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Apneas en el recién nacido y en el lactante
Dr. Alejandro Jenik
INTRODUCCIÓN
Se pueden establecer dos situaciones diferentes: la primera corresponde a la apnea del
recién nacido (RN) prematuro, fenómeno específico de su desarrollo y que habitualmente
se resuelve entre las semanas 34 y 36 de edad gestacional. Otra situación diferente es la
apnea secundaria a una patología específica del RN (ya sea éste prematuro o de
término), por ejemplo, sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana.
Clasificación de las etapas del sueño
Para poder comprender la influencia del sueño sobre la respiración debemos precisar los
distintos estadios del mismo.
Los estadios se clasifican de acuerdo con un conjunto de variables características: la
actividad eléctrica cerebral o electroencefalograma (EEG), la actividad autonómica, la
actividad motora y el comportamiento.
Los estadios principales son:
1-Sueño
profundo
También llamado sueño NREM (non-rapid eye movement:
movimientos oculares no rápidos), sueño sincronizado o
sueño con actividad de ondas lentas.
2- Sueño
Activo
(SA)
Denominado también sueño REM (rapid eye movement:
movimientos oculares rápidos) o sueño paradójico.
3- Sueño de
transición
4- Sueño indeterminado
(SI)
Representado por cortos períodos que duran entre 1 y 3 minutos y que se observan, por lo general, durante la
transición de sueño NREM a sueño REM, y viceversa.
Se define como un estadio que no puede describirse de
acuerdo con las variables antes mencionadas.
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Distintas características de los estadios del sueño
Sueño NREM / Sueño Profundo / Sueño Sincronizado / Sueño de ondas lentas Este estadio del sueño se asocia con ausencia de movimientos oculares rápidos, sin
movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporádicos de la
boca, tono muscular normal, disminución de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en
el contexto de patrones de actividad eléctrica cerebral discontinua con ondas lentas de
alto voltaje.
La respiración es regular, pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se
encuentran disminuidas, lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio. El
estadio de sueño NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del sueño,
que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa días de edad
cronológica.
Sueño REM – Sueño Activo - Sueño Paradójico
El sueño REM facilita el procesamiento de la información y la maduración cerebral.
Las alteraciones respiratorias son más frecuentes durante este estadio. Las
características más importantes del sueño REM durante las primeras semanas de vida
son la hipotonía muscular y los movimientos oculares rápidos. Los movimientos
corporales están caracterizados por mioclonias benignas, movimientos faciales y crisis de
chupeteo. También se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y
respiratoria. El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje.
En el sueño REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno. La
inhibición de los músculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente
la tendencia de la caja torácica a colapsarse durante una inspiración normal y a
expandirse durante la espiración (respiración paradójica). La hipotonía de los músculos
de la vía aérea superior, con persistencia de las contracciones diafragmáticas habituales,
predispone a las apneas obstructivas. Los prematuros, los recién nacidos de término y los
lactantes hasta los seis meses se duermen en sueño REM. Lo opuesto sucede con los
adultos.
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En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el sueño REM y NREM.
NREM REM
Frecuencia cardiaca Regular irregular
Respiración Regular irregular
Tono muscular Normal disminuido
Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos
bucales. presentes
Movimientos oculares Ausentes presentes
Ojos Cerrados cerrados
Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta
bajo voltaje desincronizado ondas rápidas
Cuadro 1: Diferentes características de las etapas del sueño
Distribución del sueño REM-NREM
Durante los períodos prenatal y neonatal predomina el sueño REM. El sueño NREM y el
sueño REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en
los prematuros clínicamente estables y con examen neurológico normal. Entre las 27 y 34
semanas de EG el sueño indeterminado contribuye con el 30 % del tiempo total del sueño
(TTS). El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y
permanece estable hasta el término. Luego de las 31 semanas de EG, un significativo
porcentaje del TTS está representado por el sueño REM.
Cercano al término, entre un 55% y un 65 % del TTS es sueño REM, mientras que el
sueño NREM ocupa solo el 20 % del mismo.
Durante los primeros tres meses de la vida el 50 % del TTS está ocupado por el sueño
REM y el otro 50 % por el sueño NREM. A partir de los tres meses el sueño REM
comienza a disminuir y al año de vida ocupa solamente el 30 % del TTS. En la adultez el
sueño REM ocupa entre el 20% y el 25% del TTS. La figura 1 muestra los porcentajes que
los distintos estadios del sueño ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de
edad cronológica. La asistencia respiratoria mecánica no modifica los estadios de sueño
en los prematuros que están clínicamente estables.
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APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema más común y recurrente en los
prematuros. Su presentación en los menores de 1.000 gramos de peso de nacimiento es
universal.
Aunque los científicos no pudieron aún determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neurológico del prematuro, no realizar ninguna intervención
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opción a
tener en cuenta.
La apnea del prematuro se acompaña de hipotonía, bradicardia, cianosis o palidez, pero
durante el período intercrítico el aspecto del bebé es saludable. Su temperatura corporal,
y los datos de laboratorio, son normales. El mayor riesgo de muerte súbita que se
presenta en la población de prematuros, no está dado por la presencia de apneas. .
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad, pero está
relacionada con una disminución de la maduración del centro respiratorio.
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DEFINICIONES
Respiración periódica
La respiración periódica (RP) es un patrón respiratorio común en los prematuros y en los
lactantes de término que generalmente carece de significación clínica. Se define como la
sucesión de tres o más apneas centrales cortas de 3 segundos de duración como mínimo,
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiración normal. Es más frecuente en
los niños prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer año de
vida. La RP ocurre tanto en vigilia como en sueño REM y NREM, pero es más común en
sueño REM. No se conoce la causa de la RP. Sin embargo, muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre. El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes.
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes:
hipoxia
hipertermia
privación de sueño
anemia
reflujo gastroesofágico
insuficiencia cardíaca leve
La RP puede ir acompañada de variaciones periódicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1. Esta caída rápida y periódica de la SaO2, no puede ser
explicada por apneas de tan corta duración. Se discute si la variación periódica de la
SaO2 podría ser causada por un cortocircuito idiopático de derecha a izquierda a
través de la circulación fetal en forma periódica e intermitente.
