Enfermedades relacionadas con el Sueño : Apneas Obstructivas del Sueño

Hipoventilación Central Síndromes de Hipoventilación

Dra. Maite Martín Egaña

14 de diciembre de 2016

Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

Clasificación de los Trastornos del Sueño icsd-3 2014 AASM

• Insomnio

• Trastornos Respiratorios del Sueño

• Trastornos centrales de hipersomnolencia

• Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia

• Parasomnias

• Trastornos de movimientos del sueño

Trastornos Respiratorios del Sueño icsd-3 AASM

• Apneas Obstructivas del Sueño • Síndrome de Apneas Centrales

– Respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales por trastorno médico sin respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales asociadas a la altitud – Apneas centrales debidas a medicación o sustancia – Apneas centrales primarias – Apneas centrales primarias de la infancia – Apneas centrales primarias de prematuridad – Apneas centrales emergentes con tratamiento

• Trastornos de hipoventilación del sueño – Síndrome de Obesidad-Hipoventilación – Síndrome de hipoventilación alveolar central congénito – Hipoventilación central de debut tardío con disfunción hipotalámica – Hipoventilación alveolar central idiopática – Hipoventilación durante el sueño debida a medicación o sustancia – Hipoventilación durante el sueño debida a trastorno médico

• Trastorno de hipoxemia durante el sueño • Síntomas aislados y variantes de la normalidad

– Ronquido – Catathrenia

SAHOS Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción total (apnea) o parcial

(hipopnea) de la vía aérea superior durante el sueño que a menudo se acompañan de caída de la saturación de O2 en sangre y generalmente terminan con un breve alertamiento del sueño.

Más de 5 eventos obstructivos / hora de sueño Una apnea o hipopnea se define por un evento que dura ≥ 10 segundos y se

caracteriza por ausencia o disminución de amplitud de una medida válida de respiración durante el sueño asociada a caída de SpO2 o a un microdespertar.

Síntomas de excesiva somnolencia, sueño no reparador, cansancio o insomnio.

SAHOS Es una entidad clínica frecuente en población general que se caracteriza por un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos, metabólicos y cardiorrespiratorios secundarios a los episodios repetidos de colapso de la vía aérea superior durante el sueño

Interés del problema • Elevada prevalencia • Morbi-mortalidad •Tratamiento eficaz

Fisiopatología

Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Patil SP1, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Chest 2007;132:325

Prevalencia (S)AHOS en población general

n IAH>15 IAH>5/10+ESD

Young &cols 1993 Hombre

352 9.1 4

Young &cols 1993 Mujer

250 4 2

Durán &cols 2001 Hombre

255 14.2 3.4

Durán &cols 2001 Mujer

135 7 3

Bixler &cols 2001 Hombre

741 7.2 3.9

Bixler &cols 2001 Mujer

1000 2.2 1.2

Young T &cols NEJM 1993;328:1230

Duran &cols AJRCCM 2001;163:685

EO Bixler &cols AJRCCM 2001;163:608

Consecuencias Metabólicas del SAHOS

Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Paul E. Peppard, Ph.D., Terry Young, Ph.D., Mari Palta, Ph.D., and James Skatrud, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1378-1384 Wisconsin Sleep Cohort Sudy

SLEEP 2008; 31:1071

Long-term cardivascular outcomes in men with OSA with or without

treatment with CPAP: an observational

study

JMMarin et al Lancet 2005

SAHS - Diagnóstico

Síntomas y Signos

Sueño

• Ronquido sonoro/bufidos

• Pausas respiratorias

• Despertar con ahogo

• Sueño inquieto

• Sueños inquietantes

• Síntomas de RGE

• Insomnio de mantenimiento

• Nicturia

• Hipersalivación, bruxismo

• Sudoración excesiva

Vigilia

• Excesiva somnolencia

• Sueño no reparador

• Falta de concentración

• Déficits cognitivos

• Irritabilidad

• Cefalea matutina

• Boca seca

• Impotencia o libido disminuida

SAHOS: Síntomas y Signos

16

Ronquido Habitual 35%

Pausas Respiratorias

6%

Índice de Apneas-Hipopneas > 10 M=14,9% H=19%

Durán & cols. AJRCCM 2001

IAH > 10 + Somnolencia

3,25% Somnolencia Excesiva 18%

La Somnolencia como problema clínico

•Identificar al sujeto con excesiva somnolencia

•Somnolencia en el trabajo

•Somnolencia al volante

•Averiguar la causa de excesiva somnolencia

FACTOR CIRCADIANO - C

(Melatonina)

Pro

pens

ión

al S

ueño

(%

Máx

.)

