cuestionario alternativo
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EVALUACIÓ, DIAGÓSTICO Y TRATAMIETO DEL TRASTORO DEFICITARIO DE ATECIÓ CO
HIPERACTIVIDAD TDAH*
Juan Bernardo Zuluaga V1.
Resumen
Este artículo presenta una revisión actualizada de la literatura sobre la evaluación, diagnóstico y tratamiento del Trastorno Deficitario de Atención con Hiperactividad "TDAH". Se presentan algunas de las posibilidades de evaluación (entrevistas, cuestionarios, escalas y pruebas neuropsicológicas), la evolución de los criterios diagnósticos y la necesidad de elaborar unos criterios más específicos que permitan diferenciarlo de otros trastornos; se discuten las propuestas de tratamiento farmacológico y las terapias cognitivo - conductuales y se concluye proponiendo una tercera alternativa de intervención como son los "tratamientos combinados" con sus respectivas recomendaciones. Palabras clave: Evaluación, diagnóstico, tratamiento, TDAH, psicoestimulantes, cognitivo - conductual, multimodal.
Abstract
This article presents an updated revision of literature on the evaluation, diagnosis and treatment of the Deficit Upheaval of Attention with Hyperactivity “DUAH” (“TDAH”). Some OF THE possibilities for evaluation are presented ( interviews, questionnaires, scales and neuropsychological tests), the evolution of the criteria of diagnoses and the necessity to elaborate more specific criteria than allows to differentiate it from other upheavals; the proposals of pharmacological treatment and the cognitive-behavioral therapies are discussed and the conclusion is a propose one a third alternative of intervention as they are the “ treatments combined” with his respective recommendations. Key words: Evaluation, diagnoses, treatment, “DUAH”, psycho-stimulants, cognitive-behavioral, multi-modals.
1 Psicólogo. Universidad de Manizales. Magíster en Educación y desarrollo social. Universidad Pedagógica Nacional. Candidato a Doctor en Ciencias Sociales, niñez y juventud. Universidad de Manizales- CINDE. Psicólogo Hospital Infantil. Manizales - Colombia Email: [email protected]
Introducción
En los últimos años ha aumentado el interés en cuanto a la conceptualización,
prevalencia, evaluación y tratamiento del TDAH, dadas las importantes repercusiones
que tiene a lo largo del ciclo vital y que afecta al ámbito escolar, familiar y social de
quienes lo padecen, el TDAH, probablemente, y dejando al margen las discapacidades
psíquicas, sea el trastorno psicopatológico de mayor impacto en el desarrollo y en la
vida del niño, su familia y su entorno en general. Tras más de cien años desde la
primera descripción del síndrome hipercinético por parte de Sir George Still, nos
encontramos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas las ópticas posibles;
sin embargo, persisten dificultades, lagunas y polémicas. Barkley propuso la siguiente
definición del trastorno, en la que se intuye la discrepancia entre el fenómeno y su
comprensión: "El TDAH es un trastorno del desarrollo, caracterizado por unos niveles
evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad e impulsividad.
Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica
y no pueden explicarse por ningún déficit neurológico importante, ni por otros de tipo
sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos
emocionales graves. Estas dificultades guardan una gran relación con una dificultad
para seguir las "conductas gobernadas por reglas" (CGR) y con problemas para
mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de períodos de tiempo más o
menos largos".
Al menos en los últimos veinte años, ha existido un consenso implícito para
diagnosticar el TDAH en función de los déficit en dos dimensiones del funcionamiento
cognitivo y conductual; la inatención y la sobreactividad motora/impulsividad. Desde
el punto de vista aplicado, aún con sus claras limitaciones, la propuesta ha funcionado
razonablemente bien: se han generado múltiples recursos para la evaluación y el
tratamiento del TDAH. Sin embargo, no hay que confundir el progreso tecnológico o
aplicado con el progreso científico. La publicación en 1997 de la obra ADHD and the
nature of self - control de Russell A. Barkley, supuso un cambio importante en esta
situación; porque realiza un marco global en donde la conceptualización, la explicación,
la evaluación y el tratamiento del TDAH van de la mano.
Evaluación del TDAH
Para cualquier padre es un paso importante decidirse a consultar a un profesional para
que evalúe a su hijo. La mayoría de los padres llegan a este momento complejo cuando
se dan cuenta que los problemas de su hijo exceden los recursos de la familia y de la
escuela para resolverlos, y cuando la frustración ha llegado a su punto máximo a causa
de todos los esfuerzos que han hecho por ayudarle o por conseguir ayuda. En
consecuencia, en el momento de dar este primer paso en busca de ayuda, muchos padres
ya se sienten desbordados.
¿Cuándo es adecuado plantearse buscar ayuda profesional?
Durante los años de preescolar, muchos padres se dan cuenta por sí mismos que su hijo
parece comportarse de forma diferente a los demás. La actividad excesiva, la falta de
atención o de control sobre las emociones, la agresividad, la excitabilidad y otros
síntomas son evidentes. En algunos casos también es obvio que los métodos utilizados
con otros niños para controlar las conductas perturbadoras o el mal genio no tienen
demasiado efecto en estos niños. Por lo general, es necesario que converjan estos dos
factores, junto a la percepción de que el niño necesita ayuda más frecuente e intensa que
los demás, para que los padres lleguen a la conclusión que algo no marcha bien.
En otros muchos casos es el profesorado el que da la voz de alarma sobre los problemas
del niño. Algunos padres se enteran a través de los cuidadores que su hijo se comporta
de forma diferente y perturbadora ya antes de párvulos. Sin embargo, a veces el
personal no informa de nada a los padres, y si éstos tan sólo tienen alguna sospecha
sobre el problema, probablemente no buscarán asistencia inmediata. De hecho, por lo
común es durante el primer o segundo año de escolaridad cuando la gran mayoría de los
padres se enteran de que su hijo tiene un problema de conducta que necesita atención
profesional. En el contexto más estructurado de los cursos de primaria es imposible
pasar por alto al niño que es incapaz de estar quieto o callado cuando debería. En una
pequeña minoría de casos, aunque significativa, pasan varios años de escuela antes de
que los padres busquen ayuda profesional para el TDAH de su hijo o de que se les
aconseje que lo hagan. En algún momento, estos padres encuentran en los medios de
comunicación espacios en que se describen niños con TDAH, y entonces empiezan a
pensar que tal vez su propio hijo tenga este trastorno.
Cuando los padres empiezan a sospechar que su hijo tiene un problema en el desarrollo,
sea cual sea la edad del niño, primero suelen confiar en amigos o parientes. A veces
también van a la biblioteca para conseguir la obra más reciente sobre desarrollo infantil.
Así, empiezan a llegar a sus oídos muchas de las ideas populares en torno al TDAH.
Puede que intenten reducir la ingesta de azúcar de su hijo, que lo lleven a hacerse un
examen de alergia o que adopten una disciplina firme, todo en vano.
Si los padres tienen suerte, darán con un artículo informativo y objetivo o con un
profesor de preescolar o de primaria sensibilizado ante esta problemática que sea capaz
de reconocer los signos del TDAH. Como resultado estos padres buscan el
asesoramiento del médico de familia, que tal vez reconozca las características distintivas
del trastorno y diagnostique un TDAH. Más frecuentemente, el médico tiene la
sospecha de estar ante un caso de este tipo y deriva al niño a otros profesionales de la
disciplina, psicólogos o psiquiatras infantiles, pediatras o neurólogos infantiles, que
quizás sean más expertos en la evaluación y diagnóstico de este trastorno. El médico
también puede sugerir, para niños en edad escolar que tengan problemas de
comportamiento en casa y en el colegio, que los padres soliciten una evaluación escolar
para determinar si debería recibir asistencia educativa especial.
En el momento en que empiece a sospechar que su hijo tiene un problema que podría
ser un TDAH, no lo ignore con la esperanza de que se desvanecerá. Cuando se dé
cualquiera de las condiciones siguientes debe plantearse una evaluación por parte de un
profesional:
- Durante al menos seis meses, el niño ha mostrado actividad, desatención e
impulsividad muy superior a la de los niños de su edad.
- Durante al menos varios meses, otros padres les han comentado que su hijo tiene
mucho menos autocontrol o es mucho más activo, impulsivo y desatento de lo
normal cuando está con otros niños.
- Necesitan mucho más tiempo y energía que otros padres para controlar y evitar que
se haga daño.
- A los otros niños no les gusta jugar con su hijo y le evitan debido a su conducta
excesivamente activa, emotiva o agresiva.
- El personal de la guardería o el profesor les ha informado que su hijo ha tenido
problemas de conducta de importancia durante varios meses.
- Con frecuencia les ocurre que: pierden el control con el niño, sienten que están a
punto de recurrir a un castigo físico severo o que incluso podrían hacerle daño, o
están profundamente cansados, exhaustos o incluso deprimidos como consecuencia
de tener que controlarle y cuidarle.
¿A qué tipo de profesional debería acudir?
No hay una categoría profesional específica que sea más recomendable que las demás,
simplemente consulta aquel profesional que parezca estar mejor informado sobre el
TDAH. Que la consulta se haga a un pediatra, a un psicólogo o a un psiquiatra infantil,
o a otro profesional de la salud mental, parece tener menos importancia que el hecho de
encontrar a alguien que esté familiarizado con la extensa bibliografía científica y
profesional acerca de este trastorno.
Médicos
Cualquier niño que va a ser evaluado de TDAH debería pasar primero por una revisión
pediátrica estándar para descartar la posibilidad de que los síntomas tengan una causa
médica. La epilepsia es relativamente poco común, incluso en niños con esta alteración,
por lo que no se debería pedir por rutina un examen neurológico únicamente porque
presenten este trastorno. En el caso de que su hijo manifieste indicadores de otros
problemas médicos, como ataques epilépticos, puede pensar en pedir una visita con un
pediatra o un neurólogo infantil.
A veces, aunque ya se haya establecido un diagnóstico de TDAH es necesaria la
evaluación de un equipo interdisciplinario para definir la administración del
medicamento. Es importante considerar que no todos los pediatras, neurólogos
infantiles y psiquiatras infantiles son entendidos en esta cuestión, por ello lo mejor sería
contactar o bien con un psiquiatra infantil especializado en farmacología infantil o bien
con un neuropediatra conocedor de la evolución y características del trastorno.
Psicólogos
Estos profesionales no sólo están cualificados para tratar problemas psicológicos en
niños, sino también para utilizar tests psicológicos, de aprendizaje o neuropsicológicos,
que pueden ayudar a delimitar el tipo de problemas de aprendizaje o de conducta de su
hijo. Por este motivo, la mayoría de padres consultan a un psicólogo en el momento de
buscar evaluación para su hijo.
Si ya han evaluado y diagnosticado a su hijo convenientemente, pero quieren que reciba
un tratamiento concreto, entonces es natural que busquen un profesional especializado
en ese tipo de terapia. Por nombrar sólo unos cuantos, hay asesores familiares,
psicoterapeutas, terapeutas de grupo y asesores pedagógicos.
