El Consejo de Salubridad General, su papel en la cultura de calidad y seguridad del paciente y el proceso de certificacinDr. Rafael Santana Mondragn Director General Adjunto de Articulacin Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero no daar sea una prioridad permanente en toda organizacin. El Consejo de Salubridad General, busca elque los establecimientos de atencin mdica: CALIDAD, SEGURIDAD CALIDAD, SEGURIDAD Septiembre 1999 ERRAR ES HUMANO Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Saltar en Paracadas: Escalada extrema montaa Carrera motocicleta Estancia en Hospitales Conduccin automvil Industria qumica Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .Log10 Tasa deerror Transporte areocomercial . Plantas nucleares * . Portaaviones USA . Ferrocarriles europeos *Chernobyl, 1986Fukushima 2011 ERRAR ES HUMANO ERRAR ES HUMANO Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care Christopher P. Landrigan, M.D., M.P.H., Gareth J. Parry, Ph.D., Catherine B. Bones, M.S.W., Andrew D. Hackbarth, M.Phil., Donald A. Goldmann, M.D., and Paul J. Sharek, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2010; 363:2124-2134November 25, 2010 Conclusions

In a study of 10 North Carolina hospitals, we found that harms remain common, with little evidence of widespread improvement. Further efforts are needed to translate effective safety interventions into routine practice and to monitor health care safety over time. (Funded by the Rx Foundation.) CALIDAD, SEGURIDAD REPORTES DE LOS ESTUDIOS ENEAS 2006 IBEAS 2010 58 hospitales de Mxico, Costa Rica, Colombia, Per y Argentina, la prevalencia de los eventos adversos fue de 10.5% CALIDAD, SEGURIDAD El no prever las fallas evitables y los peligros a aquellos que confan sus vidas en nuestras manos, es inhumano " Dr. Max Thorek Suspense, 1937 Surgical Errors and Safeguards; 1943 San Francisco California, 6 de julio 2013 SUPERVISIN ANTICIPARSE AL ERROR Santiago de Compostela,julio 2013 Clasificacin de patrones de riesgo en la personalidad de pilotos de aviacin: El invulnerable : Siempre funcionar sin problemas El macho: Yo soy el nico que lo puede hacer El impulsivo: Hay que hacer algo en este momento. El anarquista: A mi nadie me da rdenes El resignado: No hay forma de cambiar esto.ABSOLUTAMENTE NADA PUEDE PREVENIRSE AL 100% (Sobre todo en los fenmenosbiolgicos) DADO UN TSUNAMI,NINGUNAGOTA SE SIENTE RESPONSABLE. Industriascomolaaviacinylasplantas nucleareshanaplicadoelmtodocientficoLa altaconfiabilidadparareducirsuserrores muchomsqueloquehanlogradolasciencias de la salud. Cambiosnecesarios:Unaculturadeseguridad del paciente robusta. Unadifusinampliaylapuestaenmarchade procesos de mejora efectivos. Siguenocurriendoerroresenlostrasladosde pacientes, en el manejo de medicamentos; siguen las intervenciones quirrgicas en el paciente o en elsitioequivocado(50vecesalasemanaen USA, 2013), quemaduras a pacientes 600 al ao. Ser que somos diferentes? LOS MDICOS, LOS MAESTROS, LOS ALUMNOS:SON SERES HUMANOS COMUNES Y CORRIENTES,NO SON SANTOS NI APSTOLES INCERTIDUMBRE 1.- Ni las enfermedades ni el medio son, (ni sern) constantes. 2.- Los pacientes(y su familia) (y los superiores) son independientes, inteligentes, y pueden tomar (toman) decisiones. 3.- La incertidumbre y los hechos paradjicos son una constante. 4.- Desconocemos una gran parte de los problemas biolgicos. LA MEDICINA COMO CIENCIA COMPLEJA(1) 5.- Lo que no se puede resolver, no se puede hacer a un lado. 6.- Cambios mnimos pueden producirgrandes cambios. 7.- Existencondiciones (atractores)que forman patrones de conducta. (pueden hacer ms fcil o no el aceptar cambios) 8.- Es ms difcil cambiar conceptos aprendidos queaceptar innovaciones.LA MEDICINA COMO CIENCIA COMPLEJA(2) QU HACER? EDUCAR! En Mxico hablarle a alguien de las Ps, puede ser muy mal interpretado.. Pero hay Ps de las buenas: LAS 7Ps: PRINCIPIOS, PACIENCIA, PRUDENCIA, PRCTICA,PREVENCIN PASIN PROPUESTA

