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Síndromes coronarios con elevacióny sin elevación del STRocío Rivas Chícharo*

* Lic. Enf. adscrita a Servicio de Hospitalización, 7° piso.

Correspondencia: Lic. Enf. Rocío Rivas Chícharo. Av. Hombres Ilustres Núm. 172 Santa Cecilia Tepetlapa Xochimilco, D.F. México.16880. Tel: 55-73-29-11 ext. 1376 ; 55-48-38-19. E-mail: Licrivro— prodigy.net.mx. J.rivas_us -– hotmail.com.mx.

Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Indicadores biológicos. Revascularización. Enfermería.Key words: Acute syndrome Coronary, Indicating biological, Revascularization, Infirmary.

Resumen

Las enfermedades cardiovasculares son consi-deradas la causa más frecuente de muerte enlos países desarrollados y en vías de desarrollo,la más importante es la cardiopatía isquémica.Los enfermos con síndromes isquémicos coro-narios agudos (SICA) hoy en día se pueden cla-sificar en 2 grupos: aquellos que presentan ele-vación del segmento ST (ESST) y los que notienen esta elevación en el electrocardiogramade superficie (SEST); tiene importancia la dura-ción del dolor, la frecuencia e intervalos en losepisodios de angina y si se desencadena en elreposo o con el esfuerzo. En el extremo opuestodel horizonte clínico de la Angina Estable, estánlos enfermos con SICA y elevación del ST, asícomo los IAM clásico o transmurales. Para losSICA con elevación del ST la terapéutica que hadado mayor reducción de la mortalidad es la re-perfusión exitosa de la arteria responsable delinfarto así como no habrá que ignorar el impactofavorable que han tenido los fármacos. Así elpersonal de enfermería durante su práctica pro-fesional se enfrenta habitualmente a situacio-nes críticas cardiovasculares en donde los en-fermos de dicho estado, precisan de cuidadosespeciales, lo que implica un compromiso comoprofesión con la sociedad.

Marco teóricoa cardiopatía isquemica es un grave pro-blema de salud pública a nivel mundial,constituyendo una verdadera pandemia

en México y en el mundo, las enfermedades car-diovasculares son la primera causa de muerte en

Summary

CORONARY ISCHEMIC SYNDROMES

The cardiovascular diseases are considered thecause but frequent of death in the developed anddeveloping countries, most important it is theischemic cardiopathy. The patients with acute cor-onary isquemic syndromes (ACIS) nowadays canbe classified in two groups: those that present/display elevation of segment ST (ESST) and thosethat does not have this elevation in the electrocar-diogram of surface (SEST); it has importance theduration of the pain, the frequency and intervals inthe episodes of angina and if is triggered in therest or with the effort. In the opposed end of theclinical horizon of the stable angina, they are thepatients with acute coronary ischemic syndromeand elevation of the segment ST, as well as trans-murals the classic acute Infarct to the myocardiumfor SICA with elevation of the segment ST the ther-apeutic one that is given greater reduction of mor-tality is the successful repercussion of the arteryresponsible for the infarct as well as it will not benecessary to ignore the favorable impact that hashad drugs. Thus the personnel of Infirmary duringits professional practice habitually faces situationscardiovasculars critics in where the patients of thisstate, need special cares what implies a commit-ment like profession with the society.(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 225-229)

la población y la cardiopatía isquemica se erigecomo su principal representante.Los avances en el ámbito diagnóstico han hechoposible detectar enfermedades o estadios de lasmismas que antes era imposible, los métodos soncada vez más precisos y la potencia diagnóstica

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de las pruebas en cuanto a sensibilidad, especifi-cidad y eficacia son cada vez mejores.Los síndromes coronarios agudos (SICA) son untérmino que identifica a una amplia constela-ción de síntomas clínicos secundarios a isque-mia aguda por aterotrombosis. Tienen un am-plio espectro clínico, de riesgo y terapéutico yen su fisiopatogenia coexisten cinco mecanis-mos: Trombosis, obstrucción mecánica o diná-mica, incremento en el consumo de oxígeno einflamación.La ateroesclerosis marca el proceso de la enfer-medad a través de fases alternas de estabilidad einestabilidad en la placa. Cambios en su estruc-tura por trombosis aguda, inflamación, disfun-ción endotelial y microembolización modificanla evolución con o sin expresión clínica.El término SICA engloba síndromes clínicos quefluctúan entre la angina Inestable, el Infarto sinelevación del ST y el Infarto con elevación delmismo, los pacientes con SICA se dividen en dosgrandes grupos según su presentación electrocar-diográfica; el primero con elevación del segmen-to ST y el segundo sin elevación del mismo.En los SICA-ESST el diagnóstico puede ser expe-dito, por el contrario, los SICA-SESST presentanmayor dificultad y consumo de tiempo y recursos.La evaluación inicial de los enfermos con SICA-SESST incluye la probabilidad de signos y sín-tomas que estan relacionados a enfermedad co-ronaria obstructiva y establecen el riesgo de unpronóstico adverso, éste puede dividirse en bajoy alto riesgo.1-3