Una evaluación minuciosa y un diagnóstico preciso son la base para lograr controlar con
éxito el TDAH de su hijo. Es importante que no posponga su actuación, tanto si está
buscando un evaluador escolar o una evaluación profesional. A menudo hay largas
listas de espera y seguramente le gustaría ver cuanto antes a la persona más indicada
para evaluar a su hijo. Mientras espera a que llegue el día de la visita, puede hacer
muchas cosas para asegurar que la evaluación que hará el psicólogo, así como la
evaluación psiquiátrica, responde a todas sus preocupaciones y atiende a las necesidades
específicas de su hijo.
Las escalas y cuestionarios para padres y maestros son el instrumento de evaluación
más utilizado en el trastorno hiperactivo. Entre sus ventajas están la rapidez de
aplicación, el bajo costo, el ofrecer información sobre conductas difíciles de observar a
través de registros, el ser cuantificables y disponer de datos normativos, el ofrecer
información sobre las personas más relevantes del entorno, etc. Sin embargo, hay que
tener presente que los cuestionarios sobre el comportamiento infantil resultan más
problemáticos que los utilizados en adultos a causa de presentar índices más bajos de
fiabilidad (especialmente entre informadores), bajas correlaciones con otros
instrumentos (tales como entrevistas y registros de observación), problemas de validez
de constructo y dificultades en la normalización de sus puntuaciones.
Evolución Diagnóstica
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tal como se denomina en el
DSM-IV (APA, 1995), ha presentado a lo largo de este siglo, diferentes
denominaciones. Estas denominaciones reflejan los avances en la investigación, los
cambios que se han ido produciendo en la conceptualización del trastorno, la evolución
de los criterios diagnósticos y la necesidad de elaborar unos criterios más específicos,
que permitan diferenciarlo de otros trastornos.
La octava edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), de la
Organización Mundial de la Salud, incluyó el síndrome hipercinético de la infancia
como categoría diagnóstica. La Asociación Americana de Psiquiatría recogió en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-II, APA, 1968) la
reacción hiperquinética de la infancia, dentro de los trastornos de conducta de la
infancia y adolescencia, y propuso como síntomas característicos del síndrome, una
actividad excesiva, inquietud, fácil distracción y corta duración de la atención.
A partir de los trabajos de Virginia Douglas en Canadá (Douglas, 1972) se produce un
giro en la concepción del trastorno y se resaltan, sobre todo, los problemas de atención.
La importancia del déficit de atención en el diagnóstico del trastorno es recogida en la
novena revisión de la CIE (CIE-9; OMS, 1978), aunque se continúa considerando la
hiperactividad como el eje central del trastorno. El DSM-III, (APA, 1983) destaca aún
más la importancia de los problemas de atención, y propone la denominación de
trastorno por déficit de atención, diferenciando tres subtipos, trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, sin hiperactividad y tipo residual. Dentro del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad se incluyen tres áreas o agrupaciones de síntomas:
falta de atención, impulsividad e hiperactividad. Además, en el DSM-III, se propone
una lista específica de síntomas, se señalan unos puntos de corte, se destaca la
importancia de que los síntomas sean impropios para la edad de desarrollo y se
suministran directrices para el inicio y duración de la sintomatología.
La versión revisada del DSM-III (DSM-III-R, APA, 1988) abandonó la diferenciación
del trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. La categoría de trastorno
por déficit de atención sin hiperactividad pasó a denominarse trastorno por déficit de
atención indiferenciado. Además, se suprimió la agrupación de síntomas, que pasaron
a estar ordenados según su mayor o menor poder discriminativo para el diagnóstico del
trastorno, y se propusieron nuevos puntos de corte. El trastorno se denominó trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, y se incluyó dentro de la categoría de los
trastornos por conductas perturbadoras.
En el DSM-IV (APA, 1995) aparece la denominación trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, incluido dentro del apartado trastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador. Los criterios para el diagnóstico de este trastorno se
dividen en dos apartados: (A1) Inatención y (A2) Hiperactividad-Impulsivdad. El
trastorno puede presentar tres subtipos: tipo con predominio del déficit de atención, si
cumple el criterio A1, pero no el A2; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, si
cumple el criterio A2, pero no el A1; y tipo combinado, si cumple ambos criterios.
En los criterios diagnósticos se exige, además, que algunos síntomas hayan aparecido
antes de los 7 años, que se presenten en dos o más contextos (por ejemplo en casa y en
la escuela), que exista un deterioro significativo de la actividad social, académica o
laboral y que los síntomas no se deban a otro trastorno.
La última versión de la CIE (CIE-10; OMS, 1992), encuadra la hiperactividad dentro de
los trastornos hipercinéticos. Los síntomas principales que definen el trastorno son el
déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos y,
además, se debe tener constancia de que aparecen en más de una situación. El déficit de
atención se pone de manifiesto a través de conductas como interrupción prematura de
las tareas, dejar actividades sin acabar o cambiar con frecuencia de una actividad a otra.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva en actividades que requieren calma.
Puede manifestarse a través de conductas como saltar y/o correr sin rumbo fijo,
imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario, verborrea y alboroto o
inquietud general, acompañada de gesticulaciones y contorsiones. La valoración de si la
actividad es excesiva se hace teniendo en cuenta el contexto (lo que se espera o se
considera adecuado en una situación concreta), la edad y el nivel cognitivo del niño.
El diagnóstico diferencial de la hiperactividad también debe hacerse sobre otros dos
trastornos con los cuales mantiene mucha relación: el trastorno negativista desafiante y
el trastorno disocial. El primero se refiere a comportamientos hostiles hacia adultos o
compañeros, molestar continuamente, desobedecer, etc. se conoce que cerca de un 65
por 100 de los niños hiperactivos presenta conductas negativistas y desafiantes; sin
embargo, hay un margen para establecer diferencias con la hiperactividad. Los niños
con un trastorno negativista normalmente se relacionan más con un núcleo familiar
conflictivo, sus conductas problema no guardan una relación tan directa con el nivel
intelectual, encajan más en modelos explicativos de conductas coercitivas y
temperamento agresivo y, aunque muestren conductas desatentas o de falta de control,
éstas parecen vincularse más a situaciones de hostilidad que a un problema neurológico
o cognitivo, como es el caso de los niños hiperactivos.
El trastorno disocial se caracteriza por la violación sistemática de las normas sociales o
de los derechos de otras personas y aparece en el curso evolutivo de muchos niños con
trastorno negativista desafiante. Solamente entre el 20 y el 30 por 100 de los niños
hiperactivos manifiestan conductas antisociales, pero los porcentajes aumentan diez
puntos al llegar a la adolescencia. Es verdad, pues, que la hiperactividad temprana es un
factor predisponente de conducta antisocial en la adolescencia, pero de menor
envergadura que el trastorno negativista. En los niños más pequeños no es muy habitual
que se den robos, mentiras, agresiones, huidas de casa o "hacer indisciplina". Por tanto,
aunque en un porcentaje de sujetos pueda presentarse un solapamiento entre conductas
hiperactivas y negativistas/antisociales (lo que agrava su diagnóstico e incide mucho en
el proceso de tratamiento), se trata, en general, de entidades diagnósticas que
normalmente se dan por separado.
A continuación se presentan las entrevistas, escalas y cuestionarios utilizados en la
evaluación inicial de los niños de quienes se sospecha un posible TDAH:
� El formato de evaluación elaborado por el grupo de la sublínea de TDAH de la
facultad de Psicología de la Universidad de Manizales, busca explorar antecedentes
del desarrollo, síntomas generales para TDAH y síntomas de otros trastornos para
definir diagnóstico diferencial o comorbilidad (trastorno disocial, trastorno
oposicionista desafiante, depresión, ansiedad y problemas de aprendizaje).
� Criterios del DSM-IV para TDAH.
� Cuestionarios de Pineda y Cols., estandarizados y validados (versión antioqueña).
− La checklist para padres y maestros: Se basa en la calificación cuantitativa y
semicontinua (de 0 a 3 puntos) de cada uno de los 18 síntomas de las tres
dimensiones del criterio A del DSM-IV para el diagnóstico de TDAH
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994).
− Las escalas conners para padres y maestros, pretenden evaluar de manera breve
los síntomas psicopatológicos asociados al TDAH (hiperactividad, ansiedad,
depresión, somatización). Sin embargo, la estructura de la escala está dirigida a
evaluar problemas externalizantes más que síntomas internalizantes de la
conducta.
− El sistema multidimensional para la evaluación de la conducta (Behavior Assessment System For Children –
BASC) (Reynolds & Kamphaus, 1992)
Esta escala ha demostrado tener suficiente confiabilidad y validez para proporcionar
una información pertinente y completa que se relaciona muy bien con los criterios
diagnósticos de múltiples categorías diagnósticas del DSM-IV (Asociación
Americana de Psiquiatría, 1994), incluyendo el TDAH, sus diferentes subtipos, y su
comorbilidad (Adams & Drabman, 1994; Jones & Witt, 1994; Kamphaus et al.,
1997; Kline, 1994; Lett & Kamphaus, 1997; Reynolds & Kamphaus, 1992). El
instrumento consta de dos escalas estandarizadas multidimensionales, una para ser
llenada por los padres y otra para ser contestada por los maestros. Las escalas están
diseñadas para evaluar diversas dimensiones del comportamiento en tres grupos de
edad: 4 a 5, 6 a 11 y 12 a 18 años.
Las dimensiones de los cuestionarios del BASC en las diferentes edades están
agrupadas en dos escalas: (1) la escala clínica, que reúne las conductas que
pudieran ser consideradas anómalas (hiperactividad, agresión, problemas de la
conducta, ansiedad, depresión, somatización, atipicidad, aislamiento y
problemas de atención) y (2) la escala adaptativa, que agrupa las conductas que
pueden considerarse positivas o deseables en los niños y en los adolescentes,
está formada por las dimensiones de adaptabilidad, habilidades sociales y
compañerismo (Kamphaus et al., 1997; Lett & Kamphaus, 1997; Reynolds &
Kamphaus, 1992; Sandoval & Echandía, 1994).
El cuestionario que incluyo en este artículo es el BASC de 6 a 11 años para
padres y tiene 138 preguntas y para profesores 148 preguntas.
− Escala de autoinforme (8 a 11 años). C. Reynolds & R. Kamphaus
• Escala de evaluación de la actividad del niño (Werry, Weiss y Peters). (Werry,
1968) se centra en aspectos motores y se ha utilizado ampliamente como medida
independiente en los experimentos de control de al hiperactividad a través de
fármacos. Es una de las pruebas que presenta índices más elevados de correlación
entre evaluadores y sensibilidad a tratamientos, aunque existen pocos datos de su
fiabilidad test-retest y su consistencia interna (Barkley, 1990).
