año de beneficio 2016 - health net · si necesita este manual u otra información de salud en otro...
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Health Net Access
Manual del afiliado Una guía útil para obtener servicios
(Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación combinados)
Año de beneficio 2016
1
AYUDA EN OTRO IDIOMA Y PARA DISCAPACITADOS: ¿CÓMO PUEDE OBTENER ESTA AYUDA? Si necesita este manual u otra información de salud en otro idioma o en un formato alternativo,
como formato de letra grande, de audio o pdf accesible, comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-888-788-4872). Además, si
necesita los servicios de un intérprete, comuníquese con el Departamento de Servicios al
Afiliado al menos cinco (5) días antes de su cita médica para poder recibir los servicios de
interpretación a tiempo. Los servicios de interpretación no tienen costo. No es necesario que le
pida a un familiar o amigo que interprete por usted.
2
ÍNDICE
Cómo usar el plan de salud .................................................................................................... 6 Comencemos: ¿Cómo hago para obtener cuidados de la salud? ........................................ 6
Su proveedor de atención primaria ..................................................................................... 6 Información sobre cómo elegir o cambiar los proveedores de atención primaria .............. 7 ¿De qué forma las visitas al médico le ayudan a mantenerse saludable? ........................... 7
Cómo hacer, cambiar o cancelar una cita ........................................................................... 7
Tarjetas de identificación: ¿Cómo usarlas? ......................................................................... 8 Directorio de proveedores ...................................................................................................... 8 Departamento de Servicios al Afiliado .................................................................................. 9
Cómo protegemos su información médica: Verificación de los afiliados ........................ 10
Competencia cultural ........................................................................................................ 10
¿Quién me brinda cuidado de la salud? .............................................................................. 10 Su PCP le brinda la mayoría de la atención ...................................................................... 10
Remisiones ........................................................................................................................ 11 Cómo obtener atención de un especialista ........................................................................ 11 Cómo obtener una segunda opinión .................................................................................. 12
Atención fuera de la red de Health Net Access ................................................................ 12
Qué está cubierto: ¿Qué tipo de cuidado de la salud puedo obtener de
Health Net Access? ................................................................................................................ 12 Proceso de aprobación y rechazo ...................................................................................... 12 Servicios cubiertos ............................................................................................................ 13
Más beneficios: ¿Qué otros servicios puedo recibir? ........................................................ 16 Atención hospitalaria ........................................................................................................ 16
Administración de casos ................................................................................................... 16 Administración de enfermedades ...................................................................................... 17
Educación y prevención del consumo de tabaco .............................................................. 17 Cuidado ortótico................................................................................................................ 17 Atención dental ................................................................................................................. 18
Servicios de la salud del comportamiento ........................................................................ 19 Servicios de la salud del comportamiento para miembros que también tienen cobertura
con Medicare ..................................................................................................................... 20 La visión de Arizona sobre la prestación de servicios de la salud del comportamiento ... 21 Abortos médicamente necesarios ...................................................................................... 25
Exámenes de detección para mujeres ............................................................................... 26 Planificación familiar ........................................................................................................ 26
Atención por maternidad................................................................................................... 29 Programa mujeres, bebés y niños...................................................................................... 32
Atención para niños saludables o exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento
tempranos y periódicos* ................................................................................................... 32 Niños con necesidades especiales del cuidado de su salud ............................................... 35 ¿Quién es elegible para recibir los Servicios de rehabilitación para niños? ..................... 35 Enfermedades cubiertas a través del programa de los CRS .............................................. 35 Provedores de CRS ........................................................................................................... 35
3
Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidades ................................................... 35
Cómo hacer una cita, cambiarla o cancelarla en una clínica de CRS ............................... 36 Servicios de la primera infancia* ...................................................................................... 36 Head Start.......................................................................................................................... 37
Herramientas de evaluación del desarrollo ....................................................................... 37 Recursos comunitarios ...................................................................................................... 37
Transporte: ¿Cómo obtengo un traslado hasta la cita con el médico? ............................ 38 Casos de emergencia ......................................................................................................... 38 Casos que no son de emergencia ...................................................................................... 38
Asiento de seguridad, silla de ruedas o camilla ................................................................ 38 Cómo cancelar el traslado a su cita ................................................................................... 39
Atención de emergencia: ¿Cómo obtengo atención en una emergencia? ........................ 39 Sala de emergencias y atención de urgencia (después del horario de atención) ............... 39
¿Cómo usar la sala de emergencias adecuadamente? ....................................................... 39 ¿Qué hacer en caso de emergencia? .................................................................................. 39
Beneficios de farmacia: ¿Cómo obtengo medicamentos que requieren receta médica? 40 Qué debe saber sobre su receta ......................................................................................... 41
Repeticiones de recetas ..................................................................................................... 41 ¿Qué debo hacer si la farmacia no puede surtir la receta? ................................................ 41 Información importante para los afiliados de AHCCCS con la cobertura de Medicare
Parte D (afiliados con doble elegibilidad) ........................................................................ 41
Copagos (Copagos de AHCCCS) ......................................................................................... 41 Personas con copagos nominales (opcional)..................................................................... 43 Personas a las que se les exige el copago (obligatorio) .................................................... 43 Límite del 5 % para todos los copagos ............................................................................. 44
Copagos y deducibles para los Servicios de rehabilitación para niños ............................. 44
Facturación de servicios cubiertos .................................................................................... 45 Pago de servicios cubiertos ............................................................................................... 45 Pago de servicios no cubiertos .......................................................................................... 45
Servicios no cubiertos: ¿Qué servicios no cubre AHCCCS? ............................................ 45 Tabla de exclusiones y limitaciones ................................................................................. 47
Servicios que no están cubiertos por nuestro plan: Aviso de acción ................................ 49
Quejas: ¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho? ............................................................... 49 ¿Qué ocurre si tengo preguntas, problemas o quejas formales sobre Health Net Access?50 Apelación y solicitud de audiencia imparcial ante el estado ............................................ 50 ¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con el rechazo de un servicio? ................................. 50 ¿Quién puede presentar una apelación? ............................................................................ 50 ¿Qué medidas puede apelar? ............................................................................................. 50
¿Cuáles son los plazos para tomar decisiones sobre los servicios? .................................. 51 ¿Qué ocurre cuando recibimos su apelación? ................................................................... 51
Cómo solicitar una audiencia imparcial ante el estado ..................................................... 51 ¿Qué es una apelación acelerada? ..................................................................................... 51 Si está recibiendo los servicios solicitados, ¿puede seguir recibiéndolos durante el
proceso de apelación? ....................................................................................................... 52 Si está recibiendo los servicios solicitados en la actualidad, puede continuar recibiéndolos
durante la audiencia imparcial ante el estado. .................................................................. 52
4
AHCCCS: ¿Cómo puedo asegurarme de que no voy a perder mi cobertura? ............... 52 Renovar la cobertura de AHCCCS ................................................................................... 52 Opción de inscripción anual.............................................................................................. 53 Cambios en el plan de salud.............................................................................................. 53
Qué debe hacer si se modifica su familia.......................................................................... 53 Si se muda, debe informarnos. .......................................................................................... 54
Derechos y responsabilidades de los afiliados .................................................................... 54 Derechos de los afiliados .................................................................................................. 54 Responsabilidades de los afiliados .................................................................................... 56
Información importante: ¿Qué más necesito saber? ......................................................... 56 Coordinación de beneficios............................................................................................... 56 Información especial para nuestros afiliados que tienen cobertura de Medicare ............. 57 Instrucciones anticipadas .................................................................................................. 57
Información sobre programas de defensa ......................................................................... 58 ¿Qué es el fraude y el abuso? ............................................................................................ 59
Aviso de prácticas de privacidad ......................................................................................... 60
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CÓMO USAR EL PLAN DE SALUD
Health Net Access es un plan de atención
administrada. Es decir, es un plan de salud
que brinda atención de salud a sus afiliados
a través de un grupo selecto de médicos,
hospitales y farmacias. Usted y su médico
juegan un papel importante en su plan de
atención administrada. Su médico lo ayuda a
decidir la atención que necesita, por eso es
importante que consulte a su médico y hable
con él sobre su salud. Debe hacerse
controles regulares cada año. Las pruebas de
detección regulares lo ayudan a mantener su
salud.
Su responsabilidad como afiliado es
asegurarse de seguir siempre estos pasos
cuando necesita cuidados de la salud:
1) Siempre lleve con usted la tarjeta de
identificación de Health Net Access
para exhibirla cuando se lo pidan.
2) Llame al consultorio de su médico
para obtener atención preventiva o si
tiene un problema de salud.
3) Acuda a sus citas médicas o llame al
consultorio para reprogramarlas si no
puede asistir.
4) Asegúrese de tener una remisión de
su médico cuando necesite ver a un
especialista.
5) Colabore y siga las instrucciones de
su médico. (Recuerde, sin embargo,
que puede rechazar un tratamiento
médico).
Comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado de Health Net Access
(Departamento de Servicios al Afiliado) si
tiene preguntas o preocupaciones sobre los
beneficios de salud o los servicios médicos.
En este manual, usamos "usted" y "su"
para referirnos al "afiliado de
AHCCCS". Usamos "nosotros",
"nuestro" y "nuestro plan" para
referirnos a "Health Net Access". Solo los
afiliados pueden obtener los beneficios
que se mencionan en este folleto.
Los servicios cubiertos se financian
mediante un contrato con Arizona Health
Care Cost Containment System (AHCCCS).
COMENCEMOS: ¿CÓMO HAGO PARA OBTENER CUIDADOS DE LA SALUD?
SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Su proveedor de atención primaria (por sus
siglas en inglés, PCP) es su médico asignado
y juega un papel importante en el cuidado de
su salud. Su PCP lo conocerá, sabrá cuáles
son sus necesidades de salud y su historial
médico. Su PCP le ofrecerá atención de
rutina y planeará cualquier atención de
especialistas que pueda necesitar. Debe
consultar a su PCP asignado antes de ver a
cualquier otro médico, a menos que sea un
caso de emergencia o un problema de salud
del comportamiento. Para obtener más
información sobre el uso de la sala de
emergencias, consulte la sección "Atención
de emergencia: ¿Cómo recibo atención en
una emergencia?" de este manual.
Tenga en cuenta lo siguiente:
Los niños menores de 21 años de
edad pueden visitar a un dentista sin
visitar a su PCP antes.
Las mujeres pueden realizarse un
Papanicolaou o una mamografía de
detección (después de los 40 años de
7
edad o a cualquier edad si es
médicamente necesario) una vez por
año sin una remisión de su PCP.
Comuníquese con el Departamento
de Servicios al Afiliado para obtener
más información sobre el
Papanicolaou y las colonoscopias.
* Una visita o una consulta de atención
para niños saludables es lo mismo que una
visita para exámenes de detección,
diagnóstico y tratamiento tempranos y
periódicos (por sus siglas en inglés,
EPSDT).
INFORMACIÓN SOBRE CÓMO
ELEGIR O CAMBIAR LOS
PROVEEDORES DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Es importante elegir un PCP con quien se
sienta cómodo. Cuando tiene un PCP que le
gusta, este podrá ayudarlo más con el
cuidado de su salud. Esta relación es muy
importante para que los cuidados de salud
que reciba sean los necesarios. Puede
encontrar una lista de los médicos en nuestro
sitio web: www.healthnetaccess.com o si
llama al Departamento de Servicios al
Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea
TTY/TDD: 1-888-788-4872). Consulte la
sección "Directorio de proveedores" en este
manual para obtener más información.
Si desea recibir ayuda para cambiar su PCP,
llame al Departamento de Servicios al
Afiliado. El cambio de PCP puede entrar en
vigor el mismo día de la solicitud. Sin
embargo, le recomendamos que no cambie
de PCP más de dos veces por año.
¿DE QUÉ FORMA LAS VISITAS AL
MÉDICO LE AYUDAN A
MANTENERSE SALUDABLE?
Asegúrese de que los niños menores
de 21 años de edad acudan a sus
visitas anuales para niños saludables
y reciban sus vacunas.
Los adultos a partir de los 21 años de
edad deben acudir a su consulta
anual para personas saludables y
deben visitar a su PCP cuando se
manifiestan síntomas o aparece una
afección, o para obtener la atención
de rutina de una enfermedad crónica.
Programe los exámenes preventivos,
como un Papanicolaou, una
mamografía (después de los 40 años
de edad o a cualquier edad si es
médicamente necesario) y un
examen de detección de cáncer una
vez por año. Hable con su médico
sobre otros exámenes preventivos y
de detección importantes, como las
colonoscopias, exámenes de próstata,
exámenes de diabetes y de colesterol.
Cumpla con las citas para realizarse
los exámenes que su médico le
indicó.
Sepa por qué es importante que se
realice un examen y qué podría pasar
si no lo hace.
Pida a su médico que lo ayude a
aprender cómo usted puede cuidar
mejor su salud.
CÓMO HACER, CAMBIAR O
CANCELAR UNA CITA
Cómo hacer una cita:
Llame a su PCP, dentista o
especialista para programar una cita.
Deberá dejar esta información en el
consultorio del proveedor: su
nombre, su número de identificación
de AHCCCS (lo encontrará en el
frente de su tarjeta de identificación
de Health Net Access), el nombre de
su médico y por qué necesita
programar una cita con él.
8
Cómo cambiar una cita:
Llame al consultorio de su médico al
menos 24 horas antes de la cita.
Deberá dejar esta información en el
consultorio: su nombre, su número
de identificación de AHCCCS, la
fecha de su cita, y deberá preguntar
por otra fecha para ver al médico.
Cómo cancelar una cita:
Llame al consultorio de su médico
24 horas antes de la cita.
Explique cuando llame al consultorio
que desea cancelar la cita y brinde
esta información: su nombre, su
número de identificación de
AHCCCS y la fecha de la cita.
Si ya había programado los servicios
de transporte o de interpretación,
llame al Departamento de Servicios
al Afiliado para cancelarlos.
Si no puede comunicarse con el
consultorio de su médico y necesita
ayuda, llame al Departamento de
Servicios al Afiliado.
TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN: ¿CÓMO USARLAS? Cuando se inscriba en nuestro plan, recibirá
una tarjeta de identificación de
Health Net Access. Guárdela. Es muy
importante tener esta tarjeta con usted en
todo momento para poder mostrarla y recibir
servicios médicos. Esta tarjeta lo identifica
como afiliado, y tiene números de teléfono
importantes e información que su proveedor
de cuidado de la salud necesitará.
Solamente se le permite usar esta tarjeta de
identificación de Health Net Access para
recibir servicios de cuidado de la salud.
Nunca preste o venda su tarjeta, ni permita
que alguien más la use, ya que esta práctica
no es legal y usted podría perder su
elegibilidad con AHCCCS. También es
posible que tomemos acciones legales en su
contra.
Usted necesita su tarjeta de identificación
de Health Net Access para lo siguiente:
Hacer una cita con un médico.
Visitar a su médico.
Obtener medicamentos y
suministros.
Recibir atención en un hospital o de
otro proveedor médico.
Obtener ayuda e información del
Departamento de Servicios al
Afiliado.
Si no tiene su tarjeta de identificación de
Health Net Access o si perdió la suya, llame
al Departamento de Servicios al Afiliado al
1-888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-
888-788-4872) para recibir una nueva.
DIRECTORIO DE PROVEEDORES Contamos con un Directorio de proveedores
disponible en línea. Visite
www.healthnetaccess.com para usar nuestra
herramienta de búsqueda de proveedores
"Provider Search", o baje una copia del
directorio. En el directorio y en la
herramienta de búsqueda en línea se
encuentran los médicos de atención
primaria, especialistas, obstetras o
ginecólogos, hospitales y más. Llame al
Departamento de Servicios al Afiliado al
1-888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-
9
888-788-4872) si desea solicitar que le
envíen una copia por correo sin cargo. El
Directorio de proveedores está disponible
en inglés y en español.
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL AFILIADO El personal de nuestro Departamento de
Servicios al Afiliado habla varios idiomas,
incluidos el inglés y el español. También
utilizan un servicio de interpretación por
teléfono para los afiliados que no hablen
ninguno de los idiomas disponibles en el
departamento. Puede llamar al
Departamento de Servicios al Afiliado al 1-
888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-
888-788-4872), o si es usuario de TTY
puede comunicarse con Arizona Relay
System al 1-800-367-8939. Si habla otro
idioma, distinto del español o el inglés,
puede llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado y lo ayudaremos a encontrar un
intérprete que lo asista con la llamada.
Cuando llame al Departamento de
Servicios al Afiliado, tenga la siguiente
información a mano:
Su nombre, su número de identificación de
AHCCCS, su fecha de nacimiento, el
número de teléfono y la dirección que
figuran registradas. También necesitará un
bolígrafo y un papel para anotar la
información importante que le brindemos.
El Departamento de Servicios al Afiliado
puede ayudarlo de estas formas:
Responder preguntas sobre sus
servicios, beneficios y copagos
cubiertos.
Brindar información sobre médicos,
enfermeros profesionales y asistentes
de médicos.
Ofrecer información sobre
programas disponibles para los
afiliados.
Ayudar a elegir o cambiar de PCP.
Ayudar a programar su traslado hasta
el consultorio de su médico o sus
citas médicas.
Ayudar a hacer, cambiar o cancelar
sus citas médicas.
Ofrecer información acerca de un
dentista o especialista.
Ayudar si tiene una queja o un
problema.
Ayudar para que conozca sus
derechos como afiliado.
Ayudar a programar los servicios de
un intérprete para sus citas médicas o
si no puede comunicarse con su
médico. Este servicio se ofrece de
forma gratuita.
Ayudar a cambiar su número de
teléfono o dirección en los registros
de AHCCCS. Si en la actualidad
recibe tratamiento para
enfermedades como diabetes, cáncer,
asma, salud del comportamiento,
VIH o sida, o cualquier
discapacidad, llame al Departamento
de Servicios al Afiliado de
inmediato. Lo remitiremos a un
administrador de casos para
asegurarnos de que reciba la atención
que necesita.
Si cambia de dirección o número de
teléfono, es muy importante que lo
informe de inmediato.
Llame al Departamento de Servicios
al Afiliado y díganos su nueva
dirección y su nuevo número de
teléfono.
También llame a la oficina de
elegibilidad local del Departamento
de Seguridad Económica de Arizona
(por sus siglas en inglés, DES) e
10
informe su nueva dirección y su
nuevo número de teléfono.
Los afiliados a KidsCare pueden
llamar al 1-877-764-5437 o al 1-602-
417-5437 (o a la línea TDD para las
personas con dificultades de
audición: 1-602-417-4191).
CÓMO PROTEGEMOS SU
INFORMACIÓN MÉDICA:
VERIFICACIÓN DE LOS AFILIADOS
Cuando usted llama al Departamento de
Servicios al Afiliado, le harán preguntas
para verificar su identidad. Lo hacemos para
protegerlo y es nuestro deber por ley. Así
nos aseguramos de que no comparta su
información con una persona equivocada.
Deberá verificar la siguiente información: Número de identificación de AHCCCS,
fecha de nacimiento, dirección y número de
teléfono.
Para ayudarlo a proteger su identidad y
evitar el fraude, AHCCCS ahora
agrega fotos a la herramienta de verificación
en línea que los proveedores usan para
verificar su cobertura. Si usted tiene una
licencia de conducir de Arizona o una
identificación emitida por el estado,
AHCCCS obtendrá la foto de la División de
Vehículos Motorizados (por sus siglas en
inglés, MVD) del Departamento de
Transporte de Arizona. Cuando los
proveedores abran la pantalla de verificación
de elegibilidad de AHCCCS, verán su foto
(si está disponible) junto con los detalles de
su cobertura.
COMPETENCIA CULTURAL
Valoramos a todos los que viven en las áreas
en las que brindamos servicios. Entendemos
que las personas en el condado de Maricopa
tienen diversos orígenes étnicos. Sabemos
que sus creencias, su cultura y sus valores
afectan su salud. Queremos ayudarlo a
mantener un buen estado de salud, y una
buena relación con médicos y otros
proveedores que conozcan sus necesidades.
Si cree que hay un problema, póngase en
contacto. Lo ayudaremos a encontrar un
proveedor que entienda bien cuáles son sus
necesidades personales. Brindamos
servicios de interpretación sin cargo para
usted. Si no puede comunicarse con su
proveedor por la barrera del idioma,
comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado. Brindamos servicios
de intérpretes de lenguaje de señas sin cargo
para usted. Podemos programar los servicios
de un intérprete que lo ayude durante su cita.
Si necesita este material o cualquier otro
material impreso en otro idioma, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado. Llámenos para decir si nos hemos olvidado
de algo que es importante para usted.
Haremos lo posible por ayudarlo. Queremos
que esté conforme con nuestros servicios.
Si desea compartir información cultural que
cree que puede ser importante en cuanto al
cuidado de su salud, llame al Departamento
de Servicios al Afiliado al 1-888-788-4408
(o a la línea TTY/TDD: 1-888-788-4872).
¿QUIÉN ME BRINDA CUIDADO DE LA SALUD?
SU PCP LE BRINDA LA MAYORÍA DE
LA ATENCIÓN
Su PCP es el "guardián" de todos los
servicios que recibe. Su PCP puede brindar
servicios médicos o puede hacer planes para
que usted reciba estos servicios de otro
proveedor (a veces llamado especialista).
