riñon y anestesia seminario

RIÑÓN Y ANESTESIA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“FRANCISCO DE MIRANDA”POSTGRADO: ANESTESIOLOGÍA

EXPOSITORA: DRA. MA. GABRIELA BERMÚDEZResidente de 1er año.

HUAVG

MONITOR: DRA. MARICRUZ HERNANDEZ

Coro, Septiembre 2016

Regulación del Volumen

Plasmático.

Regulación y composición del

liquido extracelular.

Eliminación de desechos. Regulación de TA.

Regulación de eritropoyesis.

Metabolismo de la vitamina D.

Efectos CardiovascularesDepresión CardiacaDisminución PA

Efectos NerviososActivación Simpática

Efectos Endocrinos

Catecolaminas, ADH

Angiotensina IIAldosterona

Constricción Art Renal

Aldosterona Aumenta Reabsorcion

De Na T. Distal Y T. Colector

FSR

GU

VFG

¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR

FLUJO SANGUINEO RENAL

GASTO URINARIO

Entre los anestésicos volátiles que pueden causar toxicidad renal:

Metoxiflurano CAM¿?

EnfluranoSevoflurano

¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA REGIONAL

MENOR CANTIDAD DE ORINAPOR LA INSUF. PRE RENAL

• Disminución del FG• Redistribución FSR

Hipotensión Persistente

Vasoconstricción Renal

Necrosis Tubular AgudaIsquemia Prolongada

¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?

Anestesia Regional

Directamente proporcional al bloqueo simpático

Hidratación Adecuada• Mantener Tensión

Arterial Sistémica

Modificación temporal y reversible

¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?

ANESTESIA REGIONAL

FARMACOS

AGENTES VOLATILES EFECTOSHALOTANO Disminuye La Reabsorción De

Sodio

HALOTANOISOFLURANO ENFLURANO

Resistencia Vascular Renal

METOXIFLURANO

• Produce Sdme Insuf. Renal • Poliurica.• Nefrotoxicidad (Dosis

dependiente) • Liberación De Iones De

Fluoruro• Defecto en la capacidad de

Concentrar Orina con CAM>2 Hrs

ENFLURANE: [ ] Altas De Fluoruro Tras Anestesias Prolongadas

SEVOFLURANO: Formación Del Compuesto A

MIDAZOLAMEN PX UREMICOS, EL VOL. DE DISTRIBUCION Y DEOURACION

SON ALTOS LA FRACCION LIBRE DEL FARMACO

INICIO DE ACCION: RAPIDO Y EFECTO PROLONGADOIRCT LENTAMENTE Y AJUSTAR DOSIS. METABOLITO ACTIVO:ALFA HIDROXIMIDAZOLAMEXCRECION: ORINA

DIACEPAM: EFECTO PROLONGADO POR MECANISMO MIXTO.ALTERACION DE UPP Y ACUMULACION DE METABOLITOS ACTIVOS

(DESMETIDIACEPAM Y OXACEPAM)

BENZODIACEPINAS

POR LA ALTERACION EN LA UPP LA FRACCION LIBRE DEL TPS AUMENTA 28% A 56% EN LA I.R.

MAYOR CONCENTRACION DEL FARMACO A NIVEL CEREBRAL.

ALTA SOLUBILIDAD EN LIPIDOS AUMENTA LA REABSORCION TUBULAR RENAL.

BARBITURICOS

PROPOFOL

LA FARMACOCINETICA DEL ETOMIDATO Y PROPOFOL NO SE VE ALTERADA POR ERCT.

EXCRECION RENAL

LOS METABOLITOS INACTIVOS SON ELIMINADOS POR DEPURACION RENAL

PROPOFOL

KETAMINA

AFECCION MINIMA DE LA FUNCION RENAL.

METABOLITOS FINALES DE LA BIOTRANSFORMACION SE EXCRETAN POR RIÑON.

ACUMULACION

PRESERVA FR DURANTE HIPOVOLEMIA HEMORRAGICA

EFECTO HIPERTENSOR INCOVENIENTE EN PX HIPERTENSOS

OPIOIDES

MORFINAAUMENTO DE FRACCION LIBRE DEL FARMACOEFECTO PROLONGADOPOR ACUMULACION DE SU METABOLITO

3 GLUCURONIDO DE MORFINA6 GLUCURONIDO DE MORFINA

FENTANIL: SUS METABOLITOS SE EXCRETAN POR RIÑON

UPP NO SE VE AFECTADA EN UREMIA

MEPERIDINASE PUEDE ACUMULAR SU METABOLITO

NORMEPERIDINA:CONVULSIONES Y MIOCLONIAS

Hidrolisis enzimatica de

esteres y Eliminacion no enzimatica de

HOFFMAN

Cisatracurio Atracurio Mivacurio

Mivacurio depende en Grado

menor

RELAJANTES MUSCULARES

DISMINUCION COLINESTERASA

POTASIO < 5 MEQ/LTPOTASIO SERICO MAYOR

SE USA RMND

SUCCINILCOLINA

NO PRESENTA EFECTOS

COLATERALES NI ACUMULACION

VECURONIO SE ELIMINA

POR LA ORINA EN UN

20%

RELAJANTES MUSCULARES

PANCURONIO-PIPECURONIODOXACURIO.