Una vez hecha la evaluación con estos instrumentos y diagnosticado un posible
Trastorno Deficitario de Atención, es recomendable una evaluación
“europsicológica” de otras funciones cognoscitivas con el fin de descartar entidades
como el retardo mental, los trastornos específicos de la lectura o un síndrome cerebral
focal.
La evaluación neuropsicológica de un niño a quien se le sospecha un TDAH debe seguir
los mismos pasos que requiere la evaluación neuropsicológica de niños con cualquiera
otra condición neuropsiquiátrica. Es decir, se deben incluir pruebas que evalúen la
función intelectual general y las funciones perceptuales, espaciales, construccionales,
atencionales y de memoria. Sin embargo, dado que el problema principal del niño con
TDAH se presenta en la atención y en el control de la actividad motora, se deben incluir
pruebas que evalúen detalladamente las funciones ejecutivas.
Las pruebas neuropsicológicas más utilizadas en TDAH son las siguientes: Escala de
inteligencia de Wechsler (WISC -III), Prueba de ejecución auditiva continua, escala de
memoria visoverbal, figura compleja de Rey-Osterrieth, fluidez verbal (fonológica y
semántica), Token Test (versión abreviada. De Renzi y Faglioni), Prueba de
clasificación de Wisconsin.
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________
Sexo: F � M � Lugar y Fecha de Nac: _________________________________________________________ Edad: _________ Escolaridad: ___________________ Años repetidos _____________ Plantel Educativo: ______________________________________________________ Dirección de Res: _____________________________________ Barrio __________
FFOORRMMAATTOO DDEE EEVVAALLUUAACCII ÓÓNN TTDDAA-- HH
Entrevista Semiestructurada Sublínea de TDAH
Facultad de Psicología Universidad de Manizales
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Teléfonos: ______________________________________________________
Estrato socioeconómico: 1 � 2 � 3 � 4 � 5 � 6 �
Con quien vive: Nuclear �
Monoparental Padre � Madre �
Flia Extensa � Nombre del Padre:______________Edad______Escolaridad:_______ Ocupación ______ Nombre de la Madre:______________Edad______Escolaridad:_______Ocupación ____
Antecedentes de TDAH: Padre SI � NO � Madre SI � NO �
Estado Civil Casados � Separados � Madre Soltera � Antecedentes Prenatales
Amenaza de aborto SI � NO � Consumo de licor SI � NO �
Consumo de cigarrillo SI � NO � Antecedentes Neonatales
Anoxia: SI � NO � Convulsiones Neonatales: SI � NO �
Maniobras de reanimación: SI � NO �
Estuvo en Incubadora SI � NO � Inducido: (Fórceps / Pitosín) SI �
NO � Conducta Motriz Meses SI NO
Sostén Cefálico: ______ �
�
Balance Sentado: ______ �
�
Gateo: ______ �
�
Marcha: ______ �
�
Tiene dificultades para calcar, recortar, escribir, dibujar, ensartar �
�
Tiene dificultades para saltar, correr, trepar �
� Lenguaje SI NO Sostiene la mirada cuando está conversando con alguien � �
HISTORIA DEL DESARROLLO
Adecua el lenguaje según con quien está hablando � � Capacidad para mantener una conversación sobre un mismo tema � � Habla muy rápido � � Habla en exceso � � Dificultad para pronunciar ciertas palabras � � Dificultad para comprender chistes, analogías o refranes � � Facilidad para recordar lo enseñado � � Intrafamiliares
El comportamiento de su hijo ha afectado las relaciones de pareja SI � NO �
El hacer las tareas con su hijo se ha vuelto un problema SI � NO � Siente que el manejo de normas en su hogar se ha convertido en un problema
SI � NO � Los familiares de su edad evitan vincular a su hijo en juegos y actividades
SI � NO � Gastan más energía que otros padres para controlar y evitar que se haga daño
SI � NO � Con frecuencia les ocurre que: SI � NO � Sociales
Evitan llevarlo a reuniones sociales SI � NO � Su comportamiento es inadecuado en los sitios públicos SI � NO � Presenta dificultades de comportamiento en reuniones sociales SI � NO � Los amigos evitan involucrarlo en los juegos SI � NO � Respeta las reglas en los juegos SI � NO � Interrumpe de manera sorpresiva juegos y conversaciones SI � NO � Sus profesores presentan quejas frecuentes por su comportamiento en el
colegio SI � NO �
Comprensión de las tareas escolares SI � NO �
Dependencia al realizar tareas SI � NO �
Realiza inferencias de una lectura SI � NO � Presenta errores múltiples de ortografía SI � NO �
PROCESOS DE APRENDIZAJE/ACADÉMICOS
Pierden el control con el niño, sienten que están a punto de castigarlo o están cansados o incluso deprimidos como consecuencia de tener que controlarle y cuidarle.
RELACIONES INTERPERSONALES
Posee grafía deficitaria SI � NO � Errores específicos en la escritura (inversiones, sustituciones, omisiones)SI � NO� Comprende términos matemáticos, operaciones y conceptos SI � NO � Reconoce símbolos numéricos o signos aritméticos SI � NO � Recuerda añadir números cuando esta «llevando» SI � NO � Tiene en cuenta los signos operativos SI � NO � Rendimiento áreas académicas básicas: (Diga SI si lo considera bueno o normal y NO si lo considera deficiente)
Matemáticas SI � NO � Español SI � NO � Idiomas SI � NO �
Conducta disocial:
Con frecuencia fanfarronea, amenaza o intimida a otros SI � NO � Con frecuencia inicia peleas físicas SI � NO � Con frecuencia manifiesta crueldad física con personas/animales SI � NO � Con frecuencia ha presentado conductas de hurto SI � NO � Con frecuencia ha provocado incendios o le gusta jugar con candela SI � NO � Con frecuencia dice mentiras SI � NO � Con frecuencia se fuga de casa a pesar de las prohibiciones SI � NO � Con frecuencia presenta indisciplina en el colegio SI � NO � Conducta oposicionista desafiante:
Se encoleriza e incurre en pataletas. SI � NO � Discute con los adultos SI � NO � Desafía activamente a los adultos y se rehusa a cumplir órdenes SI � NO � Molesta deliberadamente a otras personas
SI � NO � Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. SI � NO � Es rencoroso o vengativo. SI � NO �
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
Es colérico y resentido SI � NO � Es susceptible o fácilmente molestado por otros SI � NO � Estado anímico:
Se ve triste o vacío SI � NO � Disminución del interés o la capacidad para el placer SI � NO � Agitación o enlentecimiento SI � NO � Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse SI � NO � Pensamientos de muerte SI � NO � Fatiga o pérdida de energía SI � NO � Ansiedad:
Onicofagia (come uñas) SI � NO � Miedo a que le suceda lo peor SI � NO � Nerviosismo... SI � NO � Refiere dolores (cabeza, estómago) SI � NO � Se le ve intranquilo SI � NO �
OBSERVACIONES GENERALES:
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE TDAH Por favor, seleccione con una “X”, los criterios que usted considere, que su hijo(a) presenta: Criterio A:
1. Inatención: Síntomas presentes por lo menos durante seis (6) meses. ___ Incapacidad para atender a los detalles durante las tareas escolares o en otras actividades.
Cometer errores por descuido. ___ Con frecuencia tiene dificultad para concentrarse en las tareas o en los juegos. ___ Con frecuencia parece no escuchar. ___ Dificultad para seguir instrucciones y con frecuencia es incapaz de terminar las tareas escolares o
laborales en su sitio de trabajo (no es atribuible a comportamiento oposicional o desafiante, ni a problemas de comprensión verbal).
___ Dificultad para organizar sus tareas o actividades ___ Con frecuencia evita, le disgusta o le repugna comprometerse en tareas que requieren atención
sostenida o esfuerzos mentales. ___ Con frecuencia pierde o extravía los útiles u objetos necesarios para realizar sus tareas o
participar en juegos. ___ Se distrae con facilidad por estímulos irrelevantes. ___ Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria.
2. Hiperactividad: 6 o más de los siguientes síntomas durante por lo menos seis (6) meses.
___ Movimientos frecuentes de las manos y los pies mientras está sentado. ___ Se levanta del puesto con frecuencia durante las clases o en otras situaciones que requieren
permanecer sentado. ___ Corretea y trepa con frecuencia en momentos y situaciones inapropiados (En adultos o
adolescentes puede manifestarse como sensación permanente de inquietud). ___ Dificultad para jugar con tranquilidad o para relajarse en situaciones de ocio y reposo. ___ Parece permanentemente "en marcha" o como si tuviera "un motor por dentro". ___ Habla excesivamente y de cuestiones no relevantes.
3. Impulsividad: ___ Con frecuencia contesta o actúa antes de que se le terminen de hacer preguntas. ___ Dificultad para guardar o respetar los turnos. ___ Con frecuencia interrumpe las actividades o las conversaciones de los demás. Criterio B: Algunos de éstos síntomas están presentes antes de los 7 años? SI____NO___ Criterio C: Algunos de éstos síntomas están presentes tanto en la escuela como en la casa? SI___ NO____ Criterio D: Estos síntomas le traen dificultades en las relaciones sociales o familiares, o en el rendimiento académico? SI____ NO_____ Criterio E: Los síntomas no son debidos a trastorno "pervasivo" del desarrollo, esquizofrenia o trastorno psicótico o cualquier otra alteración mental, incluyendo trastornos del estado de ánimo, de la ansiedad, trastorno disociativo o de la personalidad.
Para los Padres
CHECKLIST PARA DDA BASADA EN EL DSM-IV Universidad de Antioquia-Universidad de San Buenaventura
Por favor, seleccione con una “X”, los criterios que usted considere, que su hijo(a) presenta: Nunca: N
Algunas veces: AV
Frecuentemente : F
Siempre: S
PREGUNTAS FRECUENCIA
INATENCIÓN
1. No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas.
N AV
F S
2. Tiene dificultades para mantener la atención en las tareas y en los juegos.
N AV F S
3. No parece escuchar lo que se le dice. N AV F S 4. No sigue instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes.
N AV F S
5. Tiene dificultades para organizar sus actividades N AV F S 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos N AV F S 7. Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades N AV F S 8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. N AV F S 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria N AV F S
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado N AV F S 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado.
N AV F S
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. N AV F S 13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto.
N AV F S
14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro.
N AV F S
15. Habla demasiado. N AV F S 16. Contesta o actúa antes de que se le terminen de formular las preguntas.
N AV F S
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. N AV F S 18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás N AV F S
Puntuación Total
Para los Maestros
CHECKLIST PARA DDA BASADA EN EL DSM-IV Universidad de Antioquia – Universidad de San Buenaventura
Por favor, seleccione con una “X”, los criterios que usted considere, que su alumno(a) presenta: Nunca: N
Algunas veces: AV
Frecuentemente : F
Siempre: S
PREGUNTAS FRECUENCIA
INATENCIÓN
1. No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas.
N AV F S
2. Tiene dificultades para mantener la atención en las tareas y en los juegos.
N AV F S
3. No parece escuchar lo que se le dice. N AV F S 4. No sigue instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes.