Debe ver a su PCP antes de consultar a
cualquier otro proveedor o de intentar
11
recibir servicios en otro lugar. Nuestro
plan puede también coordinar su atención
con escuelas y agencias estatales, según lo
requiere la ley.
No es necesario que vea a su PCP para lo
siguiente:
Servicios de emergencia.
Servicios de la salud del
comportamiento.
Servicios de un obstetra o
ginecólogo.
Servicios dentales para niños
menores de 21 años.
REMISIONES
Una remisión ocurre cuando su PCP le
indica ver a un especialista por un problema
específico. Una remisión también puede
hacerse a un laboratorio u hospital. Es
posible que necesitemos revisar y aprobar
ciertas remisiones y servicios especiales
antes de que usted pueda recibirlos.
No necesita una remisión para lo siguiente:
Servicios de emergencia.
Servicios de la salud del
comportamiento (consulte la sección
"Servicios de la salud del
comportamiento" para obtener más
información).
Servicios de un obstetra o
ginecólogo.
Servicios dentales para niños
menores de 21 años.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE UN
ESPECIALISTA
Algunos servicios médicos y especialistas
necesitan autorización previa. Si es así, su
PCP debe solicitar la autorización previa de
los servicios y nosotros revisaremos estas
solicitudes. El consultorio de su PCP le
informará si su solicitud de autorización
previa fue aprobada. También puede llamar
al Departamento de Servicios al Afiliado
para saber cuál es el estado de su solicitud.
Si rechazamos la solicitud de su PCP, se lo
informaremos por correo. En nuestra carta
también le explicamos cómo apelar nuestra
decisión si no está conforme.
Si tiene una pregunta sobre el rechazo,
puede llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea
TTY/TDD: 1-888-788-4872). Para obtener
más información sobre cómo presentar una
apelación de una autorización rechazada,
consulte la sección "Quejas: ¿Qué debo
hacer si no estoy satisfecho?" en este
manual.
Tenga en cuenta lo siguiente: Las mujeres
pueden realizarse un Papanicolaou o una
mamografía de detección (después de los 40
años de edad o a cualquier edad si es
médicamente necesario) una vez por año sin
una remisión de su PCP. Comuníquese con
el Departamento de Servicios al Afiliado
para obtener más información sobre el
Papanicolaou y las colonoscopias.
* Una visita o una consulta de atención
para niños saludables es lo mismo que una
visita para EPSDT.
Es posible que su PCP quiera que usted vea
a un especialista o que obtenga servicios
especiales. Su PCP organizará los servicios
especiales que aparecen a continuación.
Algunos de estos servicios especiales
pueden requerir autorización previa.
1. Asesoramiento sobre dieta y salud.
2. Visitas de salud en el hogar.
3. Trasplantes de órganos.
4. Atención de enfermería
especializada en el hogar.
5. Servicios de rehabilitación, como
fisioterapia, terapia ocupacional o
terapia del habla.
6. Atención de un especialista.
7. Cirugía.
12
8. Ciertas radiografías, tomografías o
pruebas médicas.
9. Equipo médico duradero, como sillas
de ruedas u oxígeno.
CÓMO OBTENER UNA SEGUNDA
OPINIÓN
Usted tiene derecho a solicitar una segunda
opinión de un profesional del cuidado de la
salud calificado dentro de la red. Si no hay
un profesional disponible en la red, tiene
derecho a tener una segunda opinión fuera
de la red sin costo. Nosotros lo ayudaremos
a organizar la visita para obtener la segunda
opinión.
ATENCIÓN FUERA DE LA RED DE
HEALTH NET ACCESS
En casos especiales, es posible que reciba
servicios fuera de su país y fuera de nuestra
red. Esto incluye lo siguiente:
1. Servicios de atención de emergencia
y de urgencia.
2. Atención de un especialista cuando
no hay un especialista disponible en
nuestra red.
3. Atención médicamente necesaria,
cuando su médico la solicite y
nuestro plan la apruebe.
Si desea más información, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado.
Los afiliados indígenas norteamericanos
pueden recibir servicios del cuidado de la
salud de cualquier proveedor del Servicio de
Salud Indígena o de cualquier centro
administrado por una tribu o que sea
propiedad de esta en cualquier momento.
Los afiliados indígenas norteamericanos
pueden recibir servicios del cuidado de la
salud, siempre que no estén relacionados
con una enfermedad elegible de los
Servicios de rehabilitación para niños (por
sus siglas en inglés, CRS), de cualquier
proveedor del Servicio de salud indígena o
de cualquier centro administrado por una
tribu o que sea propiedad de esta en
cualquier momento.
QUÉ ESTÁ CUBIERTO: ¿QUÉ TIPO DE CUIDADO DE LA SALUD PUEDO OBTENER DE HEALTH NET ACCESS? Para que usted reciba cualquier servicio de
cuidado de la salud a través de nuestro plan,
el servicio debe ser:
Un beneficio cubierto por AHCCCS.
Médicamente necesario.
Un "beneficio cubierto" significa que usted
puede recibir este servicio a través de
AHCCCS y Health Net Access.
"Médicamente necesario" hace referencia a
un servicio cubierto ofrecido por un médico
u otro profesional con licencia de las artes
curativas dentro del alcance de la práctica
profesional según la ley estatal para prevenir
enfermedades, discapacidades u otras
afecciones que dañan la salud o su
evolución, o para prolongar la vida.
PROCESO DE APROBACIÓN Y
RECHAZO
Es posible que algunos servicios médicos
precisen una autorización previa. Si es así,
su proveedor debe solicitar la autorización
de los servicios. Debemos revisar estas
solicitudes de autorización antes de que
usted pueda recibir el servicio.
13
Autorización previa significa que su
médico ha solicitado permiso para que
usted reciba un servicio especial.
Debemos aprobar estas solicitudes antes
de la prestación de los servicios. La
aprobación de la autorización previa tiene
su base en una revisión de necesidad
médica.
El consultorio de su PCP le informará
cuando obtenga la autorización. También
puede llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado para saber cuál es el estado de la
solicitud. Le informaremos por correo si la
autorización es rechazada. En la carta,
encontrará instrucciones sobre cómo
presentar una apelación. En la carta se
describirá la razón del rechazo. Si tiene una
pregunta sobre el rechazo y necesita ayuda,
llame al Departamento de Servicios al
Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea
TTY/TDD: 1-888-788-4872). Consulte la
sección "Quejas: ¿Qué debo hacer si no
estoy satisfecho?" de este manual si necesita
más información sobre cómo presentar una
apelación para una autorización rechazada.
Como nuestro afiliado, usted puede
recibir los siguientes beneficios de
cuidado de la salud. La siguiente lista no
incluye todos los servicios posibles. Quizás
su PCP le ofrece estos servicios o su PCP
hace planes para que usted los reciba de otro
proveedor (a veces, un especialista).
Debe ver a su PCP antes de consultar a
cualquier otro proveedor o de intentar
recibir servicios en otro lugar.
Recuerde: No es necesario que vea a su
PCP para recibir servicios de emergencia,
servicios de la salud del comportamiento,
servicios de un obstetra o ginecólogo, y
servicios dentales para niños menores de 21
años de edad.
SERVICIOS CUBIERTOS
Los servicios que aparecen a continuación
tendrán nuestra cobertura. Para obtener más
información sobre estos servicios, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado o
hable con su PCP:
Ambulancia para atención de
emergencia.
Servicios de audiología para
evaluar la pérdida de la audición,
tanto en pacientes internados
como ambulatorios.
Cuidado de la salud del
comportamiento (consulte la
sección "Servicios de la salud del
comportamiento" para obtener
más información).
Atención durante el embarazo.
Administración de casos.
Controles para niños*, mujeres
embarazadas y beneficiarios de
Medicare calificados (por sus
siglas en inglés, QMB).
Servicios para niños, incluida la
atención dental de rutina.
Servicios quiroprácticos para
niños y QMB.
Los servicios quiroprácticos
están cubiertos cuando se ofrecen
en un Centro de Salud
Federalmente Calificado (por sus
siglas en inglés, FQHC) o Clínica
de Salud Rural (por sus siglas en
14
inglés, RHC).
Servicios de emergencia y
quirúrgicos relacionados con la
atención dental (oral).
Diálisis.
Administración de enfermedades.
Tratamiento médico de
emergencia o de urgencia.
Anteojos o lentes de contacto
para niños, o adultos solo
después de una operación de
cataratas.
Planificación familiar o métodos
anticonceptivos.
Servicios de cuidado de pies y
tobillos para adultos, incluidos el
cuidado de las heridas, el
tratamiento de úlceras de
decúbito, el cuidado de fracturas,
las cirugías reconstructivas y los
servicios limitados de
bunionectomía.
Servicios del cuidado de la salud,
como las pruebas de detección, el
diagnóstico y los tratamientos
médicamente necesarios.
Servicios comunitarios y en el
hogar (por sus siglas en inglés,
HCBS)
Cuidado de enfermos terminales.
Atención hospitalaria.
Servicios de rehabilitación para
pacientes internados, como
fisioterapia, terapia del habla y
ocupacional. La fisioterapia de
pacientes ambulatorios para
restaurar un nivel de
funcionamiento está limitada a
15 visitas por año de contrato
para afiliados a partir de los 21
años de edad, y no tiene límite
para afiliados menores de 21
años. La fisioterapia para
mantener o ayudar a lograr un
nivel de funcionamiento cuando
sea médicamente necesario está
limitada a 15 visitas para
afiliados a partir de los 21 años
de edad. La terapia ocupacional
y del habla para pacientes
ambulatorios solamente están
cubiertas para los afiliados
menores de 21 años de edad.
Bombas de insulina.
Servicios de laboratorio y
radiografías.
Alimentos médicos para afiliados
diagnosticados con una de las
siguientes enfermedades
metabólicas hereditarias:
o Fenilcetonuria.
o Homocistinuria.
15
o Enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce.
o Galactosemia (requiere
fórmula de soja).
o Deficiencia de beta-
cetotiolasa.
o Citrulinemia.
o Acidemia glutárica tipo 1.
o Deficiencia de 3-
metilcrotonil-CoA
carboxilasa.
o Acidemia isovalérica.
o Acidemia metilmalónica.
o Acidemia propiónica.
o Acidemia
argininosuccínica.
o Tirosinemia tipo 1.
o Deficiencia de HMG-CoA
liasa.
o Deficiencia de cobalamina
A, B y C.
Pruebas médicas.
Cuidado de los pies médicamente
necesario. Los servicios
prestados por un podólogo, para
afiliados a partir de los 21 años
de edad, no están cubiertos.
El cuidado de los pies de rutina
médicamente necesario solo está
disponible para los afiliados con
una enfermedad sistémica que
solo puedan recibir cuidados de
un profesional.
Medicamentos de la lista de
medicamentos aprobados de
Health Net Access (lista de
medicamentos).
Centro de enfermería.
Visitas al consultorio del PCP en
el caso de niños, QMB o cuando
un adulto presenta síntomas o
está enfermo.
Aborto (incluye Mifepristone
[Mifeprex o RU-486]).
Servicios posteriores a la
estabilización.
Servicios ginecológicos
preventivos y de rutina para
afiliados mujeres (acceso directo,
sin necesidad de remisiones).
Terapia respiratoria.
Transporte a las visitas del
cuidado de la salud.
Suministros y equipo, incluidos
los suministros y el equipo para
pruebas de diabetes en la lista de
medicamentos.
Controles para niños saludables,
que incluyen el cuidado dental,
de la audición, de la vista y las
vacunas.*
Visitas para personas saludables
(exámenes para personas
16
saludables), por ejemplo: los
exámenes para mujeres
saludables y los exámenes de
próstata están cubiertos para los
afiliados a partir de los 21 años
de edad. La mayoría de las
visitas para personas saludables
(también llamadas controles o
exámenes de salud) incluyen un
historial médico, un examen
físico, exámenes de detección,
asesoramiento y vacunas
médicamente necesarias.
(Consulte la sección sobre
EPSDT, "Cuidados para niños
saludables/exámenes de
detección, diagnóstico y
tratamiento tempranos y
periódicos", en este manual para
tener información sobre los
exámenes para personas
saludables menores de 21 años
de edad).
* Una visita o una consulta de atención para
niños saludables es lo mismo que una visita
para EPSDT.
MÁS BENEFICIOS: ¿QUÉ OTROS SERVICIOS PUEDO RECIBIR?
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Sangre y plasma sanguíneo.
Cuidados intensivos.
Servicios de laboratorio,
radiografías y servicios de
imágenes.
Medicamentos.
Atención de enfermería.
Servicios de quirófano y atención
hospitalaria.
Servicios de médicos, cirujanos y
especialistas.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
La administración de casos es un beneficio
que ofrecemos sin costo. Nuestro objetivo es
ayudarlo a estar saludable mediante
información y la planificación del cuidado
de su propia salud. Nuestros enfermeros lo
ayudarán a usted o a los miembros de su
familia a obtener los cuidados médicos que
necesiten, entender los medicamentos que
toman y obtener los nombres y números de
teléfono de recursos disponibles en su
comunidad, y trabajarán con usted y su PCP
para conseguir cualquier otro servicio que
necesite por el bien de su salud.
Si desea contactarse con un administrador de
casos, llame al Departamento de Servicios al
Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea
17
TTY/TDD: 1-888-788-4872) para obtener
una remisión. Su PCP también puede
remitirlo a un administrador de casos.
ADMINISTRACIÓN DE
ENFERMEDADES
La administración de enfermedades es otro
servicio ofrecido sin costo a nuestros
afiliados. Si tiene un problema de salud,
como diabetes, asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia
cardíaca, enfermedad de las arterias
coronarias, nuestros administradores de
enfermedades están disponibles para
ayudarlo.
Si desea más información o una remisión
para ver a un administrador de
enfermedades, llame al Departamento de
Servicios al Afiliado al 1-888-788-4408 (o a
la línea TTY/TDD: 1-888-788-4872).
EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL
CONSUMO DE TABACO
Si está pensando en dejar de fumar, está listo
para hacerlo o está luchando por no volver a
fumar, aquí podemos ayudarlo. Los afiliados
pueden inscribirse en un programa para
dejar de fumar a través del Departamento de
Servicios de Salud de Arizona (por sus
siglas en inglés, ADHS). Los afiliados
pueden llamar a la Línea de ayuda de
Arizona para fumadores (ASHLine) al 1-
800-556-6222 para recibir servicios de
asesoramiento gratuitos por teléfono.
También puede visitar www.ashline.org y
crear un plan para dejar de fumar, establecer
metas y seguir su progreso en línea; o visite
www.azdhs.gov/tobaccofreeaz. Los
afiliados deben comunicarse con su PCP
para solicitar una receta por un producto
para dejar de fumar, incluidos los
medicamentos de venta libre disponibles. En
el caso de los medicamentos con receta, se
requiere autorización previa para los
afiliados menores de 18 años. El PCP
decidirá cuál es el producto para dejar de
fumar adecuado. A través de
Health Net Access, el suministro máximo
que un afiliado puede recibir de un producto
para dejar de fumar es un suministro de 12
semanas en un período de 6 meses, que
comienza en la fecha en que la farmacia
abastece el producto.
CUIDADO ORTÓTICO
Los aparatos ortóticos para afiliados
menores de 21 años de edad se proporcionan
con la indicación del PCP, médico tratante o
profesional a cargo del afiliado.
A partir del 1.° de agosto de 2015,
Health Net Access cubre los aparatos
ortóticos para afiliados a partir de los 21
años de edad en estos casos:
Es el tratamiento preferido
médicamente necesario conforme a
las pautas de Medicare.
Cuesta menos que otros tratamientos
y procedimientos quirúrgicos para
tratar la misma enfermedad.
Está recetado por un médico o
profesional de atención primaria
(enfermero especializado o asistente
de médico).
Si tiene alguna pregunta, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado al 1-
888-788-4408 o a la línea TTY/TDD: 1-888-
788-4872.
El equipamiento médico puede rentarse o
comprarse solo cuando otras fuentes, que
ofrecen los artículos sin costo, no estén
disponibles. El costo total del alquiler no
debe exceder el costo de la compra del
artículo.
Se cubren los costos razonables de
reparación o ajuste del equipamiento
comprado para todos los afiliados, sin
importar la edad, de forma que el
18
equipamiento sea útil o cuando cueste
menos que rentar o comprar otro artículo. Se
reemplazarán componentes si en el
momento de obtener la autorización, se
presenta la documentación necesaria para
comprobar que dicho componente no está
funcionando eficazmente.
ATENCIÓN DENTAL
Afiliados menores de 21 años de edad
Todos los controles, las limpiezas y los
tratamientos de salud dental están cubiertos
para miembros menores de 21 años de edad.
No es necesario obtener una remisión del
médico para ver a un dentista. Dos (2)
visitas de atención dental de rutina y
preventiva están cubiertas por año para los
miembros menores de 21 años. Es
importante llevar a sus hijos al dentista dos
veces al año para mantener su salud dental.
Desde que aparece el primer diente, los
niños deben acudir cada seis meses al
dentista para hacer un control.
Cada afiliado menor de 21 años debe tener
un "hogar dental". Un hogar dental es un
dentista designado que les ofrecerá a usted o
a sus hijos la atención dental necesaria.
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado para elegir un dentista o para que le
designen uno. Si no está conforme con el
dentista designado, o si ya es paciente de un
dentista de nuestra red y está conforme con
él, llame al Departamento de Servicios al
Afiliado para solicitar no cambiar de
dentista.
Health Net Access envía cartas a sus
afiliados para recordarles los próximos
controles dentales. Es importante acudir a su
visita programada porque hacerlo evitará la
aparición de caries. El dentista puede utilizar
un sellador (una cubierta plástica que se
pinta en la parte trasera de los dientes) y
tratamientos con flúor. Los dentistas
también le enseñan a su hijo a cuidar los
dientes. Es importante visitar al dentista para
hacer controles dos veces al año. Llame al
Departamento de Servicios al Afiliado para
programar una cita con su dentista.
Estos servicios dentales de rutina están
cubiertos solo para afiliados menores de 21
años:
Exámenes dentales.
Limpiezas dentales.
Empastes para tratar las caries.
Radiografías para detectar
problemas dentales.
Aplicación de flúor.
Selladores.
Servicios dentales de
emergencia.
Use estas pautas para programar las citas
para sus hijos:
Citas por emergencias dentales: Pida
una cita para ese mismo día en caso
de dolor extremo y emergencias
dentales.
Citas por urgencias dentales: Dentro
de los 3 días en caso de empastes
perdidos o un diente roto.
Citas por atención dental de rutina:
Dentro de los 45 días, para controles
de rutina y limpiezas dentales.
Asegúrese de llevar la tarjeta de
identificación de Health Net Access
de su hijo a la cita con el dentista.
Afiliados a partir de los 21 años de edad
Los servicios dentales de rutina no están
cubiertos para los afiliados a partir de los 21
años. AHCCCS cubre los servicios médicos
y quirúrgicos relacionados con la atención
dental (oral) siempre que tales servicios se
19
presten de acuerdo a la ley estatal por un
médico o dentista, y los servicios se
considerarán como prestados por un médico
si este es el caso. Los servicios dentales
cubiertos para los afiliados a partir de los 21
años de edad deben estar relacionados con el
tratamiento de una afección como dolor
agudo, infección o fractura de mandíbula.
Los servicios dentales cubiertos incluyen la
examinación de la boca, las radiografías,
cuidado de fracturas en la mandíbula o boca,
aplicación de anestesia, y medicamentos
para el dolor o antibióticos. Ciertos servicios
previos a un trasplante relacionados con la
eliminación de infecciones orales y el
tratamiento de una enfermedad oral (como
limpiezas dentales, empastes, restauraciones
simples, extracciones), y la extracción
profiláctica de dientes antes de un
tratamiento con radiación contra el cáncer
mandibular, de cuello o de cabeza también
están cubiertos.
SERVICIOS DE LA SALUD DEL
COMPORTAMIENTO
Es posible que su PCP pueda ayudarlo si
usted sufre una depresión leve, depresión
posparto, ansiedad o un trastorno de déficit
de atención e hiperactividad (TDAH). Su
PCP puede indicarle tomar un medicamento,
observar si el medicamento funciona e
indicar distintas pruebas para su
padecimiento. Llame a su PCP directamente
si necesita ayuda porque cree que sufre
depresión, ansiedad o TDAH. No necesita
una remisión de su PCP para recibir
servicios de la salud del comportamiento.
Como afiliado de AHCCCS, usted también
puede acceder a una amplia variedad de
beneficios de la salud del comportamiento
ofrecidos por un proveedor de la Autoridad
Regional de la Salud del Comportamiento
(por sus siglas en inglés, RBHA) en su
condado. El proveedor de la RBHA en su
condado es Mercy Maricopa Integrated
Care.
Si desea obtener servicios de la salud del
comportamiento, llame a Mercy Maricopa
Integrated Care directamente a los números
a continuación para programar una cita.
Si usted es afiliado de Medicare o Medicare
Advantage, y tiene preguntas sobre los
servicios de salud del comportamiento,
consulte más abajo la sección "Servicios de
la salud del comportamiento para afiliados
que también tienen la cobertura de
Medicare".
Mercy Maricopa Integrated Care
Teléfono: 1-602-586-1841 o 1-800-564-
5465
Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711
Sitio web: http://www.mercymaricopa.org/
Cuando se ponga en contacto con su
proveedor de la RBHA, le informarán cuáles
son los servicios para los que es elegible. Si
necesita cambiar de médico de la salud del
comportamiento, hable con su proveedor de
la RBHA.