El alto riesgo define a los pacientes que pre-sentan dolor precordial prolongado en reposo,alteraciones hemodinámicas en presencia dedolor precordial, signos de falla cardíaca comola presencia de tercer ruido cardíaco, depresióndel segmento ST mayor de 1 mm en el electro-cardiograma de ingreso e inversión de la ondaT y finalmente la elevación de CK-MB (frac-ción MB de creatinfosfocinasa), troponina car-díaca T o I.El bajo riesgo define a los pacientes que care-cen de síntomas de gravedad en la presenta-ción de angina, es decir no es de patrón acele-rado o cambiante, de nuevo inicio, ni de repo-so, el ECG no presenta cambios significativosy no hay elevación de los biomarcadores car-díacos.4

Los pacientes con SICA-CESST tienen una altaprobabilidad de un trombo oclusivo de la luzcoronaria rico en fibrina. Tras el evento agudo

permanecen dentro de la luz coronaria remanen-tes del trombo que causó dicho episodio, lo quesupone un elemento de alta trombogenicidad;se especula que este trombo residual puede ayu-dar a explicar el porqué tras un SICA hay unamayor probabilidad de muerte en los siguientesseis meses que precisamente se estabiliza traslas tres a cuatro semanas.3,5

Indicadores biológicos dedaño miocárdicoLos indicadores biológicos séricos proporcionaninformación diagnóstica y pronóstica en la eva-luación de la sospecha de SICA. En la actualidadlos más utilizados incluyen las troponinas T o I, laCK-MB y la mioglobina; se prefieren las troponi-nas, pero la CK-MB es una alternativa aceptable.Hasta hace poco la CK-MB era el principal mar-cador sérico para evaluar un SICASESST, perotiene limitaciones ya que puede estar presenteen la sangre de personas sanas y suele elevarsecon el daño severo del músculo esquelético, suprincipal utilidad es su capacidad para detectarreinfartos tempranos.Las troponinas T o I son indicadores sensibles yespecíficos de necrosis miocárdica y la cantidadliberada está relacionada con el riesgo de muerte;las troponinas elevadas pueden correlacionarsecon la presencia de trombo intracoronario y pu-dieran reflejar la actividad trombogénica de lasplacas fisuradas, los niveles de troponinas identi-fican a pacientes con riesgo a corto y largo plazo. Los pacientes con elevación de troponinas sonlos que derivan mayor beneficio con la estrate-gia agresiva que incluye antagonistas del recep-tor glucoproteico IIb/IIIA (A-IIb/IIIa), heparinade bajo peso molecular (HBPM) y coronariogra-fía diagnóstica temprana.Los pacientes con troponinas negativas no tie-nen ningún beneficio con la heparina de bajopeso molecular o A-IIb/IIIa en comparación conel ácido acetilsalicílico y Heparina no Fraccio-nada (HNF).6

Indicadores biológicos deactividad inflamatoriaLos niveles elevados de fibrinógeno y proteínaC reactiva de alta sensibilidad (PCR-hs) han sidoinformados como marcadores de riesgo de SICAaunque los datos no son consistentes; son unaherramienta conveniente para detectar inflama-ción sistémica de bajo grado que conlleva unmayor riesgo de desarrollar enfermedad vascu-

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lar aterotrombótica, además de asociarse a malpronóstico a corto y largo plazo en los pacientescon SICA.Los niveles incrementados de péptido natriuré-tico atrial y de interlucina-6, tienen relación só-lida con la mortalidad a corto y largo plazo delos SICA SESST.Otros biomarcadores que se han encontrado au-mentados son las moléculas de adhesión intra-celular solubles (sICAM-1),7 el ligando CD40soluble8 y la proteína plasmática asociada alembarazo (PAPP-A),9 esta última se encuentrapresente en las placas inestables y su incremen-to sérico pudiera reflejar inestabilidad de las pla-cas ateroesclerosas.Los biomarcadores proporcionan una forma con-veniente y no invasiva para comprender las cau-sas subyacentes y las consecuencias de los SICAque medían el riesgo de eventos recurrentes ypudieran ser blanco de intervenciones terapéu-ticas específicas.

Terapia farmacológicaEl Consejo Mexicano divide el tratamientofarmacológico en antiisquémico, antitrombóti-co y fármacos asociados.

