-1,9Negativo 2 26 0,08 0,02-0,31 93% (77-

    98)TOTAL 25 32

    Comparado con clnica (6meses)Positivo 22 0 -Indeterminado 2 8 0,7 0,2-3,1

    Negativo 3 68 0,12 0,04-0,35 96% (88-99)TOTAL 27 76* A los pacientes con CT positivo no se les realiz angiografa.

    Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CThelicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafa nodiagnstica y sospecha clnica elevada, evitando la realizacin de angiografas cuandoesta exploracin es negativa. La sospecha clnica alta (probabilidad pre-test) hace queesta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%)tenga un resultado indeterminado comparado con la clnica. Adems, el CT no

    sustituye a la angiografa como prueba de referencia (gold standard) hasta que notengamos estudios dirigidos a este fin.

    TC HELICOIDAL EN EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LOS ANEURISMAS DEAORTA ABDOMINAL.

    PAPEL DEL RADILOGO GENERAL.

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    Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patologa frecuente que sintratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda sutratamiento cuando excede los 5 centmetros de dimetro, mostrando la ciruga, cuando

    realizado de forma programada, se ha demostrado til, mostrando a la vez una bajamorbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudopresentan los pacientes aquejados por esta patologa, y la agresividad de laintervencin quirrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Alcomienzo de la dcada de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya unarealidad introducida en la prctica clnica, los sistemas de tratamiento mediante prtesisendoluminales requieren tanto para su implantacin como en su seguimiento deestudios de tomografa computarizada (TC) helicoidal. El radilogo general debefamiliarizarse con las peculiaridades de esta tcnica terapetica para saber cmooptimizar la tcnica de estudio de modo que sea til para aportar la informacinrelevante.

    Objetivos1. Describir los parmetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo deestudio de la aorta abdominal (Colimacin, Factor de Paso, ndice de reconstruccin,Protocolo de administracin de contraste; Hlice simple o doble)2. Describir someramente los sistemas de endoprtesis de aorta y los criteriosactualmente aceptados para su uso.3. Detallar la informacin necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantacinde una endoprtesis en la aorta abdominal.4. Describir someramente los criterios de xito y fracaso en el tratamiento endoluminalde los aneurismas de aorta abdominal.

    5. Detallar la informacin relevante obtenida en los estudios post-implantacin de unaendoprtesis en la aorta abdominal.6. Ilustrar con ejemplos grficos los hallazgos ms comunes.

    Material y mtodos

    El material lo componen ms de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjuntocreado entre el Servicio de Angiologa y la Seccin de Radiologa Vascular de nuestroServicio a lo largo de los dos ltimos aos, teniendo como resultado la implantacin de

    8 endoprtesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con unprotocolo de TC helicoidal similar (Colimacin 5 mm; ndice de reconstruccin 4 mm;Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA),tras la administracin de 150 mililitros de contraste no inico por va intravenosa a 4ml/s. El tiempo de retraso en la adquisicin se calcul segn el mtodo del bolo deprueba.Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografa convencionalrealizada con catter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de

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    angiografa con TC, la informacin obtenida depende de la utilizacin e integracin detodas las capacidades de la tcnica (revisin en modo cine, reconstruccionesmultiplanares, proyecciones de intensidad mxima, reconstrucciones de superficie orepresentaciones volumtricas).Existen tres tipos fundamentales de sistemas para el tratamiento endoluminal de los

    AAA. El primero consiste en la implantacin de una endoprtesis recta en aquelloscasos en que exista cuello proximal y distal al AAA. En los casos en que no existacuello distal, existen dos opciones: a) Colocar una prtesis uniilaca y realizar un by-pass femoro-femoral quirrgico o b) Colocar una prtesis bifurcada. En la figura 1puede apreciarse un esquema de la tcnica utilizada en nuestros casos para tratar losaneurismas mediante la implantacin de una prtesis endoluminal Vanguard (BostonScientific, Oakland, NJ, EUA) bifurcada.

    A.- Optimizacin del estudio de TCPreparacin del paciente

    Dada su interferencia con las tcnicas de representacin volumtrica, no serecomienda la administracin de manera sistemtica de contraste por va oral. Encualquier caso, en aquellos casos en que de una forma inadvertida ste se habaadministrado, las asas intestinales contrastadas pueden eliminarse durante el procesode segmentacin previo a las representaciones volumtricas.

    Factor de Paso

    Para una resolucin mxima en el eje z debera utilizarse un factor de paso de 1(Heiken). Sin embargo, y como describamos anteriormente la optimizacin del estudioexige elegir entre resolucin y cobertura. Para una completa evaluacin del sector

    aortoilaco es preciso extender la cobertura de al menos unos 25 centmetros. En estadisquisicin es opinin mayoritaria que el mayor grado de resolucin se obtieneutilizando una combinacin de colimacin reducida y factor de paso amplio.Colimacin

    La resolucin espacial es una limitacin severa en los estudios de angiografa por TC.As, aunque la resolucin en el plano axial de la TC es alta, su resolucin est lejos deser isotrpica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provocaque estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos devolumen parcial. Con una colimacin de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivode corte representado por la anchura plena a mitad del mximo es de 5.44mm por loque una estenosis de 4 mm aparecer borrosa aunque ser todava visible, a diferenciade una de 2 mm o menos que con probabilidad ser pasada por alto. Por esto, lacolimacin es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al delvaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionbamos aumentarel factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura.ndice de reconstruccinSe recomienda la reconstruccin de imgenes a lo largo del eje z a un incremento de1/3 o mitad de la colimacin utilizada (50-60% superposicin), ya que aumenta la

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    resolucin espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en lasreconstrucciones multiplanares y volumtricas.Contraste de la imagenEn aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesariodisminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del

    mismo. Esta reduccin de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen.En la patologa vascular, sta reduccin tiene menos importancia merced al grancontraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten manteneruna buena proporcin de seal - ruido.