Los medicamentos indicados por su
proveedor de la RBHA son parte de su
beneficio.
En su tarjeta de identificación de
Health Net Access encontrará un número de
teléfono para comunicarse con los servicios
de la salud del comportamiento y por abuso
de sustancias. Los servicios se designan a un
proveedor, según el lugar donde usted vive.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para
recibir servicios de la salud del
comportamiento, llame al número que figura
en su tarjeta. Llame al Departamento de
Servicios al Afiliado para tener acceso a los
servicios de salud del comportamiento y por
abuso de sustancias.
20
Emergencias de la salud del
comportamiento
Si sufre una emergencia relacionada con la
salud del comportamiento, es importante
recibir ayuda de inmediato. Llame a la Línea
para Casos de Crisis del condado de
Maricopa, las 24 horas del día, al 1-602-
222-9444 o 1-800-631-1314, línea TTY 1-
800-327-9254. Debe llamar al 911 si sufre
una emergencia médica con riesgo vital o si
cree que va a hacerse daño o a hacerle daño
a alguien más.
Los afiliados pueden ser elegibles para
recibir estos servicios de la salud del
comportamiento (incluidos los afiliados que
también tienen la cobertura de Medicare):
Servicios de administración de casos.
Administración del comportamiento
(capacitación para el cuidado en el
hogar, autoayuda o grupos de apoyo
para la salud del comportamiento).
Medicamentos psicotrópicos.
Ajuste y control de la medicación
psicotrópica.
Servicios de enfermería para la salud
del comportamiento.
Servicios para casos de emergencia o
crisis.
Transporte médicamente necesario
para emergencias o casos que no son
de emergencia.
Servicios de detección, evaluación y
valoración.
Asesoramiento y terapia familiar,
grupal e individual.
Servicios hospitalarios para
pacientes internados.
Instituto para enfermedades mentales
(por sus siglas en inglés, IMD):
limitado.
Servicios de laboratorio, radiología e
imágenes para el ajuste y el
diagnóstico de la medicación
psicotrópica.
Tratamiento con opioides agonistas.
Servicios para pacientes internados
en centros de salud del
comportamiento.
Asesoramiento por abuso de
sustancias (drogas y alcohol).
Atención de relevo (con
limitaciones).
Servicios de apoyo en el hogar para
atención de la salud del
comportamiento.
Cuidado parcial (programa diurno
con supervisión, programa
terapéutico diurno y programa
médico diurno).
Rehabilitación psicosocial
(entrenamiento para las actividades
de la vida diaria, promoción de la
salud, servicios de apoyo con el
empleo).
SERVICIOS DE LA SALUD DEL
COMPORTAMIENTO PARA
MIEMBROS QUE TAMBIÉN TIENEN
COBERTURA CON MEDICARE
Es posible que su PCP pueda ayudarlo si
usted sufre depresión (incluida la depresión
posparto), ansiedad o TDAH. Su PCP puede
indicarle tomar un medicamento, observar si
el medicamento funciona e indicar distintas
pruebas para descartar otras causas de su
padecimiento. Llame a su PCP directamente
si necesita ayuda porque cree que sufre
depresión, ansiedad o TDAH. No necesita
una remisión de su PCP para recibir otros
servicios de la salud del comportamiento.
Como afiliado de Health Net Access, usted
cuenta con una gran variedad de beneficios
de la salud del comportamiento para obtener
servicios de salud mental y por abuso de
sustancias.
Health Net Access coordina su atención o
sus beneficios con su seguro médico
primario, Medicare o Medicare Advantage.
Llame primero a su plan de Medicare o
21
Medicare Advantage para obtener servicios
de la salud del comportamiento.
Para obtener servicios de la salud del
comportamiento que no están cubiertos por
su plan de Medicare o Medicare Advantage,
llámenos al 1-888-788-4408 (o a la línea
TTY/TDD: 1-888-788-4872); lo
ayudaremos si desea una remisión a un
proveedor o recibir ayuda para programar
una cita.
Cuando se ponga en contacto con nosotros,
le informaremos cuáles son los servicios
para los que es elegible y lo ayudaremos a
elegir un proveedor de salud del
comportamiento.
En su tarjeta de identificación de
Health Net Access encontrará un número de
teléfono para comunicarse con los servicios
de la salud del comportamiento y por abuso
de sustancias. Los servicios se designan a un
proveedor, según el lugar donde usted vive.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para
recibir servicios de la salud del
comportamiento, llame al número que figura
en su tarjeta. Llame al Departamento de
Servicios al Afiliado para tener acceso a los
servicios de salud del comportamiento y por
abuso de sustancias.
Emergencias de la salud del
comportamiento
Si sufre una emergencia relacionada con la
salud del comportamiento, es importante
recibir ayuda de inmediato. Llame a la Línea
para Casos de Crisis del condado de
Maricopa, las 24 horas del día, al 1-602-
222-9444 o 1-800-631-1314 (o la línea
TTY/TDD: 1-602-274-3360) o a
Health Net Access al 1-800-788-4408 (o a la
línea TTY/TDD: 1-888-788-4872). Debe
llamar al 911 si sufre una emergencia
médica o de la salud del comportamiento
con riesgo vital o si cree que va a hacerse
daño o a hacerle daño a alguien más.
LA VISIÓN DE ARIZONA SOBRE LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LA
SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Todos los servicios de la salud del
comportamiento se prestan conforme a los
principios del sistema de la División de
Servicios de la Salud del Comportamiento
(por sus siglas en inglés, DBHS) del ADHS.
La DBHS del ADHS apoya un sistema de
prestación de salud del comportamiento que
incluya lo siguiente:
• Fácil acceso a la atención.
• Participación de la persona que recibe los
servicios de salud del comportamiento y de
su familia.
• Colaboración con la comunidad en general.
• Innovación eficaz.
• Expectativa de mejora.
• Competencia cultural.
Los doce principios para la prestación de
servicios a los niños:
1. Colaboración con el niño y su familia:
• El respeto por la colaboración activa con el
niño y sus padres es el pilar para lograr
resultados positivos de la salud del
comportamiento.
• Los padres y los niños son tratados como
pares en el proceso de valoración, la
planificación, la prestación y la evaluación
de los servicios de salud del
comportamiento, y sus preferencias se
consideran muy importantes.
2. Resultados funcionales:
• Los servicios de la salud del
comportamiento están diseñados y son
puestos en práctica para lograr el éxito en la
escuela, vivir con sus familias, evitar la
delincuencia juvenil, y convertirse en
adultos estables y productivos.
• La puesta en práctica del plan de servicios
de la salud del comportamiento estabiliza la
enfermedad del niño y minimiza los riesgos
a la seguridad.
22
3. Colaboración con otros:
• Cuando los niños participan en múltiples
sistemas de múltiples agencias, se desarrolla
una valoración conjunta y se pone en
práctica en forma colaborativa un plan de
servicios de salud del comportamiento
elaborado conjuntamente.
• Equipos centrados en el cliente planifican
y prestan los servicios.
• El equipo de cada niño incluye a los niños,
sus padres, padres de crianza, y toda persona
importante para el niño y que el niño o sus
padres inviten a participar. El equipo
también incluye a todas las personas
necesarias para desarrollar un plan efectivo;
incluso si corresponde, el maestro del niño,
el asistente social del Departamento de
Servicios para los Niños (por sus siglas en
inglés, DCS) o de la División de
Discapacidades del Desarrollo (por sus
siglas en inglés, DDD), y el funcionario
encargado de controlar la libertad
condicional del niño.
• El equipo tiene estas tareas:
a) Desarrollar una valoración en común de
las fortalezas y necesidades del niño y de la
familia.
b) Crear un plan de servicio individualizado.
c) Controlar la puesta en práctica del plan.
d) Modificar el plan si este no tiene buenos
resultados.
4. Servicios accesibles:
• Los niños tienen acceso a una variedad
integral de servicios de la salud del
comportamiento que basta para garantizar
que reciban el tratamiento que necesitan.
• La administración de casos se ofrecerá de
ser necesario.
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento identifican la necesidad de
los padres y niños de trasportarse para tener
acceso a los servicios de salud del
comportamiento, y cómo se ofrecerá esta
ayuda.
• Los servicios de salud del comportamiento
se generan o adaptan cuando son necesarios
pero no están disponibles.
5. • Prácticas recomendables:
• Los servicios de salud del comportamiento
son ofrecidos por personas competentes, que
están capacitadas y supervisadas.
• Los servicios de salud del comportamiento
se prestan de acuerdo con pautas adoptadas
por el ADHS, que incorporan prácticas
recomendables basadas en la evidencia.
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento identifican y tratan de
forma adecuada los síntomas a partir de
reacciones a la muerte de un familiar,
maltrato o abandono, trastornos del
aprendizaje, y otras circunstancias
atemorizantes o traumáticas similares,
problemas con abuso de sustancias, las
necesidades especializadas de salud del
comportamiento de niños con discapacidad
del desarrollo, desadaptación en su
comportamiento sexual, incluidos la
conducta abusiva y el comportamiento
riesgoso, la necesidad de estabilidad y la
necesidad de promover la permanencia en
las vidas de los miembros del grupo,
especialmente en la vida de sus padres de
crianza.
• Los servicios de salud del comportamiento
se evalúan y modifican constantemente si no
tienen los resultados esperados.
6. El entorno más propicio:
• Los niños reciben servicios de salud del
comportamiento en su hogar y comunidad
siempre que sea posible.
• Los servicios de salud del comportamiento
se ofrecen en el entorno más integrado
apropiado para las necesidades del niño.
Cuando esto ocurre en un entorno
residencial, este ámbito será el más
integrado y más parecido a un hogar de
forma que sea apropiado para las
necesidades del niño.
23
7. Ejecución a tiempo:
• Los niños que evidencian una necesidad de
recibir servicios de salud del
comportamiento son evaluados y atendidos
de inmediato.
8. Servicios a la medida del niño y de la
familia:
• Las fortalezas y necesidades únicas de los
niños y sus familias dictan el tipo, la
variedad y la intensidad de los servicios de
salud del comportamiento prestados.
• Los padres y los niños reciben aliento y
ayuda para poder expresar sus propias
fortalezas y necesidades, las metas que
quieren alcanzar y los servicios que creen
que deben recibir para poder cumplir estas
metas.
9. Estabilidad:
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento apuntan a minimizar las
asignaciones a múltiples hogares de crianza.
• Los planes de servicios identifican si un
miembro del grupo corre riesgo de
interrumpir su residencia en un hogar de
crianza y, de ser así, identifican los pasos
que deben tomarse para minimizar o
eliminar el riesgo.
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento anticipan crisis que podrían
ocurrir, e incluyen estrategias y servicios
específicos que se utilizarán en caso de que
la crisis se desarrolle.
• Como respuesta ante las crisis, el sistema
de salud del comportamiento usa todos los
servicios de salud relacionados para intentar
que el niño permanezca en su hogar,
minimizar las interrupciones en la residencia
en un hogar de crianza, y evitar el uso
innecesario del sistema policial y de justicia
penal.
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento anticipan y planifican de
manera adecuada las transiciones en las
vidas de los niños, incluidas aquellas a
nuevas escuelas y nuevos hogares de
crianza, y las transiciones para comenzar a
recibir servicios como adulto.
10. El patrimonio cultural único del respeto
por el niño y la familia:
• Los servicios de salud del comportamiento
se ofrecen con respeto por el patrimonio y la
tradición cultural del niño y su familia.
• Los servicios se brindan en español a niños
y padres que hablan español como lengua
materna.
11. Independencia:
• Los servicios de salud del comportamiento
incluyen apoyo y capacitación para que los
padres puedan satisfacer las necesidades de
salud del comportamiento de sus hijos, y
apoyo y capacitación para que los niños
puedan autoadministrar cuidados.
• Los planes de servicios de salud del
comportamiento identifican las necesidades
de los padres y de los niños de recibir
capacitación y apoyo para participar como
pares en el proceso de valoración, en la
planificación, la prestación y la evaluación
de los servicios, y se aseguran de que tal
capacitación y apoyo estén disponibles,
incluidos la asistencia de transporte, análisis
de progreso y ayuda para comprender los
materiales impresos.
12. Conexión con el entorno natural de
apoyo:
• El sistema de salud del comportamiento
identifica y utiliza de forma correcta los
recursos disponibles de la red de
colaboradores en el entorno natural del niño
y de los padres, como amigos y vecinos, y
de las organizaciones comunitarias, ya sean
religiosas o de servicios.
24
Principios fundamentales de los servicios
y sistemas de salud del comportamiento
para adultos orientados a la recuperación
1. Respeto
El respeto es la pieza clave. Intente ponerse
al nivel de la persona sin juzgar, tenga
mucha paciencia y compasión.
2. Las personas en recuperación eligen los
servicios y participan de las decisiones del
programa y de los planes de desarrollo del
programa
Una persona en recuperación tiene voz y
voto. Se hace posible que tenga
autodeterminación para manejar los
servicios, las decisiones y el desarrollo del
programa, en parte gracias a la dinámica
regular de educación, discusión y
evaluación. De este modo, se genera un
"consumidor informado" y una paleta lo más
amplia posible de posibilidades de elección.
Las personas en recuperación deben
participar en todos los niveles del sistema,
desde la administración hasta la prestación
del servicio.
3. Se hace foco en el individuo como
persona en su totalidad, mientras se incluye
o se desarrolla el entorno natural de apoyo
Una persona en recuperación se considera
nada menos que en su totalidad, como un ser
capaz, competente y respetado por sus
opiniones y elecciones. Como tal, el foco
está en darle el mayor poder posible a su
autonomía y el estilo de vida más natural y
completo. Esto incluye el acceso y la
participación en su entorno natural de apoyo
y en los sistemas sociales usuales de
cualquier comunidad social de una persona.
4. Se fortalece a las personas para que sigan
los pasos hacia su independencia,
permitiendo que tomen riesgos sin temor a
fallar
Una persona en recuperación encuentra su
independencia a través de la exploración, la
experiencia, la evaluación, la consideración
y la acción. Se mantiene una atmósfera tal
que los pasos hacia la independencia se
estimulan y refuerzan, en un ámbito donde
tanto la seguridad y el riesgo están vistos
como ingredientes fundamentales para el
crecimiento.
5. Integración, colaboración y participación
con la comunidad que uno eligió.
Una persona en recuperación es un miembro
valioso y colaborador de la sociedad y,
como tal, merece y beneficia a la
comunidad. Tal integración y participación
enfatiza el rol que uno tiene como parte vital
de la comunidad, ya que la dinámica
comunitaria es parte integral de la condición
humana. El servicio comunitario y el trabajo
voluntario tienen mucho valor.
6. Colaboración entre las personas, el
personal y los familiares o el entorno natural
de apoyo para tomar decisiones en conjunto
con la base de la confianza
Una persona en recuperación, como
cualquier miembro de nuestra sociedad,
encuentra fuerza y apoyo si se asocia con los
demás. Las alianzas con base en la
compasión y un foco en la optimización de
la recuperación reafirman la confianza en
uno mismo, mejoran la comprensión de
todos los participantes y llevan a la creación
de protocolos y resultados insuperables.
25
7. Las personas en recuperación definen su
propio éxito
Una persona en recuperación (por
declaración propia) descubre el éxito en
parte por la calidad de los resultados en su
vida, que puede significar una mejora en la
sensación de bienestar, una mayor
integración en la comunidad y más
autodeterminación. Las personas en
recuperación son expertos en ellos mismos,
definen sus propias metas y cuáles son los
resultados que desean obtener.
8. Servicios sensibles, flexibles y basados en
las virtudes, que reflejen las preferencias
culturales del individuo
Una persona en recuperación supone que
recibirá servicios sensibles, oportunos y
flexibles (y merece recibirlos), que sean
accesibles, confiables, cumplidores, que
tengan los valores culturales y las buenas
costumbres en cuenta, y que estén
disponibles. Una persona en recuperación es
la fuente de su propia fuerza y capacidad de
recuperación. Quienes colaboran como
apoyo e instructores identifican, exploran y
prestan sus servicios para optimizar las
fortalezas que la persona ha demostrado
tener, como una herramienta para generar
más autonomía y eficacia en la vida.
9. La esperanza es la preparación para el
viaje hacia la recuperación
Una persona en recuperación tiene la
capacidad de creer y prospera más cuando
están en agrupaciones que fomentan la
esperanza. A través de la esperanza, el
futuro lleno de posibilidades mejora la
experiencia de vida y crea un ambiente de
resultados positivos fuera de lo común e
inesperados que se hacen realidad. Se
considera que una persona en recuperación
no tiene límites para su potencial y
posibilidad.
ABORTOS MÉDICAMENTE
NECESARIOS
Los abortos son un servicio cubierto por
AHCCCS solo en situaciones especiales. El
aborto está cubierto en una de las siguientes
circunstancias:
a. La mujer embarazada y afiliada sufre
de un trastorno físico, una lesión o
enfermedad físicas, incluida una
afección física que podría poner en
peligro la vida y que se origine en el
embarazo en sí y que podría, según sea
certificado por un médico, poner en
riesgo de muerte a la afiliada, a menos
que se practique un aborto.
b. El embarazo es el resultado de una
relación incestuosa.
c. El embarazo es el resultado de una
violación.
d. El aborto es médicamente necesario
según el criterio médico de un médico
habilitado, quien declara que la
continuación del embarazo podría poner a
la afiliada en grave peligro físico o traer
problemas en su salud del comportamiento
por estos motivos:
i. Genera un problema grave físico
o de la salud del comportamiento
para la afiliada embarazada.
ii. Deteriora gravemente una
función corporal de la afiliada
embarazada.
26
iii. Causa disfunción grave de
cualquier parte u órgano del
cuerpo de la afiliada embarazada.
iv. Agrava un problema de salud
de la afiliada embarazada.
v. Evita que la afiliada embarazada
reciba tratamiento para un
problema de salud.
Se necesita autorización previa para que este
servicio tenga cobertura.
EXÁMENES DE DETECCIÓN PARA
MUJERES
Las mujeres deben realizarse exámenes de
detección preventivos cada año. Los
exámenes preventivos incluyen los
siguientes: servicios de exámenes
preventivos, por ejemplo los de detección de
cáncer de cuello uterino, como el
Papanicolaou, la mamografía (después de los
40 años de edad o a cualquier edad si es
médicamente necesario), el examen de
detección de cáncer colorrectal y las pruebas
de detección de infecciones de transmisión
sexual (por sus siglas en inglés, ITS).
Las afiliadas tienen acceso directo a los
servicios preventivos y para personas
saludables de un ginecólogo dentro de
nuestra red sin una remisión de un
proveedor de atención primaria.
Comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado para obtener más
información sobre el Papanicolaou, las
mamografías y las colonoscopias.
El Papanicoulaou es para detectar el
cáncer de cuello uterino. La mamografía,
para detectar el cáncer de seno.
Nuestras afiliadas pueden ir directamente a
un médico obstetra o ginecólogo de nuestra
red para obtener servicios del cuidado de la
salud de la mujer preventivos y de rutina.
No necesita una remisión de su PCP.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar están
disponibles tanto para hombres como
mujeres afiliados y en edad reproductiva. La
planificación familiar lo ayudará a decidir
cuándo quiere tener hijos. Nuestros
proveedores pueden ayudarlo a elegir el
método anticonceptivo que funcione en su
caso. Los servicios de planificación familiar
no requieren copagos y se ofrecen sin costo.
Puede solicitar servicios de planificación
familiar a cualquier PCP o ginecólogo de la
red. No necesita una remisión de su PCP.
Quizás no deba quedar embarazada en estos
casos:
No está lista para tener un hijo.
Ya tiene la cantidad deseada de
hijos.
Los siguientes métodos anticonceptivos se
ofrecen de forma gratuita:
Pastillas o inyecciones
anticonceptivas, condones,
diafragmas, espumas y
supositorios.
Planificación familiar natural y
remisiones a profesionales de la
salud calificados.
Anticoncepción poscoital de
emergencia (también conocida
como la píldora del día después).
Esterilización (masculina o
femenina) solo para afiliados a
partir de los 21 años de edad.
Tenga en cuenta que esta lista no incluye
todos los métodos anticonceptivos cubiertos.
Los siguientes servicios no están cubiertos
como planificación familiar:
Servicios para la infertilidad,
como las pruebas, el tratamiento,
o la reversión de una ligadura de
27
trompas o vasectomía.
Asesoramiento en caso de aborto.
Aborto (salvo que cumpla con las
condiciones descritas en la
sección ya mencionada "Aborto
médicamente necesario").
Histerectomías, solo con el
propósito de planificación
familiar.
También queremos que pueda recibir
atención médica si pierde la elegibilidad con
AHCCCS. Más abajo encontrará una lista de
clínicas que ofrecen atención médica
gratuita o a bajo costo. Llame a estas
clínicas para tener más información sobre
los servicios y los costos. Si tiene preguntas
o necesita ayuda, llame al Departamento de
Servicios al Afiliado de Health Net Access
al 1-800-788-4408.
Si usted tiene la cobertura COBRA, de todas
formas puede recibir servicios después del
nacimiento de su bebé. Esto incluye los
servicios de planificación familiar. Si pierde
la elegibilidad para recibir los servicios de
AHCCCS, Health Net Access puede
ayudarlo a encontrar servicios de
planificación familiar gratuitos o de bajo
costo. También puede llamar a la línea
directa del Departamento de Servicios de
Salud de Arizona: 1-800-833-4642. Planned
Parenthood ofrece servicios de planificación
familiar a bajo costo.