VENCER A LA SOBERBIA! QU HACER? Qu HACER? VENCER A LA INDOLENCIA! La CALIDAD, an cuando su bsqueda est implcita en nuestra vocacin, no se obtiene por generacin espontnea QU HACER? Requiere de la observacin, de la bsqueda sistemtica de la informacin, que permita encontrar las mejores evidencias de los procedimientos efectivos y de la humildad para dar lospasos correctosQU HACER? CALIDAD Pero.. La INFORMACIN es.. ABRUMADORA! Pero.. La INFORMACIN (y los aspectos a supervisar) son.. ABRUMADORES! CALIDAD, SEGURIDAD Pero.. La INFORMACIN (y los aspectos a supervisar) son.. ABRUMADORES! Nuestro deber es CERNIRLOS! CALIDAD, SEGURIDAD Ctedra Sor Mara Surez Vzquez | Febrero 2013 CENTRAR LA INFORMA-CIN, LOS PROCEDI-MIENTOS CALIDAD, SEGURIDAD CALIDAD, SEGURIDAD Calidad de la Atencin mdica en forma integral Gestin de riesgos Seguridad delPaciente Seguridad Hospitalaria Enfoque Seguridad del Personal Polticas Internacionales, experiencia nacional. ESTNDARESDEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Guas Clnicas NOMs, Leyes y Reglamentos Sustento Polticas del Establecimiento CALIDAD, SEGURIDAD ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA EVALUACIN DE PACIENTES ATENCIN DE PACIENTES ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN GESTIN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (6) ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE(8 apartados) ESTNDARES CENTRADOS EN LA GESTIN (6 apartados) Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General SECCIN 1 SECCIN 2 SECCIN 3 ESTANDARES PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES 2012 Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General ESTANDARES PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES 2012 Total de Estndares Total de Elementos Medibles 3561355 Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General Existenpolticasy/oprocedimientosqueaseguranla precisin de la identificacin del paciente. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos datos(identificadores)delpaciente,sinincluirel nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. Laprcticaesconsistenteconlaspolticasy procedimientos en todo el establecimiento. Lospacientessonidentificadosantesde administrarlesmedicamentos,sangreo hemoderivados. Lospacientessonidentificadosantesdeextraerles sangreuotrasmuestrasparaanlisisclnicos.(Ver SAD.1.7) META 1: Mejorar la precisin en la Identificacin de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado INDISPENSABLE CALIDAD, SEGURIDAD En las ciencias de la salud, los conceptos de calidad y seguridad, han existido desde siempre.Estn implcitos en la vocacin Primum non nocereSin embargo, mltiples circunstancias y dado el que los efectos adversos son multifactoriales, y desde luego deprecian la calidad y seguridad de los pacientes, debemos aceptar como un hecho, que si no existe una plena conciencia de la necesidad de hacerlos conscientes, de conocer a fondo su causalidad y sus consecuencias, estos siempre existirn, no buscaremos procesos de mejora y no lograremos, an en los sitios de excelencia, las mejores prcticas clnicas.CALIDAD, SEGURIDAD El ejercicio de las ciencias de la salud: La primera evidencia - antes de toda otra evidencia cientfica -es ese ser humano sufriente, razn de ser de toda medicina. El arte de curar debe fundarse En descubrir en el paciente a un hermano,.De lo contrario, no importa lo que hagamos o sepamos, seguir siendo de noche. Seguir la oscuridad de la deshumanizacin.CALIDAD, SEGURIDAD QU HACER? EDUCAR! Prdidas de atencin Fallas de memoria Fallas en la comunicacin Mal equipamiento Cansancio Ignorancia Ruido Etc.,.Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:769. EL PORQUE DE LOS EVENTOS ADVERSOS LOS EVENTOSADVERSOS PUEDEN EVITARSE EDUCACIN TRANSFORMADORA NIVEL INFORMATIVO Adquirir conocimientos y destrezas Expertos NIVEL FORMATIVO Integrar valores Profesionales NIVEL TRANSFORMADOR Desarrollo de liderazgo Agentes de cambio ES QUE PONTIFICAMOS Y MARCAMOS LA ELECCIN DE UN SOLO CAMINO? v Rutas para lograr alcanzar la calidad y seguridadBASES FUNDAMENTALES DEL MODELO DE ESTNDARES DEL CSG PRIORIZAR IDENTIFICAR Anticiparse a las necesidadesCrossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001 CALIDAD, SEGURIDAD Certificacin articulacinInstitucionalizar la calidad Difusin, apoyos, incentivos Educacin a los pacientes y comunicacin Conocimientos y habilidades actualizados Conductas apropiadas estructura apropiada CIRCULO VIRTUOSO CALIDAD, SEGURIDAD CALIDAD, SEGURIDAD La calidad no se alcanza por generacin espontnea, se logra solo cuando en ella interviene todo el personal que participa en el proceso de atencin, liderado por una voluntad y decisin de las direcciones institucionales, del sistema de salud, del Estado, de las instituciones privadas o particulares CALIDAD, SEGURIDAD ESTABLECER UNA CULTURA DE CALIDAD, SEGURIDAD, RESPETO MUTUOL a ausencia de respeto crea barreras de comunicacin. QUITARLAS APRENDER DE LOS ERRORES EN FORMA DISCRETA, NO RESALTARLO EVITAR EL MIEDO DE REPORTAR FALLAS EVITARLA ENSEANZA POR HUMILLACIN (TRADICIONAL) CALIDAD, SEGURIDAD LO QUE ES PREDESCIBLE, ABORDABLE, MANEJABLE, EN UN SITIO DADO, NO LO ES EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS.HAY QUE VISUALIZAR Y VALORAR LAS DIFERENCIAS CALIDAD, SEGURIDAD CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTECALIDAD, SEGURIDAD La cultura de seguridad del paciente implica el que TODOS* los miembros de una institucin tengan el compromiso de aprender y compartir valores que permitan detectar y aprender de los errores y la adopcin perdurable de compromisos para evitarlos. *Hablas en serio? TRABAJAR EN EQUIPOS MULTIDSCIPLINARIOS! EVITAR TRABAJAR AISLADOS! LA AUDITORA NO ES IR A BUSCAR HALLAZGOS LA AUDITORAES OBSERVAR PROCESOS, SISTEMAS . EL MODELO NO TIENE UNA META FINAL ENLA QUE HAY QUE FESTEJAR Y QUEMAR LAS BATAS SEGUIR EL MODELO ES COMPRO-METERSE A LACAPACITACIN Y SUPERACIN PERMANENTE Los Motores del modelo no son elementos de trabajo aislado en oficinas Los Motores del modelo se integran, comprenden y valoran el trabajo en los diferentes ambientes de los estable-cimientos de salud.Se les percibe como parte de los equipos LOS ESTNDARES NO SE ESTABLECEN AL AZAR O POR CAPRICHO SON EL RESULTADO DE OBSERVACIONES, DE LA EXPERIENCIA Desde afuera se puede medir, desde adentro, actuar: vencer la resistencia al cambio. CMO SE VENCEN LAS RESISTENCIAS?:CONOCER Y ENTENDER LOS PROPSITOS DE LOS ESTNDARES Y TENER UNA COMUNICACIN AMPLIA CALIDAD, SEGURIDAD Las piedras de la locura. El Bosco Ctedra Sor Mara Surez Vzquez | Febrero 2013 Dr.Rafael Santana Mondragn santanamondragon@gmail.com GRACIAS! CALIDAD, SEGURIDAD Porque su presencia y participacin, es el mejor estmulo para continuar en este camino, que es sin final, en la bsqueda de la calidad y seguridadand Do not just talk the talk, walk the talk