Anatomía Quirúrgica Miembro PélvicoCriterios de Reconstrucción

Dra. Torres Pastrana y Rivera R1

H i s t o r i a

Avances : perdidos con caída del Imperio Romano

Teoría Galeno: Supuración de herida

Renacimiento : medicina-ciencia avanzaron

nuevamente.

Ambroise Paré (1509- 1590): prótesis, ligadura

hemostática (inicialmente desarrollada por Celsus (25

BC – AD50)

Andrea Vesalius: De HumaniCorporis Fabrica 1543

William Harvey: ExercitarioAnatomica motu Cordis et Sanguinis in Animalibus:1628

John Hunter (1728- 1793): amputación : sólo lesiones severas, ligadura vascular.

H i s t o r i a

Pierre- Joseph Desault(1744- 1795): débridment

Robert Liston: (1794-1847): primer amputación por osteomielitis

Alexis Carrel : técnica vascular

H i s t o r i a

Historia

• Previo a 1ra Guerra Mundial: amputación-1914- 1918

• Posteriormente: reconstrucción

Anatomía

Anatomía

A. HUESOS

• 1. Femur.

• 2. Patella.

• 3. Tibia: soporte 85% peso . No tienecobertura muscular en la superficieanteromedial.

• 4. Fibula: función primaria :sistemade unión muscular. Su porción medial puede ser extraída sin morbilidadsignificativa.

A n a t o m í a• 5. Tarsal: Calcáneo,

cuboide, navicular, y cuneiforme.

• 6. Metatarsianos .

• 7. Falanges

Compartimento Anterior, muslo• Psoas mayor

• Iliaco

• Vasto medial /intermedio/lateral

• Recto femoral

• Sartorio

NERVIO FEMORAL

Compartimento Medial

• Grácil

• Pectíneo

• Aductor largo/

corto / mayor

• Obturador Externo

NERVIO OBTURADOR

Compartimento posterior

• Bíceps Femoral

• Semitendinoso

• Semimembranoso

NERVIO CIATICO

PIERNACompartimento anterior

1.- Tibial Anterior

2.- Extensor hallucis longus

3.- Extensor digitorumlongus

4.- Peroneus tertius

5.- Superior extensor Retinaculum

6.- Dorsalis Pedis Art.

7.- 1st dorsal metatarsal art.

NERVIO PERONEO PROFUNDO

Compartimento lateral

PIERNA

• Peroneus Longus

• Peroneus Brevis

NERVIO PERONEO SUPERFICIAL

PIERNA

Grupo superficial de músculos compartimento posterior

PIERNA

Grupo de músculos compartimento posterior: profundos

Musculatura e inervación del pie

4 capas: 3 S, 1 P

Capa Músculo Inervación

Musculatura e inervación del pie

4 capas: 3 S, 1 P

Capa Músculo Inervación

Musculatura e inervación del pie

4 capas: 3 S, 1 P

Capa Músculo Inervación

4ta capa: pie

• 4 : dorsales interóseos

• 3 : plantares interóseos

A n a t o m i a V a s c u l a r

Anatomía Vascular

Arteria Femoral Común: O: Ilíaca externa

- Referencia ligamento inguinal

Arteria Femoral Profunda

- LFCA: Rama + larga FP.

- Sartorio y recto femoral.

- Transversa

- Ascendente

- Ramas descendentes

- MFCA: O: F. profunda

- 3 ramas perforantes

TARSAL LATERALTARSAL MEDIAL

Fosa poplítea

Límites

– Biceps femoral

– Semimembranoso

– Semitendinoso

Inferiormente: gastrocnemio

m. plantar

Art poplítea art sural art geniculares

División art tibial anterior

art tibial posterior - peronea

***vasos receptores

La art tibial aterior es la primera rama de la poplítea.

Pasa entre EHL y m tibialanterior

Junto pasa el n. peroneoprofundo

La pedia dorsal es la rama terminal de la tibial anterior.

