AMPUTACIÓN DE MIEMBROS PÉLVICOS

Edna López . Rehabilitación ortopédica 6to. Lic. TF

Definición de Amputación:

Resección completa y definitiva de una parte o totalidad de una extremidad y tiene dos metas: la extirpación y la reconstrucción.

Extirpación: el objetivo es remover la porción de la extremidad para eliminar el estado patológico

Reconstrucción: busca crear un órgano distal óptimo, desde el punto de vista motor y sensitivo, para el manejo protésico y la restauración de la función.

El procedimiento quirúrgico debe mantener el muñón lo más largo posible:

Más fácil sostener y alinear una prótesis. La habilidad funcional determinada por la longitud de su muñón. Mayor brazo de palanca que puede ayudar a transferir las fuerzas. Encuentran un mejor balance. Lo cual reduce el potencial de erosión óseo a través de los tejidos

blandos.

Cambios anatómicos y fisiológicos

La extremidad amputada por encima de rodilla: presentan alteración en la mecánica y adaptación anatómica, debido a que el fémur ya no presenta una alineación normal en relación con la tibia.

En la amputación transfemoral: la alineación anatómica y

mecánica se encuentra alterada porque el fémur residual es más corto.

La inserción original de los músculos aductores se pierde, por lo que el brazo de palanca de éstos se acorta; por ende, al tener un músculo más corto, se debe generar una fuerza mayor para posicionar el fémur en el punto normal.

Sin embargo, generar esta fuerza no es posible para este músculo, por lo que el muñón permanecerá en abducción incrementando la inestabilidad y el consumo de energía durante la marcha.

Así mismo, es necesario que el muñón se encuentra lo más aducido posible para que el socket se ajuste adecuadamente o se pueda emplear el isquion como fulcro.

De los tres músculos aductores, el aductor mayor es el que genera mayor fuerza mecánica, el ser tres o cuatro veces más largo y con mayor masa muscular.

En una amputación transfemoral se pierde la mayor parte de este músculo, reduciendo en un 70% la efectividad del brazo de palanca para realizar la aducción.

Cambios anatómicos y fisiológicos

Conservación de rodilla: su uso demanda bajo gasto energético para la deambulación (25-40%).

No se conserva la rodilla: disminuye la eficacia en la locomoción y se incrementa el gasto (68-100%, acondicionamiento cardiopulmonar),

Se pierde la propiocepción , la eficacia en el equilibrio y las transferencias.

En el sistema músculo-esquelético

Pérdida de masa y fuerza muscular Reducción de la densidad mineral ósea. Los más afectados por la inmovilización prolongada:

músculos posturales antigravitatorios de las extremidades inferiores y la espalda.

A nivel metabólico, en el músculo se afecta el metabolismo oxidativo por la inactividad crónica, adaptaciones bioquímicas que contribuyen a una mayor predisposición a la fatiga del músculo inmovilizado.

En el sistema respiratorio

Restricción mecánica de la ventilación producida por la posición en decúbito.

La respiración se vuelve más superficial y la ventilación alveolar se reduce con un incremento relativo del dióxido de carbono en los alvéolos.

Como consecuencia , la frecuencia respiratoria aumenta y la eliminación de las secreciones se hace más difícil en posición de decúbito.

Los movimientos diafragmáticos e intercostales reducidos, complicados por la debilidad de los músculos abdominales y la función ciliar ineficaz, predisponen al paciente a infecciones respiratorios.

En el sistema genitourinario

La secreción urinaria proveniente de la pelvis renal y los uréteres está disminuida sin ayuda gravitacional, lo que ocasiona el estancamiento de la orina, que promueve, aun más, la formación de cálculos renales.

Hay debilidad de los músculos abdominales, un movimiento diafragmático restringido y una relajación incompleta del piso pélvico, hechos que culminan en retención parcial de orina( sobrecrecimiento de bacterias).

Para el sistema nervioso

Optimización de la coordinación muscular Propioscepción y equilibrio Incremento de la eficiencia de los engramas motores.