N AV F S
5. Tiene dificultades para organizar sus actividades N AV F S 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos N AV F S 7. Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades N AV F S 8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. N AV F S 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria N AV F S
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado N AV F S 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado.
N AV F S
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. N AV F S 13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto.
N AV F S
14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro.
N AV F S
15. Habla demasiado. N AV F S 16. Contesta o actúa antes de que se le terminen de formular las preguntas.
N AV F S
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. N AV F S 18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás N AV F S
Puntuación Total
CUESTIONARIO CONNERS PARA PADRES VERSION ANTIOQUEÑA
ESTANDARIZADA Y VALIDADA PINEDA Y COL 1998
A continuación aparecen términos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que mejor defina al niño. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS.
CONDUCTAS O SÍNTOMAS NIVEL DE ACTIVIDAD
NUNCA
UN POCO
BAST
ANTE
DEM
ASIAD
O
HI
PAT
SO
1. Es impertinente y grosero(a) con las personas mayores.
2. Es excitable, impulsivo(a)
3. Se “eleva”, “vive como en las nubes”, “sueña despierto(a)” 4. Se le dificulta aprender
5. Es inquieto(a), se mueve, se retuerce en el puesto
6. Es destructivo(a)
7. Dice mentiras o historias falsas
8. Se mete en más problemas que los(as) niños(as) de su edad
9. No acepta sus errores o responsabiliza a otros(as)
10. Peleador(a), Peleonero(a), Busca pleitos
11. Desobedece u obedece de mala gana
12. Dificultad para terminar sus tareas o sus trabajos 13. por sí
13. Es déspota, intimida o amenaza a los demás.
14. Se distrae con facilidad o tiene dificultad para concentrarse
15. Tiene dolores de cabeza
16. Pelea con los demás compañeros(as)
17. Se frustra o se rinde fácilmente en los esfuerzos
18. Molesta a los compañeros(as)
19. Sufre de dolores de estómago
20. Se queja de dolores en el cuerpo
21. Tiene vómitos y náuseas
22. Tiene problemas intestinales, diarreas frecuentes, estreñimiento
Dividir /12 /5 /5
total
CUESTIONARIO CONNERS PARA EL MAESTRO VERSION ANTIOQUEÑA
ESTANDARIZADA Y VALIDADA PINEDA Y COL 1998 A continuación aparecen términos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que mejor defina al niño. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS.
CONDUCTAS O SÍNTOMAS NIVEL DE
NUNCA
UN POCO
BAST
ANTE
DEM
ASIADO
Pat
Hip
DTe
DRP
1. Inquieto(a), retuerce el cuerpo
2. Hace ruidos inapropiados cuando no debe
3. Sus demandas deben ser satisfechas
4. Actúa de manera grosera y hostil
5. Explosiones de ira y conducta impredecible
6. Demasiado sensible a la crítica
7. Distractibilidad, poca capacidad de atención
8. Molesta a otros niños(as)
9. Se “eleva” con facilidad, sueña despierto(a)
10. Vive con el ceño fruncido y de mal humor
11. Cambios bruscos en el estado de ánimo
12. Parece ser poco aceptado(a) por el grupo
13. Dificultad para jugar limpio y sin hacer trampas
14. Parece faltarle capacidades
15. Dificultad para terminar sus tareas
16. Infantil e inmaduro(a)
17. Dificultad para llevarse bien con los demás
18. Dificultad para colaborar con sus compañeros
19. Se frustra o se rinde fácilmente en los esfuerzos
20. Dificultades para conseguir los objetivos
Dividir para: /7 /3 /6 /4
total
ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA –EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus) Escalas evaluativas de los PADRES (6 - 11 años)
Tu nombre
Nombres primer apellido segundo apellido
Fecha Fecha de nacimiento Edad Institución Educativa Grado Sexo: M F
Instrucciones En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un niño(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa la forma como ha estado actuando el(la) niño(a) en los últimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este período, describa entonces la conducta más reciente. Por favor marque cada ítem. Si usted no sabe o tiene dudas, señale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la información solicitada en la parte superior de la página. Encierre la letra N en un círculo si la conducta Nunca ocurre Nunca: 0% Encierre la letra V en un círculo si la conducta ocurre a Veces A veces: 25% Encierre la letra F en un círculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo) Frecuentemente: 75% Encierre la letra S en un círculo si la conducta ocurre Casi Siempre Casi siempre: 95%
Si desea cambiar la respuesta táchela con un X y encierre en un círculo la nueva respuesta 1. Se adapta bien a los(as) maestros(as) nuevos(as) N V F S 31. Toma medicamentos N V F S
2. Amenaza con hacerle daño a otras personas N V F S 32. Felicita a los demás cuando les pasan cosas buenas
N V F S
3. Se preocupa N V F S 33. Se queja de frío N V F S
4. Escucha las instrucciones que se le dan N V F S 34. Le pega a otros(as) niños(as) N V F S
5. Se mece hacia delante y hacia atrás por largos periodos N V F S 35. Tiene problemas de los ojos N V F S
6. Se va de casa sin permiso N V F S 36. Se calma fácilmente cuando está enojado N V F S
7. Dice: “no tengo ningún amigo(a)” N V F S 37. Se burla y fastidia a los demás N V F S
8. Es incapaz de esperar turnos N V F S 38. Se preocupa de lo que piensan los padres N V F S
9. Asiste a actividades extracurriculares N V F S 39. Olvida las cosas N V F S
10. Dice: “por favor” y da las gracias N V F S 40. Repite continuamente una actividad N V F S
11. Se queja de asfixia N V F S 41. Usa lenguaje vulgar y grosero N V F S
12. Inicia conversaciones fácilmente con gente que recién conoce
N V F S
42. Dice, “nadie me comprende” N V F S
13. Juega con fuego N V F S 43. Necesita demasiada supervisión N V F S
14. Le gusta lucirse con los demás N V F S 44. Inicia actividades por si mismo(a) N V F S
15. Es demasiado serio(a) N V F S 45. Tiene sentido del humor N V F S
16. Se orina en la cama N V F S 46. Se queja de dolores N V F S
17. Trata de herirse a sí mismo (a) N V F S 47. Evita competir con otros(as) niños(as) N V F S
18. Tiene amigos(as) que están metidos(as) en Problemas
N V F S
48. Se altera cuando se cambian planes N V F S
19. Dice: “quiero matarme” N V F S 49. Discute con los padres N V F S
20. Se levanta de la mesa durante las comidas N V F S 50. Dice: ”Los exámenes me ponen nervioso N V F S
21. Se une a clubes o grupos sociales N V F S 51. Se distrae fácilmente N V F S
22. Anima (estimula) a la gente a que hagan las cosas lo mejor posible
N V F S
52. Toca constantemente las cosas, tales como sus propios cabellos, uñas o ropa
N V F S
23. Se queja de mareos N V F S 53. No le importan sentimientos de los demás N V F S
24. Cambia su rumbo para evitar tener que saludar a Alguien
N V F S
54. Se frustra fácilmente N V F S
25. Desafía o reta a otros niños a que hagan cosas N V F S 55. Es inquieto(a) cuando ve una película N V F S
26. Tartamudea N V F S 56. Tiene muchas ideas N V F S
27. Dice, “Tengo miedo de lastimar a alguien” N V F S 57. Se ofrece a ayudar a los demás N V F S
28. Tiene problemas con la policía N V F S 58. Vomita N V F S
29. Llora fácilmente N V F S 59. Es tímido(a) con otros niños(as) N V F S
30. Le dan rabietas N V F S 60. Es mal perdedor (Se enoja cuando pierde) N V F S
61. Se esfuerza demasiado en complacer a los demás N V F S 101. Generalmente le eligen como líder N V F S
62. Sueña despierto(a) N V F S 102. Elogia o halaga a los demás N V F S
63. Tiene que quedarse castigado(a) en el colegio N V F S 103. Se enferma N V F S
64. Se molesta fácilmente N V F S 104. Inicia conversaciones apropiadamente N V F S
65. Juguetea nerviosamente con objetos durante las Comidas
N V F S 105. Tiene una buena actitud N V F S
66. Tiene habilidad para lograr que otros trabajen juntos N V F S 106. Insulta a los(as) otros(as) niños(as) N V F S
67. Tiene buenos modales en la mesa N V F S 107. Dice: “tengo miedo de equivocarme” N V F S
68. Le dan infecciones en el oído N V F S 108. Termina sus tareas a tiempo N V F S
69. Se orina o ensucia en la ropa cuando necesita ir al baño
N V F S 109. Juega en el inodoro N V F S
70. Va al médico con frecuencia N V F S 110. Ha sido suspendido(a) del colegio N V F S
71. Se adapta bien a los cambios en la rutina N V F S 111. Dice: ”no le caigo bien a nadie” N V F S
72. Critica a los demás N V F S 112. Hace ruidos o sonidos fuertes cuando juega N V F S
73. Tiene miedo de morirse N V F S 113. Dice lo que piensa si la situación lo requiere N V F S
74. Se rinde fácilmente durante el aprendizaje de cosas nuevas
N V F S 114. Responde cuando se le habla N V F S
75. Parece no estar en contacto con la realidad N V F S 115. Tiene problemas para respirar N V F S
76. Miente para salirse de apuros N V F S 116. Evita a otros(as) niños(as) N V F S
77. Se queja de no tener amistades N V F S 117. Se adapta bien a los cambios de planes de la familia
N V F S
78. Interrumpe las conversaciones de los demás N V F S 118. Discute cuando no le siguen la corriente N V F S
79. Es creativo(a) N V F S 119. Dice: ”no soy muy bueno(a) para esto” N V F S
80. Da sugerencias sin ofender a otros N V F S 120. Escucha atentamente N V F S
81. Tiene dolores de cabeza N V F S 121. Escucha cosas que no son reales N V F S
82. Se niega a participar en actividades de grupo N V F S 122. Miente N V F S
83. Comparte sus juguetes y pertenencias con otros(as) niños(as)
N V F S 123. Está triste N V F S
84. Se queja de las normas o reglas N V F S 124. Se sube (trepa) a las cosas N V F S
85. Se preocupa de cosas que no se pueden cambiar N V F S 125. Toma decisiones fácilmente N V F S
86. Termina su tarea de principio a fin sin descansar N V F S 126. Trata de lograr lo mejor de los demás N V F S
87. Come cosas que no son alimento N V F S 127. Se queja de que el corazón le palpita o late muy rápido
N V F S
88. Se mete en problemas en el vecindario N V F S 128. Se aferra al padre o la madre cuando está en lugares desconocidos
N V F S
89. Cambia fácilmente de estado de ánimo N V F S 129. Es cruel con los animales N V F S
90. Es demasiado activo(a) N V F S 130. Se preocupa por las tareas N V F S
91. Da buena sugerencia para resolver problemas N V F S 131. Ve cosas que no existen N V F S
92. Pide ayuda con cortesía N V F S 132. Duerme con sus padres N V F S
93. Tiene reacciones alérgicas N V F S 133. Dice:” soy muy feo(a)” N V F S
94. Muestra miedo frente a gente desconocida N V F S 134. No oye bien N V F S
95. Destruye las cosas de otros(as) niños(as) N V F S 135. Tiene mucha energía N V F S
96. Se preocupa de lo que piensan los maestros N V F S 136. Muestra interés en las ideas de los demás N V F S
97. Se queja de no poder detener pensamientos Indeseados
N V F S 137. Tiene problemas del estómago N V F S
98. Se mete en problemas N V F S 138. Ofrece ayuda a otros niños N V F S
99. Dice: “quiero morirme” u “ojalá estuviera muerto" N V F S
100. Presenta convulsiones o ataques N V F S
ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA -EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus)
Escalas evaluativas de los MAESTROS (6 - 11 años)
Tu nombre
Nombres primer apellido segundo apellido Fecha Fecha de nacimiento Edad Institución Educativa Grado Sexo: M F
Instrucciones En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un niño(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa la forma como ha estado actuando el(la) niño(a) en los últimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este período, describa entonces la conducta más reciente. Por favor marque cada ítem. Si usted no sabe o tiene dudas, señale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la información solicitada en la parte superior de la página. Encierre la letra N en un círculo si la conducta Nunca ocurre Nunca: 0% Encierre la letra V en un círculo si la conducta ocurre a Veces A veces: 25% Encierre la letra F en un círculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo) Frecuentemente: 75% Encierre la letra S en un círculo si la conducta ocurre Casi Siempre Casi siempre: 95% Si desea cambiar la respuesta táchela con un X y encierre en un círculo la nueva respuesta
1. Se adapta bien a los nuevos(as) maestros(as) N V F S 26. Se queja de asfixia N V F S
2. Discute cuando no le siguen la corriente N V F S 27. Estudia con los(as) compañeros(as) N V F S
3. Come uñas N V F S 28. Evita competir con otros(as) niños(as) N V F S
4. Se rinde fácilmente durante el aprendizaje de cosas nuevas
N V F S
29. Culpa a los demás
N V F S
5. Fija la mirada en el vacío N V F S 30. Ve cosas que no están ahí N V F S
6. Le importa poco los sentimientos de los demás N V F S 31. Hace trampas en los exámenes y en los trabajos escolares. N V F S
7. Permanece desmotivado mucho tiempo si se le cancela su actividad favorita
N V F S 32. Se queja de que se burlan de él.