Pasa lateral al tendon hallucislongus

GLJUTEO MENOR

TFL

GLUTEO MEDIO

SARTORIO

ILIACO

HAMSTRINGS

N. OBTURADORDIVISION ANTERIOR

N. OBTURADORDIVISION POSTERIOR

A. FEMORAL CIRCUNFLEJA MEDIAL

CIATICO

TIBIAL

N. PERONEO COMUN

L4

N. GLUTEO SUPERIOR

N. GLUTEO INFERIOR

N. PUDENDO

Ciatico

• Nervios

• N. SURAL: FORMADO POR N. CUTÁNEO SURAL MEDIAL + RAMO COMUNICANTE PERONEO. INMEDIATO A LA

UNIÓN MIOTENDINOSA. DESCIENDE LATERAL AL TENDON CALCANEO.

NERVIO SURAL

Nervio Sural

• Inervación cutánea posterior de la pierna

Exposición Quirúrgica Arterias, Venas, Nervios

• Arteria femoral común: se palpa entre EIAS y sínfisis del pubis.

• La femoral superficial pasa hacia el canal aductor por plano profundo del sartorio.

• Incisión entre cabezas de gastrocnemios.

• Bajo la fascia: n. tibial, art y vena poplíteas.

• El n. peroneo común va lateralmente siguiendo el trayecto de el tendón – biceps femoral.

Exposición Quirúrgica Arterias, Venas, Nervios

Principios de Reconstrucción

• Función- forma

• En muslo y rodilla : objetivo: restaurar la continuidad de la superficie y forma con tejido bien vascularizado.

• Principales causas: tumores, trauma.

Principios de Reconstrucción

• Imposibilidad de colgajo local: realizar colgajo libre.

• Osteomielitis: se prefiere colgajo musculares: disminuyen espacio muerto.

• Pie: tomar en cuenta la presión-soporte

– Tuberosidad calcánea 5kg/cm2 caminata

Principios de Reconstrucción

• Pie: dos opciones de manejo: tomando en cuenta el factor peso- soporte

– Colgajos musculares + injerto cutáneo espesor total

• Latissimus dorsi, gracilis, rectusabdominis “gold standard”

– Colgajos fasciocutáneos + injerto cutáneo espesor total

• Escapular, radial, muslo anterolateral

EvaluaciónA. Trauma -

evaluación: ABCs

1. Contaminación?

2. Estimar severidad

3. Tabaquismo?

DM, Obesidad

Evaluación

C. Exploración física

• 1. Edo. neurológico

• 2. rango de movilidad articular

• 3. “Fractura + laceración = fractura abierta” – mayoría de los casos.

E v a l u a c i ó n

• Presencia de segmentos- esquirlas

• Expectativas del paciente vs metas de las opciones potencialmente factibles

E v a l u a c i ó n

• E. Clasificación Gustilo , fractura de tibia expuesta

Sx compartimental

Desbridamiento, fasciotomías

Luxación rodilla: requiere evaluación con Doppler –evaluar arteria poplítea

E v a l u a c i ó n

• Osteomielitis

1. Dos categoríasa. Aguda: Infección temprana sin tej óseo desvitalizado (secuestro)

Potencialmente remite c/ antibióticos

• b. Crónica: Infección larga evolución, típicamente : secuestro.

– Uno ó más focos infecciosos óseos, rodeado de hueso esclerótico

Tratamiento

• a. Desbridamiento : tejido desvitalizado

• b. Indicación definitiva de reconstrucción.

• c. Ab IV a largo plazo (6 sem). Considerarinfección

E v a l u a c i ó n

Tiempo- cobertura de tejido

• Indicación: pérdida de tejido y/o asociado a fractura

• Fx IIIB y IIIC: Tratamiento qxtemprano: disminuye riesgo: infección, no unión, amputación.