    Filtros de reconstruccin.

    La aplicacin de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte delestudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido,fondo, etc.). As, se diferencian entre filtros supresores y realzadores. Los filtrossupresores ms usados tienen por fin suavizar el aspecto de las imgenes mediante la

    supresin de ruido en las mismas. En la representacin tridimensional estos filtros (pe.En nuestro equipo Smooth o 3D) disminuyen el artefacto de escalera y mejoran elaspecto de las imgenes angiogrficas generadas, aunque para su utilizacin esnecesario en ocasiones limitar el valor mximo de paso del estudio.Optimizacin del contraste intravascular.Los nuevos equipos de TC que permiten obtener imgenes con alta resolucin durantela distribucin intravascular del contraste. El modo de lograrlo de una manera ptima esprobablemente uno de los aspectos tcnicos que han sido objeto de mayor dedicaciny discrepancia entre los diversos autores.Para determinar el retraso en la adquisicin de un estudio de angiografa por TC debetenerse en cuenta varios aspectos fundamentales entre los que se encuentran lacapacidad de apnea del sujeto, el rendimiento del tubo de rayos X a una intensidaddeterminada, y el volumen, velocidad de inyeccin y retraso en la adquisicin tras laadministracin del medio de contraste.Idealmente un paciente debe ser capaz de mantener una apnea inspiratoria durante almenos 30 segundos, ya que la mayora de los estudios no requieren de un mayortiempo de adquisicin. Los artefactos inducidos por la respiracin son siempre msacusados en la porcin superior del abdomen, al comienzo de la adquisicin cuandoresulta ms crucial la existencia de una pausa respiratoria. La mayor parte de lospacientes s pueden realizar al menos una pequea pausa de apnea, no llegando aproducirse efectos perniciosos sobre las imgenes, si tras ella continan realizandorespiraciones superficiales.El realce arterial de un estudio puede modularse bien en funcin de la cantidad decontraste inyectado, la tasa de su administracin (volumen de agente decontraste/unidad de tiempo) y el retraso. En un individuo determinado, sin embargo, larespuesta de atenuacin obtenida con una cantidad de contraste est en gran manerainfluida por las caractersticas fisiolgicas del paciente lo que supone una granincertidumbre en trminos de magnitud, retraso y uniformidad del realce logrado.La mayora de los autores utilizan medios de contraste yodados de alta concentracin(300-350 mg/ml) administrados a alta velocidad (3-5 ml/s) para mantener un bolo

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    homogneo con volmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso decontrastes no inicos ya que con stos volmenes y velocidades de inyeccin producenmenos molestias en el punto de inyeccin e inducen la presencia de nauseas y vmitosen menor grado que los inicos, lo que facilita la tolerancia de la tcnica.La duracin de la administracin viene determinada por el volumen y la velocidad de

    inyeccin y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre lacobertura mxima que se puede lograr.Brink ha propuesto que la duracin de la administracin sea similar a la duracin de laadquisicin de los datos. Implcito en ste precepto esta la capacidad de poder predecirel tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. As, paracalcular el tiempo de trnsito del contraste desde una vena perifrica hasta el vasodiana se han aplicado varios mtodos: EmpricoEn general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemosutilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de trnsito desde unavena perifrica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal

    suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.). Mtodo del bolo de prueba.Es el mtodo ms fiable para determinar el tiempo de circulacin del contraste desde elpunto de inyeccin hasta la zona de estudio. Para su realizacin se adquieren mltiplescortes consecutivos de baja radiacin (pe. 60 - 100 mA) en la zona dnde se pretendeoptimizar el grado de contraste, tras la administracin de un pequeo bolo (10-20 ml)del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizara continuacin en la adquisicin definitiva. A partir de las imgenes adquiridas, ycalculando la densidad sobre un rea de inters se dibuja una curva de densidad -tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulacin (T pico).No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con estatcnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienenaadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico. Mtodos de disparo automtico.

    Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) handesarrollado sistemas para determinar la adecuacin del grado de contraste durante laadquisicin de los estudios. Con este sistema, en el cual tambin se realizan sucesivoscortes de baja radiacin sobre el rea de inters, la adquisicin se dispara, bien deforma manual o automtica, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce.Cadencia de estudios/ hlice simple o doble.La mayor parte de autores recomiendan la realizacin de estudios de control en elperiodo inmediato al tratamiento (

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    Adems de presentar un dimetro transversal que indique su tratamiento quirrgico,para ser subsidiarios de un tratamiento por va endoluminal, los AAA deben presentar:- Cuello proximal de una longitud mayor de 15 mm. y un dimetro interior inferior a los30 mm.- Cuello distal de una longitud mayor de 10 mm. en el caso de que se quiera colocar

    una endoprtesis recta.El radilogo debe prestar atencin a la presencia de los siguientes hallazgos, ya quepueden ser causa de contraindicacin o fracaso terapetico con este tipo detratamiento:- Trombo mural o calcificaciones groseras en la zona de insercin.- Angulacin excesiva de los cuellos o tortuosidad de las arterias ilacas.- Variantes anatmicas de las arterias renales (arterias polares) emergiendo del cuelloo directamente del saco aneurismtico.- Patologa vascular en la arteria mesentrica superior, que pueda complicarse comoconsecuencia de la oclusin de la AMI.- Extensin de la enfermedad aneurismtico u otro tipo de patologa afectando al sector

    ilaco y especialmente a ambas arterias hipogstricas.- Permeabilidad de la arteria mesentrica inferior o presencia de arterias lumbares degran calibre.- Arterias femorales comunes de un dimetro superior a los 7 milmetros.Cualesquiera que sea el tratamiento finalmente aplicado, endoluminal o quirrgico, laTC aportar informacin adicional de inters (Vena renal izquierda retroartica, etc...).Adems de toda esta informacin cualitativa, los estudios de angio TC son de granutilidad para la valoracin cuantitativa de los dimetros clave, ya que permitendeterminar los mismos en planos estrictamente perpendiculares a la luz vascular.

    C.- Valoracin post-implantacin de endoprtesis.

    Se considera un xito de la implantacin protsica su anclaje estable por debajo de lasarterias renales, la ausencia de relleno del saco aneurismtico y la estabilizacin oreduccin del dimetro del AAA a largo plazo. Se han descrito aumentos transitorios deldimetro a corto y medio plazo relacionado con la trombosis del saco.Se denomina endofuga a la persistencia de relleno de contraste del sacoaneurismtico. Las causas pueden estar relacionadas o no con la prtesis. Entre lasprimeras se encuentran la falta de acople con las paredes de la aorta o entre loscomponentes de una prtesis bifurcada entre s, as como a defectos en el diseo desta o inducidos en ella por el desgaste. Adems, el relleno del saco aneurismticopuede aparecer por la presencia de flujo retrgrado hacia el saco aneurismtico atravs de circulacin colateral dependiente de arterias lumbares o de la arteriamesentrica inferior. (Ver figura)Adems los estudios de control post-tratamiento permiten comprobar la perfusinarterial de las vsceras slidas.

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    Conclusiones

    El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una tcnica emergente. La

    TC helicoidal es una herramienta muy til tanto en la evaluacin preoperatoria, comoespecialmente tras la implantacin de una endoprtesis, dnde adems no puede sersubstituido por tcnicas alternativas como la resonancia magntica.El radilogo general debe familiarizarse con estas tcnicas y conocer la informacinrelevante que proporcionan estos estudios.

    Vista 3D aneurisma aortico

    Columna cervical

    En la imagen se ve el resultado de una luxacin de las vrtebras cervicales, algo quecon frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesin frecuente en los accidentesde trfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, hadisminuido espectacularmente. Tambin es una tpica lesin de verano, pues sueleproducirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo.El impacto provoca la rotura de la base del crneo.

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    Las imgenes siguientes constituyen imgenes ampliadas de las anteriores focalizadasen los puntos que consideramos de inters

    Las radiografas muestran una deformidad en el cuerpo vertebral de L-1,irregularidades de los platillos de varias vrtebras, especialmente L-4, en unadolescente no completamente maduro.Aunque el diagnstico de acuamiento vertebral postraumtico de la L-1 viene apoyadopor la existencia del traumatismo previo dicha lesin es muy poco frecuente (aunque noimposible) en los adolescentes y adultos jvenes. Hay que considerar tambin laposibilidad de que se trate de una secuela de enfermedad de Sheuermann , que cursa

    con alteraciones de la morfologa vertebral , fundamentalmente acuamientosvertebrales de 5 en tres vrtebras vecinas o 10 en una vrtebra aislada,irregularidades de los platillos y hernias de Schmorl , y que el traumatismo sea tan solouna contusin aadida.Para precisar el diagnstico se solicit un estudio de TAC que se muestra acontinuacin junto con el scout-view del estudio que visualiza mejor las imgenes de laradiografa convencional.

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    El estudio de TAC muestra irregularidades el los platillos vertebrales y una rebaba anivel de la L-1 sugestiva de fractura pero no francamente determinante.El paciente fue sometido a un estudio con TAC helicoidal que mostr las siguientesimgenes:

    Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuamientoLa reconstruccin tridimensional muestra mejor la fractura.

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    Se trata pues de una fractura-acuamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en unpaciente adolescente con lesiones en otras vrtebras sugestivas de Enfermedad deSheuermann. Dado el tipo de fractura y la clnica que presentaba el enfermo fue tratadomediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplic durante dos meses y medio ,efectundose tambin un programa de ejercicios de rehabilitacin de abdominales yerectores de raquis.