N V F S
8. Hace las tareas a la carrera N V F S 33. Habla demasiado duro N V F S
9. Asiste a actividades extracurriculares N V F S 34. Intimida a los demás N V F S
10. Tiene dificultades para terminar los exámenes N V F S 35. Busca llamar la atención mientras hace las tareas N V F S
11. Ofrece ayuda voluntariamente N V F S 36. Motiva a otros para hacer las cosas bien N V F S
12. Se queja de frío N V F S 37. Analiza la naturaleza de los problemas antes de empezar a resolverlos N V F S
13. Realiza las lectura asignadas N V F S 38. Es terco(a) N V F S
14. Se niega a hablar N V F S 39. Destruye las cosas de otros(as) niños(as) N V F S
15. Se orina o defeca accidentalmente N V F S 40. Es nervioso(a) N V F S
16. Amenaza con herir a los demás N V F S 41. Tiene dificultad para poner atención a las amonestaciones N V F S
17. Se preocupa por las cosas que no se pueden cambiar
N V F S
42. Come cosas que no son comida
N V F S
18. Se distrae fácilmente durante los trabajos en clase N V F S 43. Tiene que quedarse castigado(a) en el colegio N V F S
19. Intenta autoagredirse N V F S 44. Cambia fácilmente de estado de ánimo N V F S
20. Se vuela de la clase N V F S 45. Golpetea con los pies o con el lápiz N V F S
21. Dice: <<no tengo amigos(as)>> N V F S 46. Tiene muchas ideas N V F S
22. Molesta a los demás durante la clase N V F S 47. Dice que los libros son difíciles de entender N V F S
23. Es creativo(a) N V F S 48. Tiene sentido del humor N V F S
24. Comete errores por descuido N V F S 49. Se queja de su salud N V F S
25. Dice: <<por favor, y gracias>>
N V F S 50. Hace trabajos extras para mejorar sus calificaciones
N V F S
51. Juega solo(a) N V F S 96. Hace ruidos o sonidos fuertes cuando juega N V F S
52. Tartamudea N V F S
97. Motiva a los demás para trabajar juntos
N V F S
53. Es contestón(a) con los profesores N V F S
98. Tiene problemas con las matemáticas
N V F S
54. Dice:<<tengo miedo de cometer errores>>
N V F S
99. Felicita a los demás cuando les pasa cosas buenas N V F S
55. Los periodos de atención son muy cortos N V F S
100. Se enferma
N V F S
56. Parece fuera de la realidad N V F S
101. Termina las tareas
N V F S
57. Roba en el colegio N V F S
102. Tiene problemas para hacer nuevos amigos N V F S
58. Dice: <<nadie me quiere>> N V F S
103. Se burla de los demás N V F S
59. Actúa sin pensar N V F S
104. Repite la misma frase una y otra vez N V F S
60. Toma decisiones con facilidad N V F S
105. Tiene problemas en la lectura
N V F S
61. Pierde materias en el colegio N V F S
106. Presenta convulsiones o ataques
N V F S
62. Halaga a los demás N V F S
107. Hace las cosas a la carrera
N V F S
63. Se queja de calor N V F S
108. Hace pataletas
N V F S
64. Trabaja bien, aún en materias q’ no le gustan N V F S
109. Canturrea
N V F S
65. Evita a los(as) otros(as) niños(as) N V F S
110. Sugiere las cosas sin ofender a los demás
N V F S
66. Da órdenes a los demás N V F S
111. Pide compensar las asignaturas perdidas
N V F S
67. Juega con el agua del inodoro N V F S
112. Tolera bien la frustración
N V F S
68. Se queja de lo que hace la policía N V F S
113. Se queja de las normas
N V F S
69. Dice:<<nadie me entiende>> N V F S
114. Se enferma antes de los exámenes
N V F S
70. Grita en clase N V F S
115. Olvida las cosas
N V F S
71. Critica a los demás N V F S
116. Escucha cosas que no son reales
N V F S
72. Toma medicamentos N V F S
117. Ha sido suspendido(a) del colegio
N V F S
73. Trata de lograr lo mejor de los demás N V F S
118. Se ve triste
N V F S
74. Tiene confianza en sí mismo ante los exámenes N V F S
119. Es el(la) payaso(a) de la clase
N V F S
75. Se ajusta bien a los cambios en la rutina N V F S
120. Trabaja bien bajo presión
N V F S
76. Le pone apodo a los demás N V F S
121. Tiene mala caligrafía
N V F S
77. Es temeroso(a) N V F S
122. Admite sus errores
N V F S
78. Tiene problemas de concentración
N V F S
123. Tiene dolores de cabeza
N V F S
79. Se queja de incapacidad para bloquear pensamiento no deseados
N V F S
124. Tiene buenos hábitos de estudio
N V F S
80. Se ha fugado del colegio
N V F S
125. Es tímido(a) con los adultos
N V F S
81. Llora fácilmente
N V F S
126. Tiene problemas p’ara cambiar de una tarea a otra
N V F S
82. Interrumpe las conversaciones de los demás
N V F S
127. Golpea a otros(as) niños(as)
N V F S
83. Da sugerencias buenas para resolver problemas
N V F S
128. Dice: <no soy muy bueno(a) para esto>
N V F S
84. Tiene problemas con la ortografía
N V F S
129. Escucha las instrucciones
N V F S
85. Pide ayuda con cortesía
N V F S
130. Habla solo(a) sin sentido
N V F S
86. Se queja de dolores
N V F S
131. Tiene amigos(as) con problemas
N V F S
87. Lee
N V F S
132. Dice: <<me gustaría morirme>> u <<ojalá estuviera muerto(a)>> N V F S
88. Lo(la) escogen de último(a) en los juegos
N V F S
133. Es demasiado inquieto(a)
N V F S
89. Admite sus fracasos
N V F S
134. Pertenece a clubes y organizaciones
N V F S
90. Es presumido(a)
N V F S
135. Dificultad para completar bien las tareas por no seguir las instrucciones N V F S
91. Muestra inseguridad antes de los exámenes
N V F S
136. Se ofrece a ayudar a los demás
N V F S
92. Escucha atentamente
N V F S
137. Tiene fiebres
N V F S
93. Mastica la ropa o las cobijas
N V F S
138. Usa la biblioteca del colegio
N V F S
94. Es vulgar en su lenguaje
N V F S
139. Se niega a participar en actividades de grupo
N V F S
95. Se altera fácilmente
N V F S
140. Es un buen perdedor(a)
N V F S
141. Tiene ideas raras
N V F S
145. Es elegido(a) como líder
N V F S
142. Tiene problemas visuales
N V F S
146. Se balancea por períodos largos
N V F S
143. Tiene problemas auditivos
N V F S
147. Se interesa por las ideas de los demás
N V F S
144. Tiene dificultades para esperar turnos
N V F S
148. Es organizado(a)
N V F S
ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA -EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus)
AUTOINFORME (8 - 11 años) Tu nombre
Nombres primer apellido segundo apellido Fecha Fecha de nacimiento Edad Institución Educativa Grado Sexo: M F
Instrucciones En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un niño(a) pudiera actuar. A nosotros nos gustaría
conocer cual de las frases siguientes dice la verdad acerca de ti o acerca de lo que tú sientes. Por favor lee cuidadosamente cada frase
y marca cada ítem, de la siguiente manera: si tú estas de acuerdo con la frase encierra con un círculo la letra V (verdadero), si no estas de acuerdo encierra con un círculo la letra F (falso). Aquí te colocamos un ejemplo:
1. Me gustan los perros V F
Da la respuesta que tú consideres como la mejor para ti, aún cuando encuentres que es difícil de resolver. Si tu quieres cambiar una
respuesta puedes hacerlo colocando una X sobre la respuesta equivocada y encerrando en un círculo la nueva respuesta. Sólo tú puedes decir cómo eres realmente tú. Por favor hazlo de la mejor manera y contesta todas las frases. No hay respuestas buenas
o malas, trata de decir lo que tú piensas.
Antes de empezar por favor llena los datos personales que aparecen en la parte de arriba de la hoja.