• Idealmente : dar cobertura 5-6 días (fase aguda)

Cobertura de Tejido

• Tipo IIIB y IIIC de Fx : colgajo libre “gold standard”

• Fase subaguda: > índice infecciones. (1-6-sem)

• Latissimus dorsi, rectus abdominis, serratus: para defectos >.

• Gracilis: defectos <

• Colgajos muslo lateral, escapular, antebrazo radial.

Expansión de tejido

• Ventajas: mejoran contorno

• Cobertura con mismo tejido

• Resultado más estético

Complicaciones:

- seroma

- migración del implante

- Neuropraxia

- hematoma

Reconstrucción – Trauma

• I. Objetivos

A. Preservar función: 3 componentes

• 1. Estabilidad: Soporte del peso.

• 2. Sensación y propiocepción: Especialmente en superficieplantar

• 3. Movilidad

B. Preservar forma: ***La forma sin función no es resultadosatisfactorio*****

Contraindicaciones: Reconstrucción

1. Absoluta

• a. Miembro insalvable: menos funcional que los resultados si se realiza amputación.

• b. Amenza la vida, paciente inestable:

“Life before limb.”

2. Relativa

• a. Laceración del n. tibial (no sensación

plantar)

Salvamento VS Amputación• Criterios de severidad.

• “Mangled Extremity Severity Score” MESS

MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE MESS

SKELETAL SOFT TISSUE LOW ENERGYMEDIUM ENERGY(OPEN FX)HIGH ENERGY (MILITARY GUNSHOT WOUNDVERY HIGH ENERGY (GROSS CONTAMINATION)

1234

LIMB ISCHEMIA (DOUBLESCORE FOR >6HR)

NEAR NORMALPULSELESS , DECREASED CAPILLARY REFILLCOOL, INSENSATE, PARALYZED

123

SHOCK SYSTOLIC BLOOD PRESSURE ALWAYS >90TRANSIENT HYPOTENSIONPRESISTENT HYPOTENSION

012

AGE < 3030- 5050

012

Reconstrucción posterior a ablación Tumoral

• Resección tumoral amplia: cobertura

• Músculo bien vascularizado

• Evitar espacio muerto, y tensión en línea de sutura.

Reconstrucción posterior a ablación Tumoral

• La cobertura de tejido blando: factores de mala evolución:

– Compromiso vascular- isquemia

– Cicatriz previa

– Terapia adyuvante

– Esteroides

– Tabaquismo

– DM

Complicaciones:

- Necrosis

- Dehiscencia

- Hematoma

- Infección

Reconstrucción posterior a ablación Tumoral

Reimplantación

• Éxito poco frecuente

• Contraindicaciones: – Lesión asociada

– Parte amputada con lesiones complejas

– Isquemia prolongada

Tiempo: con isquemia caliente: 08 hr

Se pueden considerar las partes del miembro amputado para utilizarlos como cobertura cutánea

Selección de Arteria Reconstrucción

1.- localizar el defecto

2.-Qué arteria se encuentra anatómicamente disponible en ésta área ?

3.- Valorar angiografía

Reconstrucción rodilla

• Art poplítea y art femoral superficial

• Acceso art poplítea: abordaje posterior ó medial

• Acceso art femoral sup: abordaje anterior

• ****La localización y condicion del paciente determina que vaso es el que se utilizará

Arteria Tibial Anterior

• Colgajo libre : cobertura dorso pie, maleololateral y pierna distal

• Acceso: compartimento anterior

• En pie: art pedia dorsal como continuación de tibial ant.

• Alternativas: tarsallatera, arcuata

Arteria Peronea

• Última opción

• No ofrece ventajas en diámetro ni accesibilidad comparada con tibiales.

LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION

FLAP ARTERY

HIP AND PROXIMAL/LATERAL THIGH

TFL

Vastus LateralisM.