Cuidados de salud a bajo costo o con
descuentos según el ingreso
Maricopa County
Adelante Healthcare
Avondale
Coronado Professional Plaza
3400 Dysart Rd, Ste F-21
Avondale, AZ 85392
Teléfono: 1-877-809-5092
Buckeye
306 E Monroe Ave
Buckeye, AZ 85326
Teléfono: 1-877-809-5092
Gila Bend
100 N Gila Blvd
Gila Bend, AZ 85337
Teléfono: 1-877-809-5092
Mesa
1705 W Main St
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 1-877-809-5092
Phoenix
7725 N 43rd Ave, Ste 510
Phoenix, AZ 85201
Teléfono: 1-877-809-5092
Surprise
15351 W Bell Rd
Surprise, AZ 85374
Teléfono: 1-877-809-5092
Wickenburg
811 N Tegner St, Ste 113
Wickenburg, AZ 85390
Teléfono: 1-877-809-5092
John C Lincoln Community Health Center
(También conocido como Desert Mission
Health Center)
9201 N 5th St
Phoenix, AZ 85020
Teléfono: 1-602-331-5779
28
Maricopa Integrated Health System
McDowell Healthcare Center
1101 N Central Ave 2nd Floor
Phoenix, AZ 85004
Teléfono: 1-602-344-6550
Sunnyslope Family Health Center
934 W Hatcher Rd
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 1-602-344-6550
Comprehensive Health Center
2525 Roosevelt St
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 1-602-344-1015
Guadalupe Family Health Center
5825 Calle Guadalupe
Guadalupe, AZ 85283
Teléfono: 1-480-344-6000
South Central Family Health Center
33 W Tamarisk St
Phoenix, AZ 85041
Teléfono: 1-602-344-6400
Mountain Park Health Center - Baseline
635 E Baseline Rd
Phoenix, AZ 85042
Teléfono: 1-602-243-7277
Maryvale Family Healthcare
4011 N 51st Ave
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 1-623-344-6900
Maricopa County Health Care For The
Homeless
220 S 12th Ave
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 1-602-372-2100
Chandler Family Health Center
811 S Hamilton St
Chandler, AZ 85225-6308
Teléfono: 1-480-344-6100
El Mirage Family Health Center
12428 W Thunderbird Rd
El Mirage, AZ 85335-3113
Teléfono: 1-623-344-6100
Avondale Family Health Center
950 E Van Buren St
Avondale, AZ 85323-1506
Teléfono: 1-623-344-6100
Glendale Family Health Center
5141 W Lamar St
Glendale, AZ 85301-3423
Teléfono: 1-623-344-6700
Mesa Family Health Center
59 S Hibbert
Mesa, AZ 85210-1414
Teléfono: 1-480-344-6200
Seventh Ave Family Health Center
1205 S 7th Ave
Phoenix, AZ 85007-3904
Teléfono: 1-602-344-6600
Mountain Park Health Centers
Tempe Community Health Center
1492 S Mill Ave #312
Tempe, AZ 85281
Teléfono: 1-602-243-7277
Mountain Park Health Center - Goodyear
140 N Litchfield Rd
Goodyear, AZ 85338
Teléfono: 1-602-243-7277
29
Mountain Park Health Center - East
Phoenix
690 N Cofco Center Ct, Ste 230
Phoenix, AZ 85008-6464
Teléfono: 1-602-286-6090
Native American Community Health Center,
Inc.
4520 N Central Ave, Ste 350
Phoenix, AZ 85012-3020
Teléfono: 1-602-279-5262
Armadillo Pediatrics
515 W Buckeye Rd, Ste 402
Phoenix, AZ 85003-2651
Teléfono: 1-602-257-9229
Estrella Family Medical -Maryvale
4700 N 51 Ave, Ste 1
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 1-623-344-6900
OSO Medical
378 N Litchfield Rd
Goodyear, AZ 85338-1239
Teléfono: 1-623-925-2622
St Vincent De Paul /Virginia G. Piper
Medical & Dental Clinic
420 W Watkins Rd
Phoenix, AZ 85003-2830
Teléfono: 1-602-261-6868
ATENCIÓN POR MATERNIDAD
Cuando usted está embarazada, queremos
que tenga un embarazo y un bebé
saludables. La atención por maternidad
incluye la identificación del embarazo, la
atención prenatal, los servicios de trabajo de
parto y parto, y la atención del posparto.
La coordinación de la atención por
maternidad consiste de las siguientes
actividades relacionadas con la atención por
maternidad: determinar las necesidades
médicas o sociales del afiliado a través de
una evaluación de valoración de riesgos;
desarrollar un plan de atención diseñado
para atender esas necesidades; coordinar
remisiones del afiliado a los proveedores de
servicios y los recursos comunitarios
adecuados; controlar remisiones para
garantizar que los servicios sean recibidos; y
revisar el plan de atención, cuando
corresponda.
Los servicios de asesoramiento antes de la
concepción, como parte de una visita para
mujeres saludables, se ofrecen como
médicamente necesarios. El asesoramiento
hace foco en la detección temprana y la
administración de factores de riesgo antes
del embarazo, e incluye los esfuerzos para
modificar los comportamientos que afectan
al feto (incluso antes de que se confirme la
concepción), así como los cuidados de salud
regulares. El propósito del asesoramiento
antes de la concepción es garantizar que una
mujer se encuentre saludable antes del
embarazo. El asesoramiento antes de la
concepción no incluye las pruebas genéticas.
Identificación del embarazo
Tan pronto como usted crea que está
embarazada, llame a su médico de atención
primaria o PCP para realizarse un examen
de embarazo. Una vez que sepa que está
embarazada, es importante elegir un
proveedor de atención prenatal. Tenga en
cuenta lo siguiente: Su proveedor de
atención prenatal también puede atenderla
como proveedor de atención primaria.
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado para elegir un proveedor de
atención prenatal adecuado para usted.
Luego llame al proveedor para programar su
primera cita. No necesita una remisión para
visitar a un proveedor de atención prenatal.
Puede elegir entre distintos tipos de
proveedores de atención prenatal. Puede
30
elegir un médico que se especialice en
mujeres embarazadas (también conocido
como obstetra), un enfermero obstetra
certificado, un partero con licencia (si tiene
más de 18 años de edad y el embarazo no es
de alto riesgo), un enfermero especializado o
asistente de médico.
Atención prenatal
La atención prenatal es la atención que se
brinda durante el embarazo y que consta de
tres partes importantes:
1. Evaluación temprana y continua de
riesgos.
2. Educación y promoción sobre la
salud.
3. Controles, intervenciones y
seguimiento médico.
Llame y programe su cita tan pronto como
sepa que está embarazada. Tenga en cuenta
lo siguiente: Es muy importante acudir a
todas las citas prenatales que tenga con su
proveedor. Durante las visitas de atención
prenatal su proveedor puede ofrecerle estos
cuidados:
Controles (por ejemplo, controlar
la presión arterial, el peso, el
movimiento y crecimiento del
bebé, y escuchar los latidos del
corazón del bebé).
Pruebas que pueda necesitar,
como exámenes de sangre y
orina para controlar que todo esté
bien.
Controles para detectar
infecciones, como las de
transmisión sexual, VIH o sida.
NOTA: Las pruebas de VIH
voluntarias y los servicios de
orientación están disponibles
para los afiliados.
Recetas para vitaminas
prenatales u otros medicamentos
que indique el médico.
Cuando sepa que está embarazada, su
proveedor debe verla dentro de estos plazos:
Catorce (14) días, si está en su
primer trimestre.
Siete (7) días, si está en su segundo
trimestre.
Tres (3) días, si está en su tercer
trimestre.
Tres (3) días, si su embarazo es de
alto riesgo o de inmediato si es una
emergencia.
Si no puede obtener una cita dentro de estos
plazos, llame al Departamento de Servicios
al Afiliado para recibir ayuda y programar
su cita. Si necesita trasporte para asistir a sus
citas de atención prenatal, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado.
Durante las visitas de atención prenatal, su
proveedor hablará con usted sobre cómo
mantenerse saludable durante el embarazo.
Su proveedor puede hablar con usted sobre
los siguientes temas:
Alimentación saludable.
Ejercicio físico durante el
embarazo.
No fumar, no beber alcohol o
consumir drogas durante el
embarazo.
Los cambios normales por los
que pasará su cuerpo durante el
embarazo.
Cuándo llamar a su proveedor de
inmediato debido a cambios en
su salud.
En su primera visita, su proveedor también
hará una evaluación de riesgos para
identificar sus necesidades médicas, del
comportamiento o sociales. Sus preguntas y
necesidades le indicarán al médico cómo
puede desarrollarse el embarazo. En este
punto, su médico hará remisiones a oficinas
de servicios comunitarios y podrán
31
coordinarse recursos. Algunos ejemplos de
oficinas de servicios comunitarios son la del
programa Mujeres, Bebés y Niños (por sus
siglas en inglés, WIC) y otros programas de
ayuda estatal como el Departamento de
Seguridad Económica de Arizona (por sus
siglas en inglés, DES). DES ofrece ayuda
financiera a los residentes de Arizona que
cumplen con los requisitos para participar.
Su plan de atención en el embarazo puede
modificarse según sea necesario. Si necesita
ayuda durante su embarazo, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado y la
ayudaremos. Health Net Access cuenta con
administradores de casos que podrán ayudar
a nuestros proveedores con la coordinación
de la atención por maternidad. Puede
cambiar de proveedor o de plan durante su
embarazo. Si necesita ayuda, los
administradores de casos pueden
brindársela. Llame al Departamento de
Servicios al Afiliado, si necesita asistencia
por cualquiera de estas razones:
Embarazo de alto riesgo
Con esto nos referimos a un embarazo en el
que la madre, el feto o el niño recién nacido
están en mayor riesgo de morbilidad o
mortalidad antes o después del parto, o se
anticipa que este será el caso. El alto riesgo
se determina por medio de herramientas de
evaluación de riesgos médicos
estandarizados de Medical Insurance
Company of Arizona (MICA) o el American
College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG).
Su embarazo puede ser de alto riesgo si
usted o su bebé padecen una afección
médica u otro trastorno que podría enfermar
a su bebé mientras usted está embarazada o
después del parto.
Health Net Access cuenta con
administradores de casos que pueden
ayudarla con su embarazo de alto riesgo sin
costo. Nuestros administradores de casos
pueden responder sus preguntas y ayudarlo
con sus citas y remisiones. Si desea
contactarse con un administrador de casos,
llame al Departamento de Servicios al
Afiliado al 1-888-788-4408 (o a la línea
TTY/TDD: 1-888-788-4872).
Atención en el parto y el trabajo de parto
Cuando su bebé está por nacer (el embarazo
en general dura 40 semanas hasta el parto),
su proveedor la ayudará a dar a luz a su bebé
en un hospitales o centro de partos. Los
hospitales se enumeran en el Directorio de
proveedores. Si su embarazo no es de alto
riesgo, usted puede tener a su bebé en su
casa con un médico, profesional de la
medicina o partero habilitados.
Profesional de la medicina se refiere
a enfermeros obstetras profesionales
certificados, asistentes de médico y
otros enfermeros profesionales.
Un partero con licencia es una
persona habilitada por el
Departamento de Servicios de Salud
de Arizona para ofrecer atención de
maternidad conforme a las leyes
revisadas y actualizadas del estado
de Arizona, título 36, capítulo 6,
artículo 7; y el título 9, capítulo 16
del Código administrativo. (Este tipo
de proveedor no incluye a los
enfermeros obstetras certificados
habilitados por la Comisión de
enfermería como enfermeros
obstetras profesionales o asistentes
de médico habilitados por la Junta
Médica de Arizona).
Un enfermero obstetra certificado
(por sus siglas en inglés, CNM) está
habilitado por el Colegio Americano
de Enfermeras Parteras (por sus
siglas en inglés, ACNM) después de
pasar un examen de certificación
32
nacional y tiene licencia de la
Comisión estatal de enfermería para
ejercer en Arizona. Los CNM
ejercen de forma independiente
como administradores de los
cuidados de mujeres embarazadas y
recién nacidos; ofrecen atención
previa al parto, intraparto y posparto,
ginecológica y a recién nacidos
dentro de un sistema del cuidado de
la salud que incluye consultas
médicas, administración conjunta o
remisiones.
Atención del posparto
La atención del posparto es el cuidado de la
salud brindado por un período de hasta 60
días después del parto. Esto se llama "visita
posparto". Esta última parte de la atención
de maternidad es muy importante y no debe
ser pasada por alto, aunque el parto haya
salido bien. Su proveedor la examinará para
evaluar sus necesidades médicas y de la
salud del comportamiento después del
nacimiento de su bebé. Muchas mujeres se
sienten tristes o deprimidas después del
parto. Dígale a su proveedor si se siente así.
La depresión puede tratarse. Es importante
contarle a alguien que conozca si se siente
deprimida. Los servicios de planificación
familiar están incluidos siempre que sean
prestados por un médico o profesional.
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado para programar una cita.
Línea directa para el embarazo y la
lactancia: 1-800-833-4642
PROGRAMA MUJERES, BEBÉS Y
NIÑOS
Como afiliada, usted puede participar en el
Programa mujeres, bebés y niños (por sus
siglas en inglés, WIC). WIC ayuda a
familias con niños pequeños para que
reciban comida, leche de fórmula y también
brindan clases de nutrición. El programa
WIC está dirigido a mujeres embarazadas,
en etapa de amamantamiento o de posparto,
y a bebés y niños menores de 5 años de
edad. Para obtener más información o
recibir ayuda para encontrar una oficina del
programa WIC cercana a su casa, llame al 1-
800-252-5942.
ATENCIÓN PARA NIÑOS
SALUDABLES O EXÁMENES DE
DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TEMPRANOS Y
PERIÓDICOS*
Queremos ayudar a que sus hijos crezcan
con buena salud. El examen de detección,
diagnóstico y tratamiento tempranos y
periódicos (por sus siglas en inglés, EPSDT)
es un programa de salud infantil integral
para prevenir y tratar, corregir y mejorar los
problemas de salud mental y física de los
afiliados de AHCCCS menores de 21 años.
El propósito del EPSDT es garantizar la
disponibilidad y accesibilidad a los recursos
del cuidado de la salud, así como ayudar a
los beneficiarios de Medicaid a utilizar estos
recursos de forma eficaz.
Los servicios de EPSDT ofrecen cuidados
de la salud integrales a través de la
prevención primaria, la intervención
temprana, el diagnóstico, el tratamiento
médicamente necesario, y la atención de
seguimiento de problemas de la salud mental
y física para los afiliados de AHCCCS
menores de 21 años de edad. Los servicios
de EPSDT incluyen servicios de exámenes
preventivos, servicios de la vista, servicios
dentales, servicios de audición y todos los
otros servicios opcionales y obligatorios
médicamente necesarios, que se encuentran
en la ley federal, 42 U.S.C. 1396d(a), y
apuntan a corregir o mejorar defectos y
enfermedades físicas y mentales, y
afecciones identificadas en un examen de
detección EPSDT, aunque los servicios no
estén cubiertos con el plan estatal AHCCCS.
Las limitaciones y exclusiones, distintas del
33
requisito de necesidad médica y
rentabilidad, no se aplican a los servicios de
EPSDT.
Una visita de atención para niños saludables
es sinónimo de una visita para EPSDT, e
incluye todos los exámenes preventivos y
servicios descritos en el calendario de
EPSDT y de periodicidad dental de
AHCCCS.
Monto, duración y alcance:
Las leyes de Medicaid definen a los
servicios de EPSDT de forma que incluyan
los servicios de detección, de la vista,
dentales, de audición y "otros cuidados de la
salud necesarios, servicios de diagnóstico,
tratamiento y otras medidas descritas en la
subsección 42 U.S.C. 1396d(a), para
corregir y mejorar los defectos y las
enfermedades físicas y mentales, y las
afecciones detectadas a través de los
servicios pertinentes, aunque tales servicios
tengan o no la cobertura del plan estatal
(AHCCCS)". Es decir, los servicios
cubiertos de EPSDT incluyen servicios para
corregir o mejorar defectos, afecciones y
enfermedades físicos o mentales detectados
en el proceso de detección, siempre que
dichos servicios correspondan a una de las
28 categorías opcionales u obligatorias de
"ayuda médica", según lo definen las leyes
de Medicaid. Los servicios cubiertos de
EPSDT incluyen a las 28 categorías de
servicios en la ley federal, aunque no se
encuentren enumerados como servicios
cubiertos en el plan estatal de AHCCCS, en
los estatutos, las leyes o las políticas de
AHCCCS, siempre que los servicios sean
médicamente necesarios y rentables.
EPSDT incluye, sin limitaciones, la
cobertura de los siguientes servicios:
servicios hospitalarios para pacientes
internados y ambulatorios, servicios de
laboratorio y radiografías, servicios de
médico, servicios de enfermeros
profesionales, medicamentos, servicios
dentales, servicios de terapia, servicios de
salud del comportamiento, suministros
médicos, prótesis, anteojos, trasporte y
servicios de planificación familiar. EPSDT
también incluye los servicios de diagnóstico,
detección, prevención y rehabilitación. Sin
embargo, los servicios de EPSDT no
incluyen aquellos que solo tienen un
propósito cosmético, o que no son rentables
cuando se comparan con otras
intervenciones.
No hay copagos para estos servicios. Todo
niño en crecimiento debería someterse a
cada uno de estos controles para niños
saludables. Estos son exámenes de rutina
que se realizan en especial para mantener
saludables a los niños. Estos controles
pueden ayudarlo a detectar algunos
problemas de salud de forma temprana para
que puedan tratarse. El tratamiento servirá
para prevenir que estos problemas se
agraven. Todos los servicios médicamente
necesarios para tratar una enfermedad física
o mental que se detecten durante un examen
de atención para niños saludables estarán
cubiertos. Si su hijo necesita ayuda por
problemas del comportamiento, hable con su
PCP o con el Departamento de Servicios al
Afiliado.
El programa para niños saludables*
incluye estos procedimientos y estas
pruebas que se realizarán según
recomendación de AHCCCS o en
cualquier otro momento, si lo indica un
médico:
Análisis del historial médico.
Medición de altura y peso, incluido
el índice de masa corporal a partir de
los 24 meses.
Perímetro cefálico desde el
nacimiento hasta los 24 meses.
Medición de la presión arterial. El
PCP debe evaluar la necesidad de
34
medir la presión arterial en niños
hasta los 24 meses.
Evaluación nutricional.
Evaluación de la vista.
Evaluación de la audición y del
habla.
Evaluación del desarrollo o del
comportamiento.
Examen físico.
Vacunas.
Prueba de la tuberculina
(tuberculosis) para afiliados en
riesgo, desde los 12 meses hasta los
20 años de edad).
Hematocrito o examen de
hemoglobina.
Análisis de orina.
Prueba para detectar el plomo y
cuestionario verbal.
Prueba en sangre para detectar
plomo entre los 12 y 24 meses, y
entre los 36 y 72 meses si no se
evaluó antes.
Orientación preventiva.
Examen de detección de
dislipidemia.
Prueba de dislipidemia (una vez
entre los 18 y 20 años de edad).
Pruebas para detectar infecciones de
transmisión sexual (evaluación de
riesgo entre los 11 y 20 años de
edad).
Examen de detección de displasia
cervical (evaluación de riesgo entre
los 11 y 20 años de edad).
Evaluaciones de la salud dental cada
6 meses.
El PCP puede aplicar barniz tópico
de flúor en estas visitas a partir de
los 6 meses, con al menos un diente,
y puede repetir estas aplicaciones
cada 6 meses hasta los 2 años de
edad.
Remisión dental. Se recomienda
hacer el primer examen al año de
edad. Repita las visitas para atención
dental cada 6 meses o según lo
indique el nivel de riesgo o de
susceptibilidad a contraer
enfermedades del niño. Consulte la
sección "Atención dental" en este
manual para obtener más
información sobre la cobertura
dental.
La atención para niños saludables
también ayudará a lograr lo siguiente:
Mantener saludable a su hijo.
Proteger a su hijo de lastimaduras o
lesiones.
Detectar problemas de salud de
forma temprana.
Poder recibir servicios de programas
como WIC, Head Start, Servicios de
rehabilitación para niños (por sus
siglas en inglés, CRS) y el Programa
de intervención temprana de Arizona
(por sus siglas en inglés, AzEIP).
Todos los niños deben ver a su médico para
las visitas de atención para niños
saludables* con regularidad. Los controles
para niños saludables deben realizarse en
estas edades o en cualquier otro momento
que el médico indique:
Recién nacido.
Entre los 3 y los 5 días.
Al primer mes.
A los 2 meses.
A los 4 meses.
A los 6 meses.
A los 9 meses.
A los 12 meses.
A los 15 meses.
A los 18 meses.
A los 24 meses.
En forma anual, desde los 3 hasta los
20 años de edad.
Le enviaremos un recordatorio sobre los
controles para niños saludables. Haga una
35
cita con su PCP. Es importante que su hijo
asista a todos los controles para niños
saludables.
* Una visita o una consulta de atención
para niños saludables es lo mismo que una
visita para EPSDT.