1. Pienso que soy muy capaz de inventar cosas nuevas
V F
22. Mis padres tienen demasiado control sobre mi vida
V F
2. Pienso que la escuela tiene demasiadas reglas
V F
23. Nunca he estado en un carro
V F
3. La gente espera mucho de mí
V F
24. Ojalá no hubiera libreta de informes o calificaciones
V F
4. Necesito ayuda para llevarme bien con los demás
V F
25. Veo cosas raras
V F
5. Tengo pesadillas frecuentes
V F
26. Con frecuencia mi maestro (a) me hace sentir estúpido
V F
6. Mis padres están frecuentemente orgullosos de mi
V F
27. Cuando me equivoco puedo cambiar las cosas para corregirlas.
V F
7. Escucho cosas que los otros no pueden oír
V F
28. No me importa la escuela
V F
8. La vida va de mal en peor
V F
29. No puedo evitar cometer errores
V F
9. Mi maestro(a) se enoja conmigo por nada
V F
30. Mis amigos usualmente son formales conmigo
V F
10. Termino las cosas fácilmente
V F
31. Tengo miedo de hacer las cosas mal
V F
11. Ojalá yo fuera otra persona
V F
32. Mis padres piensan que soy tonto
V F
12. Los demás siempre me encuentran algo malo
V F
33. Rápidamente paso de estar feliz a estar triste
V F
13. Soy responsable
V F
34. Nadie me entiende
V F
14. La gente se enoja conmigo, aunque no haya hecho nada malo
V F
35. Cuando obtengo una mala nota es porque el(la) maestro(a) no me quiere V F
15. Odio la escuela
V F
36. No puedo pensar cuando hago un examen
V F
16. Me preocupo la mayor parte del tiempo
V F
37. Me gusta ser como soy
V F
17. Yo soy querido(a) con los maestros(as)
V F
38. Me gustaría que me invitaran a más fiestas
V F
18. Algunas veces hay voces que me dicen que haga cosas malas
V F
39. Puedo generalmente resolver los problemas difíciles por mi mismo(a) V F
19. Para mí nada anda bien
V F
40. Mis padres controlan mi vida
V F
20. Siempre estoy descontento(a) con mis calificaciones
V F
41. No me gusta pensar en las cosas del colegio
V F
21. Los otros niños(as) son más felices que yo
V F
42. Me vienen pensamientos molestos acerca de la muerte
V F
43. Mis maestros(as) me cuidan
V F
88. Ojalá fuera diferente
V F
44. No puedo parar, por mí mismo(a), de hacer cosas malas
V F
89. Algunas veces me siento solo(a), a pesar de que hay gente conmigo
V F
45. Los grandes viven mejor que yo
V F
90. Soy bueno(a) en mis tareas
V F
46. Tapo mi trabajo cuando la(el)profesora pasa por mi puesto
V F
91. No puedo controlar lo que sucede
V F
47. La gente habla mal de mí
V F
92. Me tomo 50 vasos de leche al día
V F
48. Lo que quiero nunca es importante
V F
93. Soy nervioso(a)
V F
49. Me siento herido(a) fácilmente
V F
94. A mis padres les gusta ayudarme con mis tareas
V F
50. Prefiero estar solo(a) la mayor parte del tiempo
V F
95. A veces siento como cosquillas en la piel
V F
51. Escucho voces dentro de mi cabeza
V F
96. Estoy siempre con problemas en la casa
V F
52. Los (las) maestros(as) la mayoría de las veces solo miran las cosas que hago mal V F
97. La mayoría de las veces hay que hacer trampa para ganar
V F
53. Si tengo problemas, usualmente puedo resolverlos
V F
98. Quiero ser más independiente, pero me da miedo
V F
54. La escuela es aburridora
V F
99. Me culpan de cosas que no he hecho
V F
55. Me culpan de cosas que no tiene nada que ver conmigo
V F
100. Me preocupa desagradar a mis padres
V F
56. No le agrado a mis compañeros(as)
V F
101. Siempre tengo mala suerte
V F
57. Me preocupa con frecuencia que me pueda ocurrir algo malo
V F
102. Los demás me tienen respeto
V F
58. Mi padre y mi madre me ayudan cuando se Los solicito
V F
103. Soy un(a) amigo(a) verdadero(a)
V F
59. No puedo controlar mis pensamientos
V F
104. No veo la hora de abandonar el colegio
60. Siempre tengo problemas con alguien
V F
105. Aunque diga: <lo siento>, la gente sigue molesta conmigo
61. La mayoría de los maestros son injustos
V F
106. A los demás les gusta estar conmigo
V F
62. Me gustaría hacer las cosas mejor, pero no puedo
V F
107. Me molesta no poder dormir lo suficiente
V F
63. Me gusta mi apariencia
V F
108. Me gusta ser apegado(a) a mis padres
V F
64. La gente actúa como si no me escuchara
V F
109. Tengo muchos accidentes
V F
65. Mi maestro(a) no me tiene que ayudar mucho
V F
110. Antes era más feliz
V F
66. Mis padres me echan la culpa de sus problemas
V F
111. Mi maestro(a) siempre me dice lo que tengo que hacer
V F
67. Supermán es una persona real
V F
112. Los exámenes no son justos para la mayoría de la gente
V F
68. Me preocupa lo que la gente piensa de mí
V F
113. Tengo un cabello bonito
V F
69. Mis padres confían en mí
V F
114. Soy solitario(a)
V F
70. Algunas veces, cuando estoy solo(a), oigo mi nombre
V F
115. Me gusta contestar preguntas en clases
V F
71. Soy bueno(a) sólo para una o dos cosas
V F
116. Las cosas me salen mal aunque me esfuerce
V F
72. Es muy difícil para mí concentrarme en mis tareas
V F
117. Nadie me quiere
V F
73. Me siento extraño en medio de la gente
V F
118. Me pongo nervioso(a) cuando las cosas no me salen bien
V F
74. Ocurren cosas malas
V F
119. No tengo dientes
V F
75. Me molestan mucho las cosas insignificantes
V F
120. A veces quiero hacerme daño
V F
76. Nadie me escucha
V F
121. No me importa nada
V F
77. Los otros niños(as) odian estar conmigo
V F
122. Nunca tengo tiempo para hacer todas mis tareas
V F
78. Estoy bien con ser yo mismo(a)
V F
123. Me molestan rumores acerca de mí y de mis amigos(as)
V F
79. Me siento a gusto con mi colegio
V F
124. A mi madre y a mi padre les gustan mis amigos(as)
V F
80. Mis padres frecuentemente me cantaletean
V F
125. Me preocupo por lo que vaya a pasar
V F
81. Mis compañeros(as) se burlan de mí
V F
126. Tengo demasiados problemas
V F
82. Me preocupo cuando me voy a dormir en la noche
V F
127. Soy bueno(a) para mostrarle a los demás como hacer las cosas
V F
83. Me gusta mostrarle a mis padres mi libreta de informes
V F
128. Soy bueno(a) para tomar decisiones
V F
84. Me siento raro(a) por dentro
V F
129. No puedo esperar que finalicen la clases
V F
85. Pienso que soy un(a) tonto al lado de mis amigos
V F
130. Mis padres esperan demasiado de mí
V F
86. Mis maestros(as) me entienden
V F
131. A los demás niños(as) no les gusta estar conmigo V F
87. Generalmente fracaso
V F
132. Me siento culpable de cosas V F
133. Mis padres no piensan bien de mí
V F
143. Le tengo miedo a muchas cosas
V F
134. Yo veo cosas que los demás no pueden ver
V F
144. Nunca me he quedado dormido(a)
V F
135. Prefiero no ser notado(a) V F 145. A veces no puedo parar lo que estoy haciendo V F
136. Mis maestros(as) frecuentemente están orgullosos(as) de mí V F 146. Nada de lo mío está bien V F
137. Me rindo fácilmente V F 147. Frecuentemente estoy enfermo(a) antes de los exámenes V F
138. Me veo bien V F 148. Me fastidia que los demás me molesten V F
139. Siento que alguien me dirá que hago cosas malas
V F
149. Mis padres escuchan lo que digo
V F
140. Siempre hago mis tareas a tiempo
V F
150. Me preocupan bastante los exámenes en la escuela
V F
141. Mis padres siempre están diciéndome lo que tengo que hacer V F 151. Nada me sale V F
142. Los demás se burlan de mí V F 152. Sonrío y me río mucho V F
ESCALA DE ACTIVIDAD DEL IÑO (Tomado de WERRY, WEISS Y PETERS)
EN EL HOGAR (Durante las comidas) Nunca Algo Mucho 1) Sube y baja de las sillas 2) Interrumpe la comida, sin motivos 3) Se mueve en el asiento 4) Juega nerviosamente con los objetos 5) Habla en exceso
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2 2 2 2 2
EN EL HOGAR (Mientras ve T.V., por ejemplo)
6) Se levanta y se sienta a menudo 7) Balancea el cuerpo 8) Juega con las cosas del sitio 9) Habla en demasía 10) Interrumpe a los demás
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EN EL HOGAR (Durante el Juego)
11) Muestra agresividad 12) No se mantiene quieto 13) Cambia de una actividad a otra 14) Busca la atención de los padres 15) Habla en exceso 16) Interfiere con el juego de otros 17) No mide el peligro 18) Muestra impulsividad 19) Muestra perseverancia
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EN EL HOGAR (Durante el sueño)
20) Dificultades para iniciar el sueño 21) Sueño insuficiente 22) Inquietud durante el dormir
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EN OTROS SITIOS (no en la escuela)
23) Inquieto en travesías (en carros, etc.) 24) Inquieto durante las compras (toca, juega) 25) Inquieto en la iglesia, cine, fiestas 26) Inquietud extrema durante visitas 27) Desobediencia constante
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Tratamiento del TDAH
Psicoestimulantes
Las sustancias estimulantes se han utilizado en el tratamiento del TDAH desde que Bradley descubrió en 1937, que el sulfato de anfetamina (Benzedrina) era eficaz para aumentar la atención y la persistencia en las tareas de tipo escolar, y para reducir otros síntomas típicos del TDAH. Durante los años 60 el uso de la medicación estimulante en el tratamiento del TDAH aumenta extraordinariamente y se multiplica el número de estudios sobre su utilización y eficacia (DuPaul y Barkley, 1990). Los primeros trabajos con otras alternativas de tratamiento no aparecerán hasta la década de los 60, unos treinta años después del descubrimiento de Bradley. Estos trabajos, que utilizaban técnicas conductuales, se centraban, en un primer periodo, en el empleo de instrumentos manuales o mecánicos que proporcionaban refuerzo contingente a la aparición de las conductas deseadas. En un segundo periodo se emplean técnicas de intervención como el refuerzo social, el modelado, la economía de fichas o programas de refuerzo en casa. En los años 70 los estudios de tratamiento se ocuparon, sobre todo, de estudiar la eficacia, conjunta o por separado, de los tratamientos conductuales y farmacológicos. Del conjunto de estos estudios se puede deducir que: 1. Los tratamientos combinados (medicación más terapia conductual) son más
eficaces, y su efecto conjunto supera al de cada uno de ellos por separado. 2. La medicación estimulante es más barata y es tan eficaz como las técnicas de
manejo de contingencias, economías de fichas o coste de respuesta para reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas del TDAH (Rapport, 1992).
