M. Gabriela Reza Orozco

“Implementación del Modelo de Seguridad del paciente del CSG”

Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001

Hoy en día, la atención a laSalud, se caracteriza por másqué saber, más qué hacer, másqué administrar, más qué ver, ymás gente involucrada quenunca.

Cultura de Seguridad

Aprendizaje de la

Organización

Definición de procesos

Definición de los procesos en equipos multidisciplinarios

Definición de los procesos con enfoque sistémico

La seguridad depende de crear sistemas que se anticipen al error, que los prevengan y que los identifiquen antes de que

causen daño.

DIFUNDIR

CAPACITAR

MONITORIZAR

SUPERVISAR

0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

8.0%

10.0%

12.0%

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

$

1. Eventos Adversos y Quasifallas

Porcentaje de EA/ Egreso Porcentaje de Quasifallas/ Egreso

TOTAL EA- QUASI / EGRESOS Estándar min0

10

20

30

40

50

60

2. Clasificación de Eventos Adversos

Relacionado a la Cirugía

Relacionado a Medicamentos

Caídas

Relacionado con la identificación del pax

Relacionado a la Dieta

Gestión de riesgos

Resultado de las evaluaciones del

desempeño

Resultados de la supervisión de los

procesos

Implementación del as MISP

Riesgos y problemas de los cuatro sistemas

críticos

Riesgos y problemas de los procesos clínicos

y de gestión

Accidentes de trabajo,

“las actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, analizar, evaluar y reducir el riesgo de lesión a los pacientes, personal y

visitantes y el riesgo de pérdida de la propia organización."

NPR: Número potencial de riesgo: entre mas alto mas prioritaria su atención

ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES

ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES

Nivel

Sin efecto

Moderada probabilidad de

ocurrencia

Muy alta probabilidad de

ocurrencia

Alta probabilidad de

ocurrencia

Baja probabilidad de

ocurrencia

Detección

Imposible de detectar

Daño mayor/ muy alta

severidad/ Afecta todo el

edificio

Inconveniente mayor/

Afecta a un sector

Inconveniente menor/

Afecta a un área

Baja capacidad de detección

Alta capaciadad de detacción

Certeza de detección

ESCALA DE DETECCION DEL NIVEL DE PONDERACIÓN DEL RIESGO

Ocurrencia

4

3

2

1

Severidad

NPR Interpretación

64

48

36

32

24

18

16

12

9

8

6

4

3

2

1

Riesgo

medio

Riesgo

Bajo

Tipo de

Riesgo

Riesgos que pudieran provocar inconvenientes menores que afecten

un área delimitada o sin afectación, con alta, baja o moderada

probabilidad de ocurrencia y con Alta capacidad de detección o

certeza de detección.

Riesgo

Alto

Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad y

que pudiera afectar todo el edificio, con muy alta o alta probabilidad

de ocurrir y que los controles actuales no permiten una certeza en su

detección.

Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad o

inconveniente mayor y que pudiera afectar todo el edificio o sólo un

sector, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir, pero que los

controles actuales permiten una certeza en su detección o un alta

capacidad de detección.

Resultados

NPR Interpretación

64

48

36

32

24

16

12

9

8

6

4

3

2

1

Riesgo

medio

Riesgo

Bajo

Tipo de

Riesgo

Riesgos que pudieran provocar inconvenientes menores que afecten un área delimitada o sin

afectación, con alta, baja o moderada probabilidad de ocurrencia y con Alta capacidad de

detección o certeza de detección.

Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad y que pudiera afectar todo el

edificio, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir y que los controles actuales no permiten una

certeza en su detección.

Riesgos que pueden provocar un daño mayor de muy alta severidad o inconveniente mayor y

que pudiera afectar todo el edificio o sólo un sector, con muy alta o alta probabilidad de ocurrir,

pero que los controles actuales permiten una certeza en su detección o un alta capacidad de

detección

Riesgo

Alto

Resultados

ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO PRIORITARIO

RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS

AMEF: Análisis de Modo Efecto Falla

RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS

RESPUESTA ANTE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS

ABORDAJE PROACTIVO AMEF

ABORDAJE PROACTIVO AMEF

Utilizar la herramienta de

AMEFImplementar una guía/protocolo

de práctica clínica

Monitorear la implementación con indicadores

de proceso y resultado

Implementación de los

estándares del modelo del CSG

Plan de Calidad y

seguridad del Paciente

(QPS)

IDENTIFICAR

ANALIZAR

EVALUAR

IMPLEMENTAR

MEJORA CONTINUA

“… solos llegamos más rápido pero juntos llegamos más lejos”.

Proverbio chino.