El Patrón de 2 picos

LUZ-OSCURIDAD PROBLEMAS

•Cantidad de sueño

•Calidad de sueño

•Desfase

Tendencia-Propensión al Sueño

Hora de la jornada

Mecanismos Patogénicos y Trastornos responsables de Somnolencia Excesiva

Privación de Sueño (Cantidad) Síndrome de Sueño Insuficiente

Trastorno de Ritmo Circadiano (Desfase)

Jet Lag, Turnos

Fragmentación del Sueño (Calidad)

SAHOS, RAVAS, PLMS

Disfunción Cerebral Difusa Encefalopatía hipercápnica, urémica, hepática, Drogas, Alcohol

Disfunción Cerebral Focal Narcolepsia, Hipersomnia Idiopática

Enfermedades Psiquiátricas Depresión

Sleepiness & Sleep Deprivation MS Aldrich Sleep Medicine 1999

Escala de Somnolencia de Epworth

Sentado y leyendo Viendo TV Sentado, inactivo en un lugar público Como pasajero en un coche Acostado por la tarde si las circunstancias lo permiten Sentado y hablando con alguien Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol En un coche, durante una breve parada de tráfico

A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale MW Johns 1991 Sleep, 14(6):540

Esc

ala

Lik

ert

de

0 a

3

Excesiva Somnolencia Diurna > 10

Somnolencia: como medirla

AUTOADMINISTRADO

Escala de Somnolencia de Epworth como instrumento para medir Somnolencia

0

4

8

12

16

20

24

Normal

-30

Inso

mnio

-18

Ronqui

do-32

AHS-55

PLMD-1

8

Narco

lepsi

a-13

Hiper

som

nia Id

iopá

tica-

14

A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale MW Johns 1991 Sleep, 14(6):540

SAHOS: Síntomas y Signos

22

Ronquido Habitual 35%

Somnolencia Excesiva 18%

Pausas

Respiratorias 6%

Índice de Apneas-Hipopneas > 10 M=14,9% H=19%

Durán & cols. AJRCCM 2001

IAH > 10 + Somnolencia

3,25%

Reglas de Predicción Clínica

Predicción Clínica

30-03-2001 18

¿Se puede hacer un diagnóstico mediante HªCª? Dutch Sleep Disorders Questionaire (1998)

A/PSG Apnea Sano Insom

nio

Narco

lepsia

Depre

sión

A 26 7 5 2 0

S 0 5 0 0 0

I 1 4 11 0 0

N 0 0 1 6 0

D 0 2 3 0 3

Diagnóstico correcto DSDQ 51/76 (67%)

Otros Cuestionarios Apneas del Sueño

Cuestionario Edad IMC Hombre HTA Cuello Ronquido R Sonoro Apnea ESD/Cansancio Anat VAA Otros

Berlin √ √ √ √ √

STOP √ √ √ √

STOP-Bang √ √ √ √ √ √ √ √

ASA √ √ √ √ √

Wisconsin √ √ √

SA-SDQ √ √ √ √ Sudor Tabaco

Haraldsson √ √ √ √

Apnea Score √ √ Adenoidectomía

Predicción Clínica

VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS

• Peso

• Perímetro de cuello

• Perímetro de tórax

• Perímetro de cintura

• Perímetro de cadera

• IMC

• Índice cintura/cadera

• Índice cintura/muslo

CUESTIONARIO

• Edad

• Género

• Talla cuello

• Ronquido habitual

• Ronquido sonoro, pausas

• Ruidos de “ahogo”

• HTA

• Incremento ponderal 2 años

Likelihood ratios for a SA clinical prediction rule Flemons AJRCCM 1994

Regla de Predicción Clínica para IAH>10. N=180 (45,5% IAH>10)