NIÑOS CON NECESIDADES
ESPECIALES DEL CUIDADO DE SU
SALUD
Con una autorización previa aprobada,
nuestro plan cubre la ropa interior para la
incontinencia (pañales), incluidos los
calzones desechables para los afiliados de 3
a 20 años de edad, con una necesidad
médica documentada. Las aprobaciones de
ropa interior para incontinencia duran un
año. Si su hijo ha sido diagnosticado con
ciertas enfermedades, lo ayudaremos a
remitirlo a un plan de salud especial para
niños con necesidades especiales del
cuidado de la salud, que ofrece servicios a
través de los CRS. Si tiene preguntas sobre
este programa, llame al Departamento de
Servicios al Afiliado al 1-888-788-4408 (o a
la línea TTY/TDD: 1-888-788-4872).
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA
RECIBIR LOS SERVICIOS DE
REHABILITACIÓN PARA NIÑOS?
Para ser elegible y recibir los Servicios de
rehabilitación para niños (por sus siglas en
inglés, CRS) su hijo debe cumplir con los
siguientes requisitos:
Tener un diagnóstico elegible para
los CRS.
Ser menor de 21 años de edad.
Ser ciudadano estadounidense o
residente calificado.
Vivir en Arizona.
Necesitar servicios de médicos de
múltiples especializaciones.
Se inscribirá en el programa de los CRS a
los afiliados de AHCCCS menores de 21
años de edad cuando presenten una
enfermedad cubierta por los CRS y que
requiere tratamiento activo.
ENFERMEDADES CUBIERTAS A
TRAVÉS DEL PROGRAMA DE LOS
CRS
CRS cubre muchas afecciones de salud
crónicas y que producen incapacidad. Estas
son algunas de las enfermedades elegibles:
• Parálisis cerebral.
• Pie zambo.
• Dislocación de cadera.
• Paladar hendido.
• Escoliosis.
• Espina bífida.
• Afecciones cardíacas debidas a
anomalías congénitas.
• Trastornos metabólicos.
• Neurofibromatosis.
• Anemia falciforme.
• Fibrosis quística.
PROVEDORES DE CRS
El tipo de proveedor médico de CRS que
tratará la enfermedad de su hijo dependerá
de la necesidad especial de su hijo de
cuidados de la salud. El proveedor médico
de CRS de su hijo puede ser uno de los
siguientes:
Cirujano: Cirujano pediátrico
general, cirujano cardiovascular y
torácico, otorrinolaringólogo,
neurocirujano, cirujano oftalmólogo,
cirujano ortopédico (general, manos,
escoliosis, amputaciones), cirujano
plásticos.
Especialista médico: Cardiólogo,
neurólogo, reumatólogo, pediatra
general, genetista, urólogo,
especialista en genética.
Proveedor dental: Dentista,
ortodoncista.
CLÍNICAS INTERDISCIPLINARIAS
DE MÚLTIPLES ESPECIALIDADES
Las clínicas interdisciplinarias de múltiples
36
especialidades (por sus siglas en inglés,
MSIC) son clínicas donde los afiliados con
enfermedades que cumplen con los
requisitos para recibir los CRS pueden
consultar a sus especialistas médicos y otros
relacionados con su atención. Las clínicas
más abajo se especializan en estos campos,
entre otros: Cardiología, endocrinología,
oftalmología, nutrición, reumatología,
neurología, gastroenterología, cirugía
pediátrica, ortopedia, otorrinolaringología,
cirugía plástica, urología, nefrología,
escoliosis, genética y neurocirugía. Para
obtener más detalles en las especialidades de
las clínicas, visite su sitio web o
comuníquese directamente con la clínica.
Las MSIC de CRS son las siguientes:
DMG Children’s Rehabilitative Services
3141 N. 3rd Ave
Phoenix, AZ 85013
1-602-914-1520
1-855-598-1871
www.dmgcrs.org
Children’s Clinics
Square & Compass Building
2600 North Wyatt Drive
Tucson, AZ 85712
1-520-324-5437
1-800-231-8261
www.childrensclinics.org
Children’s Rehabilitative Services
1200 North Beaver
Flagstaff, AZ 86001
1-928-773-2054
1-800-232-1018
www.flagstaffmedicalcenter.com
Children’s Rehabilitative Services
2400 Avenue A
Yuma, AZ 85364
1-928-336-7095
1-800-837-7309
www.yumaregional.org
CÓMO HACER UNA CITA,
CAMBIARLA O CANCELARLA EN
UNA CLÍNICA DE CRS
Si AHCCCS determina que su hijo es
elegible para participar del programa de
CRS, su hijo será inscrito en un plan con un
proveedor de CRS. Recuerde:
Health Net Access no es un proveedor de
CRS.
Una vez que su hijo es afiliado de los CRS,
este recibirá una tarjeta de identificación.
Esta tarjeta tiene el nombre de su hijo, el
número de identificación de CRS y otra
información importante.
Usted debe programar una cita para que su
hijo vea a un proveedor de CRS; si no lo
hace, es posible que el proveedor no pueda
ver a su hijo. Cuando llame a las MSIC para
hacer una cita, tenga la siguiente
información a mano:
El nombre de su hijo.
El número de identificación de CRS de
su hijo.
La razón por la que necesita una cita.
La cita para su hijo será dentro de los 45
días o dentro del plazo que el proveedor
considere necesario ver a su hijo. Si su hijo
tiene una urgencia, puede ver al proveedor
antes. Si cree que falta mucho tiempo para la
cita de su hijo, puede solicitar que se
adelante. Informe al proveedor por qué cree
que el niño necesita verlo antes y solicite
adelantar la cita.
Si debe cancelar o cambiar una cita, informe
al proveedor de su hijo o a la clínica al
menos un día antes de la cita. Si necesita
cancelar la cita, asegúrese de volverla a
programar para otra ocasión.
SERVICIOS DE LA PRIMERA
INFANCIA*
Si usted está preocupado porque cree que su
37
hijo no se está desarrollando como otros
niños de la misma edad, hable con su
pediatra o médico de familia. Su médico
puede remitirlo a especialistas para saber si
su hijo se desarrolla correctamente en el
habla, el movimiento, el uso de sus manos y
dedos, la vista y la audición. Si su hijo tiene
retrasos en una o más de estas áreas, existen
recursos disponibles para ayudarlo a
mejorar. Si su hijo de hasta 3 años de edad
tiene un retraso, es posible que el médico lo
remita al Programa de intervención
temprana de Arizona (por sus siglas en
inglés, AzEIP). Para tener más información
sobre otros programas comunitarios para
niños con necesidades especiales, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado al 1-
888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-
888-788-4872).
* Una visita o una consulta de atención
para niños saludables es lo mismo que una
visita para EPSDT.
HEAD START
Head Start de Arizona ofrece programas de
alta calidad para niños de edad preescolar
que incluyen la educación temprana en la
niñez, la nutrición, la salud, la salud mental,
las incapacidades y los servicios sociales. En
algunos lugares, encontrará programas de
Head Start para la primera infancia,
apuntados a bebés y niños de hasta 3 años de
edad. Los servicios de Head Start se
encuentran en más de 500 ubicaciones en
todo el estado de Arizona. Para obtener más
información sobre la ubicación más cercana
de Head Start, llame al 1-866-763-6481.
Tenga a mano su dirección y código postal
cuando llame.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
DEL DESARROLLO
Estas son algunas de las herramientas de
evaluación del desarrollo utilizadas por los
PCP que atienden a niños:
Para los afiliados con 9, 18 y 24
meses de vida, la herramienta de
evaluación de los padres del estado
de desarrollo (por sus siglas en
inglés, PEDS) y el Cuestionario de
edades y etapas (por sus siglas en
inglés, ASQ).
Para los afiliados con 16 a 30 meses
de vida, la Lista de verificación
modificada para el autismo en niños
pequeños (por sus siglas en inglés,
MCHAT), para detectar autismo
cuando lo indique un médico.
RECURSOS COMUNITARIOS
AHCCCS
Visite www.healthearizonaplus.gov y
www.azlinks.gov para tener más
información que pueda ayudarlos a usted y a
su familia a mantenerse saludables. También
puede comunicarse con AHCCCS al 1-800-
654-8713 o al 1-602-417-7000.
Programa de intervención temprana de
Arizona
El Programa de intervención temprana de
Arizona (por sus siglas en inglés, AzEIP)
ayuda a familias con niños de hasta 3 años
de edad que sufren discapacidades o retrasos
del desarrollo. Este programa ofrece apoyo y
puede trabajar con la capacidad innata de los
niños de aprender.
www.azdes.gov/AzEIP
3839 N. 3rd Street, Suite 304
Phoenix, AZ 85012
1-602-532-9960 o 1-888-439-5609
Department of Economic Security
1-800-352-8401 o 1-602-542-9935
www.azdes.gov
38
Head Start
Este es un gran programa que ayuda a niños
de edad preescolar a prepararse para el
jardín de infantes. Los niños en edad de
preescolar que participan del programa Head
Start también recibirán refrigerios y comidas
saludables. Este programa ofrece estos
servicios y más sin costo para usted.
www.azheadstart.org
3910 S. Rural Road
Tempe, AZ 85282
1-480-829-8868 o 1-866-763-6481
Seguro Social
1-800-772-1213
Programa mujeres, bebés y niños
1-800-252-5942
http://azdhs.gov/azwic/
TRANSPORTE: ¿CÓMO OBTENGO UN TRASLADO HASTA LA CITA CON EL MÉDICO?
CASOS DE EMERGENCIA
En casos de emergencia (en una situación
de riesgo vital), llame al 911. Su
enfermedad se considera una emergencia
médica cuando su vida, las partes de su
cuerpo o funciones corporales pueden
dañarse o perderse si no recibe atención de
inmediato.
CASOS QUE NO SON DE
EMERGENCIA
Los afiliados pueden trasladarse a sus citas
con el médico de varias formas. Lo más
sencillo es encontrar a un amigo o familiar
que pueda llevarlos. Si esto no es posible,
comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado. Nosotros
organizaremos su traslado hasta la cita
médica. Recuerde ponerse en contacto tres
(3) días antes de la cita.
Puede llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado los fines de semana y los días
feriados por los servicios de traslado a
centros de atención de urgencia cuando está
enfermo. Recuerde siempre llamar al 911 en
caso de una verdadera emergencia médica.
ASIENTO DE SEGURIDAD, SILLA DE
RUEDAS O CAMILLA
Si necesita una silla de seguridad para el
automóvil, una silla de ruedas o una camilla
para llegar a la visita con su médico, las
camionetas del servicio de traslado de
pacientes pueden llevarlo y traerlo de vuelta.
Debe llamar al Departamento de Servicios al
Afiliado para coordinar estos traslados con
al menos tres (3) o cuatro (4) días hábiles de
anticipación.
Si llama por un traslado a una cita con el
médico, tenga a mano la siguiente
información para el representante:
Su nombre, número de identificación
de AHCCCS, fecha de nacimiento,
dirección, número de teléfono (a
efectos de comprobación).
La fecha, hora y dirección de su
visita con el médico.
Si necesita sólo el viaje de ida o de
vuelta, o los dos.
Si necesita algo más para el traslado
(silla de ruedas, camilla u otro
artículo).
Cualquier necesidad especial
(oxígeno, intravenosas, alguien que
lo acompañe, una silla de ruedas
extra ancha o eléctrica, un vehículo
de techo alto, etc.)
Los niños menores de 5 años deben
viajar con un asiento de seguridad.
Los niños de entre 5 y 7 años, de una
estatura menor de 4’ 9” deben viajar
39
con un asiento elevador. Informe al
representante si necesita un asiento
de seguridad o un asiento elevador.
CÓMO CANCELAR EL TRASLADO A
SU CITA
Si cancela la visita con su médico o dentista,
también debe llamar al Departamento de
Servicios al Afiliado para cancelar el
traslado.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA: ¿CÓMO OBTENGO ATENCIÓN EN UNA EMERGENCIA?
SALA DE EMERGENCIAS Y
ATENCIÓN DE URGENCIA (DESPUÉS
DEL HORARIO DE ATENCIÓN)
Fuera del horario de atención (atención
de urgencia)
Un centro de atención de urgencia es el
lugar ideal para obtener ayuda médica
porque, en general, tienen horario extendido
(están abiertos fuera del horario de
atención), los médicos tratan problemas
comunes de salud y pueden atenderlo
rápidamente (usualmente en menos de una
hora). Los centros de atención de urgencia
pueden ayudarlo si tiene infección de oído,
dolor de garganta, infección de las vías
urinarias, cortes y quemaduras leves,
esguinces, y otros problemas normales de la
salud. La atención de urgencia sirve en casos
de problemas que normalmente resolvería
con un médico.
Sala de emergencias
Las salas de emergencia son para el
tratamiento de enfermedades de emergencia,
como huesos quebrados, dolor intenso,
posible sobredosis de medicamentos o
envenenamiento, pérdida de conciencia,
sangrado excesivo, convulsiones, dolor en el
pecho o dificultad para respirar.
¿CÓMO USAR LA SALA DE
EMERGENCIAS ADECUADAMENTE?
Si su vida está en peligro inmediato, llame
al 911. Si necesita ver a un médico de
inmediato, comuníquese con su PCP para
recibir consejos u organizar una cita. Si su
médico no puede verlo, o el consultorio no
está abierto, considere dirigirse al centro de
atención de urgencia más cercano. El
Departamento de Servicios al Afiliado
puede ayudarlo a encontrar el centro de
atención de urgencia más cercano. Además,
Health Net Access cuenta con una línea de
consultas médicas atendida las 24 horas y
servicios de selección según las prioridades
de atención. Si tiene preguntas sobre un
problema de salud o problema médico de
urgencia, en nuestra línea de consultas
médicas podrán ayudarlo. Llame al
Departamento de Servicios al Afiliado para
ponerse en contacto con la línea de consultas
médicas.
¿Qué sucede si usted necesita atención de
emergencia fuera de nuestra área de
servicio?
Nuestro plan pagará la atención de
emergencia mientras usted esté fuera del
condado o estado. Si necesita atención de
emergencia, tenga su tarjeta de
identificación de Health Net Access para
mostrarla a los médicos y que ellos puedan
notificarnos.
¿QUÉ HACER EN CASO DE
EMERGENCIA?
Las emergencias médicas son afecciones
40
repentinas, que ponen en riesgo su vida.
Pueden generar una discapacidad o causar la
muerte si no se tratan tan pronto como sea
posible. No se necesita autorización previa
para la atención de emergencia.
Si siente que su síntoma puede ser una
emergencia, llame al 911. Como afiliado a
nuestro plan, tiene derecho a obtener
servicios de emergencia en cualquier
hospital u otro centro con sala de
emergencias (dentro o fuera de la red). No
olvide mencionar al personal del
departamento de emergencias que usted es
afiliado de Health Net Access y muestre su
tarjeta de identificación de
Health Net Access. Si no puede hacer esto,
basta con que un familiar o amigo suyo
informe al personal del departamento de
emergencias que usted está afiliado a
nuestro plan.
¿Debo ir a la sala de emergencias o un centro de atención de
urgencia? Ejemplos de
síntomas para ir a la sala de
emergencias
Ejemplos de
síntomas para recibir atención de
urgencia
Dificultad extrema para respirar
Desmayo
Envenenamiento
Dolor en el pecho
Sangrado incontrolable
Convulsiones
Vómitos durante más de 6 horas (si
es un niño pequeño, llame al PCP)
Diarrea durante más de 6 horas (si
es un niño pequeño, llame al PCP)
Esguince de tobillo
Quemaduras leves y sarpullido
Una reacción alérgica leve
Gripe, dolor de garganta con fiebre,
dolor de oídos
BENEFICIOS DE FARMACIA: ¿CÓMO OBTENGO MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA? Si necesita medicamentos, su médico elegirá
uno de nuestra lista de medicamentos con
cobertura y hará una receta. Pídale a su
médico que se asegure de que el
medicamento esté en nuestra lista de
medicamentos cubiertos.
Si el medicamento que su médico cree que
usted necesita no está en nuestra lista de
medicamentos cubiertos y no puede tomar
otro medicamento salvo el recetado por su
médico, entonces el médico debe solicitar
nuestra autorización previa. Algunos
medicamentos de venta libre también están
cubiertos si su médico hace una receta.
Todas las recetas deben surtirse en una
farmacia que se encuentre en su Directorio
de proveedores. Si usted tiene otro seguro
además de Medicare Parte D, solo
pagaremos los copagos (si corresponde)
cuando el medicamento también esté en
nuestra lista de medicamentos cubiertos.
Consulte la sección "Copagos (copagos de
AHCCCS)" en este manual para obtener
más información.
41
QUÉ DEBE SABER SOBRE SU
RECETA
Su médico o dentista puede hacerle una
receta para su medicamento. Asegúrese de
que su médico sepa sobre todos los
medicamentos que le haya recetado otro
médico, u otros medicamentos que haya
comprado usted, incluidos los productos de
venta libre y a base de hierbas.
El farmacéutico hablará con usted si el
medicamento que requiere receta es nuevo.
Pregunte a su farmacéutico sobre cómo
tomar la medicación y los efectos
secundarios que pueda tener. La farmacia
también le dará información impresa sobre
el medicamento cuando usted surta la receta.
Allí, le explicarán lo que debe hacer y lo que
no debe hacer, y los efectos secundarios.
REPETICIONES DE RECETAS
La etiqueta en el envase del medicamento
dice cuántas repeticiones ha indicado el
médico para usted. Si el médico ha indicado
repeticiones, usted solo puede obtener hasta
una repetición de 30 días por vez. Llame a
su farmacia para obtener una repetición de
receta, ellos le informarán cuándo está lista.
Si su médico no ha indicado repeticiones,
usted o la farmacia deben llamar al médico
antes de que se termine la medicación.
Hable con su médico o farmacia sobre cómo
obtener una repetición de receta. Es posible
que el médico quiera verlo antes de indicarle
una repetición de receta.
¿QUÉ DEBO HACER SI LA
FARMACIA NO PUEDE SURTIR LA
RECETA?
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado y podremos ayudarlo a saber por
qué no se puede surtir su receta. A veces
puede ingresarse mal el seguro primario o es
muy pronto para una repetición. Otras veces,
el medicamento no está en nuestra lista de
medicamentos, es decir, la lista de
medicamentos cubiertos. Si la farmacia
rechaza su compra o su pedido de surtir la
receta, pregunte si usted y el farmacéutico
pueden llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado para averiguar qué sucede. Todos
nosotros juntos encontraremos la mejor
opción para usted.
Si tiene problemas con la farmacia (por
ejemplo, rechazo en el punto de venta donde
intenta obtener su medicamento) fuera del
horario de atención, durante un fin de
semana o día feriado, comuníquese con el
Departamento de Servicios al Afiliado al 1-
888-788-4408 (o a la línea TTY/TDD: 1-
888-788-4872).
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA
LOS AFILIADOS DE AHCCCS CON
LA COBERTURA DE MEDICARE
PARTE D (AFILIADOS CON DOBLE
ELEGIBILIDAD)
AHCCCS no paga los medicamentos
pagados por Medicare Parte D, o el costo
compartido de estos medicamentos. El costo
compartido se refiere al coseguro, los
deducibles o los copagos.
AHCCCS no paga los barbitúricos para
tratar la epilepsia, el cáncer o problemas de
salud mental, o cualquier tipo de
benzodiacepinas para los afiliados con
Medicare. AHCCCS paga los barbitúricos
de los afiliados de Medicare que no se
utilizan para tratar la epilepsia, el cáncer o
un trastorno crónico de la salud mental.
COPAGOS (COPAGOS DE AHCCCS) Algunas personas que obtienen los
beneficios de Medicaid de AHCCCS deben
42
abonar un copago por algunos de los
servicios médicos de AHCCCS que reciben.
Los copagos pueden ser obligatorios (o
requeridos) u opcionales (o nominales).
Algunas personas y ciertos servicios están
exentos de copagos, es decir, no pagarán
copagos obligatorios ni opcionales.
Las siguientes personas no deberán pagar
copagos:
Niños menores de 19 años de edad.
Las personas sobre las que el
Departamento de Servicios de Salud
de Arizona ha determinado que
tienen una enfermedad mental grave.
Las personas de hasta los 20 años de
edad elegibles para recibir servicios
del programa de CRS (CRS es para
los afiliados menores de 21 años con
una enfermedad que cumple con los
requisitos para recibir estos
servicios).
Afiliados en cuidados agudos y que
residen en casas de reposo o en
instituciones residenciales, como un
hogar de vivienda asistida y solo
cuando la enfermedad del afiliado en
cuidados agudos de otra manera
requeriría hospitalización. La
exención de los copagos para los
afiliados en cuidados agudos está
limitada a 90 días en un año de
contrato.
Las personas inscritas en el Sistema
de atención a largo plazo de Arizona
(por sus siglas en inglés, ALTCS).
Los beneficiarios de Medicare
calificados.
Las personas que reciben cuidado de
enfermos terminales.
Los afiliados indígenas
norteamericanos, que son usuarios
activos o pasados de los programas
de salud tribal operados según lo
citado en el Derecho Público 93638,
o de los programas de salud indígena
urbanos del Servicio de salud
indígena.
Las personas en el Programa para el
tratamiento de cáncer de seno y de
cuello uterino.
Las personas que reciben servicios
del sistema de bienestar de menores
conforme al título IV-B por ser un
niño en cuidado de crianza, o que
reciben asistencia de servicios de
cuidado de crianza o para la adopción
conforme al título IV-E, sin importar
la edad.