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros, los días previos
al alta. También la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan anémicos. Sin embargo, la mayoría de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desórdenes clínicos.
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Figura 1: Neumografía en un recién nacido con respiración periódica y episodios de
desaturación (gentileza del Dr. Alejandro Jenik )
Características de la RP
Es más común durante el sueño REM
Se presenta en el 90% de los prematuros de 28-29 semanas.
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompaña de
bradicardia y/o desaturación)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros anémicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria. Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duración menor
pero se acompaña de desaturaciones (SaO2 < o = 80%) o bradicardia (< de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional.
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales.
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Coté y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera:
Latidos por minuto
Primer mes < 80
Segundo mes < 70
Tercer mes < 60
Cuarto mes < 50
Frecuencia cardíaca y flujo cerebral
En los prematuros, durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto,
se describió una disminución de la velocidad del flujo diastólico evaluado en la arteria
cerebral anterior con técnica de Doppler. Sin embargo, durante los episodios de apneas
que se acompañan de frecuencias cardíacas menores a 80 latidos por minuto, se observó
una disminución de la velocidad del flujo diastólico y sistólico. Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipóxico –isquémica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de < de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable.
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duración, autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relación a:
sobresaltos
movimientos
defecación
suspiros
maniobras de Valsalva
deglución durante la alimentación
Episodios prolongados de desaturación han sido descriptos en ausencia de apnea y/o
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y más frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar crónica. Estos episodios podrían representar apneas obstructivas,
hipoventilación o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda. La importancia de estos
episodios es poco clara. Sin embargo, episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatía del prematuro, enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular.
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Clasificación de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales, obstructivas y mixtas.
Estudios realizados recientemente por A. Peliowski, de la Universidad de Alberta, Canadá,
demostraron en una población de neonatos prematuros con apneas que el 54% de éstas
eran mixtas, 42% centrales y sólo el 4% obstructivas. Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aéreo y una cesación total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstrucción. ( figura 2)
Figura 2: Apnea central de 30 segundos de duración con desaturación al final de la
misma (neumografía realizada por el Dr. Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva, el prematuro intenta respirar a través de una vía aérea superior
colapsada, resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aéreo
nasal (figura 3). La obstrucción en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr. Thach
de la Universidad de Washington en el año 1996. Este autor y sus colaboradores
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observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se producía una flexión
de la cabeza. Luego se observó que la obstrucción de la vía aérea se producía en
ausencia de la flexión de la cabeza. El sitio de colapso de la vía aérea más frecuente en
los prematuros es la faringe, aunque también puede producirse a nivel de la laringe.
Figura 3: apnea obstructiva. La linea gruesa significa que el paciente se movió durante
el evento. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caída del volumen sanguineo cerebral, en
comparación con las paneas mixtas y centrales. Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duración tiene una alta incidencia de:
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Déficit neurológico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes, algunas causas que aumentan el número de las mismas se detallan a continuación:
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La flexión del cuello incrementa el número de apneas. Thach y Stark observaron un incremento en el número de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstrucción del tubo endotraqueal
Obstrucción nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos.
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas.
Incoordinación de la vía aérea superior como parte de un compromiso neurológico.
Las apneas obstructivas parecen ser más comunes en niños que han tenido largas intubaciones. La presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior por un tiempo prolongado, puede comprometer significativamente la maduración de la coordinación motora faringea.
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
músculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la vía aérea y se ha
observado que la disminución del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe. La hipotonía de la vía aérea superior puede predisponer a
episodios de obstrucción parcial o completa en lactantes con defectos neurológicos
primarios, como pueden ser los lactantes con parálisis cerebral o con síndrome de Down.
En los pacientes con parálisis cerebral, la obstrucción de la vía aérea puede presentarse
tanto durante el sueño como durante el estado de vigilia, y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotonía severa de la orofaringe y la hipofaringe. Se origina
una gran acumulación de secreciones en la garganta, lo cual produce infecciones
recurrentes de las vías aéreas superior e inferior. El mecanismo de deglución también
está comprometido frecuentemente, con la consecuente aspiración de secreciones a los
pulmones.
En el síndrome de Down, la obstrucción de la vía aérea tiene lugar durante el sueño. Esta
complicación ocurre en un tercio a la mitad de estos niños. El sitio principal de la
obstrucción es la base de la lengua. En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiración. En otros, fundamentalmente en los
mayores de 1 año, puede haber agrandamiento de las amígdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstrucción de la vía aérea.
La obstrucción al flujo aéreo también puede ser secundaria a tumores, traumatismos, por
ejemplo, estenosis subglótica posintubaciones prolongadas, infecciones, como podría ser
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un crup viral, y malformaciones congénitas como en el síndrome de Pierre-Robin, que
consiste en la asociación de micrognatia, glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con más frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofágico, en prematuros y lactantes, y la incoordinación del mecanismo de acción-
deglución que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales.
Figura 4: Apnea mixta de 35 segundos de duración que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios. La bradicardia y la
desaturación son secundarias a la cesación efectiva de la ventilación durante la apnea
mixta. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la vía aérea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la vía aérea en la apnea mixta es especulativo. Se consideran dos posibilidades :
Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguido de colapso y obstrucción.
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Contracción del diafragma que induce a la obstrucción. Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguida de colapso y obstrucción Hipoxemia Apnea central Pérdida del tono muscular de la vía aérea detención de la "orden central"
Colapso de la vía aérea
¿Qué estímulo desencadena la pérdida del tono muscular durante la apnea central? a. Teoría Butcher -Puech: un reflejo hipóxico produciría una inhibición de la neurona
motora, lo que llevaría a una disminución del tono de los músculos de la vía aérea
superior y a un colapso. Sin embargo, esta explicación es discutida, debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos músculos de la vía aérea superior no se
verían afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentaría la actividad de
los músculos responsables de mantener permeable la vía aérea superior .
B. La detención del "manejo central" de la respiración (como ocurre con la hipocapnia
extrema). La causa inmediata es la disminución del tono muscular de la vía aérea y el
colapso de esta.