Sin HTA HTA

Circunferencia de

cuello

①Ronquido habitual, a diario

②Episodios de casi-ahogo durante el

sueño, referidos por testigos

①Ronquido habitual, a diario

②Episodios de casi-ahogo durante el

sueño, referidos por testigos

cm ⓪ ① ó ② ① y ② ⓪ ① ó ② ① y ②

28 0 0 1 0 1 2

30 0 0 1 1 2 4

32 0 1 2 1 3 5

34 1 2 3 2 4 8

36 1 3 5 4 6 11

38 2 4 7 5 9 16

40 3 6 10 8 13 22

42 5 8 14 11 18 30

44 7 12 20 15 25 42

46 10 16 28 21 35 58

48 14 23 38 29 48 80

50 19 32 53 40 66 110

PROBABILIDAD (%)

IAH > 10 IAH > 20

BLANCO (< 5) 17 8

AMARILLO (5.01-10) 47 29

NARANJA (10.1-15) 62 41

ROJO (>15) 81 62

Likelihood ratios for a SA clinical prediction rule Flemons AJRCCM 1994

Regla adaptada de predicción clínica

Perímetro del Cuello en cm

Medida Ajustada de Cuello (MAC)

IAH>10

HTA +4 <43 Baja probabilidad

Ronquido +3 43-48 Media > 4-8 veces

R/”Ahogos” +3 >48 Alta > 20 veces

Obstructive Sleep Apnea Flemons NEJM 2002

Predicción Clínica

Diagnóstico Estudios de Sueño

Polisomnografía MONITORIZACIÓN VIGILADA y CONTINUA

8-9 HORAS : •Señales Neurofisiológicas Estadiaje Sueño/Vigilia

•EEG

•EMG

•EOG

•Señales Función Respiratoria

•Flujo Aéreo

•Esfuerzo Torácico/Abdominal

•Pulsioximetría

•Señales Función Cardíaca

•ECG

•Señales actividad Muscular

•EMG tibiales

•Posición corporal

•Ronquido

SAHOS Polisomnografía

Polisomnografía: Registro simultáneo y continuo durante sueño

de diferentes variables/señales fisiológicas

Polisomnografía: Vigilia Ojos Cerrados, Ritmo Alfa

Ondas de vertex

Polisomnografía: 1 = Fase 1 sueño no REM

Polisomnografía: 2 = Fase 2 sueño no REM

Complejo K = Fase 2 sueño no REM

Polisomnografía: Fase 4 sueño no REM

Fase 4 sueño no REM = > 50% ondas lentas o sueño delta

Polisomnografía: REM, alta densidad REM. Dientes de sierra

Apneas Obstructivas

Apneas Centrales

Apneas Mixtas

Hipopneas

Informe Polisomnografía

Sueño

• Tº registro, Tº sueño – TIB/TST

• Tº supino

• Eficiencia y Eficacia del sueño

• Latencia sueño 1 y REM.

• WASO Vigilia tras inicio Sueño

• Índice de Arousals y Awakenings

Respiración

• Nº total Apneas – O – M - C

• Nº de Hipopneas.

• Índice de AH; IAH supino/lateral; IAHREM/NoREM

• Desaturaciones de O2 (4, 3%)

• Tº SatO2 <90, <80,

Polisomnografía

Selección de pacientes • Necesidad de diagnóstico

preciso • Estudios simplificados no

concluyentes

• Co-Morbilidad

• Diagnóstico alternativo

• Pobre respuesta al tratamiento

• Control/Ajuste preciso de terapias respiratorias

• Tecnología compleja

• Personal entrenado

• Importante consumo de tiempo para cada paciente/diagnóstico

• Elevado coste económico

Poligrafía Domicilio Monitorización - Flujo aéreo

- Esfuerzo tórax -

abdomen

- Ronquido

- Posición

corporal

- Pulsioximetría

- Actimetría

Informe Resumen

PGR

Poligrafía Domicilio

• Registro simplificado

• Mayor disponibilidad de dispositivos

• Posibilidad de registro a domicilio

• Menor carga laboral • Menor coste

económico

Selección de pacientes

• Pacientes con elevada probabilidad clínica para SAHS moderado-grave

• Baja sospecha de diagnóstico alternativo

• Sin Co-Morbilidad relevante

• Sin disponibilidad de PSG

PULSIOXIMETRÍA DOMICILIARIA

• Monitor muy portátil

• Sencillez de uso

• Muy poco invasivo

• Menor carga laboral y económica

• No discrimina eventos respiratorios

Pulsioximetría Domicilio

Selección de pacientes

• Muy elevada probabilidad de trastorno respiratorio del sueño grave y necesidad de inicio de tratamiento