Rectus Femoris

Lateral Circumflex F. Artery Hip wounds

Fill the dead space createdby Girdlstone resection

Hip wounds . Loss of strength in knee extension

RectusAbdominis

Extended Deep Inferior E Large hip defects

MID THIGH TFLVastus LateralisRectus Femoris

Gracilis

LCFA

MCFA

Exposure of femoral Fx.Wounds of midthigh

Wounds in medial aspectof the thigh

Vastus MedialisM.

Perforators from Profunda Femoris Proximally & Superficial Femoral A. Distally

Reconstruction of PatellarTendon. Coverage of Femur. Restoration of knee extension

RectusAbdominis

Extended Deep Inferior E Extensive Soft Tissue Lost

LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION

LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION

FLAP ARTERY

Supracondylar knee Medial GastrocnemiusorMyocutaneousFlap

Sural Exposed Fractures

LOWER LEGPROXIMAL THIRD TIBIA Medial /lateral

Gastrocnemius

Sural Proximal Tibial Defects

Soleus withmedial orlateral Gastrcnemius

Sural Extensive defect of theproximal to middle tibiaLarge defects

MIDDLE THIRD TIBIA Soleus Branches of popliteal artery and a secondary distal supplyfrom tibial posterior Artery

Middle Third TibialDefects

Reverse Soleus Lower Tibial and heeldefects

LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION

LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION

FLAP ARTERY

LOWER THIRD Rectus Abdomini

Latissimus Dorsi

Scapular & Parascapular free flapsGracilis

DIE

MCFA

Tibial Exposed Fx

Smaller tibial defects

Colgajo Inguinal

• FASCIOCUTÁNEO

• Libre / pediculado

• Utilidad: Territorio cutáneo: porción baja abdominal, porción superior del muslo, área ilíaca.

Inguinal

• Irrigación: Convergencia: 5 art:

AICS

Art. Lumbar 4ta

AICP

Art. Glútea superior

AESI

v. Y a. femoralv. safena

a.Iliaca C.superficial (SCIA)

Rama superficial de SCIA

Rama prof SCIA

a. Epigástrica superf inf (SIEA)

N. Femoral cut lateral

M. sartorio

v. Iliaca circ

superf SCIV

V. Epigástrica

Superf inf SIEV

A. Y v. pudenda ext

Rama profundaSCIA

sartorio

n.Lateral femoralCutáneos

Colgajo de Tercio Superior

1. Gluteo mayor:

músculo + largo

Musculocutáneo

• Los más versátiles: cóccis, cadera, muslo superior

2. TFL: musculocutáneo

• Cobertura : cierre úlceras trocantéricas

Alcance de arco de rotación: anterior: Área parumbilical , abdomen inferior.

Posterior: trocánter, isquio, perineo, sacro

También como V-Y : Lesiones trocantéricas

Puede alcanzar: 10 cm arriba de rodilla

Colgajo de Tercio Superior MP

3. Recto femoralMusculocutáneo

• Cuadríceps

• Inervación: motora :n femoral/ sensitivo:n. fem cutáneo ant L-2-3

Arco de rotación: 8-10cm distal a EIAS.

Alcance: región infraumbilical, abdinferior, perineo, área trocantérica

Vasto intermedioRecto femoral

N. femoral

ACLFRecto femoral

ACLF

Art.femoral profunda

sartorio

TFL

N. femoral

Rama

descendente

Patrón circulatorio: II

P. dominante: rama descendente ACFL.

P. menores : rama ascendente ACFL

Colgajos Tercio Medio MP

• Musculocutáneo

• ÚTIL: Úlceras isquiáticas por presión

1. Bíceps Femoral

2. Grácil

ÚTIL: Reconstrucción perineal y cobertura isquial

In: Rama ant n. obturador

Adductor longus

semitendinoso

gracilis Art femoral prof

gracilis

• Patrón circulatorio :II

– Pedículo mayor: rama terminal : AFCM

– Pedículo menor: ramas AFS

Colgajos Tercio Medio MP

Safeno

• Fasciocutáneo

• Cobertura en rodilla

• Tipo A. Rama safena de art geniculardescendente.