Contracción del diafragma induciendo la obstrucción
La obstrucción de la vía aérea se debe a un desequilibrio entre la contracción de los
músculos respiratorios. Ante un estímulo, como la hipercapnia, el diafragma se contrae
primariamente que los músculos de la vía aérea superior produciéndose una significativa
presión negativa en la vía aérea que favorecería su colapso. Consistentemente con esta
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hipótesis, es que los episodios centrales son, en casi todos los casos cortos, y los
episodios largos (> 15 segundos) corresponden a apneas mixtas.
En los prematuros, durante las primeras semanas del comienzo de la alimentación por
succión, es muy frecuente una incoordinación del mecanismo de succión-deglución, que
puede provocar apneas, generalmente mixtas. Mathew evaluó a 24 prematuros con
estudios poligráficos durante el inicio de la alimentación por succión, y observó que 15 de
ellos presentaron apneas de más de 10 segundos de duración, y 3 presentaron apneas de
más de 20 segundos.
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias, durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentación por succión, indica que el control de la respiración
durante la alimentación, en la mayoría de los recién nacidos prematuros, es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas.
Itani y col. evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existía
una incoordinación de la succión durante la alimentación con las apneas. Este grupo no
encontró casos de RGE en la población estudiada.
Relación entre apneas, bradicardia y desaturación La bradicardia, la apnea y la hipoxemia están muy relacionadas en el RN prematuro. Sin embargo, el mecanismo preciso de esta relación es controvertido. Si no se monitoriza el flujo aéreo nasal / bucal, las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toráxica) serán identificadas como episodios de bradicardia y/o desaturación Secuencia habitual: La mayoría de la veces, la apnea (o hipoventilación) posiblemente acompañada de caida
en el volumen pulmonar, es el evento inicial que induce a la hipoxemia.
La hipoxemia desencadena la bradicardia, vía quimiorreceptores carotideos y vía vago
( en respuesta a la ausencia de insuflación pulmonar).
El nivel de SaO2 previo a la apnea, tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia. Por lo que mantener un SaO2 en el valor óptimo es un recurso terapéutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompañar durante el evento apneico.
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales: Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen: La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresión respiratoria y bradicardia (respuesta bifásica a la hipoxia).
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea. La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo, en la entrada de la laringe, contiene terminaciones
nerviosas especiales. Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiración que incluyen deglución, detención de la respiración, cierre de la vía aérea
y tos. Se denominó reflejo quimiolaríngeo debido a que sus receptores son más sensibles
al agua que a solución salina.
En algunos niños, un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia. Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej. ADP, apneas mediada por RGE y apnea asociada a infección respiratoria superior.
Mediante la introducción del oxímetro de pulso, se observó que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenación del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardíaca ( p ej.: respiración periódica).
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En resumen: En los prematuros, la interrupción del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia, debido a que existen otros mecanismos que podrían estar
involucrados, como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea superior e inferior, una
alteración de la ventilación/ perfusión o el reflejo quiomiolaringeo.
Contenido de oxígeno en la sangre arterial
En condiciones normales, del 98% al 99% del oxígeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina. Figura: Sa02 indica el oxígeno (02) transportado por la hemoglobina arterial; Pa02 indica oxígeno disuelto en el plasma arterial. El contenido total de oxígeno incluye el oxígeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxígeno disuelto en el plasma. Todas las veces que la SaO2 cae, el contenido arterial de oxígeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta.
Monitoreo de la oxígenación
El diagnóstico de los episodios de hipoxemia en los prematuros, en base a la observación
clínica de la cianosis, es subjetivo.
El grado de cianosis depende de varios factores, y los más importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusión periférica de la piel.
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presión parcial de oxígeno
transcutáneo (TcPO2), fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria, y aún sin que se produjera
interrupción alguna del flujo aéreo en la vía aérea.
98% - 99%
SaO2 PaO2
1%-2%
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Los valores de TcPO2 reflejan la presión parcial de oxígeno a nivel del tejido celular
subcutáneo arterializado más que la oxigenación arterial, y dependen de:
Función miocárdiaca (Presión sistóloca > a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito > 28 %),
pH arterial (>7.02)
Perfusión perisférica.
De manera tal que puede ocurrir una severa caída en la TcPO2 sin la correspondiente caída en la oxigenación arterial.
Por consiguiente, sólo a partir de la introducción del oxímetro de pulso se pudo obtener información objetiva de las caídas intermitentes de la oxigenación arterial.
Fig. saturómetro. Permite medir la sasturación de oxígeno en la sangre, en forma no invasiva, mediante la absorción de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector. El oxímetro de pulso evalúa en forma continua y no invasiva la oxigenación arterial de
manera mucho más independiente de la función miocárdica o de la pefusión perisférica
que el monitor transcutáneo de oxígeno. Sin embargo, requiere una presión sistólica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente.
El método fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes.
Una de las desventajas importantes de la oximetría de pulso es que constituye un método inadecuado para evaluar hiperoxemia.
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El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría realizó recomedaciones para el control de la Saturación de Oxígeno óptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría Manejo de la FiO2 y Saturación de Oxígeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningún recién nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, sólo en respuesta a la lectura de la saturación del monitor de SpO2 Tener en cuenta: 1. El oxígeno: es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a
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¿Cuál es la saturación de oxígeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria?
El rango normal de la línea de base de la Sa02, medida durante la respiración espontánea
y alejada de episodios apneicos, es entre 93% y 100%, tanto en los pacientes
prematuros como en los recién nacidos de término que no reciben oxígeno.
El estudio de Southhall y colaboradores mostró que el 95% de los pacientes sin dificultad
respiratoria, que respiran aire ambiente, con edad gestacional entre 30 a 36 semanas,
durante su primera semana de vida, tienen una Sa02 entre 95.6% y 100 %.
Los episodios de desaturación (Sp02 < 80% por > de 4 segundos) fueron detectados en
el 20% de los prematuros en el mismo estudio.
En contraste con la línea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional, la incidencia de episodios de desaturación es inversamente proporcional a la edad gestacional .
Posibles efectos terapéuticos de la administración de oxígeno
Menor incidencia de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar crónica, muestran que si la Sa02, luego de completar la vascularización retiniana, se mantiene > 95%, mediante la administración de oxígeno, la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxígeno se administra en forma más
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restringida y la SaO2 es < de 95%. La mayoría de los niños fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquímicos y tisulares de hipoxia crónica.
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90%, que si se permiten Sa02 más bajas.