    Ventajas de la TAC helicoidal en la patologa renal, renovascular y renoureteral

    Existen mltiples ventajas de la TAC helicoidal sobre la convencional. Una de ellastiene que ver con la gran movilidad de los riones y su vasculatura con las fasesrespiratorias. En la TAC convencional en cada corte, an siendo contiguos, puedehaber diferencias sustanciales segn la profundidad de cada movimiento respiratorio.En la TAC helicoidal el tamao de los riones permite realizar un estudio completo delos mismos con una sola apnea. Por otra parte, la rpida adquisicin permite un controlms fino sobre las fases intra vasculares del medio de contraste, obteniendo imgenesen tiempo arterial, cortical, de equilibrio, venosa y de eliminacin segn lo deseado y lapatologa en cuestin.En este punto es til explicar que un estudio convencional de abdomen se realiza con

    cortes de 7 10 mm. de espesor. La fase contrastada habitualmente se realiza entre60 y 80 seg. despus del comienzo de la inyeccin de contraste en bolo. En estemomento existe una fase vascular arterio venosa de equilibrio en los rganos slidoscomo el hgado y el bazo. Con este protocolo encontraremos al rin en una fasepredominantemente crtico medular durante la cual ciertas lesiones pueden pasardesapercibidas, como se desarrollar en el punto referido a masas renales. De all laimportancia para el radilogo de saber previamente en que patologa es sospecha el

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    mdico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patologa renal y de estamanera adaptar el protocolo.

    Estudio abdominal en general y trauma abdominal

    Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rpido sin contraste si elpaciente es colaborador y se dispone de tiempo, es til tener una serie sin yodo la cualpermite detectar reas de alta densidad intra parenquimatosas que puedancorresponder a hematomas o zonas de laceracin.En estos pacientes la fase arterial y de impregnacin de los tejidos sirve para visualizarreas no irrigadas (isqumicas) adems de valorar la ruptura de los vasos en los casosde dao del pedculo. Es de destacar que estos pacientes pueden estarhemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rpido ycompleto del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. segn los equipos, pudindose realizareste estudio adems en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.

    Una consideracin importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, esbarrer al parnquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la va excretora, parano perder de visualizar un clculo, sin embargo las fases tardas para valorar laexcrecin pueden ser tiles para localizar el sitio de ruptura de la va urinaria en casode urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapilicos.

    Protocolo para imgenes renales

    Cuando hay sospecha de patologa renal el estudio debe ser focalizado y los cortes nodeben superar los 5 mm de espesor, dependiendo de la lesin a ser estudiada. Loscortes pueden ser an menores (2 3 mm.) aunque debe tenerse en cuenta que aldisminuir el espesor la relacin seal ruido disminuye, produciendo imgenes menosntidas, lo cual puede ser compensado con el aumento de radiacin.Un estudio dedicado a los riones puede incluir 3 4 fases (4; 5). Una serie sincontraste es importante para diagnosticar calcificaciones vasculares, intrarrenales o enla va excretora y sobretodo obtener valores densitomtricos de base, (por ejemplo deuna masa), que sirvan de parmetro de comparacin con la fase contrastada.Al menos se deben administrar 100 ml de contraste en una vena perisfrica. Un estudiorutinario de abdomen comienza entre los 60 y 80 segundos despus del inicio de la

    inyeccin donde nos encontramos una fase de crtico medular. sta es muy til paradetectar las anormalidades corticales como por ejemplo algunas malformaciones arteriovenosas, detectar la presencia de aneurismas de la arteria renales, y es donde mejorse visualiza la vena renal. La fase inicial de impregnacin cortical es particularmente tilpara detectar asimetra de la perfusin. El estudio debe ser seguido con fase deequilibrio crtico medular (nefrogrfica), la cual se realiza entre 90 y 120 seg. segn losautores (4; 5). La fase de excrecin se realiza a los 180 seg. despus de laadministracin de contraste, es necesaria realizar un barrido de toda la longitud del

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    sistema en forma completa si lo que se desea evaluar es el sistema excretor. Para elestudio de las arterias renales se deben realizar cortes finos, entre 1 y 3 mm deespesor y la inyeccin de medio de contraste debe estar estrictamente regladaadministrando entre 100 y 150 ml de contraste segn el peso del paciente, con bombade inyeccin, a un ritmo de infusin de 3 ml por seg.. Se comienza la secuencia

    helicoidal entre los 20 a 30 seg. del inicio de la inyeccin de yodo segn el estadohemodinmico del paciente.