Las personas que están embarazadas
y a lo largo del período del posparto
después de un embarazo.
Las personas dentro de la categoría
"Adultos" (por un tiempo limitado*).
* Por un tiempo limitado, las personas que
son elegibles dentro de la categoría Adultos
no tendrán que abonar copagos. Los
afiliados en esta categoría incluyen a las
personas que provienen del programa para el
cuidado de la salud de AHCCCS, así como
los individuos que tienen entre 19 y 64 años
de edad, y que no tienen derecho a recibir
Medicare, no están embarazadas, y tienen
ingresos iguales o menores que el 133 % del
Nivel de pobreza federal (por sus siglas en
inglés, FPL) y que no son elegibles por
AHCCCS en ninguna otra categoría. Los
copagos para las personas en la categoría
Adultos con ingresos que superan el 106 %
del FPL se planean para el futuro. Se
informará a los afiliados sobre cualquier
cambio en los copagos antes de hacerlos.
Además, los copagos no cambiarán para
los servicios a continuación en ningún
caso:
Hospitalizaciones.
Servicios de emergencia.
Servicios y suministros de
43
planificación familiar.
Cuidados de la salud relacionados
con el embarazo y para otra
enfermedad que pueda complicar un
embarazo, incluido el tratamiento
para dejar de fumar para mujeres
embarazadas.
Las consultas para personas
saludables y los servicios
preventivos, como el Papanicolaou,
las colonoscopias y las
vacunaciones.
Servicios preventivos de
proveedores.
Servicios recibidos en un
departamento de emergencias.
PERSONAS CON COPAGOS
NOMINALES (OPCIONALES)
Es posible que se les cobre un copago a los
individuos elegibles para AHCCCS a través
de cualquiera de los siguientes programas,
salvo que ocurra lo siguiente:
1. Están recibiendo uno de los servicios
mencionados más arriba a los que no se les
puede aplicar un copago.
2. Se encuentran en uno de los grupos antes
mencionados a los que no se les puede
aplicar un copago.
Los “copagos nominales” también se
conocen como “copagos opcionales”. Si un
afiliado tiene un copago nominal, el
proveedor no puede negarle el servicio si el
afiliado manifiesta que no puede pagar el
copago. El proveedor pueden cobrar un
copago nominal a los afiliados de los
siguientes programas:
AHCCCS for Families with Children
(1931).
Young Adult Transitional Insurance o
YATI para adultos jóvenes en cuidado
de crianza.
Programa de asistencia para adopciones
de niños con necesidades especiales.
Ingreso Suplementario del Seguro Social
(por sus siglas en inglés, SSI) a través de
la Administración del Seguro Social para
personas de 65 años de edad o mayores,
ciegos o incapacitados.
SSI Medical Assistance Only o SSI
MAO para personas de 65 años o
mayores, que padecen ceguera o algún
tipo de incapacidad. Freedom to Work o FTW.
Pídale a su proveedor que verifique su
elegibilidad para averiguar qué copago debe
pagar. También puede averiguar llamando al
Departamento de Servicios al Afiliado.
Es posible que los miembros de AHCCCS
con copagos nominales deban pagar los
siguientes copagos nominales por servicios
médicos:
Copagos opcionales (no obligatorios)
Servicio Copago
Recetas (por medicamento) $2.30
Fisioterapia, terapia ocupacional y
del habla
$2.30
Visitas ambulatorias al
consultorio de médicos y otros
proveedores para realizar
evaluación y administración
$3.40
Los proveedores médicos intentarán cobrarle
estos montos, pero NO pueden negarle los
servicios si no puede pagarlos. En caso de
que no pueda pagarlos, infórmele a los
proveedores médicos que no pueden pagar
estos montos. De esta manera, no podrán
negarles los servicios.
PERSONAS A LAS QUE SE LES
EXIGE EL COPAGO (OBLIGATORIO)
Algunos afiliados de AHCCCS tienen
copagos obligatorios, salvo que estén
recibiendo uno de los servicios mencionados
más arriba, a los que no se les puede aplicar
44
un copago, o se encuentren en uno de los
grupos antes mencionados, a los que no se
les puede aplicar un copago. Los miembros
con copagos obligatorios necesitan pagar el
copago para recibir los servicios. Los
proveedores pueden negarle los servicios a
los afiliados que no paguen el copago
obligatorio. Los copagos se cobran a
personas con hijos que dejan de ser elegibles
debido a los ingresos, también conocido
como Transitional Medical Assistance o
TMA.
Los adultos que reciben TMA deben pagar
los copagos obligatorios para algunos de los
servicios médicos. Si se encuentra en el
Programa TMA en la actualidad o es
elegible para recibir beneficios del TMA
más adelante, recibirá una notificación del
DES o AHCCCS al respecto. Los copagos
para los afiliados de TMA se describen más
abajo.
Montos de copago para personas que
reciben beneficios del TMA:
Recetas (por medicamento) $2.30
Visitas ambulatorias a consultorios
de médicos y otros proveedores
para realizar evaluación y
administración
$4.00
Fisioterapia, terapia ocupacional y
del habla
$3.00
Procedimientos quirúrgicos
ambulatorios voluntarios o que no
son de emergencia
$3.00
Los proveedores médicos y farmacéuticos
pueden negarle servicios si no hace los
copagos.
LÍMITE DEL 5 % PARA TODOS LOS
COPAGOS
Los montos de los copagos totales no
pueden exceder el 5 % de los ingresos
totales de la familia durante un trimestre
(enero-marzo, abril-junio, julio-septiembre y
octubre-diciembre). Una vez alcanzado este
límite del 5 %, no se cobrarán más copagos
para el resto del trimestre. El límite del 5 %
se aplica tanto a los copagos nominales
como a los obligatorios.
La administración de AHCCCS llevará un
registro del nivel de copago específico de
cada miembro para identificar aquellos que
han alcanzado el límite de copago del 5 %.
Si cree que la totalidad de los copagos que
pagó supera el 5 % de los ingresos totales
trimestrales de su familia y AHCCCS
todavía no se lo informó, envíe copias de los
recibos u otros comprobantes de cuánto
pagó a la siguiente dirección:
AHCCCS
801 E. Jefferson
Mail Drop 4600
Phoenix, Arizona 85034
Si sus ingresos o situación cambiaron, es
importante que se comunique con la oficina
de elegibilidad de inmediato. Los miembros
pueden solicitar en cualquier momento una
revaluación del límite del 5 % si existe un
cambio en su situación.
COPAGOS Y DEDUCIBLES PARA LOS
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
PARA NIÑOS
Si es un afiliado elegible para recibir
Servicios de rehabilitación para niños (por
sus siglas en inglés, CRS) y tiene un seguro
privado o Medicare, no está obligado a usar
los servicios CRS para una enfermedad
cubierta por CRS. Si decide usar su seguro
privado o Medicare para una enfermedad
cubierta por CRS, pagaremos todos los
copagos y deducibles aplicables.
Sin embargo, cuando su seguro privado o
Medicare se terminen o se alcancen
determinados límites de por vida, lo
remitiremos a AHCCCS para establecer si es
45
elegible o no para los servicios de CRS. Si
elije inscribirse en CRS para recibir
servicios, CRS pagará todos los deducibles o
copagos aplicables. Si decide no inscribirse
en CRS y ya quedó establecido que padece
una enfermedad elegible para CRS, no
pagaremos los servicios para tratar esa
enfermedad.
FACTURACIÓN DE SERVICIOS
CUBIERTOS
A excepción de los copagos requeridos, no
debe recibir facturas por los servicios
cubiertos por este plan. Si esto sucede, llame
de inmediato al Departamento de Servicios
al Afiliado. Health Net se asegurará de que
el médico no le envíe más facturas.
PAGO DE SERVICIOS CUBIERTOS
No deben pedirle que pague servicios
cubiertos. Los médicos, los hospitales y las
farmacias pueden verificar su cobertura a
través de AHCCCS o llamando al
Departamento de Servicios al Afiliado. Si
debe pagar un servicio de farmacia,
comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado para pedir
instrucciones y recibir un reembolso.
PAGO DE SERVICIOS NO
CUBIERTOS
Solo cubriremos la atención aprobada por
nuestro plan, a menos que sea un servicio de
emergencia. Para obtener más información
sobre la atención de emergencia, consulte la
sección "Atención de emergencia: ¿Cómo
recibo atención en una emergencia?” de este
manual. Si obtengo un servicio o receta que
no están cubiertos por este plan,
Health Net Access no será responsable de
ese pago.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: ¿QUÉ SERVICIOS NO CUBRE AHCCCS?
Servicios que no son de emergencia
sin la aprobación de su PCP.
Cualquier tipo de cuidado,
tratamiento o cirugía que no sea
médicamente necesaria.
Servicios para la infertilidad, como
las pruebas y el tratamiento.
Reversión de procedimientos de
esterilización optativos.
Cambio de sexo.
Exámenes para establecer la
necesidad de audífonos, anteojos o
lentes de contacto para miembros de
21 años y mayores, a excepción de la
cirugía de cataratas.
Audífonos, anteojos o lentes de
contacto para miembros de 21 años y
mayores, a excepción de la cirugía
de cataratas.
Servicios o artículos con fines
cosméticos.
Artículos personales o para la
comodidad (únicamente cubiertos
para el examen de detección,
diagnóstico y tratamiento tempranos
y periódicos [por sus siglas en inglés,
EPSDT], si es médicamente
necesario).
Medicinas o medicamentos que no
requieren receta médica.
Servicios brindados en una
institución para el tratamiento de la
tuberculosis.
Servicios médicos brindados a un
preso o a una persona bajo la
custodia de una institución de salud
mental estatal.
Terapia del habla y ocupacional para
46
miembros de 21 años y mayores.
(Tenga en cuenta lo siguiente: La
terapia del habla brindada en forma
ambulatoria solo está cubierta para
los afiliados que reciben servicios de
EPSDT y miembros de KidsCare).
Prótesis de articulaciones de
extremidades inferiores controladas
por un microprocesador para
afiliados de 21 años de edad y
mayores.
Cualquier servicio experimental o en
investigación, o realizado con fines
de investigación o que no fue
aprobado por agencias regulatorias.
Los afiliados a AHCCCS que están
inscritos en un plan pueden
participar en tratamientos
experimentales, pero AHCCCS no
reembolsará dichos tratamientos
experimentales.
Trasplantes, por ejemplo:
Trasplantes de páncreas solamente
(total, parcial o de células insulares);
y ningún otro trasplante que no
aparezca como cubierto por
AHCCCS.
Exámenes físicos con fines que no
son médicos (por ejemplo, exámenes
para el trabajo, la escuela o el
seguro).
Asesoramiento para abortos y
abortos (salvo que sean médicamente
necesarios conforme a las políticas
médicas de AHCCCS).
Cualquier servicio médico fuera del
país.
Circuncisiones para recién nacidos o
de rutina.
Cuidado de la salud de rutina fuera
de la red (fuera del área).
* Una visita o una consulta de atención
para niños saludables es lo mismo que una
visita para EPSDT.
47
TABLA DE EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años y mayores. Si es un
beneficiario de Medicare calificado (por sus siglas en inglés, QMB), continuaremos
pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios.
BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SERVICIO EXCLUIDO DEL PAGO
Chaleco vibratorio o de
percusión
Este chaleco se coloca en el pecho
de una persona y vibra con el
objetivo de aflojar la mucosidad.
AHCCCS no pagará el chaleco vibratorio.
Solo pagará los suministros, el
mantenimiento del equipo (el cuidado del
chaleco) y la reparación de este.
Audífono
de implante óseo
Se trata de un audífono que se
implanta en el hueso cerca del oído
en forma quirúrgica para trasportar
sonido.
AHCCCS no pagará el audífono de implante
óseo (por sus siglas en inglés, BAHA). Solo
pagará los suministros, el mantenimiento del
equipo (el cuidado del audífono) y la
reparación de los repuestos.
Implantes cocleares
Se refiere a un dispositivo pequeño
que se coloca por medio de cirugía
en el oído de una persona para
ayudarla a escuchar mejor.
AHCCS no pagará los implantes cocleares.
Solo pagará los suministros, el
mantenimiento del equipo (el cuidado del
implante) y la reparación de los repuestos.
Prótesis o
articulaciones de
extremidades inferiores
controladas por
un microprocesador
Es un dispositivo que reemplaza
una parte del cuerpo y utiliza una
computadora para mover la
articulación.
AHCCCS no pagará la prótesis de
extremidades inferiores (pierna, rodilla o pie)
que contengan un microprocesador (chip de
computadora) que controla la articulación.
Aparatos ortóticos
Se refiere a los soportes o aparatos
ortopédicos para las articulaciones
o los músculos débiles. Un aparato
ortopédico también puede servir de
sostén de una parte deforme del
cuerpo. Aparatos ortóticos se
refiere a aparatos ortopédicos para
piernas, férulas para muñecas y
collarines.
A partir del 1.° de agosto de 2015,
Health Net Access cubre los aparatos
ortóticos para afiliados a partir de los 21
años de edad en estos casos:
Es el tratamiento preferido
médicamente necesario conforme a
las pautas de Medicare.
Cuesta menos que otros
tratamientos y procedimientos
quirúrgicos para tratar la misma
enfermedad.
Está recetado por un médico o
profesional de atención primaria
(enfermero especializado o asistente
de médico).
Atención de relevo
Servicios a corto plazo o de
manera continua que brindan un
descanso temporal para los
cuidadores y permiten que los
afiliados tengan tiempo para ellos
mismos.
El número de horas de atención de relevo
disponibles para adultos y niños según los
beneficios del Sistema de atención a largo
plazo de Arizona (por sus siglas en inglés,
ALTCS) y los servicios de salud del
comportamiento se reducen de 720 horas a
600 horas en un período de 12 meses. El
período de 12 meses abarca del 1.º de
octubre al 30 de septiembre del siguiente
año.
48
BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SERVICIO EXCLUIDO DEL PAGO
Emergencia
Servicio dental
Los servicios de emergencia se
refieren a la necesidad de recibir
atención en forma inmediata, como
una infección grave en la boca o
dolor en un diente o en la
mandíbula.
AHCCCS no cubrirá servicios dentales
(incluidos los servicios de emergencia), a
menos que la atención sea necesaria como
servicios médicos o quirúrgicos relacionados
con la atención dental (oral). Los servicios
dentales cubiertos para los afiliados a partir
de los 21 años de edad deben estar
relacionados con el tratamiento de una
afección como dolor agudo, infección o
fractura de mandíbula.
Los servicios dentales cubiertos incluyen el
examen de la boca, las radiografías, el
cuidado de fracturas en la mandíbula o boca,
la aplicación de anestesia y los
medicamentos para el dolor o antibióticos.
Ciertos servicios previos a un trasplante y la
extracción profiláctica de dientes antes de un
tratamiento con radiación contra el cáncer
mandibular, de cuello o de cabeza también
están cubiertos.
Servicios de podólogos
Cualquier servicio prestado por un
médico para tratar problemas de
pie y tobillo.
AHCCCS no pagará los servicios brindados
por un podólogo o cirujano podólogo para
adultos. Comuníquese con su plan de salud
para averiguar qué otros proveedores
contratados realizan los procedimientos
médicamente necesarios para pies y tobillos,
como la cirugía reconstructiva.
Trasplantes
Trasplante se refiere al
procedimiento por el cual se
extirpa un órgano o se quitan
células sanguíneas de una persona
para colocarlos en otra.
La aprobación está sujeta a la necesidad
médica y a que el trasplante se encuentre en
la lista cubierta. Solo se pagarán los
trasplantes descritos en AHCCCS.
Fisioterapia
Se refiere a los ejercicios
administrados o supervisados por
fisioterapeutas para fortalecer o
ayudar a mejorar el movimiento.
Las visitas ambulatorias de fisioterapia para
restaurar un nivel de funcionamiento están
limitadas a 15 visitas por año de contrato
(del 1.º de octubre al 30 de septiembre del
siguiente año). La fisioterapia para mantener
o ayudar a lograr un nivel de funcionamiento
en los casos médicamente necesarios está
limitada a 15 visitas por año de contrato.
Los miembros que tienen Medicare deben
hablar con el plan de salud para recibir ayuda
a fin de establecer cómo se contarán las
visitas.
Health Net Access no será responsable del pago de ningún servicio no cubierto que usted
decida recibir. En casos especiales, es posible que reciba servicios fuera de su área de
servicio. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado si desea más
información sobre esto.
49
SERVICIOS QUE NO ESTÁN
CUBIERTOS POR NUESTRO PLAN:
AVISO DE ACCIÓN
Si nuestro plan no aprueba la atención o los
medicamentos indicados por su PCP (u otro
proveedor autorizado) o un servicio que está
recibiendo se reduce o termina, recibirá una
carta de Aviso de acción por escrito. La
carta de Aviso de acción debe enviarse por
correo dentro de los catorce (14) días
calendario luego de recibida la solicitud. El
aviso le explicará por qué se rechazó este
servicio. Recibirá un aviso por escrito al
menos diez (10) días antes de que
reduzcamos, interrumpamos o finalicemos
un servicio que está recibiendo. El aviso
escrito también le indicará cómo apelar esta
decisión si no está de acuerdo. Usted, su
representante autorizado o proveedor pueden
solicitar una apelación en persona, en forma
verbal o por escrito. Debe realizarse a través
de nuestro Departamento de Quejas
Formales y Apelaciones dentro de los
sesenta (60) días a partir de la fecha del
Aviso de acción.
Brindaremos una notificación por escrito de
la decisión sobre su apelación dentro de los
treinta (30) días luego de presentar la
apelación.
Revisaremos el pedido para determinar si la
apelación debe tramitarse en forma
acelerada o estándar. La solicitud de
apelación acelerada se realiza cuando debe
recibir un artículo o procedimiento
médicamente necesarios dentro de los tres
(3) días hábiles, y los plazos de la apelación
estándar podrían poner en grave peligro su
vida, salud o bienestar. Si recibimos un
pedido de apelación acelerada y este no
cumple con los criterios establecidos, la
solicitud se tramitará como una apelación
estándar y se le notificará al respecto.
La apelación acelerada debe ser aprobada o
rechazada dentro de los tres (3) días hábiles
a partir de la fecha en que recibimos la
solicitud. Le enviaremos una notificación
dentro de los tres (3) días posteriores a la
presentación de la apelación.
Usted tiene derecho a solicitar una extensión
para brindarnos información y ayudarnos a
tomar una decisión. Podemos solicitar una
extensión de hasta catorce (14) días si
necesitamos obtener información adicional,
y la demora es en su beneficio. Recibirá una
notificación por escrito que describa los
motivos para solicitar la extensión.
Si recibe una carta de Aviso de acción que
no responde a su solicitud ni le informa la
decisión y los motivos de esta, comuníquese
con nosotros. La revisaremos y, si es
necesario, redactaremos una nueva carta que
explique mejor la decisión tomada respecto
de los servicios y la acción tomada. Si aún
así no comprende la carta de Aviso de
acción, tiene derecho a comunicarse con el
Departamento de Administración Médica de
AHCCCS.
Puede solicitar los criterios sobre los que se
basan las decisiones.
QUEJAS: ¿QUÉ DEBO HACER SI NO ESTOY SATISFECHO? Si desea hacer una consulta sobre los
siguientes temas o si desea presentar una
queja, comuníquese con nuestro
Departamento de Quejas Formales y
Apelaciones.
Teléfono: 1-888-788-4408
TTY/TDD: 1-888-788-4872
Fax: 1-855-844-0687
50
Dirección de correo: Health Net Access
Attn: Appeals & Grievances Department
PO Box 9007
Tempe, AZ 85281-9707
Entregas personales:
Health Net Access
Attn: Appeals & Grievances Department
1230 W Washington Street, Suite 401
Tempe, AZ 85281
¿QUÉ OCURRE SI TENGO
PREGUNTAS, PROBLEMAS O
QUEJAS FORMALES SOBRE
HEALTH NET ACCESS?
Comuníquese con nosotros directamente si
tiene una queja formal específica o si no está
satisfecho con su atención. Una queja formal
es una queja. Los ejemplos de quejas
formales abarcan problemas con el servicio,
el transporte, la calidad de la atención y el
consultorio del proveedor.
Puede presentar su queja formal (queja) en
persona, verbalmente o por escrito. Su queja
formal será revisada y le enviaremos una
respuesta antes de los noventa (90) días a
partir de la fecha en que se contactó con
nosotros.
APELACIÓN Y SOLICITUD DE
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL
ESTADO
¿Cuál es el significado de ciertas palabras
utilizadas en esta sección?
La palabra “acción” se refiere a la medida
tomada por Health Net Access de rechazar o
limitar la autorización de un servicio
solicitado; o a la reducción, suspensión o
finalización de un servicio previamente
aprobado.
La palabra “apelación” se refiere a la
solicitud de revisar una acción.
La frase “carta de Aviso de acción” hace
referencia al aviso escrito que envía
Health Net Access sobre una acción tomada
por Health Net Access.
¿QUÉ OCURRE SI NO ESTOY DE
ACUERDO CON EL RECHAZO DE UN
SERVICIO?