Disminución de la Presión Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93% mediante la administración de oxígeno a bajo flujo resulta en una disminución del 50% de la presión de la arteria pulmonar.
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2, a partir del cual se estabiliza la respiración, es 75 mmHg. Un estudio mostró una disminución importante del índice de apneas cuando se aportó oxígeno a bajo flujo (0.6 L / min) a un grupo de prematuros que tenía una saturación < del 93% respirando aire ambiental. En forma concomitante, hubo una disminución en la proporción del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo < 85%.
En un estudio no controlado, que incluyó a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminución de la línea de base de la saturación durante el sueño, la administración de oxígeno suplementario (0.1 a 1.0 l/min) se asoció con una disminución drástica de estos episodios.
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por saturometría.
El paciente anémico tiene menos moléculas de hemoglobina que el paciente normal. Por
ejemplo, consideremos un paciente anémico y otro normal, ambos con una Sa02 cercana
al 100%. Aunque todas las moléculas de hemoglobina en ambos pacientes están
transportando oxígeno, el contenido arterial total de oxígeno del paciente anémico es
menor, debido a que tiene menos moléculas de hemoglobina para transportar oxígeno.
Entonces, el paciente anémico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxígeno o disminuye el suplemento del mismo. Conclusión: un paciente anémico con
Sa02 dentro de límites normales puede estar hipóxico.
El oxímetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gm/dl.
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Episodios de desaturación en prematuros en asistencia respiratoria mecánica. Episodios transitorios y espontáneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej. Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre.
La mayoría de estos episodios ocurre mientras los prematuros están tranquilos, los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ningún problema clínico
agregado. Durante estos episodios, que duran desde breves segundos a algunos minutos,
los prematuros requieren aumento de la concentración del oxígeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador, o ambos parámetros.
Los repetidos episodios de hipoxemia, especialmente si se acompañan de bradicardia,
pueden producir:
1. Depresión de las funciones neurológicas, que incluyen apneas
2. Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3. Reapertura del ductus
4. Hipertensión pulmonar.
5. Riesgo de retinopatía del prematuro (al aumentar la concentración de O2)
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¿Cuáles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturación?
Disminución de esfuerzo respiratorio. La disminución de respiraciones
espontáneas del prematuro, hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador.
Hipótesis de Bolívar JM: La expiración activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02. Una expiración activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminución del volumen
pulmonar, a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caída de la
compliance. Como consecuencia de éstos cambios, disminuye el
volumen minuto respiratorio. La caja toráxico de éstos bebes prematuros
es muy rígida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiración. Se produciría entonces, una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiración, con hipoventilación alveolar. La hipoxia
alveolar produciría: shunt intrapulmonar, desarrollo de hipertensión
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a través de foramen oval.
Hipótesis de Dimaguila: Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80% de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleración del ritmo cardíaco.
Esta cardioaceleración relacionada con el movimiento produciría una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminución
espontánea de la frecuencia respiratoria (disminución del estímulo a
nivel central) asociada con una disminución del volumen tidal (alteración
de los mecanismos pulmonares).
Liberación de sustancia P: activada por secreciones, produce bronco-
obstrucción, cesación espontánea de la respiración y bradicardia.
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Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia:
a. La sedación disminuiría la intensidad de los esfuerzos expiratorios,
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva, así como el
llanto.
b. Aumentar el PEEP y la Presión Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la vía aérea, minimizar la hipoventilación y el
shunt intraalveolar en forma consecuente.
c. Colocar al bebe en posición prona.
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilación
rápidamente. Sin embargo, luego de superado el episodio, se deben
disminuir los parámetros del respirador rápidamente, para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia.
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Epidemiología de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticó apneas de más de 30 segundos en el 84% de una población de 161
prematuros con peso inferior a 1.000 gramos.
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4.
Figura 5. Incidencia y duración de la apnea de la prematuridad según peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 % de los RN con peso al nacer < 1.500 gramos
92 % de los RN con peso al nacer < 1.250 gramos
95-100 % de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolución temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65% de los nacidos antes de las 28 semanas continúan teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 % continúan con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional.
0
20
40
60
80
100
% p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
< 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporción de Prematuros con
Apneas Clínicamente Importantes
-
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizó un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia, la edad media de
aparición de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM. La edad media del último episodio fue a las 36.0 +/-2.2 semanas de edad
postconcepcional y el número y gravedad de los episodios se presentó al final de la
segunda semana de vida. .
-
29
Neuroanatomía del aparato respiratorio
Israel Alfonso, quien dirige el Departamento de Neurología Neonatal en el “Children´s
Hospital de Miami”, en su libro e-Neuroneonatología, afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomía de la
respiración.
La respiración normal se cumple por una interacción equilibrada entre varias estructuras
neurológicas (Figura 1) y no neurológicas.
Figura 1. Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. A mesencéfalo, B: protuberancia, C: bulbo raquídeo, D: médula espinal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo
ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9:
músculos intercostales. (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
Respiración normal
Una efectiva respiración requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alvéolos. Para que esto ocurra, se deben presentar ciertas
condiciones:
1. La contracción del diafragma debe ser enérgica y en el momento adecuado.
2. La pared torácica no debe colapsarse.
3. La pleura visceral del pulmón debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual.
-
30
4. La vía aérea debe estar permeable.
5. El alvéolo no debe permanecer distendido
La contracción diafragmática enérgica y oportuna depende de la integridad de la unidad
frénico-diafragmática (Figura 2). La pared torácica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contracción eficaz y adecuada de los músculos
intercostales. Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensión
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas físicas que
tienden a separarlas durante la expiración. La vía aérea alta se mantiene libre debido a su
estructura rígida y a las contracciones eficaces y oportunas de los músculos respiratorios
de las vías respiratorias altas. Los alvéolos permanecen distendidos por la constante
tensión interalveolar.
Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el
núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9:
músculos intercostales. ( e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
Los centros respiratorios dorsal y ventral, ubicados a nivel del bulbo raquídeo en el
sistema nervioso central, coordinan las contracciones del diafragma, los músculos
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31
intercostales y los músculos de la vías aéreas superiores. Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes.