• Excreción Renal 60-90%.

• Incidencia de Bloqueo Residual.

• Vida ½ de eliminación variable.

PACIENTES ELECTIVOSDATOS IMPORTANTES:EVOLUCION DE LA ENFERMEDADEX. FISICO – DATOS ANTROPOMETRICOSEVALUACION C-V EVALUACION NEUROLOGICA PLAN USUAL DE DIALISIS, TIPO Y CARACTERISTICAS. REALIZAR 8 A 12 HORAS ANTES DE LA CIRUGIAEXAMENES DE LABORATORIO TECNICA ANESTESICA

GENERAL, REGIONAL O COMBINADA

HIDRATACION. EDEMA DE PULMONAJUSTE DE DOSIS BASADO

DAÑO RENAL METABOLISMOEXCRECION DEL FARMACO

IRA PREQUIRURGICA

PROPOFOL• CONSIDERA

DO IDONEO

ANESTESICOS INHALATORIO

S

OPIACEOS• NO ESTAN

CONTRAINDICADOS

• NUEVA GENERACION

RELAJANTES:• ATRACURIO• CISATRACU

RIO• MIVACURIO• ROCURONIO

MANEJO DEL DOLOR

ADMINISTRACION DE OPIOIDES DEBE SER TITULADA

AINES ?CUIDADOS POST OPERATORIOS

MANTENER Y GARANTIZAR OXIGENACION Y VENTILACIONCONTROL DE PRESION ARTERIALCONTROL DEL DOLORCONTROL DEL MEDIO INTERNO EQUILIBRIO A-B, HEMATOLOGIA Y ELECTROLITOS SERICOSHIDRATACIONPOSIBILIDAD DE DIALISISCONTROL DEL RITMO Y DENSIDAD DE LA DIURESIS

TENER EN CUENTA Tiempo QuirúrgicoPerdidasFármacos

IRA PREQUIRURGICA

EL ÉXITO DE LA OPERACIÓN DEPENERÁ, EN PARTES IGUALES DEL CORRECTO MANEJO TANTO EN EL

RECEPTOR COMO EN EL DONANTE DEL ORGANO.

PACIENTE CON UN FIN HUMANITARIO MINIMIZAR LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES, EL

MAXIMO BIENESTAR.

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(DVR)

EVALUACION PREANESTESICA POSIBLES COMPLICACIONES.

PROMOVER DIURESISEVITAR VASOCONSTRICCION

ARTERIA RENAL

MONITOREO NO INVASIVOELECCION DE FARMACOS ANESTESICOS (CONTROL DE T.A CON PROFUNDIDAD ANESTESICA)

HIDRATACION: 40-70 ML/Kg SOL. FISIOLOGICA 0.9% ANTES DE PINZAR ART RENAL

LUEGO APORTE A VALORES NORMALESMANITOL 50 G FUROSEMIDA 10MG

CONTRAINDICADO USO DE VASOCONSTRICTORES

ANESTESIA EN SITIO DE INCISION

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(DVR)

Antes de pinzar Art. Real

DESCARTÁNDOSE POR LAVADOOBSTRUCCIÓN DELA

SONDA VESICAL

CORRIGIÉNDOSE CON HIDRATACIÓN Y APORTE DE SANGREHIPOVOLEMIA

HIDRATAR DOSIS PEQUEÑAS DE FUROSEMIDA 10MG HORMONA

ANTIDIURÉTICA

ICC

EVALUACION PREOPERATORIA

EXAMEN FISICOPESO PRE Y POST DIALISIS Vs PESO SECOEVALUACION DE SIGNOS VITALESEXAMENES DE LABORATORIO

Evidenciandose que ha sido correctamente dializado

EVALUAR MEDICACION CONCOMITANTEInsulinaAntihipertensivos, etc.

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(RECEPTOR)

CAUTELOSO EL USO DE ANTIEMETICOSMetoclopramida, se ha evidenciado que prolonga la sedación y EA’S extrapiramidales.