Para el sistema musculo-esquelético

Mayor activación del metabolismo del calcio y fósforo en el hueso Mayor resistencia ósea Incremento del contenido de agua del cartílago Mejor amortiguación del cartílago Aumento de la fuerza tensil de ligamentos Incremento de la resistencia al estrés y a la carga Aumento del número y tamaño de mitocondrias Aumento de la actividad enzimática del metabolismo aeróbico

(aumento V02) Aumento del consumo de carbs y grasas Aumento de la reserva de glucógeno, triglicéridos y ATP

Prótesis para Miembro inferior

Prótesis exoesquelética: externamente no llevan funda y su acabado es a base de plástico laminado.

Elementos de la rodilla y del tobillo-pie quedan a la vista. Generalmente más resistentes y durables, más pesadas y no muy estéticas.

Prótesis Endoesquelética: compuesta por una pieza de tubo, con adaptadores ajustables a los extremos, que conecta la unidad de la rodilla y las piezas tobillo−pie.

Un tubo de muslo con adaptadores en ambos extremos conecta la pieza de rodilla con el encaje.

Este conjunto queda alojado dentro de un tubo de poliuretano, al que le dan la forma y las dimensiones de la extremidad sana, para recubrir toda la prótesis con una media elástica.

Más ligera que las exoesqueléticas. Acabado estético Mecanismo muy silencioso.

Las alturas de amputación

6 Hemipelvectomía 5 Desarticulación de cadera 4 Amputación transfemoral 3 Desarticulación de rodilla 2 Amputación transtibial 1 Amputación del pie

Siendo la transtibial la que se practica con más frecuencia.

Tipos de prótesis

Inmediatas: post cirugía Temporales Definitiva

Características: Funcionalidad Confort Estética

Componentes protésicos

Encaje (socket ó cuenca) Elementos de suspensión (cinturón silesiano, banda pélvica, válvula

de succión, liners) Articulaciones (según nivel de amputación) Dispositivos terminales (diversos tipos de pies)

La amputación transtibial.Funcionalidad superior con respecto a otros niveles. Se preserva la articulación de la rodilla.

Las prótesis tibialesA) Prótesis convencionales:1) Prótesis tibial con articulaciones externas y corselete femoral: Casi en desuso, muy antigua.

2) Prótesis tibial con encaje rigido tipo PTB (Patellar Tendon Bearing) e interfase de pelite:De mayor uso clínico. Apoyo sub-rotulianoContraapoyo en hueco poplíteoAletas laterales hasta la mitad de los cóndilos.Se sujeta a través de correas a nivel supra-condilar.Tiene apoyo de contacto total sobre toda la superf. del muñón.Ejerce presión sobre las partes blandas del borde inf. del cóndilo medial tibial ( zonas de mayor tolerancia a la presión). Dejando en libertad para las prominencias óseas y tendones flexores.

3) Prótesis tibial con encaje rígido tipo PTS (Patellar Tendon supra-patellar-suprakondylen) e interfase de pelite.

Apoyo subrotuliano y suprarotuliano incluyendo la rotula

dentro del encaje. Apoyo sobre el hueco poplíteo. Anclaje supracondilar.

4) Prótesis tibial con encaje rígido tipo KBM (kondylen Bettung Munster) e interfase de pelite.

Aletas supracondileas (elemento diferencial) Contacto toal con superficies blandas Habitualmente rotula fuera del encaje.

B) Prótesis tibiales con interfases blandas de silicona o uretano. 1) Prótesis tibial con encaje rigido tipo TSB (total surface bearing)

y HST (Hydrostatic total surface) de contacto total. Constituye uno de los encajes más empleados actualmente. Superficies de los apoyos del encaje y del liner sobre el muñón

son mas homogéneas.

Pies protésicos

•El pie SACH® : pie no articulado , trata de imitar el comportamiento delpie humano a través de su capacidad de deformación elástica en el plano sagital. •Los pies uniaxiales :movimiento en el plano sagital.•Los pies multiaxiales : pueden moverse en más de un plano.•El pie SAFE® : material plástico flexible de alta densidad, capacidad para almacenar energía en situaciones de carga y devolverla una vez se libera de la misma. •El pie Seattle®: permite almacenar energía bajo compresión y devolverla al cesar la carga. •Pies de almacenamiento de energía (PAE) : absorben la energía potencial y cinética que, debido a la aceleración y a la masa del cuerpo, se producen en la toma de contacto del pie con el suelo, liberándola después en el despegue del talón.