Las conexiones eferentes conectan con el centro frénico, las motoneuronas alfa de los
músculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los músculos de
las vías respiratorias superiores. Las contracciones de la musculatura de las vías
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la vía aérea
superior y el colapso de la pared torácica, que de lo contrario ocurriría, por la presión
intratorácica negativa generada cuando se contrae el diafragma.
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes. Las fibras
aferentes más importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquídeo que monitoriza el pH del líquido cefalorraquídeo, el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio ácido-básico. Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las señales de este sensor, modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas. Los centros respiratorios dorsal y ventral también reciben e
integran información con respecto al volumen pulmonar, flujo aéreo (a través de la vía
respiratoria superior) y oxigenación arterial mediante conexiones del quinto y décimo
nervios craneales. Además, fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiración durante todas
las etapas del ciclo respiratorio, incluyendo el ritmo respiratorio durante el sueño activo.
Durante el sueño activo, la respiración no depende del pH del líquido cefalorraquídeo
como ocurre durante la vigilia o el sueño tranquilo. Durante el sueño activo el ritmo
respiratorio está dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
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32
FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conducción cerebral cuantificado a través de potenciales evocados auditivos
es mayor en recién nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen.
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
función cerebral que la esperada para la edad gestacional.
El sueño y su relación con las apneas
El RN tiene dos fases de sueño: el activo, durante el cual presenta movimientos oculares
rápidos por lo que se denomina también sueño REM ( rapid eye movement), y el tranquilo,
sin movimientos oculares. Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias, en las
que el 80% de su sueño es activo. Durante el sueño activo predominan los episodios de
apneas, lo cual produce una disminución significativa de la pO2.
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifásica ante la hipoxia, pero la ventilación se mantiene
por sobre la línea de base.
La respuesta ventilatoria del recién nacido también es bifásica, con hiperventilación inicial
seguida de una disminución de la ventilación por debajo de la línea de base.
Parece que esta respuesta paradójica desaparece luego de los primeros días en el recién
nacido de término, pero en el prematuro persiste varias semanas o meses, lo cual
depende de la edad gestacional. La depresión de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal, pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte súbita. Aunque el mecanismo exacto que explique la depresión
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente, existen algunas
especulaciones:
1. La disminución de la PaCO2 durante la hiperventilación inicial.
-
33
2. Cambios en la mecánica pulmonar: la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequeño como para
que justifique la hipoventilación.
3. Fatiga muscular: el suministro insuficiente de oxígeno a los músculos
respiratorios podría ser un factor, pero, en realidad, la ventilación
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2, lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo.
4. Disminución de la actividad de los quimiorreceptores periféricos: esta
situación también podría justificar la declinación ventilatoria, pero se
demostró en animales de experimentación que la disminución de la
actividad de los cuerpos carotídeos no es responsable de la
hipoventilación.
5. Depresión del SNC: la disminución de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresión central es el mecanismo más probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia:
a. Depresión hipóxica directa sobre el centro neuronal respiratorio. Esto
es poco probable debido a que una disminución mayor de la
concentración de oxígeno durante la hipoxia produce una estimulación
transitoria de la ventilación.
b. Liberación de sustancias depresoras de la ventilación: endorfinas,
adenosina, prostaglandinas, dopamina y GABA.
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia.
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano, la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales, con lo que, de esta manera, queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilación.
6. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: la disminución del flujo
sanguíneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresión respiratoria.14
7. Disminución del metabolismo basal: los recién nacidos presentan una
disminución del consumo de oxígeno como respuesta a la hipoxemia.
-
34
Este hecho podría explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresión ventilatoria hipóxica. Entonces, la disminución en la
ventilación no sería secundaria a una depresión respiratoria, sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxígeno. Este mecanismo
protector está presente en el feto y puede persistir por algún tiempo
luego del nacimiento.
La magnitud de la disminución del metabolismo basal puede explicar,
sólo en parte, la disminución de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida.
Estímulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio está influida por estímulos aferentes
que llegan a él. Se infiere entonces que con el aumento de esos estímulos los
episodios de apneas disminuyen. Se ha demostrado que la estimulación
cutánea suave disminuye el número de apneas aun por varios minutos después
de haber cesado la estimulación.
Con la adecuación de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 35,9 y 36,1°C se logra
una disminución de los episodios de apneas. El mecanismo sería un aumento
de los estímulos térmicos aferentes al centro respiratorio.
Reflejos gatillo
La estimulación de los receptores que están en las vías aéreas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional. En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estímulos mecánicos y químicos como leche y agua
destilada, hecho que explica la apnea observada durante la introducción de la
sonda nasogástrica, la aspiración de las vías aéreas superiores y la
regurgitación del contenido gástrico.
-
35
Existirían receptores alveolares que inducirían la aparición de apneas
ante una insuflación pulmonar importante. Asimismo, habría reflejos
vasculares, los cuales, como consecuencia de una distensión brusca de la
pared del vaso sanguíneo, provocarían paro cardíaco y respiratorio; este
mecanismo podría explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusión. La zona de la cara inervada por el nervio trigémino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al frío, por lo que el oxígeno
sobrecalentado o el muy frío pueden desencadenar apnea por estímulo reflejo.
.
-
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recién nacidos de término)
Las patologías que pueden producir apneas secundarias en el período neonatal son muy
numerosas, por lo que sólo comentaremos las más importantes
Patología cardiorrespiratoria
Membrana hialina. El paciente pretérmino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecánica, puede presentar
apneas. Si esto ocurre, se está en presencia de una enfermedad grave, con pronóstico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz. Las causas de las apneas se deberían a una
depresión del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinámica respiratoria.
A su vez, en los pacientes tratados con presión positiva continua en la vía aérea, las
apneas pueden deberse a una sobredistensión alveolar. Durante el período de
convalecencia, pueden observarse apneas secundarias a la interrupción temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstrucción traqueolaríngea posextubación.
Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un síntoma inicial.
VSR: Las apneas son predominantemente centrales. Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo. Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR, y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulación del mismo. Las citoquinas (interleuquinas : IL-1, IL-6, y el
factor de necrosis tumoral: FNT) están marcadamente elevadas en las secreciones de
niños con infecciones respiratorias. Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundización del sueño . EL FNT produce una respuesta hipertérmica importante, la
que podría hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo.