• Indicado también para control de terapias respiratorias tipo CPAP, VMNI

SAHS : Algoritmo de Actuación y Tratamiento

• La CPAP (Presión Continua Positiva en la vía Aérea) nasal es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos

• Su aplicación elimina las apneas-hipopneas secundarias a la obstrucción de la vía aérea superior, permitiendo un sueño reparador y anulando la excesiva somnolencia propia del cuadro clínico

• La CPAP es efectiva pero no curativa y los pacientes deben usarla cada noche

Tratamiento del SAHS con CPAP

Tratamiento con CPAP

Long-term cardivascular outcomes in men with OSA with or without

treatment with CPAP: an observational

study

JMMarin et al Lancet 2005

58

Orientación terapéutica del SAHOS ya desde Atención Primaria(I)

MEDIDAS GENERALES

•Control de peso

•No alcohol ni sedantes a la noche

•Horario sueño regular. Sueño unas 8 horas/jornada

•Consejo postural

5/1/2017 59

La pérdida de peso corrige el SAHOS …pero muy pocos pierden peso

10% de peso 32% del IAH

Peppard PE y cols. JAMA 2000; 284:3015 Wisconsin Sleep Cohort Study

10% de peso 26% del IAH 690

suje

tos

<9%

>5%

Tratamiento SAHS

• Siempre medidas higiénicas

• CPAP – 1ª linea de tratamiento para caso graves y leves-moderados con síntomas importantes y/o comorbilidad

• PAM – para casos graves que no toleran CPAP y/o que optan por terapia alternativa

• Cirugía máxilo-facial para casos seleccionados como 2ª linea en caso de no tolerar CPAP

• Adenoamigdalectomía 1ª linea en niños-jóvenes

• Estimulación del nervio hipogloso – casos seleccionados

• Cirugía Bariátrica

Epidemiology

Source: Primary research with experts, U.S. Census (2014), Peppard "Increased Prevalence of Sleep-disordered Breathing in Adults."

American Journal of Epidemiology (2013)

© American Academy of Sleep Medicine 2016

Cost Burden of OSA in the

Undiagnosed vs. Diagnosis &

Treatment Costs

Source: 1Primary research with experts, secondary clinical research, U.S. Census (2014), Peppard "Increased Prevalence of Sleep-

disordered Breathing in Adults." American Journal of Epidemiology (2013), Frost & Sullivan Patient Survey,

Undiagnosed Diagnosed

# People with OSA 23,500,000 5,900,000

Cost of Undiagnosed OSA ($US Bil)

Cost of Diagnosed OSA ($US Bil)

Comorbidities & Mental Health $30.0 Diagnosis, Testing and Follow Up

$0.8

Motor Vehicle Accidents $26.2 Non-surgical Treatment $6.2

Workplace Accidents $6.5 Surgical Treatment $5.4

Lost Productivity $86.9

Total Costs ($US Bil) $149.6 $12.4

Cost per Person $6,336 $2,105

© American Academy of Sleep Medicine 2016

Diagnosing and Treating All 29.4M Americans

with OSA Could Save $100.1 Billion

Today Where 80% of OSA Patients Are

Undiagnosed

Future Where No OSA Patients Are

Undiagnosed

Healthcare Costs

Non-Healthcare Costs

Healthcare Costs

Non-Healthcare Costs

Undiagnosed Diagnosed

Healthcare Costs

Non-Healthcare Costs

Healthcare Costs

Non-Healthcare Costs

Undiagnosed Diagnosed

$30.0B

$12.4B

$119.6B

$61.9B

$0 $0 $0 $0

Total: $162.0B

Cost per Person:

$5,511

Total: $61.9B

Cost per Person:

$2,105

© American Academy of Sleep Medicine 2016

Gracias por vuestra atención

Enfermedades relacionadas con el Sueño : Apneas Obstructivas del Sueño

Hipoventilación Central Síndromes de Hipoventilación

Dra. Maite Martín Egaña

14 de diciembre de 2016

Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

Trastornos Respiratorios del Sueño icsd-3 AASM

• Apneas Obstructivas del Sueño • Síndrome de Apneas Centrales

– Respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales por trastorno médico sin respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales asociadas a la altitud – Apneas centrales debidas a medicación o sustancia – Apneas centrales primarias – Apneas centrales primarias de la infancia – Apneas centrales primarias de prematuridad – Apneas centrales emergentes con tratamiento