    Enfermedad renal inflamatoria

    La habilidad de conseguir imgenes durante la fase cortical y luego en la fase deequilibrio hace a la TAC helicoidal ms efectiva para detectar inflamacin local demasas. En la TAC convencional un rea de pielonefritis, sobretodo si es pequea,dentro de un parnquima pobremente contrastado puede ser difcil de distinguir de untumor. El la TAC contrastada los hallazgos varan significativamente dependiendo elgrado de afeccin (6). El rin puede ser normal pero habitualmente se ve alguna

    anormalidad. Lo ms comn de encontrar es una o ms imgenes en "cua" de bajaatenuacin de especto radiado desde la papila a la cpsula, otras veces puede tenerefecto de masa con deformacin del contorno renal. La reas de baja atenuacinpueden ser explicadas por isquemia, tbulos obstruidos o la inflamacin intersticial.Una inflamacin severa puede confluir formando microabscesos pudiendo progresar amacroabscesos. Acompaando a los hallazgos renales la inflamacin puedemanifestarse por engrosamiento de las fascias perirrenales y aumento de espesor delos septos en la grasa perirrenal (7). Abscesos perirrenales pueden desarrollarse comocomplicacin de una infeccin renal severa existiendo o no abscesointraparnquimatoso (8).

    Lesiones Focales Renales y de la Va Urinaria

    Las lesiones benignas o malignas del rin pueden tener similares apariencias en TAC.Afortunadamente las ms frecuentes son las benignas correspondiendo al quistesimple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50aos tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).La TAC puede demostrar algunas caractersticas que indiquen el diagnstico correcto,ellas incluyen la presencia de lquido, grasa dentro de la lesin, el grado de realce, losmrgenes, el comportamiento con el parnquima renal circundante y el espacio

    perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones enquistes. La presencia de lesin con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar alangiomiolipoma como primer y ms probable diagnstico. La deteccin de realce concontraste es indicativo de presencia de irrigacin y por lo tanto se comporta comolesin slida.Las lesiones qusticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Lascaractersticas tomogrficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en

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    cuatro categoras. Su categorizacin se basa en la presencia de tabiques,calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeas variacionesdetectadas permiten mejorar el diagnstico, (Tabla 1).Las lesiones renales slidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de lasmismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estndar para

    caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerososautores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm.Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases:- sin contraste,- crtico medular (FCM) y- nefrogrfica (FN).La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. despus de la administracin de yodo en bolomientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay unamuy buena visualizacin de las arterias y las venas renales. La corteza estfrancamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientrasla mdula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha

    alcanzado los tbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridadpero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirmides, estoocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeo tamao (4; 5; 14;15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeos cnceres no detectados en la FCM.En fase nefrogrfica el parnquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones condiferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretacin como en elcaso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rpidatincin con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fstulas AV depequeo tamao que llevan a un rpido lavado se tornan hipodensos en la FN y lasmasas localizadas en las pirmides van a visualizarse con ms claridad ante lahiperdensidad del resto del parnquima.Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizarmasas slidas tiene como limitantes la variacin respiratoria y el fenmeno de volumenparcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medicin de la atenuacin. La TAChelicoidal elimina los errores de registro por la respiracin y permite identificarpequeas reas de realce. Adems la obtencin de un volumen antes y despus delcontraste permite la comparacin de imgenes en los mismos niveles y se asegura quela lesin va a ser barrida en su totalidad ya que la deteccin de pequeas zonascaptantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercerlugar, el fenmeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de uncorte por el centro de la lesin est asegurado cuando se realizan reconstruccionesmltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeas (menores a 15mm) siendo estas las mas sensible a un registro errneo por efecto de volumen parcialcomo puede ocurrir en la TAC convencional.Una ventaja adicional est dada por la capacidad de valorar mejor la extensin de unaneoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fasesvasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretacin por losdefectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificacin tumoral es ms confiablecuando se realizan las tres fases (5), este ltimo trabajo concluye adems que de nopoder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.

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    La utilizacin de imgenes en 3D es til para el cirujano dado que brinda una idea de lalocalizacin del tumor y del rin con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Esteprotocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluarona los pacientes en los cuales se proyectaba reseccin del tumor con conservacin delresto del parnquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenan rin nico, rin

    contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no slo para demostrar la irrigacin,variantes anatmicas arteriales y venosas, sino tambin darle una idea al cirujano paraplanificar la va de abordaje previo al acto quirrgico.La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la vaexcretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo anivel renal o vesical. Al igual que en rin los cortes se realizan de 5mm. de espesor,debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe serencarado preferentemente en forma dinmica, es decir realizado personalmente por elradilogo en la pantalla, mejor an si se cuenta con cine loop, (movimiento dinmico delas imgenes), en su computadora y adems se deben variar sistemticamente las

    ventanas de visualizacin a fin de perder pequeas lesiones que pueden quedarocultas por la alta densidad del yodo en la va colectora.

    TAC helicoidal en el estudio de la pataloga Litisica

    En los ltimos aos ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para elestudio de la patologa litisica predominantemente pielo ureteral (17-20). Lasensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeas cantidad decalcio puede ser detectadas y prcticamente la totalidad de lo clculos pueden servisualizados an aquellos que son radiolcidos en el urograma de excrecin, (cistina,cido rico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado clculos radiolcidosen TAC dado por depsitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratadoscon esta droga.La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortesde 5 mm de espesor comenzando por encima de los riones terminando por debajo dela snfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral,preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingestade agua previa y retencin de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC(21). La adquisicin volumtrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo quetcnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizadoretrospectivamente se reconstruyen imgenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadasen su totalidad en la computadora o estacin de trabajo adems de las imgenesimpresas.El diagnstico de litiasis se realiza objetivando al clculo (signo primario) y como se