Las apneas también podrían explicarse por la acumulación de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales. La prematurez, la edad
cronológica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar crónica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas. El riesgo de asistencia respiratoria mecánica aumenta significativamente en niños
que han presentado apneas recurrentes. Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infección adquirida por VSR en ausencia de otros
síntomas. Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y síntomas que se
presentan más frecuentemente en la infección por VSR. Entre el 10 y el 26 % de los
-
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niños con infección por VSR presentan apneas. Los lactantes que presentaron apneas
durante la infección por VSR, no repiten las mismas cuando se recuperan de la infección.
Por lo tanto, no estaría indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un niño
que presentó apneas por VSR. Excepto aquellos niños con apneas pre-existentes o
anormalidades neurológicas.
Cuadro: secuencia en la aparición de signos y síntomas en los niños con VSR.
Apnea
días
Apnea
días
Bordetella Pertussis: Las apneas en la infección por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses. Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos,
pero también ocurre espontáneamente, quizás relacionado con estimulación vagal. En un
estudio, las apneas se presentaron en el 16 % de los niños menores de seis meses que
cursaron infección por bordetella. En otro estudio realizado en Canadá, las apneas se
presentaron en el 30% de los niños menores de 2 años hospitalizados por esta
enfermedad.
.
Displasia broncopulmonar. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia
durante la alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe ser muy
minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina.
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Ductus permeable (DP). En los RN con DP, las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar, ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar. Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero
sería una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga de
los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar.
Sepsis: La sepsis es una causa frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión
directa del centro respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección
cuando la apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana,
la apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea.
Reflujo Gastroesofágico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros. Sin embargo, la relación causal entre ambos episodios es
controvertida. Es más, numerosos estudios clínicos refutan la asociación de las ADP con el
RGE. La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administración del cisapride en los prematuros con apneas. El Dr. Robert Ward, de la
Universidad de Utah, en Estados Unidos de América, realizó una investigación sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional. El 19% de éstos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride,
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas, la bradicardia y la
desaturación.
Sin embargo, la evidencia de esta relación es circunstancial, e incluye la observación
de que la ADP ocurre más frecuentemente en el período inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene más posibilidades de presentarse.
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Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizó a 132 prematuros < de 36 semana
concluyó que la medicación anti-reflujo no logró reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas, tratados con xantinas en
forma exitosa, tenían índices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoría de los
casos (estudios realizados con pHmetría como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros, en la mayoría de los casos, es
asintomático, aún cuando es importante.
En los casos en que se encontró una asociación entre el RGE y las apneas, la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE.
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros. Sin embargo, salvo excepciones, los mismos no están temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal.
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyó el índice de apneas centrales ni obstructivas.
Recientemente, Christopher Slocum, Richard Martin y Susan Orestein, publicaron un
artículo en la publicación “Pediatric Gastroenterology” sobre la relación entre las apneas y
el RGE.
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociación:
A Inmadurez Apnea Reflujo
A: La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo, aunque no se observa relación causal directa. En este contexto, las apneas y el reflujo coinciden por casualidad, es decir, a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
-
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B Inmadurez
Apnea → Reflujo B: A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo, las apneas también son una causa importante del mismo. Por ejemplo, la hipoxia puede desencadenar la relajación del esfínter esofágico inferior. En este caso, la apnea puede preceder o ser simultánea al reflujo C Inmadurez
Apnea ← Reflujo C: A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea, el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los quimiorreflejos laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultáneo a ella.
D Inmadurez
Apnea ↔ Reflujo A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea, el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los quimiorreflejos laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultáneo a ella.
-
41
En un muy pequeño sub - grupo de prematuros, los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE. Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situación se resumen en el cuadro n: :
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceess//ttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciióónn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopía: laringoespasmo, laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida, y hay presencia de
macrófagos alveolares en el aspirado laríngeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al término
responden a una infusión de pequeños volúmenes de solución fisiológica o agua destilada
en la faringe, produciendo un aumento en el número de degluciones. No obstante, no
observaron un aumento de las apneas. Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendrían un origen en la laringe y no en la faringe. Este mecanismo no se
observa durante la regurgitación de pequeños volúmenes de líquido.
El reflujo induciría a apneas por dos mecanismos: Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofágica anormal. Apneas centrales / mixtas.
-
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Reflujo estimulación del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva. Las infecciones virales y el exceso de calor también estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo.
¿Puede la pHmetría detectar RGE en los pacientes prematuros?
pHmetría:
Un electrodo transnasal, que se ubica en el tercio inferior del esófago, detecta en forma continua la frecuencia y duración de los episodios de exposición ácida.
Un episodio de reflujo ácido se define cuando el pH < de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos.
El pH del tercio inferior del esófago en condiciones basales oscila entre 5 y 6.
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo ácido en la pHmetría (límite normal superior) Lactantes (n:509)
El número de episodios de reflujo diarios. 73
El número de episodios de reflujo que duran 5 minutos o más 9.7
Indice de reflujo (% de tiempo pH < 4) < de 5
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43
El IR es el parámetro más importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esófago. IR clasificación tratamiento 5% -10% leve medicación exclusiva 10%-20% moderado la mayoría de las veces se controla con medicación > 30 % severo muchas veces requieren cirugía.
Gráfico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esófago. Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterología del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano.
Limitaciones técnicas del estudio:
Si el pH gástrico es > de 4, los episodios de reflujo no serán detectados por el
monitoreo convencional del pH esofágico, situación que ocurre entre el 25 y 40 %
del tiempo en los prematuros.
La presencia de una sonda durante el estudio en la vía aérea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo. La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extraño, provocando episodios
de deglución, que pueden relajar al esfínter esofágico inferior y producir RGE.
-
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El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetría, debido a que el
contenido gástrico tiene un pH similar al del esófago que es de 5-7. Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebé.
No tiene adecuada reproductibilidad. Dos estudios muestran que existe una
considerable variación de los resultados obtenidos en dos phmetrías realizadas al
mismo paciente en condiciones similares. Los padres manifiestan que sus hijos,
con frecuencia, vomitan solo algunos días. No es sorprendente, entonces, que
exista una variabilidad de características biológicas también en los resultados de
las phmetrías y no problemas con la técnica.