Durante la década de los 80, el interés se desplaza hacia los aspectos epidemiológicos y de clasificación diagnóstica del trastorno. En el área del tratamiento predominan los trabajos que estudian los efectos de la medicación, y de la dosis, sobre un amplio abanico de conductas que incluyen habilidades sociales, deportivas, académicas, aprendizaje o control de la agresión por ejemplo. Es en esta época cuando aparecen, con fuerza, los tratamientos cognitivo-conductuales. Finalmente, durante la década de los noventa y en el momento actual, aunque la medicación estimulante sigue siendo uno de los tratamiento de elección, las investigaciones analizan, sobre todo, la eficacia de programas combinados o multi-componentes, ya que existe un acuerdo, casi unánime, de que los niños con TDAH no pueden tratarse con una única forma de intervención, y se necesitan tratamientos que combinen diferentes técnicas y procedimientos (Hibbs y Jensen, 1996). La droga de elección para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato (Ritalina), la cual ha mostrado una rápida absorción por vía oral, que se incrementa cuando se suministra con alimentos, con una biodisponibilidad muy variada del 30 al 80%, pero con una baja unión a las proteínas del plasma (<15%). La medicación atraviesa muy rápidamente la barrera hematoencefálica, por lo cual su efecto se inicia dentro de la primera hora, su acción máxima se observa alrededor de las 3 horas y desaparece en 4 a 6 horas. Esta corta vida media es una de las principales desventajas del metilfenidato
pues hay que suministrarla en 2 a 4 tomas al día, dependiendo de la jornada académica o laboral de los pacientes, este inconveniente es la mayor limitación de uso en los adolescentes y en los adultos (Abikoff & Gittelman, 1985; Barkley, 1998b; DuPaul et al., 1998; Elia et al., 1999; Goldman et al., 1998; Greenhill, 1992; NIH Consensus, 1998; Salle & Gill, 1998; Shapiro, 1998; Wender, 1987). Se ha diseñado una forma de acción retardada (Ritalina SR) pero su farmacoquinesia es errática y sus efectos sobre el control de los síntomas ha sido menor en la mayoría de los estudios. Recientemente se ha diseñado una forma de liberación osmótica, llamada también metilfenidato OROS (Osmotic release oral system) (Concerta), que se presenta en cápsulas con microgránulos de 18, 36 y 54 mgs (Swanson et al, 2000). En abril de 2002 laboratorios Novartis lanzó la forma Dexmetilfenidato (Focalin) que tiene la misma eficacia del metilfenidato pero con la mitad de la dosis. Se presenta en tabletas de 5, 10 y 20 mg. Tiene la ventaja de ser de formulación con menos controles que el metilfenidato. La dosis recomendada de metilfenidato para el tratamiento del TDAH es de 0.5 a 1 mg/kg/día, repartida en 3 tomas en el día (cada 4 horas), preferiblemente después de los alimentos. La medicación se presenta en tabletas de 10 mg y debe formularse bajo control especializado para evitar el riesgo de abuso por personas que no la necesitan. Los efectos secundarios más frecuentemente informados son la anorexia, la pérdida de peso, la ansiedad, el insomnio, la taquicardia, la sequedad en la boca, el dolor epigástrico, las cefaleas y la frialdad en las extremidades, estos efectos secundarios están relacionados con la dosis. En los adultos mayores de 30 años se aumenta el riesgo de hipertensión arterial, arritmias cardíacas e infarto del miocardio. Estos problemas se controlan al reducir la dosis (Elia et al., 1999; Greenhill, 1992; NIH consensus, 1998; Sallee & Gill, 1998;). El 10% de los niños y adolescentes tratados con metilfenidato desarrollan tic motores y verbales, los cuales pueden controlarse suministrando drogas inhibitorias de los receptores D2 de la DA, como la tioridazina o el risperidone, o cambiando el metilfenidato por otro tipo de psicoestimulante (Gadow et al., 1995; Greenhill, 1992; Klein, 1995). El TDAH y el riesgo de farmacodependencia Los estudios de revisión sistemática (Goldman et al., 1998; Safer et al., 1996; Zito et al., 1998) no encontraron información consistente sobre el uso recreativo del metilfenidato o de la d-anfetamina. No existe evidencia consistente de adicción en estudios en animales ni en estudios clínicos. Cuando se suspenden los psicoestimulantes de uso en el TDAH no se observa ni dependencia física, ni dependencia psicológica, ni síndrome de abstinencia, como sí se observa en los adictos a la cocaína. Adicionalmente, los estudios de farmacodinamia en animales y humanos demuestran que la manera como estos medicamentos actúan en el tejido cerebral no está relacionada con los mecanismos de la adicción a las drogas (Valkow et al., 1995). Tratamiento cognitivo-conductual Antes de introducirme en un programa de intervención de estas características conviene tener en cuenta algunas consideraciones (Orjales, 1991 y Whalen y Henker, en prensa).
1. El tratamiento cognitivo-conductual debe considerarse como una parte importante del tratamiento, pero no como un sustitutivo de otros planteamientos. En la mayoría de los casos, la administración de fármacos estimulantes, los métodos convencionales conductuales, el entrenamiento a los padres y profesores junto a las tutorías académicas continúan siendo imprescindibles.
2. El tratamiento cognitivo-conductual sólo será beneficioso en aquellos casos en que
tengamos en cuenta los aspectos sobre las características individuales del paciente. 3. El tratamiento cognitivo-conductual debe administrarse de forma individualizada,
evaluando previamente las dificultades específicas del niño y los procesos cognitivo-conductuales que se manifiestan como más relevantes para ese caso.
4. El tratamiento cognitivo-conductual debería ajustarse a las diferencias individuales
de temperamento, estilos de aprendizaje, respuesta al refuerzo y otras características, como el autoconcepto y la autoestima, los estilos atribucionales, las expectativas de éxito, nivel madurativo y capacidad inicial de autocontrol, etc.
5. Enseñar al niño a mantener la atención puede ser un requisito imprescindible y
anterior al entrenamiento en estrategias de solución de problemas 6. Enseñar al niño a demorar las recompensas y a superar los fracasos, es decir, a
aumentar el umbral de resistencia y/o tolerancia a la frustración, puede ser tan importante como enseñarle técnicas que faciliten su rendimiento.
7. La generalización no debe ser presumida sino programada. Puede ser muy útil
entrenar a padres, compañeros, hermanos, profesores y otras personas que interactúen con el niño en su ambiente natural, a fin de generalizar la implantación de conductas en tantos contextos como sean apropiados y posibles.
8. La discriminación del entrenamiento es tan importante como su generalización. Los niños necesitan aprender no sólo cómo usar las estrategias cognitivas, sino también cuándo usarlas y en qué casos su uso puede ser inapropiado o contraproducente.
9. La duración de las intervenciones constituye un punto crítico todavía no suficientemente estudiado. En unos casos, el tratamiento cognitivo-conductual debería iniciarse antes de la administración de estimulantes con el fin de que el niño atribuya a su propia conducta los logros que va obteniendo, en lugar de la "píldora mágica" (Bugental y col., 1977). En otros, sin embargo, la medicación previa a la implantación de técnicas cognitivas puede mejorar e incluso, en ciertos casos, hacer viable el aprovechamiento de este tipo de programas.
10. El tiempo de evaluación de los resultados es otra cuestión importante. Los
diferentes tratamientos pueden ser efectivos para diferentes aspectos del problema, y pueden y acaso deben, actuar, según diferentes programas temporales. Es preciso hacer notar que la mayoría de los programas tratan de crear y automatizar nuevos esquemas y ello requiere tiempo, lo que debe incluirse también en la programación de la evaluación que se diseñe.
11. El mantenimiento de las conductas no debe suponerse. De aquí que una parte de los tratamientos deban orientarse a la generalización y otra parte al mantenimiento de los efectos a largo plazo.
12. Aunque los tratamientos se centren en las cogniciones y en las conductas, es
importante no desestimar o ignorar los modelos emocionales. Un niño con hiperactividad puede tener serias dificultades en el reconocimiento, regulación y emisión de sus propias reacciones afectivas. Por eso el entrenamiento debe incidir sobre el complejo entramado de los pensamientos, los sentimientos y las acciones abiertas (Hinshaw y col., 1984b).
13. Las características situacionales son a menudo más rápidas y más susceptibles de
modificación que las personales. Un cambio conductual rápido puede surgir tras una reestructuración simple de la clase o de las rutinas familiares. La relevancia de tales dimensiones situacionales, puede quedar oscurecida por una orientación del tratamiento exclusivamente centrada en la persona e ignorante del contexto.
14. Es importante comunicar al niño la idea de que no siempre se le requerirá un cambio
comportamental, sino que él mismo puede aprender a autoprogramarse y a evaluar, seleccionar y modificar su ambiente para optimizar los resultados que se propone alcanzar.
15. Debe atenderse simultáneamente a las atribuciones del niño y a sus
autoinstrucciones, para evaluar si su razonamiento causal disfuncional está impidiendo el progreso o causando dificultades.
16. Es preciso explorar y apresar el mensaje implícito de los tratamientos que se apliquen, de manera que se estudie la posibilidad de aplicar entrenamientos atribucionales que eviten posturas extremas de asunción y/o rechazo de responsabilidades.
17. El mensaje de responsabilidad personal que implica el tratamiento cognitivo-
conductual debe transmitirse en sincronía con el desarrollo de las competencias necesarias, en evitación de nocivos sentimientos de culpa. En este sentido no debemos tratar de modificar las atribuciones externas del sujeto hasta que no le hayamos "proporcionado" estrategias útiles para enfrentarse a su propia realidad.
18. Se debe advertir al terapeuta que vaya a aplicar un tratamiento de este tipo que, sin
quererlo, puede producir efectos negativos en determinados pacientes. 19. El tratamiento debe resultar atractivo y este aspecto debe evaluarse conjuntamente
con los resultados obtenidos. 20. Nuevos procedimientos deben ser explorados, como, por ejemplo, instar al niño a
que aplique las estrategias cognitivas recién adquiridas simultáneamente a la retirada de medicación; o entrenar al niño como coterapeuta de otro compañero más joven, brindándole la oportunidad de practicar, evaluar y consolidar sus habilidades de autorregulación.
21. Es muy importante la relación terapeuta-niño, puesto que el primero debe servir de modelo de conducta y constante fuente de refuerzos y motivación. Para ello es necesario elegir, en cada caso, el terapeuta que mejor favorezca la identificación del niño, lo que quizás se puede mejorar a través de la búsqueda de personajes, significativos para el niño, que puedan actuar como coterapeutas.
22. En la medida de lo posible, el tratamiento debe ampliarse al contexto familiar y
escolar, haciendo intervenir a las figuras más relevantes para el niño, pues en ocasiones, como es sabido, la abuela tiene un papel más activo que la propia madre. En este sentido, debe evaluarse la situación familiar, los criterios y actitudes educativas que cada familia ha desarrollado para adaptarse a la problemática hiperactiva, reeducando a los padres en aquellos casos en que sea necesario.