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    mencion anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16;22) y que la ecografa (18) para la deteccin de los mismos. Adems se cuenta consignos secundarios que ayudan a hacer el diagnstico. La dilatacin se manifiesta poraumento en el calibre del urter y aumento en los dimetros de la pelvis renal yeventualmente de los clices. El incrementos de la presin endoluminal de la va

    urinaria genera cambios en los riones manifestado por edema intersticial que desdeun punto de vista tomogrfico se ve como aumento del tamao del rin (nefromegalia)y trasudacin de lquido al espacio perirrenal manifestado tomogrficamente como unaumento en la densidad radiolgica de la grasa adyacente observndose a este nivelmltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinfrico (19). Esteespacio tambin puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura delsistema (urinoma).El clculo puede generar una inflamacin local en el urter y se manifiesta como el"signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea alclculo (23), si la obstruccin es crnica o el clculo es de tamao considerable.Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del urter en cuyo

    caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudacin local del lquido enla grasa adyacente al clculo o en la longitud del urter, puesto en evidencia por trazoslineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24).Los diagnsticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya seanvasculares, apendicolito, y el desafo ms importante son los flebolitos, los cuales ennuestra experiencia fueron los ms dificultosos en distinguirlos de los clculos (21). Hayque apoyarse para lograr el diagnstico correcto en individualizar el trayecto del urter,esto es ms fcil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda esencontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a lacalcificacin y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26).En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el rin y elrbol urinario (21), slo Sommers et al mencionan haber usado este tipo dereconstruccin (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo mdico paraprocesar las imgenes de forma ms comprensibles para los mdicos ms habituadosa la imagen proporcionada por el urograma de excrecin.Una de las ventajas del Urograma de excrecin sobre la PieloTAC fue que se podradefinir la funcin renal lo cual sugiere limitacin en el tratamiento del paciente delpaciente estudiado con TAC. Boulay et al trat este problema y encontr que slo eltamao del clculo se correlacion con la teraputica del paciente mientras que lalocalizacin del clculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectanel tratamiento (27). En esta serie los pacientes con clculos que medan 4 mm. setrataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos clculos eran de 8mm. o ms se sometieron a procedimiento urolgico.Con respecto al urograma de excrecin la pielo TAC, aparte de detectar un mayornmero de clculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rpido,no requiere preparacin por lo que puede realizarse en agudo.La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografa comoprimer mtodo de screening para el clico renal. Otra ventaja significativa es que larealizar un barrido de prcticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgosadicionales o incluso la causa del dolor otra a un clico renal.

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    Angiotomografa de los vasos renales

    La Angiotomografa (o angio TAC) es una alternativa diagnstica mnimamente invasiva

    para el estudio de los vasos renales y es posible realizarla gracias a una rpidaadquisicin volumtrica es muy importante obtenerla inyectando el contraste a travsde una buena va perifrica y con una aguja de calibre 19 18 G., en conjuncin conun bolo adecuado de contraste (usando generalmente bomba inyectora) comenzandoel disparo a los 20 a 30 seg. despus de iniciada la inyeccin o valor pico deconcentracin de yodo utilizando un sistema con que cuentan algunos equipos el cualdespus de la administracin de contraste el aparato censa cada 3 o 4 seg. a nivel dela aorta hasta que sta alcanza un nivel de opacificacin aceptable y comienza con lasecuencia helicoidal. Se inyecta entre 100 o 150 ml. de contraste a un ritmo de 3 a 4ml. por segundo. Los cortes de los vasos renales se realizan con espesores de corte nomayores a 3mm. con reconstruccin posterior cada 1 a 2mm.. La aplicacin de la angio

    TAC incluye el diagnstico de estenosis renal (28-30), el estudio para potencialesdonantes vivos (31-33) y para el estudio preoperatorio en los pacientes con carcinomarenal a quien se piensa realizar tumerectoma (16).La evaluacin de los vasos se hace con cortes axiales y adicionalmente con la MPR,maximun intensity projection (MIP) e imgenes tridimensionales (3D).La sensibilidad en el diagnstico de la estenosis de arterias renales utilizando MIP oimgenes en 3D vara de 59 a 92% para estenosis del 70% o ms con especificidad del82 a 83% segn Golanski y col. (28) y Rubin y col (29). En el trabajo de Beregi y col.(30) comparando este estudio con la angiografa se encontr sensibilidad del 88% yespecificidad del 98% evaluando estenosis luminar del 50% o mayores, siendo del100% y 98% respectivamente si el estudio se limitaba a las arterias principales.El hallazgo de las variantes anatmicas (28; 29) enfoc la investigacin de la aplicacinde la TAC helicoidal en el screening de evaluacin de la vasculatura en los donantesvivos de rin, (31-33). Se estudiaron los pacientes con cortes axiales, uso de MIP eimgenes en 3D obtenindose muy alta sensibilidad para la deteccin de arteriasaccesorias. Otra ventaja adicional es el estudio de las variantes anatmicas de la venarenal izquierda adems de buscar anomalas del sistema excretor con cortes realizadosen fase de excrecin. Halpren et al (33) compararon el uso de la angio MRI y AngioTAC en posibles donantes vivos de rin encontrando importante acuerdo entre loshallazgos de estas dos modalidades diagnsticas en la demostracin de vasosaccesorios mayores a 2mm.