AntiisquémicosDentro de los antiisquémicos se encuentran losnitratos, los betabloqueadores, antagonistas delos canales de calcio, otros como los IECA dro-gas que abren el canal K (ATP).Nitratos: El efecto es una disminución en la de-manda y un incremento en el aporte de oxígenomiocárdico lo que se traduce en eficacia parasuprimir el dolor isquémico.Betabloqueadores: Tienen efecto cronotrópico,dromotrópico e inotrópico negativo, sus efectosmás relevantes se deben al bloqueo de los recep-tores beta – adrenérgicos, que son responsablesde su acción inotrópica negativa y bradicárdica,con la consiguiente disminución en la demandade oxígeno miocárdico.Antagonistas de los canales de calcio: Su ac-ción principal es la vasodilatación y la reduc-ción de la resistencia vascular periférica, peroalgunos de ellos (verapamil y diltiazem) enalte-cen la conducción AV y deprimen la formaciónde impulsos en el nodo sinusal. La evidenciadefinitiva del beneficio se limita sólo al controlde los síntomas isquémicos.Otros: Los inhibidores de la enzima convertido-ra de angiotensina (IECA) reducen la mortali-

dad en pacientes con infarto agudo al miocardioen especial si existe disfunción sistólica de ven-trículo izquierdo, diabéticos con disfunción ven-tricular izquierda y en enfermedad ateroesclero-sa crónica de alto riesgo, incluso con funciónventricular normal; están en evaluación otrastécnicas para la mejoría de la isquemia refracta-ria como estimulación de la médula espinal y lacontrapulsación externa prolongada,5 las dro-gas que abren el canal K(ATP) como el nicoran-dil tienen efecto hemodinámico y cardioprotec-tor que pudiera ser útil y que están en fase deestudio.

AntitrombóticosIncluyen los antiplaquetarios y los antitrombí-nicos; el uso de los fibrinolíticos en el SICASESST está contraindicado.Antiplaquetarios: El ácido acetilsalicílico inhi-be en forma irreversible a la ciclooxigenasa-1dentro de las plaquetas, previniendo la forma-ción de tromboxano A2 y disminuye la agrega-ción plaquetaria por esta vía, el efecto cardio-protector ha sido sostenido por 1-2 años, aun-que no existen estudios de seguimiento a máslargo plazo.Tienopiridinas: (antagonistas del receptor de di-fosfato de adenosina), la ticlopidina y el clopido-grel son antagonistas selectivos de la agregaciónplaquetaria inducida por ADP adenosin difosfatosu efecto antiplaquetario es irreversible, existendiferentes estudios (CAPRIE, CURE) en donde sedemuestra que el clopidogrel es tan eficaz como elácido acetilsalicílico y muestra una reducción enla proporción de isquemia severa y revasculariza-ciones coronarias, además de menor necesidad deterapia fibrinolítica o de A-IIb/IIIa.Antagonistas de los receptores de la glucopro-teína IIb/IIIa plaquetaria: Independientementedel mecanismo de activación, la vía común fi-nal de la agregación plaquetaria y trombosis sub-siguiente es el cambio conformacional de unaintegrina, el receptor glucoproteico IIb/IIIa per-mite su ocupación por fibrinógeno.El abciximab es un anticuerpo monoclonal con-tra el receptor IIb/IIIa y el eptifibatide y el tirofi-bán son moléculas péptidas pequeñas que seunen a dicho receptor.El abciximab ha demostrado reducción signifi-cativa, consistente en la proporción de infartosy en la necesidad de revascularización urgente;pero en comparación con el tirofibán y el eptifi-batide, su acción más prolongada hace que sea

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una droga menos apropiada para los pacientesque requieran de una probable cirugía de revas-cularización coronaria.El tratamiento con A -IIb/IIIa incrementa el ries-go de sangrado y lo típico es que sea mucocutá-neo o en sitios de acceso vascular, pero ningúnestudio ha demostrado exceso de hemorragiaintracraneal con su uso.

AnticoagulantesLas drogas antitrombínicas son diferenciadassegún su dependencia sobre la antitrombina III.Tanto las heparinas no fraccionadas como lasheparinas de bajo peso molecular dependen dela antitrombina III para su acción, así su efectoes indirecto.La heparina no fraccionada es una mezcla hete-rogénea de cadenas de pesos moleculares que seunen a las proteínas plasmáticas, a los eritroci-tos y a las células endoteliales.Las heparinas de bajo peso molecular se obtie-nen a través de despolimerización química oenzimática de las cadenas de polisacáridos de laheparina no fraccionada; tienen mejor biodis-ponibilidad, producen anticoagulación más re-producible, inducen menos activación plaque-taria y pueden administrarse por vía subcutáneasin necesidad de monitorización.Heparina no fraccionada (HNF): Existen estu-dios en donde se indica la administración tem-prana de heparina no fraccionada, se asocia conuna reducción en la incidencia de Infarto Agu-do al Miocardio e Isquemia en los pacientes conSICA SESST.Es importante medir el tiempo parcial de trom-boplastina activado (TPTa) cada 6 h. cuando serealice cualquier cambio en la dosis. Aparte deverificar el TPTa y la fórmula roja es importantemonitorizar la posibilidad de trombocitopeniainducida por heparina.Heparina de bajo peso molecular: Existen estu-dios aleatorios6-10 en donde se realiza la compa-ración de heparinas de bajo peso molecular y lasheparinas no fraccionadas en los SICA SESSTen donde no existen diferencias significativas.Las heparinas de bajo peso molecular estimulana las plaquetas menos que la heparina no frac-cionada y se asocian con mayor frecuencia atrombocitopenia inducida por la heparina.Producen mayor proporción de sangrado menor,pero no incrementan el sangrado mayor, la anti-coagulación que proporciona, se revierte conmayor eficacia con la protamina, en compara-