Amputación transtibial

Desarticulación de rodilla

Amputación Transfemoral

Amputaciones del medio pie

Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana): casi no se utiliza por que causa deformidad equina del pie.

Amputación de Chopart (mediotarsianas): causa severa deformidad equino vara.

Amputación de Pirigoff: se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.

Desarticulación pélvica

La versión modificada conserva una pequeña parte del fémur proximal (superior) para mejorar el contorno de la desarticulación y sentarse sea más cómodo. Una  desarticulación de cadera suele ser el resultado de traumatismos, tumores graves e infecciones. 

Hemipelvectomía

Es la extirpación de toda la extremidad inferior y de parte de los huesos pelviano. Se realiza en una zona del esqueleto que puede incluir desde la fosa exterior  hasta la columna espinal central, el acetábulo, isquion, rama, ilion y sacro.

Rehabilitación física

Los siguientes factores, entre otros, juegan un papel primordial: • La altura de la amputación • Su salud • Su estado físico • El entorno en el hogar • Su ambiente de trabajo

EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO

1-Como llega el paciente al departamento-2-Síntomas objetivos:a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media.b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular-c) Niveles de Amputación:3- Síntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere:4- Sensibilidad5- Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento

hasta su máximo desplazamiento del arco articular.6- Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos

venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente.

7- Examen pre-protésico: Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis dentro de las paralelas.

8- Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.

9- Pautas de tratamiento.

Etapa temprana

Edema: Colocar la extremidad arriba del

corazón durante los primeros días después de la operación.

Se debe extender la extremidad residual lo más que se pueda.

La compresión estimula la circulación en la extremidad residual. Esto reduce el dolor y favorece la cicatrización. La presión debe ser mayor al final de la extremidad residual y disminuir gradualmente hacia la parte superior.

Ejercicios de preparación fortalecen la musculatura del torso incluyendo el abdomen y la espalda, la pierna sana y también los brazos.

Con pesas livianas o tiras de caucho en posición boca abajo, sentado o parado.

Estiramiento de la musculatura en la extremidad residual. Los ejercicios de desarrollo muscular en el lado sano.

Puede fortalecer la parte interna de los muslos con la ayuda de una almohadilla. Sostener la almohadilla entre los muslos y aplicar una presión uniforme en la parte interna de sus muslos con ambas piernas.

Insensibilización de la Piel

Utilizar un cepillo suave o una pelota de textura rugosa para masajes y rozar o tocar el área sensible.

Asegurar que el tejido cicatrizante permanezca suave y elástico.

Rehabilitación de la marcha

• Mejorar el equilibrio y la coordinación. • Soportar el peso suficiente en el lado de la prótesis. • Mantener una posición derecha de la pelvis y del tronco. Sentarse y Ponerse de Pie Superficies Niveladas Rampas y Escaleras Ejercicios en terreno

•Ejercicios de Fortalecimiento Muscular para laEstabilización del Torso y de la Pelvis

•Ejercicios de Equilibrio y Coordinación

bibliografía Doc. de investigación Núm. 42, Facultad de Rehab. y desarrollo humano.

Amputación de miembro inferior: cambios funcionales, inmovilización y actividad física. Mary Luz Ocampo, Bogota, 2010.

PERICE, Vilador. Órtesis y Prótesis del Aparato Locomotor. Ed. Barcelona 1989. La amputación de las Extremidades inferiores. Terapia y rehabilitación. Otto

Bock HealthCare Andina Ltda. Por Antonio Jiménez Cano IWBF Clasificador.DESARTICULACIÓN DE CADERA. Prótesis de Miembros Inferiores Convencionales – Modulares Dr. Carlos Arce

González. Especialista en Medicina de Rehabilitación - Área Protética Hospital Nacional "Guillermo Almenara" – EsSalud LIMA-PERÚ 2005 http://www.arcesw.com/pmi1.htm