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    Imagen en 3d que demuestra malrotacin anterior de ambos riones, se

    reconoce adems arterias polares inferiores bilaterales, llaman la atencinque la del lado derecho se origina en la arteria ilaca homnima. La aortapresenta un aneurisma sacular localizado por debajo del nacimiento de laarteria mesentrica inferiro pero por enciam del origen de las arteriaspolares.

    La misma imagen que la anteriro pero con tcnica MIP (proyeccin deintensidad mxima), que simula estudio arteriogrfico.

    Beneficios de la TAC helicoidal en la estenosis de la arteria renal

    La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacienteshipertensos, es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Debido a la altaincidencia de afectacin bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable

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    del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la cirugavascular pueden corregir la estenosis y evitar o posponer la evolucin a insuficienciarenal terminal. Por todo ello, el diagnstico de esta entidad es de enorme importancia ypara ello se utilizan diversos procedimientos diagnsticos con una variable sensibilidady especificidad diagnstica. El procedimiento diagnstico ms utilizado ha sido la

    arteriografa, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provocamalestar al paciente. Adems, estudios necrpsicos han demostrado que la fiabilidadde la arteriografa para el diagnstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10%de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa delostium de la AR que no haba sido detectada en la arteriografa practicadapreviamente.El TAC (tomografa axial computarizada) helicoidal es una tcnica descritarecientemente, con un potencial diagnstico igual o incluso superior al de laarteriografa, mnimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudiosrecientes comparativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAChelicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnstica del 98% y 94%

    respectivamente para EAR superiores al 50%

    El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en eldiagnstico de la hipertensin vsculo-renal.Material y mtodos:

    Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56aos (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensin arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99mmHg, y sospecha clnica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAChelicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal.Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que vena dada por: la existenciade afectacin vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensin maligna,existencia de un rin pequeo unilateral, empeoramiento inexplicable de la funcinrenal o coincidiendo con la administracin de inhibidores del enzima de conversin dela angiotensina, o la existencia de una hipertensin severa refractaria al tratamiento contriple terapia.

    Mtodo del TAC helicoidal:

    Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plusy consola auxiliar de trabajo OMNIPRO.Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitacin de lazona renal, realizndose posteriormente un test de mxima contrastacin articamediante una adquisicin de 20 segundos a la altura de la salida de las arteriasrenales, inyectando una pequea cantidad de contraste (15 c/c) con las mismascaractersticas de velocidad de inyeccin que luego tendr la inyeccin principal. De

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    este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempobrazo-arteria renal que nos permitir luego un buen estudio renal en fase arterial.Posteriormente por va intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G,administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg depeso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una

    velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastacin y enapnea inspiratoria, realizamos una hlice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desdela salida de la arteria mesentrica superior hasta el polo inferior de los riones,utilizando un pitch de 1 (relacin entre grosor de corte y velocidad de avance de lamesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstruccin de 1,5 mm, en unos 30segundos aproximadamente. Estos parmetros pueden ser variados segn lascaractersticas morfolgicas y de colaboracin del paciente. El tiempo de esta primeraparte de la exploracin es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aqu yano se precisa la presencia del paciente.La segunda parte de la exploracin se realiza por un radilogo en una Worksstation(estacin informtica auxiliar de trabajo), en un tiempo variable segn la complejidad

    diagnstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudindose las arterias renales segncuatro modos de representacin:Estudio axial: Visualizacin convencional de las imgenes axiales obtenidasdirectamente, secuencialmente o en modo cine.Estudio MPR: Reconstruccin de cortes en cualquier plano del espacio (reconstruccinmultiplanar) o siguiendo una orientacin irregular (reconstruccin curva) .Estudio MIP (Mxima intensidad de proyeccin): Imgenes obtenidas porrepresentacin de los pixeles de densidad ms elevada sobre un slo plano,obtenindose mltiples visiones variando el ngulo de proyeccin. Este mtodo permiteun buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografa que puede servista en cualquier orientacin espacial que se desee, siendo posible tambin susegmentacin, evitando cualquier tipo de superposicin.Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creandouna impresin tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aqu tambin larepresentacin es mvil en cualquier orientacin espacial que se desee. Aunque es elms llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores.De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, cornales y oblicuas de las mismas conun mnimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la tcnica master cutpodemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitindonosmedir cualquier dimetro y el permetro de la misma, en las zonas normales yestenticas.

    El grado de estenosis se defini como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosisinferior al 50%; grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99%; ygrado IV, oclusin completa.

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    TAC HELICOIDAL EN PATOLOGIAS DE LA VA EXCRETORA

    INTRODUCCIN:

    La valoracin de la va excretora se haba limitado a la Urografa Intravenosa ( UIV ) , la

    Pielografa ascendente ( PA) y los Ultrasonidos. Desde hace pocos aos con lageneralizacin de la TC Helicoidal, en pacientes con clnica de clico renoureteral, sedemuestra la gran sensibilidad y especificidad de esta mtodo en el diagnstico de lalitiasis expulsiva. Adems esta tcnica se ha hecho bsica en el estudio de la etiologade la hematuria y en casos del sndrome de unin pieloureteral donde la valoracin dela vascularizacin influye en la indicacin del tipo de ciruga a realizar.