Si no está satisfecho con una acción o el
rechazo de servicios por parte de
Health Net Access, puede presentar una
“apelación”. Dicha apelación debe
presentarse dentro de los sesenta (60) días a
partir de la fecha de su carta de Aviso de
acción de rechazo, suspensión, reducción o
finalización. Puede llamar al Departamento
de Servicios al Afiliado para presentar una
apelación por correo electrónico o fax al
Departamento de Quejas Formales y
Apelaciones a la dirección y al número de
fax que aparece más arriba.
¿QUIÉN PUEDE PRESENTAR UNA
APELACIÓN?
Usted, como miembro, su representante
autorizado o el representante legal del
patrimonio del fallecido pueden presentar
una apelación. Un proveedor, que actúa en
su nombre y con su consentimiento por
escrito, puede presentar una apelación.
¿QUÉ MEDIDAS PUEDE APELAR?
Usted puede presentar una apelación en los
siguientes casos:
Si rechazan o autorizan
limitadamente un servicio solicitado,
incluido el tipo o nivel de servicio.
Si reducen, suspenden o finalizan un
servicio previamente autorizado.
Si rechazan, total o parcialmente, el
pago de un servicio.
Si no prestan servicios de manera
oportuna.
Si no respetan los plazos estipulados
para las resoluciones estándar o
aceleradas de apelaciones y las
51
disposiciones estándar de las quejas
formales.
El rechazo de la solicitud de una
persona inscrita que vive en una zona
rural para obtener servicios fuera de
nuestra red cuando
Health Net Access es el único
contratista en el área rural.
¿CUÁLES SON LOS PLAZOS PARA
TOMAR DECISIONES SOBRE LOS
SERVICIOS?
Tenemos 14 días para revisar y decidir si
aprobamos los servicios solicitados. En el
caso de las solicitudes aceleradas o rápidas,
tenemos tres (3) días laborables para tomar
la decisión. Le notificaremos por escrito si
no se aprueban los servicios. También le
avisaremos a su proveedor. Si un servicio
que usted recibe sufre una reducción,
suspensión o finalización, le enviaremos una
notificación con, al menos, diez (10) días
antes del cambio.
¿QUÉ OCURRE CUANDO RECIBIMOS
SU APELACIÓN?
Le enviaremos una carta dentro de los cinco
(5) días calendario para confirmar la
recepción. La carta también le informará
sobre cómo brindarnos más información
sobre su apelación en persona o por escrito.
Revisaremos su apelación y le enviaremos
una carta con nuestra decisión dentro de los
treinta (30) días.
Si usted o su proveedor creen que su salud o
capacidad de funcionamiento podrían
perjudicarse por esperar treinta (30) días,
usted, su representante autorizado o su
proveedor que actúa en su nombre y con su
consentimiento escrito pueden pedir una
apelación acelerada. Si estamos de acuerdo,
tomaremos una decisión sobre su apelación
dentro de los tres (3) días laborables. Si no
estamos de acuerdo con la necesidad de una
revisión acelerada, le escribiremos dentro de
los dos (2) días e intentaremos
comunicarnos con usted por teléfono. Luego
tomaremos una decisión sobre su apelación
dentro de los treinta (30) días.
Para todas las apelaciones, podemos
tomarnos catorce (14) días adicionales para
decidir su caso. Esto se denomina extensión.
Las extensiones se toman cuando ese tiempo
adicional para tomar una decisión lo
beneficia. Es posible que necesitemos una
extensión para asegurarnos de que tenemos
toda la información necesaria; le enviaremos
una notificación por escrito y le avisaremos
por qué es necesaria dicha extensión y cómo
puede beneficiarlo. Si desea una extensión,
puede pedirla por escrito o por teléfono. Si
rechazamos su apelación, puede solicitar una
audiencia imparcial ante el estado.
CÓMO SOLICITAR UNA AUDIENCIA
IMPARCIAL ANTE EL ESTADO
Si no está satisfecho con la decisión de la
apelación, puede solicitar una audiencia
imparcial ante el estado. La solicitud debe
hacerse dentro de los siguientes 30 días a
partir de la fecha de la recepción de la
apelación. Envíe el formulario por correo o
fax: Le enviaremos el expediente de su
apelación a la Oficina de Servicios
Administrativos Legales (por sus siglas en
inglés, OALS) y se programará una fecha
para la audiencia para que asista.
Adicionalmente, existen programas de
servicios legales en su área que pueden
ayudarlo con el proceso de la audiencia.
También puede encontrar información legal
general sobre sus derechos en Internet en el
siguiente sitio web:www.azlawhelp.org.
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN
ACELERADA?
Si usted o su proveedor creen que su salud o
capacidad de funcionamiento podrían
perjudicarse por esperar treinta (30) días,
usted, su representante autorizado o su
52
proveedor que actúa en su nombre y con su
consentimiento escrito pueden pedir una
apelación acelerada. Si estamos de acuerdo,
tomaremos una decisión sobre su apelación
dentro de los tres (3) días laborables. Si no
estamos de acuerdo con la necesidad de una
revisión acelerada, le escribiremos dentro de
los dos (2) días e intentaremos
comunicarnos con usted por teléfono. Luego
tomaremos una decisión sobre su apelación
dentro de los treinta (30) días.
SI ESTÁ RECIBIENDO LOS
SERVICIOS SOLICITADOS, ¿PUEDE
SEGUIR RECIBIÉNDOLOS DURANTE
EL PROCESO DE APELACIÓN?
Sí, pero la solicitud debe ser por escrito y
debe ser recibida por nosotros dentro de los
diez (10) días luego de recibida la carta de
Aviso de acción o la fecha estipulada de la
acción, lo que ocurra después. Los servicios
se continuarán prestando si estaban
previamente autorizados y aún no se
cumplió el período original de cobertura de
la autorización. Sin embargo, es posible que
sea responsable del pago de esos servicios si
ratificamos el rechazo.
SI ESTÁ RECIBIENDO LOS
SERVICIOS SOLICITADOS EN LA
ACTUALIDAD, ¿PUEDE CONTINUAR
RECIBIÉNDOLOS DURANTE LA
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL
ESTADO?
Sí, pero la solicitud debe ser por escrito y
debe ser recibida por nosotros dentro de los
diez (10) días luego de recibida la carta de
Aviso de acción o la fecha estipulada de la
acción, lo que ocurra después. Los servicios
se continuarán prestando si estaban
previamente autorizados y aún no se
cumplió el período original de cobertura de
la autorización. Sin embargo, es posible que
deba hacer el pago de esos servicios si el
OALS de AHCCCS ratifica el rechazo.
AHCCCS: ¿CÓMO PUEDO ASEGURARME DE QUE NO VOY A PERDER MI COBERTURA?
RENOVAR LA COBERTURA DE
AHCCCS
Los miembros de AHCCCS deben renovar
su elegibilidad al menos una vez al año.
Recibirá una carta cuando sea el momento
de renovar. La carta le indicará con quién
debe comunicarse para renovar los
beneficios y cuándo termina su cobertura.
Tómese un tiempo para actualizar su
información sobre elegibilidad y continuar
su cobertura con AHCCCS. Asegúrese de
actualizar su número de teléfono o dirección
también. Si está inscrito en KidsCare, su
renovación será procesada por AHCCCS. El
resto de los afiliados de Health Net Access
deben comunicarse primero con el
Departamento de Seguridad Económica (por
sus siglas en inglés, DES) al 1-800-352-
8401 o 1-602- 542-9935, o a la oficina de
elegibilidad local del Seguro Social al 1-
800-772-1213 para renovar la cobertura.
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado si tiene preguntas o si necesita
ayuda con el proceso de renovación. Las
responderemos con gusto.
Es posible que su inscripción finalice si no
es más elegible para AHCCCS o KidsCare
(Título XXI) o en los siguientes casos:
Deja de recibir Asistencia Temporal
para Familias Necesitadas (por sus
siglas en inglés, TANF).
53
Deja de recibir cupones para
alimentos.
No renueva la elegibilidad de
AHCCCS antes de la fecha límite de
renovación.
Si no sabe por qué no está inscrito, llame a
AHCCCS al 1-800-654-8713 o 1-602-417-
7000. Puede llamar al Departamento de
Servicios al Afiliado para averiguar la fecha
de renovación.
OPCIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Puede cambiar su plan de salud en el
aniversario de inscripción en AHCCCS cada
año. AHCCCS le enviará su información
dos meses antes de la fecha de su
aniversario. Si está pensando en dejar
nuestro plan, comuníquese con el
Departamento de Servicios al Afiliado para
que podamos ayudarlo a resolver cualquier
problema que tenga. Valoramos su
membrecía.
CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD
Existen ciertos motivos por los cuales puede
cambiar su plan de salud fuera del período
de opción de inscripción anual (por sus
siglas en inglés, AEC):
1. No le ofrecieron opciones de planes
de salud.
2. No recibió una carta de AEC.
3. Recibió una carta de AEC, pero no
pudo participar de la AEC por
motivos ajenos a usted.
4. Otros miembros de su familia están
inscritos en otros planes de salud (a
menos que haya tenido la opción
durante el proceso de AEC y no hizo
el cambio).
5. Es parte de un grupo especial y
necesita estar inscrito en el mismo
plan de salud que el grupo especial.
6. Regresa a AHCCCS dentro de los
90 días y no fue eliminado del plan
anterior.
7. Tiene un motivo médico por el cual
debe permanecer en el proveedor
actual, y este no se encuentra en
nuestro plan.
Si necesita cambiar de plan de salud debido
a algunos de los motivos que se mencionan
más arriba, comuníquese con AHCCCS al 1-
800-654-8713 o 1-602-417-7000. También
puede cambiar su plan de salud por motivos
médicos. Puede solicitar un cambio de plan
si tiene un motivo médico para hacerlo.
Revisaremos su pedido y le haremos saber si
puede cambiar de plan.
Estos son algunos ejemplos de motivos
médicos:
Está embarazada y el médico que la
atiende no está en nuestro plan.
Tiene un problema médico, como
cáncer, y el médico que lo atiende no
está en nuestro plan.
Si existe otro motivo por el cual debe
cambiar de plan de salud o si tiene dudas
sobre cómo hacerlo, comuníquese con el
Departamento de Servicios al Afiliado.
QUÉ DEBE HACER SI SE MODIFICA
SU FAMILIA
Si se modifica la cantidad de personas que
conforman su familia por nacimiento,
muerte, casamiento, adopción o divorcio,
comuníquese con el Departamento de
Seguridad Económica (por sus siglas en
inglés, DES) al 1-602-542-9935 o la Oficina
de Seguro Social local al 1-800-772-1213
para asegurarse de que su familia esté
cubierta por AHCCCS.
Si es miembro de KidsCare, comuníquese
con el número gratuito de la Unidad de
KidsCare de AHCCCS al 1-877-764-5437 e
informe estos cambios.
Recuerde que es importante informar el
54
nacimiento de un bebé inmediatamente
luego del parto para que su bebé sea
elegible para recibir servicios.
SI SE MUDA, DEBE INFORMARNOS.
Como afiliado del plan, su área de servicio
es el condado de Maricopa. Si se muda fuera
de los Estados Unidos, del estado de
Arizona o del condado de Maricopa, su plan
actual no será válido. Antes de mudarse,
llame al Departamento de Servicios al
Afiliado para actualizar su dirección.
Podemos actualizar su dirección en la
oficina de elegibilidad de AHCCCS.
También debe informar a las siguientes
personas o instituciones.
A su PCP.
Al Ingreso Suplementario del Seguro
Social (por sus siglas en inglés, SSI),
si está recibiendo este beneficio.
Al DES, si recibe TANF o cupones
de alimentos.
Para los miembros de KidsCare
(Título XXI), comuníquese con
AHCCCS al 1-602-417-5437 o al
número gratuito para todo el estado,
1-877-764-5437.
Comuníquese con el Departamento de
Servicios al Afiliado si tiene preguntas sobre
su inscripción o llame al AHCCCS al 1-800-
654-8713 o 1-602-417-7000.
Se debe establecer la elegibilidad de cada
integrante nuevo de la familia. Debe llamar
a la oficina que estableció su elegibilidad si
desea agregar un miembro o si un miembro
de la familia abandona el plan y su familia
se achica. Si tiene alguna pregunta, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado.
Puede perder la cobertura de AHCCCS si
no nos informa que se muda.
¿Qué puede hacer si se muda a otro
condado?
Informe a su oficina de elegibilidad
actual y vuelva a solicitar cobertura
en la nueva oficina de elegibilidad.
Llame a la oficina de AHCCCS para
elegir un nuevo plan si es elegible
para AHCCCS.
Llame a su nuevo plan y elija un
proveedor.
Llame al Departamento de Servicios al
Afiliado si tiene preguntas sobre qué debe
hacer o llame a AHCCCS al 1-800-654-
8713.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS AFILIADOS
Nuestro objetivo es brindar atención médica
de alta calidad y tratamiento médico
avanzado. También nos comprometemos a
escucharlo, tratarlo con respeto y entender
sus necesidades particulares. Los afiliados
tienen derechos y responsabilidades. A
continuación, se detallan sus derechos y
responsabilidades como afiliado.
DERECHOS DE LOS AFILIADOS
Como afiliado a Health Net, usted tiene
derecho a lo siguiente:
Ser tratado con respeto y
reconocimiento de su dignidad y
derecho a la privacidad. Entendemos
la necesidad de respetar su
privacidad y mantener la
confidencialidad de sus datos,
incluida la información que lo
identifica.
Ser tratado en forma justa,
independientemente de su raza,
55
religión, color, credo, nacionalidad,
incapacidad, preferencia sexual,
género, edad, estado civil o
capacidad de pago.
Recibir servicios de manera en que
se contemple la diversidad cultural,
teniendo en cuenta a los afiliados con
dominio limitado del inglés y
dificultades en la lectura, con
diferentes orígenes étnicos y
culturales o limitaciones visuales o
de audición.
Recibir información sobre las
opciones y alternativas de
tratamiento disponibles, y que esta
información sea presentada de
manera adecuada a su situación y
capacidad de comprensión.
Seleccionar un médico de atención
primaria (por sus siglas en inglés,
PCP) participante de
Health Net Access.
Participar en la toma de decisiones
sobre su cuidado de la salud; esto
incluye su derecho a rechazar el
tratamiento de un proveedor y a
contar con un representante que
posibilite llevar a cabo sus
decisiones de tratamiento o atención
cuando usted no pueda hacerlo.
No sufrir ninguna forma de
impedimento físico o aislamiento
como forma de violencia, castigo,
aprovechamiento o represalia.
Recibir información sobre cómo
redactar instrucciones anticipadas
con sus proveedores de cuidado de la
salud.
Recibir información en un idioma y
formato que pueda comprender.
Recibir información respecto de los
procedimientos de apelación y queja
formal y cómo solicitar una
audiencia.
Presentar quejas sobre su
organización de atención
administrada (Health Net Access).
Tener la posibilidad de revisar sus
expedientes médicos conforme a las
leyes federales y estatales aplicables.
Solicitar y recibir en forma anual, sin
costo, una copia de sus expedientes
médicos. Tenemos la obligación de
responder a sus pedidos de
expedientes médicos dentro de los
treinta (30) días. Como respuesta, le
enviaremos una copia de sus
expedientes médicos o los motivos
por los que se rechaza su solicitud. Si
se rechaza una solicitud, ya sea total
o parcialmente, debemos brindarle
una explicación por escrito dentro de
los sesenta (60) días. Esta debe
incluir los motivos del rechazo, su
derecho a no estar de acuerdo con
esta decisión y su derecho a que se
incluya una enmienda en cualquier
divulgación posterior de su
información de salud, según lo
permita la ley.
Su derecho a acceder a los
expedientes médicos puede ser
rechazado si se trata de notas de
psicoterapia tomadas con
anticipación razonable o para ser
usadas en una demanda civil, penal o
administrativa; de información
protegida de salud sometida a las
Modificaciones de la Ley de Mejora
de Laboratorios Clínicos de 1988 o
exenta conforme al 42 CFR
493.3(a)(2).
Corregir o enmendar sus expedientes
médicos según lo permita la ley.
Solicitar información sobre los
programas de incentivos médicos
(por sus siglas en inglés, PIP) de
Health Net Access que puedan
afectar el uso de nuestros servicios
de remisión.
56
Conocer los tipos de compensaciones
que utiliza Health Net Access.
Conocer si requiere reaseguro por
exceso de pérdidas (stop loss).
Recibir un resumen de los resultados
de las encuestas a los afiliados.
Tener una lista de PCP disponibles,
incluidos los que hablan idiomas que
no sea el inglés.
Solicitar una copia del Aviso de
prácticas de privacidad sin costo. El
aviso describe las prácticas de
privacidad de Health Net Access y la
forma en que usamos su información
médica y en qué situaciones
podemos compartirla con terceros.
Se mantendrá su privacidad y la
confidencialidad de su información
de cuidado de la salud. Solo será
divulgada con su permiso o en los
casos en que lo permita la ley.
Solicitar información sobre la
estructura y las operaciones
comerciales de Health Net Access o
sus subcontratistas.
RESPONSABILIDADES DE LOS
AFILIADOS
Los afiliados son responsables de lo
siguiente:
Proveer, en la medida de lo posible,
la información necesaria para que el
personal profesional se encargue de
usted.
Seguir las instrucciones y pautas que
le indican aquellas personas que le
brindan cuidado de la salud.
Conocer el nombre de su PCP
asignado.
Programar citas durante el horario de
atención siempre que sea posible en
lugar de utilizar los centros de
atención de urgencia o las salas de
emergencia.
Llegar a las citas a tiempo.
Notificar a los proveedores con
anticipación cuando no sea posible
asistir a una cita.
Llevar los registros de vacunas a
todas las citas de niños menores de
18 años.
Proteger su tarjeta de identificación
de Health Net Access. Recuerde:
Cualquier uso indebido de su tarjeta,
como prestarla, venderla o dársela a
terceros, puede ocasionar la pérdida
de elegibilidad y acciones legales. Es
muy importante que guarde su tarjeta
de identificación en un lugar seguro
y que no la tire.
INFORMACIÓN IMPORTANTE: ¿QUÉ MÁS NECESITO SABER?
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
Si es un afiliado con “otro seguro” o con
“doble elegibilidad” (es decir, que también
tiene cobertura de Medicare), tómese un
momento para llamar al Departamento de
Servicios al Afiliado e informarnos esta
situación. Cuando se comunique con
nosotros, nos encargaremos en verificar que
el otro seguro figura en el sistema.
También puede llamar a la oficina de
elegibilidad de AHCCCS para informarnos.
Ellos nos enviarán esta información.
Recuerde que esto incluye la cobertura de
seguro por divorcio o si su hijo tiene
cobertura de seguro pagada por un
excónyuge. En ocasiones, algunos afiliados
con otros tipos de cobertura, como Tricare u
otros planes comerciales, están aprobados
para AHCCCS. Somos responsables de
57
cualquier copago, coseguro o deducible,
incluso si los servicios son brindados fuera
de nuestra red.
Si otra aseguradora (que no sea Medicare) le
exige al afiliado pagar un copago, coseguro
o deducible, somos responsables de pagar la
diferencia entre los siguientes montos, lo
que sea menor:
El monto pagado por el seguro
primario y la tasa del seguro
primario (es decir, el copago del
afiliado requerido por el seguro
primario).
O BIEN
El monto pagado por el seguro
primario y la tarifa de servicio de
AHCCCS, incluso si los servicios
son brindados fuera de la red.
No somos responsables de pagar coseguros
y deducibles que superen lo que hubiésemos
pagado por el servicio completo, conforme
al contrato con el proveedor que presta el
servicio, o el equivalente de AHCCCS.
INFORMACIÓN ESPECIAL PARA
NUESTROS AFILIADOS QUE TIENEN
COBERTURA DE MEDICARE:
Si es un afiliado con “doble elegibilidad”, es
posible que tenga beneficios adicionales que
estén cubiertos por AHCCCS. El hecho de
saber que tiene otro seguro nos ayuda a
coordinar la atención que recibe con el otro
plan.
Si tiene cobertura de Medicare y visita a un
médico que no es parte de nuestro plan, es
posible que los cargos no tengan cobertura.
Si decide visitar a un médico sin nuestra
aprobación, tal vez no paguemos los
servicios porque fueron prestados por un
médico que no es de nuestro plan. Es
importante que trabaje con su PCP para ser
remitido al médico correcto (esto no incluye
los servicios de emergencia). Los copagos o
deducibles por servicios brindados fuera de
la red sin autorización previa no tendrán
cobertura.
Los afiliados con doble elegibilidad pueden
elegir entre todos los proveedores de la red y
no están limitados a aquellos que aceptan
Medicare.
¿Por qué le conviene llamar al
Departamento de Servicios al Afiliado
para informarnos que tiene otra
cobertura? Porque de esta manera podemos
ayudarlo a aprovechar al máximo los
beneficios de los planes de seguro.
INSTRUCCIONES ANTICIPADAS
La ley exige que los médicos y centros de
cuidado de la salud le informen por escrito
su derecho a redactar una instrucción
anticipada respecto de su cuidado médico.
Las instrucciones anticipadas se utilizan
para permitirle tomar decisiones médicas en
caso de que no esté en condiciones de
hacerlo. Las instrucciones anticipadas más
comunes son el testamento en vida y el
poder legal duradero.
Aunque haya redactado una instrucción
anticipada, su PCP puede decidir si respeta o
no sus deseos. Sin estos documentos, no se
le puede denegar atención, pero sin las
instrucciones por escrito, un juez podría
tomar una decisión médica y personal en su
nombre. Avísele a su familia y a su PCP
dónde guarda sus instrucciones anticipadas.