MONITOREO

EKG CON 5 ELECTRODOSPRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVAOXIMETRÍA DE PULSO.CAPNOGRAFÍA MONITOREO CONTINUO DE TEMPERATURAGASTO URINARIO.PRESIÓN VENOSA CENTRAL.GLICEMIA, ES Y GSA EN EL TRANSOPERATORIOJMONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR.LA ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

INDUCCION Y MANTENIMIENTO ANESTESICOMidazolam 0.5 Mg/KgTiopental Sodico 1 a 5 Mg/KgVecuronio 0.1 Mg/kgAtracurio 0.5 Mg/Kg

TIOPENTAL Es el agente más frecuentemente utilizado para la inducción,

en dosis de (3-4 mg/Kg.)

PROPOFOL Es seguro como inductor en pacientes urémicos (1-1.5 mg/Kg.),

PX IRCT CONSIDERADOS ESTOMAGO LLENO

MANTENIMIENTO:ISOFLURANO – FENTANIL.

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

OPIOIDES EN PX CON UREMIA

EL FENTANILEs el más usado en cirugía de transplante renal, dosis

de conducción (3-5 mcg/Kg.).

EL REMIFENTANIL Metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas y

tisulares no específicas, por ello no se acumula en px con falla renal Terminal resultando un opioide ideal

Dosis De Inducción En Infusión 0.35 Mcg/Kg./Min. Infusiones De Mantenimiento 0.05- 0.3 mcg/Kg./min.),

ALFENTANIL Perfil farmacocinético propenso a acumulo en el

compartimiento graso probable el efecto de renarcotización en el postoperatorio.

Mantenimiento GASES ANESTESICOS

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

MANEJO ANESTÉSICO DEL RIÑÓN A PARTIR DEL DONANTE VIVO

Los donantes vivos contribuyen el 25% de las donaciones

Deben tener edades entre 18 y 65 años

No tener evidencia de enfermedad aguda o crónica

MANEJO ANESTÉSICO DEL RESCATE EN DONANTE VIVO :

HIDRATACIÓN: POSICION: ecúbito lateral con la mesa en máxima flexión para lumbotomia altera el retorno venoso y la relación ventilación perfusión.EVITAR el uso de vasopresores.Administrar bolo de MANITOL 0.25 0.5 g /kg antes de clampear los vasos renales. La HEPARINA se administra antes del clampeo vascular. 100U/Kg

Después de rescatar el riñón la anestesia puede continuar sin ningún tipo de restricción.

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

Manejo anestésico del riñón a partir de donante cadavérico

EL 75% DE LAS DONACIONES PROVIENEN DE RESCATES DE DONANTE CADAVÉRICO.

LOS RIÑONES CON MEJOR VIABILIDAD

PROVIENEN DE PACIENTES CON MUERTE CEREBRAL CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y MÍNIMOS PARÁMETROS VENTILATORIOS

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

LAS METAS EN EL MANEJO ANESTÉSICO DEL RESCATE EN DONANTE CADAVÉRICO

A. MANTENER LOS PARÁMETROS VENTILATORIOS B. MANTENER UN ADECUADO ESTADO DE VOL. INTRAVASCULAR Y EL

HTO ALREDEDOR DE 30%.C. LOGRAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

D. MANTENER EL GASTO URINARIO EN MÁS DE 100 ML/H UTILIZANDO ADYUVANTES COMO MANITOL, DOPAMINA Y FUROSEMIDA SI ES NECESARIO.

E. LA HEPARINA SE ADMINISTRA ANTES DEL CLAMPEO VASCULAR. 300U/KG

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

SI ESTO NO ES POSIBLE USAR VASOPRESORES A BAJAS DOSIS Dopamina DobutaminaIsoproterenol Adrenalina.

EL USO DE DOSIS ELEVADAS DE VASOPRESORES AUMENTA LA INCIDENCIA DE NECROSIS TUBULAR AGUDA.

IDEAL CON SÓLO ADECUADA REPOSICIÓN DE VOLUMEN

DESPUÉS DE REALIZAR EL RESCATE, LA VENTILACIÓN Y EL SOPORTE HEMODINÁMICO SE SUSPENDEN.

TIEMPOS DE ISQUEMIA FRÍA Y CALIENTE:

ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL

INICIA cuando los vasos del donante son clampeados

TERMINA cuando se perfunde el riñón hasta completar la

anastomosis vascular e iniciar la perfusión por parte del

receptor

Durante la isquemia fría, el riñón es almacenado a 4ºC, lo que permite una disminución del

metabolismo sin cristalización de las proteínas y el tiempo

ideal debe ser menor 24 hrs.

GRACIAS.…GRACIAS