En conclusión, la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetría de 24 horas en la
población pediátrica no es adecuada.
No evalúa el reflujo alcalino. Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de término y prematuros y constataron que el pH gástrico < de 4 se presentó sólo
en el 24,5% del tiempo que duraron las pruebas de pHmetría. Otro estudio
realizado por el Dr. L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow, Escocia
demostró en una población de prematuros que el pH gástrico < de 4 se presentó
sólamente en el 8 % del tiempo que duraron los estudios. Este resultado sería
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estómago tiene un efecto neutralizante sobre el pH.
La phmería no predice el diagnóstico de esofagitis. Se ha comprobado una pobre
correlación entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetría y los cambios
histológicos compatibles con esofagitis en la porción distal del esófago.
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuál es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es < de 4 en el tercio inferior del esófago) en
los prematuros:
El Dr. Ewer, de la Universidad de Birmingham, Inglaterra, sugiere un IR > del 5
% como anormal
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El Dr. Davidson, de la Universidad de Adelaidea, Australia, considera un IR > de
15 como patológico.
Para la mayoría de los investigadores, los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5% y 10 %.
A modo de conclusión: Se sugiere interpretar y evaluar los síntomas de RGE en forma clínica y no con pHmetría debido a que:
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
ácido.
La mayoría recibe leche cada 2 horas, que neutraliza el
contenido gástrico en la etapa postprandial precoz, cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo.
El índice de falsos negativos es del 19.2 %
La reproductibilidad del estudio del 69%.
Existe muy poca información sobre valores normales del IR
Utilidad:
Es el mejor método para demostrar y cuantificar el RGE ácido en el
esófago. Es útil para el diagnóstico del RGE silente. No se debe
solicitar pHmetría de rutina en los pacientes operados de atresia de
esófago sin síntomas clínicos compatibles con RGE.
Limitaciones: La gran desventaja de la pHmetría es que la misma se basa en la acidez gástrica.
El RGE no se puede detectar cuando el pH gástrico es > de 4. Este concepto es
relevante en lactantes, particularmente en prematuros, los cuales suelen tener un
pH gástrico > de 4, a veces durante más del 90% del tiempo, lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta técnica. Los pacientes no deberían estar con
medicación supresora de la secreción ácida en el momento del estudio.
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46
La leche de madre o la leche artificial podrían actuar como neutralizante de la
secreción ácida, por lo cual el RGE durante el período postprandial podría no ser
diagnosticado
Los síntomas de reflujo esofágico o extraesofágico pueden estar relacionados con reflujo menos ácido que no se detecta por pHmetría.
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetría en el RN sano.
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtría de
veinticuatro horas, estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberón, cuyas
edades comprendían de cinco a quince días. La metodología de la selección de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio.
Gouyon y col. seleccionaron a cuarenta y seis niños de una unidad neonatal, de los
cuales el 50 % eran prematuros. Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas. No se consideró el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo.
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de término normales durante cuatro
horas, luego de la alimentación, durante la primera semana de vida.
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patológico en los
prematuros, ¿debemos abandonar la pHmetría como método de diagnóstico en la
práctica médica?, ¿existen otros métodos de investigación?
Impedancia Intraluminal Múltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los líquidos y gases dentro del lumen del esófago, permitiendo una evaluación mas precisa del RGE, independiente del pH. El método detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eléctrica entre dos electrodos, cuando el bolo líquido o gaseoso se mueve entre ellos.
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47
De acuerdo con un consenso que reunió a once especialistas en RGE, realizado en la ciudad de Oporto, en noviembre de 2002, se concluyó que: La IIM es el único método que puede alcanzar una alta sensibilidad para la detección de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnóstico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino). La utilidad de la pHmetría se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo ácido (pH < de 4).
Sin embargo, aún debe establecerse la función de la IIM en el tratamiento
clínico de los RN de término y prematuros con ERGE, pero seguramente esta
técnica nos proporcionará nuevos conceptos con respecto al RGE.
El uso de múltiples segmentos a lo largo de un catéter colocado en el esófago
permite analizar la dirección del bolo transportado. De esta manera, se
pueden distinguir los movimientos del bolo anterógrado y retrógrado. La
medición se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1).
En la figura se observa el trazado del RGE no ácido. Se observa el pasaje retrógrado del bolo esofágico con disminución secuencial de impedancia (Z) a través del tiempo (impedancia canal Z1 proximal, canal Z6, distal ) y pH > 4.
-
48
El sensor de pH está situado a nivel del canal 5. El pasaje del bolo, de distal a proximal, se indica con una flecha.
En la figura se observa el trazado de RGE ácido . Se observa el pasaje retrógrado del bolo esofágico con disminución secuencial de impedancia (Z) a través del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal, canal Z6, distal ) y pH < 4. El sensor de pH está situado a nivel del canal 5. El pasaje del bolo, de distal a proximal, se indica con una flecha. .
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinación de pHmetría y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
términos de la frecuencia del reflujo y de las características del mismo. En resumen, esta
combinación de diagnósticos permite la mejor evaluación de la función de la barrera
antireflujo, y será muy importante en la evaluación del reflujo en los RN.
El uso combinado de pHmetría e IIL permitirá una detección más precisa del reflujo ácido
débil. Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7), se estima que el diagnóstico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementaría en un 60%.
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofágico es
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Ácido < de 4 Ácido débil: entre 4 y 7
Alcalino débil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente:
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones clínicas que figuran en el cuadro.
La presencia de saliva ácida en la boca es un indicador del RGE. Por lo tanto, se debe medir el pH en las secreciones orofaríngeas. Si las mismas son ácidas debe sospecharse RGE ácido.
Colocar al paciente en posición prona o en el decúbito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo).
Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas.
Si los síntomas persisten o no responden a las medidas antes señaladas, considerar la realización de pHmetría. / Impedancia Intraluminal Múltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetría se deben considerar en el contexto clínico de mejor referencia.
Un IR > de 5 en la pHmetría podría corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con síntomas de reflujo.
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El gráfico ilustra los factores etiológicos que podrían desencadenar RGE en el prematuro. También se resumen las estrategias terapéuticas.
Conclusiones más importantes del RGE en los prematuros
La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGE, debido a que el pH gástrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en más del 90 % del tiempo en que se realiza el estudio.
Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas.
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoría de los casos.
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoría de los casos.
La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica en los prematuros no ha sido confirmada aún.
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Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos clínicos / laboratorio anormales hallazgos patológicos
Asfixia Parálisis respiratoria Necrosis bilateral y simétrica
Pérdida de los reflejos del tronco encefálico y sustan-
del tronco encefálico y de la médula cian nigra.
Hipotonía, estupor / coma. Necrosis global/ variable
EEG: hipovoltado o isoeléctrico de la corteza cerebral, tálamo,
Ecografía: ecodensidades en el tálamo y cerebelo.
y núcleos de la base
Hemorragia apnea, bradicardia hematoma cerebelar/infratentorial
infratentorial hipotensión herniación cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC: hemorragia infratentorial/
Cerebelar
LCR : hemorrágico
Lesión de la médula espinal apnea/ respiración diafragmática hemorragia y necrosis
Leve déficit del sensorio de la médula cervical
Arreflexia flácida(precoz) +/- hemorragia epidural
Hiperreflexia espástica ( tardía) y subdural
Actividad motora no espontánea +/- necrosis en tronco
por debajo de la lesión encefálico
Vejiga distendida
Lesiones crónicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotonía importante pérdida
Debilidad muscular de las células del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua médula
Dificultades para la succión
deglución
Biopsia muscular: atrofia neurogénica
EMG: fasciculaciones y fibrilación
Disminución de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
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Malformaciones
Malformación de Mielomeningocele herniación de la médula
Arnold –Chiari Hidrocefalia cuarto ventrículo y (Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior está alterada a través del foramen
mágnum;hemorragia,
necrosis o infarto en un
tegmento de la médula
+/- compromiso de la
Protuberancia.
Hemorragias en
. cerebelo y cervical
Malformación muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatación quística del
(Figura 2 ) cuarto ventrículo, lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevación del tronco, el cual
puede estar hipoplásico.
Aplasia/ displasia de la oliva
inferior.
Figura1. Malformación de Arnold - Chiari. Alargamiento del tronco cerebral y deformación en forma de pico del mesencéfalo posterior (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
http://pediatricneuro.com/alfonso/esppg27.htm##
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Figura 2. Malformación de Dandy-Walker. [A] La fosa posterior está aumentada y el tronco cerebral
comprimido; [B] ausencia del vermis cerebeloso. (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
Diagnósticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva, la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento, cuando estamos ante una malformación mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia, el Síndrome de Meckel-Gruber o ciclopia.
Sin embargo, en muchas situaciones, las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla). Las lesiones anatómicas responsables
pueden localizarse en la médula espinal, tronco encefálico o en otros sitios. Las lesiones
de la médula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumáticos. La
apnea puede ser la consecuencia de una lesión a nivel de la médula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefálico por lesión de las arterias vertebrales. La compresión
letal de la médula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogénesis
imperfecta. La lesión de la médula espinal rostral produce apnea central, obstructiva, y
mixta. La apnea central ocurre por desconexión de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro frénico. Las apneas obstructiva y mixta también suceden por daño de
los núcleos motores del hipogloso y del mismo nervio, o por falta de coordinación entre los
músculos de las vías respiratorias superiores y las contracciones diafragmáticas; esto
http://pediatricneuro.com/alfonso/esppg29.htm##http://pediatricneuro.com/alfonso/esppg29.htm##http://pediatricneuro.com/alfonso/esppg29.htm##http://pediatricneuro.com/alfonso/esppg29.htm##
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último surge como resultado de l desaceleración de la transmisión de la señal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor frénico
El tronco encefálico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesión
que comprometa su función en forma extrínseca o intrínseca. Una disfunción del tronco
encefálico puede ser el resultado de una compresión extrínseca de la fosa posterior:
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar. Lesiones supratentoriales, como
por ejemplo: edema cerebral, tumores, malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefálico pueden causar compresión del tronco encefálico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y niños más grandes, pero no una
causa típica presente en el recién nacido que conduzca a la apnea central. Lesiones
intrínsecas del tronco encefálico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto,
lesiones degenerativas idiopáticas, causas genéticas, neoplasias y malformaciones. En
este contexto, las lesiones degenerativas se caracterizan por pérdida neuronal y gliosis,
generalmente bilateral y simétrica.
En la enfermedad de Werding-Hoffmann, la parálisis generalmente ocurre en forma tardía
con respecto al nacimiento, y es secundaria a la atrofia neurogénica de los músculos
respiratorios. Sin embargo, está descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento.
Las malformaciones del rombencéfalo (protuberancia, cerebelo y bulbo raquídeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento, son complejas y no están limitadas al
tronco encefálico, sino que también las malformaciones del cerebro están presentes. De
esta manera, la patogenia de la disfunción respiratoria puede incluir múltiples factores,
como en la malformación de Arnold –Chiari. El típico hallazgo en el tronco encefálico en la
malformación de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior, importante núcleo
cerebeloso. Las respiraciones superficiales, con respiración periódica, en pacientes con la
Malformación de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivación. En los neonatos
con malformación de Dandy-Walker, la apnea es poco frecuente.
El Síndrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos, en el cual se
postulan varios mecanismos patogénicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales, infarto o hemorragia prenatal del tronco encefálico e infección
congénita. (ej.: hipoplasia de la parte inferior del tronco encefálico con necrosis,
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la médula).
Las únicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig –Hoffmann. Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotonía del diafragma, miembros distales delgados, artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones dístales finas. La hipotonía del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio. La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutación en un gen del cromosoma 11. En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann, la
apnea sólo ocurre en un número pequeño de neonatos, porque en la mayoría de estos
casos, el centro frénico queda indemne, incluso cuando existe hipotonía generalizada
severa. Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales, pero pueden ser
obstructivas o mixtas. El diagnóstico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN.
En un RN hipotónico, que presenta dificultades para mantener un patrón respiratorio
estable durante las primeras horas de vida, se debe descartar primero la distrofia
miotónica congénita. En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotonía, la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexión, incluida la artroglifosis. Es necesario estudiar a la madre, quien siempre posee
la enfermedad, aunque sea en forma subclínica. La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal, aunque son más infrecuentes que la distrofia miotónica
congénita, también pued