Pídale a su PCP que agregue su instrucción
anticipada a sus expedientes médicos.
El testamento en vida establece si desea o
no un procedimiento de soporte vital en
caso de sufrir una enfermedad que no
tenga cura ni le permita mejorarse.
58
Con un poder legal médico puede
nombrar a una persona de su confianza
para que decida qué tipo de tratamiento
recibirá si no está en condiciones de
decidir por usted mismo.
INFORMACIÓN SOBRE PROGRAMAS
DE DEFENSA
El Departamento de Servicios al Afiliado
coordina con nuestro departamento de
programas públicos para identificar a los
afiliados con necesidades médicas
especiales, mejorar el acceso al cuidado de
la salud y facilitar la coordinación de la
atención de los afiliados. Este departamento
cuenta con coordinadores de programas
públicos, que son enfermeros vocacionales
titulados y asistentes de médico certificados
que trabajan con miembros que necesitan
servicios de organizaciones de servicios
comunitarios, programas patrocinados por
los estados y proveedores de cuidado de la
salud. Estos son algunos ejemplos de cómo
los coordinadores de programas públicos
pueden ayudar a los afiliados:
Remiten a los miembros a
administradores de casos para
elaborar un plan de administración
de casos.
Brindan a los miembros, parientes o
tutores legales información sobre los
programas públicos disponibles.
Analizan con los PCP las
necesidades especiales de los
miembros.
Identifican las necesidades de los
miembros, incluidos los obstáculos
que puedan tener para acceder al
cuidado de la salud.
Para obtener más información sobre los
coordinadores de programas públicos, llame
al Departamento de Servicios al Afiliado.
Además, las siguientes organizaciones
pueden brindarle asistencia de defensa:
Children’s Action Alliance
La Children’s Action Alliance (denominada
“CAA”) de Arizona promueve el bienestar
de los niños de Arizona a través de la
defensa, la educación y la investigación. Si
desea más información, comuníquese con
CAA a [email protected] o al 1-602-266-
0707. La dirección es 4001 North Third
Street, Suite 160, Phoenix, AZ 85012.
Arizona Child and Family Advocacy
Network
La Arizona Child and Family Advocacy
Network (denominada “ACFAN”) brinda
apoyo, capacitación y orientación a todos los
centros de defensa de Arizona y a los
profesionales que coordinan servicios y
asisten casos de violencia familiar y abuso
sexual. Se pone especial acento en las
necesidades especiales y las poblaciones
multilingües.
La ACFAN cuenta con centros de defensa
ubicados en todo Arizona, diseñados para
brindar servicios en el lugar a menores
víctimas de violencia física o sexual, además
de negligencia. Algunos centros brindan
servicios a adultos víctimas de abuso sexual
o violencia doméstica, o adultos vulnerables
que padecen abusos. Si desea más
información sobre estos centros de defensa,
visite su sitio web: http://acfan.net/.
También puede llamar al 1-928-458-0117.
Servicios de centros de defensa para
familias
Los centros de defensa para familias (por
sus siglas en inglés, FAC) brindan, entre
otros, los siguientes servicios:
Intervención en crisis.
Evaluación de necesidades en casos
de emergencia.
Planificación familiar.
Teléfono 9-1-1.
Acceso a refugios y asistencia para
alojamientos de emergencia.
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Educación sobre los derechos de las
víctimas.
Actualizaciones sobre el estado de
casos abiertos.
Remisiones para administración de
casos a largo plazo.
Administración de casos a corto
plazo.
Educación sobre la dinámica de la
violencia familiar.
Educación sobre cómo explorar el
sistema de justicia penal.
Puede comunicarse con un defensor para
víctima del FAC para obtener ayuda con los
servicios llamando al 1-602-534-2120 o 1-
888-246-0303.
¿QUÉ ES EL FRAUDE Y EL ABUSO?
Con fraude y abuso nos referimos a
cualquier mentira intencional que implique
que usted u otra persona reciban beneficios
innecesarios. Esto incluye cualquier hecho
de fraude según lo define la legislación
federal o estatal.
Los ejemplos de fraude y abuso por parte
de una afiliado incluyen, entre otros:
Prestar o vender, a cualquier
persona, su tarjeta de identificación
de AHCCCS.
Modificar las recetas hechas por
alguno de nuestros proveedores.
Brindar información incorrecta en su
solicitud de AHCCCS.
Los ejemplos de fraude y abuso por parte
de un proveedor incluyen, entre otros:
Usar el sistema de Medicaid por
parte de una persona que no reúna
los requisitos, que sea inadecuada,
que no tenga licencia o la haya
perdido.
Brindar servicios médicamente
innecesarios.
No cumplir con los estándares
profesionales del cuidado de la salud.
El abuso por parte de un afiliado es todo
costo innecesario al programa como
resultado de lo siguiente:
Brindar materiales o documentos
falsos.
Omitir información importante.
El abuso por parte de un proveedor es
cualquier medida que no sea acertada desde
el punto de vista comercial o médico y que
tenga las siguientes consecuencias:
Costos innecesarios para el
programa.
Pago de servicios que no son
médicamente necesarios.
Incumplimiento de los estándares
profesionales del cuidado de la salud.
Cómo denunciar fraude y abuso:
Si sospecha fraude o abuso por parte de uno
de nuestros proveedores o miembros,
comuníquese con la línea directa gratuita
para denunciar fraudes al 1-800-977-3565.
La línea directa para denunciar fraudes
atiende las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Todas las llamadas son
estrictamente confidenciales.
También puede denunciar fraude y abuso
a AHCCCS al 1-602-417-4193.
Sanciones: Las personas sospechosas de
fraude o abuso del sistema de AHCCCS
serán denunciadas ante AHCCCS. Las
sanciones aplicadas a las personas que
participan de fraude o abuso pueden ser
civiles o penales.
Gracias por elegir a Health Net Access.
Esperamos poder brindarle servicios.
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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALO CUIDADOSAMENTE.
Este aviso le informa sobre cómo Health Net Access (a la que se hace referencia como
“nosotros” o “el plan”) puede reunir, utilizar y divulgar su información médica protegida y sus
derechos concernientes a dicha información. La “información médica protegida” es información
sobre usted, incluida la información demográfica, que puede ser utilizada, de manera razonable,
para identificarlo y que se relaciona con su salud o afección física o mental pasada, presente o
futura, con la prestación de cuidado de la salud para usted o con el pago de dicho cuidado.
Las leyes federales y estatales nos exigen que le proporcionemos este aviso sobre sus derechos y
nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica
protegida, y que le informemos en el caso de que se produjera un incumplimiento de dicha
información no asegurada. Debemos cumplir con los términos de este aviso mientras esté en
vigencia. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer
que el aviso revisado y modificado entre en vigencia para la información médica protegida que
ya tenemos, así como también para cualquier información que recibamos en el futuro.
Revisaremos y distribuiremos rápidamente este aviso siempre que haya un cambio importante a
los usos o divulgaciones, sus derechos, nuestros deberes legales u otras prácticas de privacidad
descritos en este aviso. Esto incluye, entre otros, actualizar el aviso en nuestro sitio web.
Algunos de los usos y divulgaciones descritos en este aviso pueden estar limitados, en ciertos
casos, por las leyes estatales aplicables, que son más estrictas que las normas federales.
I. Cómo podemos utilizar y divulgar su información médica protegida: Podemos usar y
divulgar su información médica protegida para distintos propósitos. Los siguientes ejemplos
se proporcionan para ilustrar los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer sin su
autorización para pagos, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento.
Pagos. Podemos usar y divulgar su información médica protegida para pagar sus gastos de
salud cubiertos. Por ejemplo, podemos utilizar su información médica protegida para
procesar reclamos de reembolsos de parte de otra aseguradora que pueda ser responsable del
pago o de la facturación de la prima.
Operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar y divulgar su información médica
protegida para realizar nuestras actividades del plan, por ejemplo actividades de evaluación
de la calidad o actividades administrativas, incluido el manejo de datos o el servicio al
cliente.
Tratamiento. Podemos utilizar y divulgar su información médica protegida para ayudar a
sus proveedores de cuidado de la salud (médicos, farmacias, hospitales y otros) en su
diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar su información médica protegida a
los proveedores para proporcionar información sobre tratamientos alternativos.
61
Patrocinador del plan. Además, podemos divulgar su información médica protegida a un
patrocinador del plan de salud grupal, como un empleador u otra entidad que le proporciona
un programa para el cuidado de la salud, si el patrocinador está de acuerdo con determinadas
restricciones respecto de la utilización o divulgación de la información médica protegida (por
ejemplo, acepta no utilizar la información médica protegida para tomar decisiones o medidas
relacionadas con el empleo).
Personas involucradas en su atención o en el pago de su atención. También podemos
divulgar información médica protegida a una persona, como un familiar, un pariente o un
amigo personal cercano, que participe en su cuidado o en el pago. Podemos divulgar a dichas
personas la información médica protegida si usted no pone ninguna objeción o si podemos,
razonablemente, inferir, a partir de las circunstancias, que usted no pondrá objeciones a la
divulgación. Sin embargo, cuando usted no esté presente o esté incapacitado, podemos
realizar la divulgación si, en el ejercicio del juicio profesional, creemos que dicha
divulgación será para su bien.
II. Otras divulgaciones permitidas o necesarias
Según lo exigido por las leyes. Debemos divulgar su información médica protegida cuando
las leyes así lo exijan.
Actividades de salud pública. Podemos divulgar información médica protegida a los
organismos de salud pública por motivos tales como prevenir o controlar una enfermedad,
lesión o discapacidad.
Víctimas de maltrato, abandono o violencia familiar. Podemos divulgar información
médica protegida a organismos gubernamentales sobre el maltrato, el abandono o la violencia
familiar.
Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información médica protegida a
organismos gubernamentales de supervisión (como el Departamento de Servicios de Salud de
California) para actividades autorizadas por la ley.
Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos divulgar información médica
protegida en respuesta a una orden judicial o administrativa. En ciertos casos, también
podemos divulgar información médica protegida en respuesta a una citación, a una solicitud
de exhibición de pruebas o a otros procesos legales.
Aplicación de la ley. En ciertas circunstancias, podemos divulgar información médica
protegida a un funcionario de aplicación de la ley en respuesta a una orden judicial o a un
proceso similar, para identificar o encontrar a un sospechoso o para brindar información
sobre la víctima de un delito.
Forenses, directores de funerarias, donación de órganos. Podemos revelar información
médica protegida a forenses o a directores de funerarias, según sea necesario, para permitirles
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llevar a cabo sus tareas. También podemos divulgar información médica protegida en
relación con la donación de órganos o tejidos.
Investigación. En ciertas circunstancias, podemos divulgar su información médica protegida
a fin de realizar investigaciones, siempre y cuando se hayan tomado ciertas medidas para
proteger su privacidad.
Para evitar una amenaza grave a la salud o a la seguridad. Podemos divulgar su
información médica protegida, con ciertas limitaciones, cuando sea necesario para evitar una
amenaza grave para su salud y seguridad o para la salud y seguridad del público o de otra
persona.
Funciones gubernamentales especiales. Podemos divulgar información según lo requieran
las autoridades militares o a funcionarios federales autorizados para la seguridad nacional y
para actividades de inteligencia.
Indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Podemos divulgar información
médica protegida en la medida que sea necesario para cumplir las leyes estatales para los
programas de indemnización por accidentes y enfermedades laborales.
Actividades de recaudación. Podemos usar o divulgar su información médica protegida
para las actividades de recaudación, por ejemplo, para recaudar dinero para una fundación
benéfica o una entidad similar para ayudar a financiar sus actividades. Si nos comunicamos
con usted por las actividades de recaudación, le daremos la oportunidad de no participar o
dejar de recibir dichas comunicaciones en el futuro.
III. Otros usos o divulgaciones que requieren su autorización escrita: Estamos obligados a
obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información médica protegida, con
pocas excepciones, por los siguientes motivos:
Comercialización. Solicitaremos su autorización por escrito para usar o divulgar su
información médica protegida a los fines de la comercialización con excepciones limitadas,
como cuando tenemos comunicaciones de marketing en persona con usted o cuando
ofrecemos regalos promocionales de valor nominal.
Venta de información médica protegida. Le solicitaremos su autorización por escrito antes
de que realicemos cualquier divulgación que se considere una venta de su información
médica protegida, lo que significa que recibimos una indemnización por la divulgación de
dicha información de esta manera.
Notas de psicoterapia. Solicitaremos su autorización por escrito para usar o divulgar
cualquiera de sus notas de psicoterapia que podamos tener archivadas con excepciones
limitadas, como para un tratamiento determinado, pagos o funciones de operación de cuidado
de la salud.
63
Otros usos o divulgaciones. Se realizarán otros usos o divulgaciones de su información
médica protegida no descritos en este aviso solamente con su autorización por escrito, a
menos que la ley permita o exija lo contrario.
Revocación de una autorización. Usted puede revocar una autorización en cualquier
momento, por escrito, excepto hasta el punto en que ya hayamos tomado medidas en cuanto a
la información divulgada o si la ley nos permite utilizar la información para refutar un
reclamo o una cobertura conforme al plan.
IV. Sus derechos concernientes a su información médica protegida. Usted tiene ciertos
derechos concernientes a la información médica protegida que el plan posee sobre usted.
Derecho a tener acceso a su información médica protegida. Usted tiene derecho a revisar
o a obtener copias de los registros de su información médica protegida, con algunas
excepciones limitadas. Generalmente los registros incluyen la inscripción, la facturación, el
pago de reclamos y los registros de administración médica o de casos. Su solicitud para
revisar u obtener una copia de los registros de su información médica protegida debe
presentarse por escrito. Podemos cobrarle una tarifa por los costos que implica producir,
copiar y enviar por correo la información solicitada, pero le informaremos con anticipación
sobre dicho costo. Si rechazamos su solicitud de acceso, le brindaremos una explicación por
escrito y le informaremos si los motivos para la denegación pueden ser revisados y cómo
solicitar dicha revisión, o si la denegación no puede ser revisada.
Derecho a modificar su información médica protegida. Si usted considera que la
información médica protegida que el plan posee es incorrecta o está incompleta, puede
solicitar que la modifiquemos. Su solicitud debe realizarse por escrito y debe incluir los
motivos por los cuales pide un cambio. Podemos denegar su solicitud si, por ejemplo, usted
nos pide que modifiquemos información que no fue elaborada por el plan, como es
generalmente el caso de la información médica que figura en nuestros expedientes, o nos
pide que modifiquemos un expediente que ya es exacto y está completo.
Si denegamos su solicitud de modificación, le informaremos por escrito. Entonces, usted
tendrá derecho a presentarnos una declaración por escrito para expresar su desacuerdo con
respecto a nuestra decisión y nosotros tendremos derecho a refutar dicha declaración.
Derecho a una explicación de las divulgaciones realizadas por el plan. Usted tiene
derecho a solicitar una explicación de las divulgaciones que hayamos realizado de su
información médica protegida. La lista no incluirá nuestras divulgaciones relacionadas con su
tratamiento, con nuestro pago o con las operaciones de cuidado de la salud, ni las
divulgaciones hechas a usted o con su autorización. La lista también puede excluir otras
divulgaciones, como las que se realizan a efectos de la seguridad nacional.
Su solicitud para recibir una explicación de las divulgaciones debe realizarse por escrito y
debe especificar el período para el que desea la explicación. Este período no debe superar los
seis años y no debe incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su solicitud debe indicar
en qué formato desea recibir la lista (por ejemplo, en papel o por correo electrónico). La
primera explicación que solicite en un período de 12 meses será gratuita. Si desea listas
64
adicionales en el mismo período, podemos cobrarle por proporcionarle la explicación, pero le
informaremos con anticipación sobre el costo.
Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información médica
protegida. Usted tiene derecho a solicitar que restrinjamos o limitemos la forma en que
usamos o divulgamos su información médica protegida para tratamientos, pagos u
operaciones de cuidado de la salud. Podemos no aceptar su solicitud. Si la aceptamos,
cumpliremos con su solicitud, a menos que la información sea necesaria para una
emergencia. Su solicitud de restricción se debe realizar por escrito. En su solicitud, debe
indicarnos (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar la forma en que usamos o
divulgamos su información, o ambas; y (3) a quién desea que se apliquen dichas
restricciones.
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que utilicemos
algún método determinado para comunicarnos con usted sobre el plan o que le enviemos la
información del plan a cierto lugar si la comunicación pudiera ponerlo en peligro. Su
solicitud para recibir comunicaciones confidenciales se debe realizar por escrito. Dicha
solicitud debe especificar claramente que toda o parte de nuestra comunicación podría
ponerlo en peligro. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe
especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
Derecho a recibir un aviso en caso de incumplimiento. Tiene derecho a recibir un aviso de
incumplimiento que implique su información médica protegida (por sus siglas en inglés,
PHI) en caso de que ocurriese.
Derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Usted tiene derecho a solicitar, en
cualquier momento, una copia impresa de este aviso, aun cuando anteriormente haya
aceptado recibir una copia en formato electrónico.
Información de contacto para ejercer sus derechos. Usted puede ejercer cualquiera de los
derechos antes descritos comunicándose con la Oficina de Privacidad. Consulte el final de
este aviso para obtener la información de contacto.
V. Seguridad de la información sobre la salud
Health Net exige que sus empleados cumplan con las políticas y los procedimientos de
seguridad de Health Net que limitan el acceso a la información médica de los afiliados a
aquellos empleados que la necesitan para cumplir con sus responsabilidades laborales.
Además, Health Net cuenta con medidas de seguridad físicas, administrativas y técnicas para
salvaguardar su información médica protegida.
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VI. Cambios a este aviso
Nos reservamos el derecho a cambiar, en cualquier momento, los términos de este
aviso, aplicable para la información protegida sobre la salud que ya tenemos sobre usted, así
como también para cualquier información que recibamos en el futuro. Le proporcionaremos
una copia del nuevo aviso, siempre que realicemos un cambio importante en las prácticas de
privacidad descritas en este aviso. También publicamos una copia del nuevo aviso en nuestro
sitio web www.healthnetaccess.com. Cada vez que realicemos algún cambio importante a este
aviso, revisaremos rápidamente el nuevo aviso y lo publicaremos con la nueva fecha de
vigencia.
VII. Quejas sobre la privacidad
Si usted cree que se han infringido sus derechos de privacidad, puede presentar una
queja ante nosotros o ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos. Todas las quejas presentadas ante el plan deben realizarse por escrito y
enviarse a la Oficina de Privacidad mencionada al final de este aviso.
Apoyamos su derecho a proteger la privacidad de su información médica protegida.
No tomaremos ninguna represalia contra usted ni lo sancionaremos por presentar una queja.
VIII. Comunicación con el plan
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o si desea presentar una solicitud por escrito
al plan, según lo requerido en cualquiera de las secciones anteriores de este aviso, envíela a la
siguiente dirección:
Dirección: Health Net Privacy Office
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 9103
Van Nuys, CA 91409
También puede comunicarse con nosotros de la siguiente forma:
Teléfono: 1-888-788-4408
Fax: 1-818-676-8314
Correo electrónico: [email protected]
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU
INFORMACIÓN FINANCIERA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALO CUIDADOSAMENTE.
Nos comprometemos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal.
A los efectos de este aviso, “información financiera personal” es la información de una
persona inscrita o un solicitante de cobertura del cuidado de la salud que identifica a dicha
66
persona, no suele ser pública y se reúne a través del paciente o se obtiene mediante la
cobertura del cuidado de la salud que se le brinda a la persona.
La información que reunimos Reunimos información financiera personal sobre usted a través de las siguientes fuentes:
Información sobre usted que obtenemos mediante solicitudes y otros formularios, como su
nombre, dirección, edad, información médica y número de Seguro Social.
Información sobre las transacciones que usted realiza con nosotros, nuestros socios u otras
personas, como el pago de las primas o el historial de reclamos.
Información de informes de consumidores.
Divulgación de información: No divulgamos información financiera personal sobre las personas inscritas actuales o
pasadas a terceros, salvo que lo requiera o lo permita la ley. Por ejemplo, en el curso de
nuestras prácticas comerciales generales, podemos, si la ley lo permite, divulgar cualquier
información financiera personal que recopilemos sobre usted sin su autorización a los
siguientes tipos de instituciones:
Nuestros socios corporativos, que incluyen los proveedores de servicios financieros,
como otras empresas aseguradoras, y compañías no financieras, como procesadores de
datos.
Compañías no asociadas que realizan tareas comerciales cotidianas, como procesar sus
transacciones, mantener sus cuentas o responder a órdenes judiciales e investigaciones
legales.
Compañías no asociadas que realizan servicios para nosotros, por ejemplo, enviar
comunicaciones promocionales en nuestro nombre.
Confidencialidad y seguridad Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y procesales en conformidad con normas
federales y estatales aplicables, a fin de proteger su información financiera personal
contra riesgos, como pérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen
protecciones informáticas, archivos y edificios asegurados, y restricciones sobre quién
puede acceder a su información financiera personal.
Preguntas sobre este aviso Si tiene alguna duda sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito que
aparece al dorso de su tarjeta de identificación o comuníquese con Health Net Access
al 1-888-788-4408.
Rev. 03/27/2015
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Revisado el 1.º de julio de 2015
Los servicios cubiertos se financian mediante un contrato con AHCCCS.
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EOC003839SO00_SPN 10/15)