• In: n. femoral cutáneo anterior –superiormente L2-3

n. safeno- inferiormente L3-4

Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla

Colgajo Safeno

Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla

Muslo medial• Fasciocutáneo

• Defectos en perine, ingle, abdomen inferior, muslo.

• Se toma n. cutáneo anteromedial L2-3

• Tipo B: Art anterior septocutánea c/ v. concomitante de : art femoral superficial.

• Pedículo 6 cm inferior a lig inguinal.

• Apex Triángulo Scarpa

Colgajos Tercio Medio MP

Muslo lateralPuede basarse en :3 ramas

perforante de art femoral profunda.

• 1ra: area isquial y trocantérica

– O: bajo la inserción del glúteo mayor

• 3ra: transplante microvascular

– O: entre vasto lateral y bíceps femoral

• Tipo B

• Irrigación: perforantes a través del septum intermuscular

Colgajos Tercio Medio MP

Algoritmo . Colgajos de la Pierna

Colgajos de tercio medio pierna

• M. bien vascularizado

• M. más largo infracondileo

• Fuerza a flexión tobillo

Retorno venoso ,compresión de valvas

• Arco de rotacion utilidad: tercio medio y distal.

• Reverso: hasta 7 cm del superior al maleolo

Cabeza medial

gastrocnemio

Cabeza lateral

De gastrocnemio

SOLEO

V. Safena

Menor y

n.sural

1.Soleo

• O: Tibia posterior y fíbula

• I: Calcáneo a través de: T. de Aquiles

In: n. tibial posterior y poplíteo

Sóleo

Colgajos de tercio medio pierna

Patrón circulatorio: II

P. dominante: poplítea, tibial posterior, peronea.

P. menores: tibial posterior peronea

Gastrocnemio

• 2 cabezas: medial, lateral , con 1 Un musculocutánea c/una.

• Cobertura : 1/3 superior de tibia, muslo suprapatelar , rodilla.

• No utilizar , al menos que el sóleo esté intacto y funcional.

• M. más superficial de compartimento posterior.

• Musculocutáneo: Tipo I (Sural med/lat)soleo

Cabeza medial

gastrocnemio

Músculo plantaris

Art medial sural

Colgajos de tercio medio pierna

Gastrocnemio

• Patrón circulatorio: I

• Pedículos dominantes– M. medial: art. Medial sural

– M. lateral: srt. Lateral sural

Art. Poplítea y n.tibial

Art lateral Poplítea

cutánea

n.Peroneo

común

Art sural superficial

n. Medial sural

N lateral sural

n. sural

Art medial poplítea

cutánea

Sural• Basado en art sural:

defectos rodilla, fosa poplítea

• Tipo A

• In: n. cutáneo sural medial

• Irrigación: art sural

• O: Fosa poplítea distal

Colgajos de tercio medio pierna

Bibliografía

1. Taylor GI, Razaboni RM (eds) 1994 Michael Salmon: Anatomic Studies. Book 1, Arteries of the Muscles of the Extremities and the Trunk. St Louis

2. Mathes Plastic Surgery Tomo 6-2. Cap: 158

3. FU- CHAN WEI, SAMIR MARDINI: Flaps and Reconstructive Surgery 2009

4. Netter Anatomy

5. Gray´s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed

6. A Suggested Algorithm for Post-Traumatic Lower Limb Soft TissueReconstruction, Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg., Vol. 31, No. 1, January: 87-96, 2007

Oso panda• Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro

• Ailuropoda melanoleuca

• 1600 viven en selva, 188 en cautiverio

• 99% dieta bambú

• Panda: significa gran oso-gato

• Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)

• Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David.

• En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal

1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida.

Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.

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