Proceso de enfermería de un paciente tributario de Hospital de Día: coordinación alta

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Neus Badosa MarcèEnfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia CardíacaServicio de CardiologíaUnitat de Insuficiència Cardíaca de l’Hospital del MarPrograma integrat d’Insuficiència Cardíaca Mar-Litoral (Barcelona)

PROGRAMA ITERA, 17 y 18 de septiembre de 2010

400.000 habitantes 2.000 pacientes con IC Área bien definida para la

coordinación de dispositivos Integración (>10 años) de

atención especializada con CAP Protocolos Comunes para el

manejo IC desde 2003 Historia Clínica Electrónica

(eCAP/IMASIS)

Nuestro contexto….

Programa Integrado de Atención a la IC Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona (PICML)

UCIASDx: IC

-Telemedicina- Call-Center

UH-Cardiología

CASO CLÍNICO – Antecedentes patológicos

• Cardiopatía isquémica

• DM tipo II

• BAV de 1er GRADO

• Amputación transmetatarsiana de pie D

• Escabiosis

• Enolismo

61 años

• Soltero

• Comparte piso con su primo

• Consumo de alcohol severo

• No seguimiento normas higiénico-dietéticas

• No conciencia de enfermedad

CASO CLÍNICO – Situación personal

Intervención hospitalaria

SESIÓN SEMANAL EMD

decidir destino al alta

EVALUACIÓN

Conocimientos (ENF.):- Nivel autocuidado BAJO (puntuación alta Test de autocuidado).- Mal cumplimiento terapéutico.Estado cognitivo (NP):- No deterioramiento.- Analfabeto.

Autonomía/dependencia (RHB):- Autonomía limitada por la disnea a medianos esfuerzos y amputación.

Soporte Social (TS):- Vive con un primo en cuarto piso sin ascensor.- Ayuda de una cuñada.

Educación:- Buscar cuidador competente.- Iniciar proceso educativo pc y/o cuidador.

Trabajo Social:- El paciente no hace demandas.- Se recomienda comer en Casal.RHB: - Fisio precoz: movilización (evitar recurso al alta & educar en ejercicio & TOcup.).- Sesión motivación post-alta.- Programa ejercicio post-alta.

INTERVENCIONES

PACIENTE CANDIDATO HOSPITAL DE DÍA

• Pacientes de alto riesgo – Ingreso o descompensación reciente– Candidato a transplante cardiaco– CF NYHA III-IV– Titulación compleja – Tributario de TRC o DAI– Anemia e IC no secundaria a sangrado

• Autónomo • Apoyo social básico • Motivado • Descompensación que no requiera ingreso

hospitalario– Sin signos de bajo gasto– K normal– Sin comorbilidades asociadas

COORDINACIÓN AL ALTA

• Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD.

• 3 visitas post-alta + libreta de control.

VISITAS al alta:

- 1ª enfermería (7-10 días)

- 2ª médica

- 3ª farmacéutica

COORDINACIÓN AL ALTA

• Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD.

• 3 visitas post-alta + libreta de control.

• Presentación enf. de HD al paciente, antes del alta.• Mini-trayectoria + información presencial.

Trayectoria puente (UHCardiología-Hospital de Día)

COORDINACIÓN AL ALTA

• Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD.

• 3 visitas post-alta + libreta de control.

• Presentación enf. de HD al paciente, antes del alta.

• Mini-trayectoria + información presencial.

• Informe de alta de enfermería.

INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA

REINGRESODX: IC descompensada

REEVALUACIÓNREEVALUACIÓN

CAMBIO DE ACTITUD !!!

INTERVENCIONESINTERVENCIONES

Refuerzo

educativo

Decisión cambio

cuidador (hermana)

TS: demanda residencia+

comedor social

ALTA: visita

enfermería

Peso en la

farmacia

GRACIAS

nbadosa@hospitaldelmar.cat