23. Es aconsejable que durante la fase previa de análisis el niño tome conciencia del
problema a través de feedback de diverso tipo, de manera que se promuevan los deseos de cambiar, se le ayude a implicarse en el futuro tratamiento y se despierte en él la confianza en sí mismo.
24. Es conveniente promover la participación del niño como agente activo, no sólo en la
puesta en marcha de su propio tratamiento, sino también en la elaboración del tipo de programa, duración, etc. Los niños pueden intervenir también en la programación del tránfer o generalización, y ayudar al terapeuta a conocer las similitudes y diferencias de los distintos contextos y problemas, así como la articulación de las estrategias y el contexto.
25. En la aplicación práctica de estos programas no aconsejamos la utilización de coste
de respuesta por el mensaje implícito negativo que conlleva (el terapeuta presta atención al niño cuando éste falla para retirarle un punto). La utilización de reforzadores materiales dependerá de las características del sujeto, pero aconsejamos que se limite su uso a lo imprescindible y se diseñe un proceso de extinción correcto. En caso contrario, puede crearse una dependencia de refuerzos externos contraria al mensaje de autocontrol del propio tratamiento cognitivo-conductual.
Entrenamiento autoinstruccional Para que el niño se acostumbre a utilizar las autoinstrucciones, se comienza realizando tareas muy sencillas que el niño pueda ejecutar con facilidad, de forma que se acostumbre a pensar en lo que dice. Progresivamente, las sesiones se centran en la utilización adecuada de las autoinstrucciones en situaciones personales utilizando "role-playing" para favorecer la generalización en situaciones específicas. A medida que avanza el programa, se sugiere al niño que utilice las autoinstrucciones en situaciones de clase, en las situaciones personales problemáticas y en las interacciones interpersonales. En el entrenamiento autoinstruccional, el contenido de las autoinstrucciones se refiere a cinco objetivos: a) Definición del problema b) Estructurar la aproximación al problema c) Focalizar la atención.
d) Elección de la respuesta. e) Autorrefuerzo por las respuestas correctas o rectificación de errores. Esto ayuda a
que el niño aprenda que puede pensar por sí mismo y a rectificar cuando comete un error, además evita juicios negativos como "soy imbécil" o "estoy tonto", que pueden interferir con una ejecución adecuada.
A continuación se recogen las autoinstrucciones y la secuencia de entrenamiento para el tratamiento de niños impulsivos (adaptado de Kendall, 1977; Kendall y Finch, 1979; Meichenbaum, 1975; Meichenbaum y Goodman, 1971). Contenido de las autoinstrucciones Definición del problema: "Vamos a ver ¿qué es lo que tengo que hacer?" Aproximación al problema: "Yo tengo que considerar todas las posibilidades." Focalización de la atención: "Tengo que centrar la atención y pensar sólo en esto. Tengo que hacerlo muy bien ahora". Elección de la respuesta: "Yo pienso que es ésta." Autorrefuerzo: "¡Vaya, no está mal! He hecho realmente un buen trabajo." Rectificación de errores: "¡Oh!, he cometido un error. La próxima vez intentaré ir más despacio y concentrarme más en lo que hago. Tengo que dar una respuesta correcta." Secuencia de entrenamiento de las autoinstrucciones a) El terapeuta modela la realización de la tarea hablando en voz alta. El niño observa. b) El niño realiza la tarea, hablándose a sí mismo en voz alta. c) El terapeuta modela la realización de la tarea, mientras susurra las instrucciones que
sigue. d) El terapeuta realiza la tarea, mientras utiliza autoinstrucciones encubiertas, con
pausas y signos comportamentales de pensamiento. e) El niño realiza la tarea utilizando autoinstrucciones encubiertas. En cuanto a la eficacia terapéutica de estos procedimientos cognitivo-conductuales, la disparidad de investigaciones que combinan la aplicación de distintos procedimientos y técnicas y los datos inconsistentes aportados por diferentes trabajos, hacen necesario un esfuerzo por sistematizar los resultados terapéuticos obtenidos. Guiados por este objetivo, podemos distinguir, por un lado, los efectos asociados a los procedimientos conductuales, básicamente operantes y, por otro, los efectos obtenidos por las técnicas cognitivas aplicadas como procedimientos únicos o combinados con otras técnicas conductuales y/o con medicación estimulante (Abikoff, 1987; Abikoff y Klein, 1992: Gutiérrez-Moyano y Becoña, 1989; Kendall, 1993; Moreno 1996b). En relación a los niños que han recibido tratamiento conductual cabe destacar los siguientes efectos positivos (Abikoff y Klein, 1992; Gutiérrez Moyano y Becoña, 1989): a) aumento de la conducta atencional y del rendimiento académico; b) disminución de la actividad motora excesiva, y c) mejora de las interacciones sociales al tiempo que aumenta la aceptación de estos niños por parte de sus iguales.
Por tanto, aunque sea de modo indirecto, se han observado mejoras en su adaptación al medio familiar y escolar. Respecto a los padres y educadores que han sido entrenados, se han obtenido los siguientes resultados: a) mejora de la percepción de los adultos respecto al comportamiento general del niño; b) mayor control del comportamiento infantil en el medio natural (generalización de las habilidades aprendidas para resolver problemas en situaciones específicas); c) cambios positivos en las interacciones padres-hijos, y d) reducción del estrés familiar y mejora del clima social de la clase. En general, y aunque disponemos de información relevante de algunos factores implicados en el éxito de este tipo de intervención, los resultados han sido dispares y especialmente pobres en lo que se refiere a su mantenimiento y generalización (Barkley, 1990: Moreno, 1995). Tratamientos combinados Así pues, desde hace años se viene probando la eficacia de tratamientos mixtos, integrados frecuentemente por medicación estimulante (preferentemente metilfenidato) y técnicas de manejo de contingencias, entrenamiento a padres y profesores, junto con procedimientos cognitivos como el entrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas (Barkley, 1990). En general, los objetivos de estos tratamientos combinados son, en primer lugar, optimizar la puesta en práctica de las terapias cognitivo-conductuales, de modo que la administración inicial de psicofármacos facilite su aplicación. En segundo lugar, disminuir los costes y los efectos secundarios del tratamiento con estimulantes, en función de la suposición de que las técnicas cognitivo-conductuales pueden permitir la reducción de las dosis y el tiempo de tratamiento. Por último, se pretende mejorar el mantenimiento y la generalización de los resultados. No obstante, la verdad es que habitualmente se acepta que la medicación y el tratamiento cognitivo-conductual conjuntamente logran una más amplia reducción del espectro total de las alteraciones y síntomas de la hiperactividad (Barkley, 1990; Burnett et al., 1989; Taylor, 1986; Wicks-Nelson e Israel, 1997). Sin duda, el no disponer aún de conclusiones definitivas sobre los tratamientos combinados se encuentra influido tanto por los problemas conceptuales inherentes a la hiperactividad como por las limitaciones metodológicas que de ellos se derivan. Es decir, factores como las confusiones en el diagnóstico, la heterogeneidad del enfoque cognitivo-conductual, las importantes diferencias intersujetos en respuesta al tratamiento, la ausencia de medidas de generalización y seguimiento, etc., marcan actualmente los trabajos en esta área (Abikoff y Klein, 1992; Wichs-Nelson e Isarael,1997). El tratamiento de elección para tratar los déficit de inhibición y autorregulación son los fármacos psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato (ritalina). Su acción activadora cortical genérica y su efecto sobre la disponibilidad de dopamina en determinadas zonas cerebrales implicadas en dichos déficits, produce mejoras evidentes entre el 70 y 90% de los niños con TDAH. Es importante considerar que el tratamiento
exclusivamente con psicofármacos es insuficiente, ya que se requiere generar cambios cognitivo conductuales. El tratamiento del TDAH que deriva del modelo de autorregulación de Barkley es el habitual en síndromes crónicos: paquetes de intervención multimodales, con formación de coterapeutas (padres y educadores), adaptados a los casos particulares (compartiendo una raíz común), y con el objetivo, más de “curar”, de reducir el impacto de sus efectos secundarios: trastornos de conducta, fracaso escolar, problemas de adaptación social y de autoestima. Un elemento de gran utilidad y en cierta medida contrapuesto a lo que se pretende con las técnicas cognitivo conductuales – tanto para las tareas cotidianas de casa, como muy especialmente para las tareas escolares, es la externalización de la información. Si algunos de los principales problemas en el TDAH son la falta de representación interna de la información, la falta de la función controladora del habla y la falta del reloj cognitivo, la solución pasa porque estén disponibles a menudo los elementos controladores de la acción de modo externo: guías, grabaciones, pósters, notas, etc. Las tareas que se quiere que haga el niño y el ambiente donde se mueve, deben adaptarse a esta externalización; controlar los distractores y hacer sobresalir las instrucciones y su secuenciación. La externalización de la información no tendrá mucho éxito si no se acompaña de las fuentes de motivación y refuerzo, dado que esa función cognitiva se ha comprometido claramente en el TDAH. En conclusión los tratamientos más eficaces son los que tienen lugar en los ambientes naturales, donde se desea corregir la conducta del niño con TDAH. Por eso, los tratamientos de ámbito clínico en los que se ha usado, por ejemplo, terapia de juego, counseling (psicoterapia de apoyo) del niño, neurorrealimentación, etc., no han tenido muy buenos resultados. Igualmente el uso de las técnicas conductivo-conductuales típicas, entrenamiento en autoinstrucciones y solución de problemas, quedaría en entredicho. Tal y como comenta Barkley (29) en una revisión sobre el tema, en general, han dado resultados discutibles, probablemente por dos razones: - Demasiado énfasis en la falta de capacidades cuando la cuestión es más de
ejecución. - Demasiado énfasis en entrenar precisamente las funciones más deterioradas del niño
con TDAH (donde resulta más difícil sacarle partido) De allí que sea importante una evaluación minuciosa por un equipo interdisciplinario y poder concluir que estamos enfrente a un TDAH y no ante otro trastorno, comprendiendo que al lograr estas claridades diagnósticas nos permiten definir una conducta a seguir en cuanto al tratamiento, toda vez que la evidencia de las altas tasas de comorbilidad encontradas suponen estrategias de intervención mucho más complejas.
BIBLIOGRAFIA - ABIKOFF H, Gittelman. (1985) Hyperactive children treated with stimulants.
Arch. Gen Psychiatry; 42: 953-961.
- ABIKOFF, H. (1987). An Evaluation of _Cognitive Behavior Therapy for Hyperactive Children. En B. Lahey y A. Kazdin (dirs). Advances in clinical child psychology (vol 8). Nueva York: Plenum.
- ABIKOFF, H. Y KLEIN, R.G. (1992): Attention-deficit hyperactivity and conduct
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