ción con las heparinas no fraccionadas, es reco-mendable que los pacientes en quienes se pla-nee la cirugía de revascularización coronaria sesuspenda el uso de heparinas de bajo peso mole-cular de vía subcutánea y se utilice heparina nofraccionada durante la operación.Inhibidores directos de la trombina: Son el pro-totipo de las antitrombinas directas como la hi-rudina, pero se incluyen la bivalirudina (Hiru-log), agatrobán e hirugén. Hasta ahora la FDAacepta el uso de hirudina para la anticoagula-ción de pacientes con trombocitopenia induci-da por la heparina y en la profilaxis de trombo-sis venosa profunda de pacientes.

Estrategia tempranaEn todos los pacientes con SICASESST de altoriesgo se recomienda una estrategia invasiva queconsiste en la realización de cateterismo diag-nóstico y revascularización dentro de las si-guientes 24-48 h.Los pacientes con SICASESST de bajo riesgodeben tratarse con la estrategia conservadoratemprana, que incluye el tratamiento médicoy la vigilancia continua para verificar si exis-ten cambios que sugieran transición de bajo aalto riesgo; si se elige esta estrategia el pa-ciente debe monitorizarse para determinar siexiste isquemia de baja carga de estrés o angi-na recurrente, si esto ocurriera, se debe cam-biar a la estrategia invasiva temprana con ca-teterismo y revascularización tan pronto comosea posible.La coronariografía es útil para definir la ana-tomía coronaria de los pacientes con SICA-SESST, identificar a los pacientes de alto ries-go que pudieran beneficiarse con revasculari-zación temprana; la revascularizacióncoronaria con intervención coronaria percu-tánea o con cirugía tienen como propósitosmejorar el pronóstico y los síntomas, ademásde prevenir las complicaciones isquémicas ymejorar la capacidad funcional. La decisiónde proceder de la coronariografía diagnósticaa la revascularización está influenciada por laanatomía coronaria y por factores adicionalescomo la expectativa de vida, función ventri-cular, comorbilidad, capacidad funcional, se-veridad de los síntomas y cantidad de miocar-dio viable en riesgo.11,12

Las recomendaciones para la revascularizacióncoronaria en los SICA SESST son similares a lade los pacientes con angina crónica estable.

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ConclusionesEn los años recientes la evolución favorable tantode la ciencia como de la tecnología ha repercutidoen la medicina y particularmente en la cardiología.La terapéutica actual ha permitido que el pro-nóstico de los pacientes con cardiopatía sea muydiferente a aquel que prevalecía hace un par dedécadas. Los procedimientos de reperfusión mio-cárdica (trombólisis, angioplastía coronaria, ins-talación de prótesis endovasculares, cirugía derevascularización, antiagregantes plaquetariosy antitrombínicos, entre otros) han impactadogradualmente en la evolución del paciente coninfarto agudo al miocardio.Los nuevos medicamentos con acción en la re-modelación ventricular, reguladores neurohu-morales, inotrópicos, métodos de asistencia ven-tricular han dado un giro en el tratamiento de ladisfunción ventricular.

Por lo que las enfermedades cardiovasculares cons-tituyen la principal patología en las unidades crí-ticas generales, no sólo como motivo de admi-sión, sino como una complicación frecuentementeagregada en el paciente crítico; por otro lado noes inusual que el cardiópata crónico, curse coneventos de agudización que requieran de manejoen una unidad de cuidados críticos. Es así que elpersonal de Enfermería durante su práctica profe-sional se enfrenta habitualmente a situacionescríticas cardiovasculares, en donde los enfermosde dicho estado, precisan de cuidados especialesimportantes para la recuperación de su salud o almenos para minimizar sus síntomas.Así el personal de enfermería es una pieza clavepara el diagnóstico y tratamiento oportuno yeficaz, tenemos que hacer presente el compro-miso profesional con la sociedad para avanzar yconsolidar nuestro compromiso como profesión.

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