    OBJETIVOS:

    Valorar la repercusin en el diagnstico de patologa pielocalicial y ureteral enpacientes con datos de crisis renoureteral y/o hematuria.

    PACIENTES:

    Desde Diciembre de 1997 a marzo de 2000 se seleccionaron 66 pacientes ( 35 varonesy 31 mujeres con edades comprendidas entre los 7 aos y los 75 aos , edad media57) sometidos a UIV previa, 36 con datos de crisis renoureteral reciente (menos de unasemana) y 30 con hematuria indolora ( > 15 hem/campo) que mostraban defectos dereplecin o con diagnstico no concluyente.

    MTODOS:

    Se realizaron 70 TC en un Tomoscan AV (Philips), con cortes en decbito supino desdeT12 hasta snfisis pubiana con adquisicin nica en inspiracin suspendida ( colimacin5 mm, intervalo 5 mm, velocidad de la mesa 5-7.5 cm/seg ). En determinados casos serecurri a la reconstrucin en cortes ms finos a fin de identificar mejor zonas dudosas.Primero se realizaba una adquisicin sin contraste oral ni iv. Y si se identificaba litiasis,se conclua la exploracin. En tres casos fue necesario realizar cortes, en decbitoprono, en vejiga, a fin de identificar clculo en la unin urterovesical o dentro de la luzde la vejiga. Si no se visualizaba clculo o existan dudas en cuanto al diagnsticodiferencial con flebolitos ( 5 pacientes) se inyectaban 120 cc de contraste no inico porva intravenosa con inyector automtico a un flujo de 2.5 cc/seg hacindose las mismasadquisiciones a los 60 seg y a los 4 min. Si no haba dilatacin del sistema excretor yesperando 30 min si exista dilatacin. Se excluyeron tres exploraciones coninsuficiente calidad diagnstica fundamentalmente por la presencia de artefactos pormovimiento.Los estudios fueron valorados independientemente por tres radilogos de la Seccin deAbdomen ( N.A., B.C., MJ. J.) llegndose al diagnstico radiolgico, por consenso, encasos dudosos.DISCUSIN:

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    Desde que en 1995 (1) se public la primera serie de estudio con TC Helicoidal enpacientes con clico nefrtico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una tcnica quese sigue utilizando, al margen de otras posibilididades tcnicas ms resolutivas, porquelos tcnicos y los radilogos no la han reconocido como tcnica bsica en el estudio deltracto urinario (2).

    Se estn empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el clicorenoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitadoen el diagnstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clnica compatible con clicorenoureteral y radiologa simple negativa deberan realizarse TC sin contraste iv. Quetiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnstico de litiasis (3)(4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el nico incoveniente la radiacin ala que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC ademspermite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios dela grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos

    junto al tamao del clculo de las posibilidadses de expulsin.Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamao, localizacin y composicin, son

    fundamentales para el tratamiento. Si es = 6 mm con dolor controlado puede plantearseextraccin endoscpica o litotricia (9).En lo que se refiere a la hematuria que, en funcin de su cantidad o continuidad ,puede ser un signo poco especfico a revelar la presencia de patologa litasica,inflamatoria o neoplsica, la TC Helicoidal trifsica es el mtodo de eleccin tras larealizacin de UIV poco diagnstica o donde se visualice defecto de replecin deetiologa no litisica sobretodo en el diagnstico diferencial con los uroteliomas de lava excretora.An no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia delas distintas patologas. En nuestra serie el hallazgo ms frecuente es la presencia decruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la tcnica permitedelimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de lacoexistencia con dilatacin (10).En la literatura urolgica se viene mencionando su utilidad como sustituto de laangiografa en el caso de planteamiento quirrgico cuando el cruce se asocia alSndrome de unin pieloureteral (11) (12) (13) (14)La UIV suele demostrar los tumores de va cuando afectan a la pelvis, pero confrecuencia solo revelan obstruccin en los primarios ureterales. La PA siendoindependiente de la funcin renal permita valorar la localizacin del urotelioma pero laTC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualizacinde la extensin a tejidos blandos o grasa periplvica y de la presencia de adenopatas(15) (16) (17). Adems excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificacin, la TACpermite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuacin que tienen lostumores de va (18).La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de clulas transicionales lahacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citologa sobretodo en los aossiguientes a la ciruga (19)

    CONCLUSIONES:

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    1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnstica a laradiologa convencional en el diagnstico, seguimiento y planteamiento del tratamientoen la litiasis de va excretora.2.- La TC trifsica permite establecer el diagnstico diferencial en defectos de replecinde sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clnica de litiasis y/o hematuria

    3..- Posibilita el diagnstico y extensin de los tumores de va excretora, siendo mssensible y especfica que la Pielografa Ascendente.

    RECONSTRUCCION 3D DE CADERA (PELVIS)