• Trastornos de hipoventilación del sueño – Síndrome de Obesidad-Hipoventilación – Síndrome de hipoventilación alveolar central congénito – Hipoventilación central de debut tardío con disfunción hipotalámica – Hipoventilación alveolar central idiopática – Hipoventilación durante el sueño debida a medicación o sustancia – Hipoventilación durante el sueño debida a trastorno médico

• Trastorno de hipoxemia durante el sueño • Síntomas aislados y variantes de la normalidad

– Ronquido – Catathrenia

Síndrome de Apneas Centrales

Diagnóstico : Polisomnografía

Apneas Centrales. Respiración Cheyne-Stokes. NHC 4141704

Polisomnografía: Eventos respiratorios lectura 10 epochs

Apneas CENTRALES bajo efecto CPAP

Registro Basal Apneas Obstructivas

Informe Polisomnografía

Sueño

• Tº registro, Tº sueño – TIB/TST

• Tº supino

• Eficiencia y Eficacia del sueño

• Latencia sueño 1 y REM.

• WASO Vigilia tras inicio Sueño

• Índice de Arousals y Awakenings

Respiración

• Nº total Apneas – O% – M% - C%

• Nº de Hipopneas.

• Índice de AH; IAH supino/lateral; IAHREM/NoREM

• Desaturaciones de O2 (4, 3%)

• Tº SatO2 <90, <80,

TRS e Insuficiencia Cardíaca

Sleep Apnea cardioVascular Endpoints Study – Investigating the Effectiveness of Treatment With CPAP vs Standard Care in Reducing CV Morbidity and Mortality in Patients With Co-existing CV Disease and Moderate-severe Obstructive Sleep Apnea

Recruitment finished at the end of November 2013 and the final number of participants is 2717.

CPAP y el tratamiento habitual no es superior a las medidas habituales

de tratamiento in pacientes con AOS de grado moderado-grave y

cardiopatía establecida

CSA: Presentación y factores de riesgo

• Muy prevalente de IC, 30-50%

• Insomnio, fatiga y/o somnolencia diurna

• Sueño fragmentado por despertares repetidos, mala calidad de sueño, disnea nocturna, nicturia,…

• Factores de riesgo : género masculino, clase NYHA más alta, menor FE, hipocapnia en vigilia, mayor frecuencia de FA, niveles más elevados de BNP y arritmias ventriculares nocturnas

CSA: Patogenia

• Exagerada respuesta del control de la respiración a los cambios de PaCO2 y por debajo del umbral de apnea

• Hiperventilación – Congestión pulmonar, mayor en supino

• Tiempo de circulación alargado

• Reactividad cerebrovascular al CO2 reducida

Diagnóstico : Polisomnografía

Apneas Centrales. Respiración Cheyne-Stokes. NHC 4141704

Síndrome de Apneas Centrales - Respiración Cheyne Stokes

Síndrome de Apneas Centrales - Respiración Cheyne Stokes Respuesta a CPAP

Servoventilación Adaptativa

PAP Therapy for Patients with CSR More about Cheyne-Stokes Respiration

22

CO2 waxing and waning with under and over ventilation

CO2 Stable , Breathing pattern stable, Patient breathes on own with normal variability

Pressure Support

Airflow

PatientAirflow

Pamela Minkley foocus.com/Minkley-CSA

SERVE-HF ResMed Treatment of Sleep-Disordered Breathing With Predominant Central Sleep Apnea by Adaptive Servo Ventilation in Patients With Heart Failure

Ensayos Clínicos Servo-ventilación Adaptativa para Síndrome de Apneas Centrales en Insuficiencia Cardíaca

ADVENT-HF Philips Respironics Effect of Adaptive Servo Ventilation (ASV) on Survival and Hospital Admissions in Heart Failure (ADVENT-HF)

Multinacionales, multicéntricos, aleatorizados

Síndrome de Apneas Centrales e Insuficiencia Cardíaca

• Factor de riesgo independiente responsable de morbimortalidad en IC

• No identificado a menudo por clínicos

• Respuesta positiva a tratamiento optimizado – CRT

APNEAS CENTRALES y OPIÁCEOS

Gracias de nuevo por vuestra atención