Casos clínicos

Melanie Blanco

Paciente de 25 años de edad que ingresa para estudio de insuficiencia renal

avanzada y proteinuria en rango nefrótico.

Como antecedentes personales, destaca la presencia de retraso mental leve-

moderado desde la infancia. No refería consumo de fármacos ni de otros

tóxicos.

Entre los antecedentes familiares tiene madre y hermana con retraso mental,

también desde el nacimiento. Se realizó detección de enfermedad renal

(sedimento, proteinuria y función renal) a los miembros de la familia, con

resultado negativo.

Melanie Blanco

En el momento del ingreso, el paciente estaba asintomático, no

presentaba edemas ni clínica urémica.

La exploración física fue normal; sólo se detectaron cifras de presión arterial elevadas que se controlaron con dosis bajas de

inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA).

Como datos analíticos destacables, el paciente presentaba:

creatinina 5,6 mg/dl, urea 112 mg/dl, proteínas totales 5,2 g/dl,

albúmina 3,30 g/dl, colesterol total 117 mg/dl (HDL 29 mg/dl, LDL 57

mg/dl), así como anemia normocítica-normocrómica, con cifras de

hemoglobina de 9,7 g/dl y de hematocrito del 27,8%.

Melanie Blanco

En el análisis de orina se detectó proteinuria en rango nefrótico, con

ratio proteína-creatinina de 5,3 mg/mg y microhematuria.

La serología viral para los virus de la hepatitis B y C y para el VIH fue negativa. Otras serologías realizadas fueron para parvovirus B19 y

citomegalovirus (CMV), incluyendo PCR, que resultaron negativas.

Las inmunoglobulinas en sangre (IgG, IgM e IgA) se encontraban en

rangos de normalidad. El análisis del complemento también fue

normal.

Melanie Blanco

En el estudio ecográfico renal se observaron unos riñones simétricos,

de tamaño normal (riñón derecho 11,5 cm, riñón izquierdo 11,7 cm),

ambos con parénquima moderadamente hiperecogénico y disminución de la diferenciación córtico-medular.

Melanie Blanco

Se realizó biopsia renal en la que

se observaron 9 glomérulos, cinco

de ellos completamente

esclerosados y cuatro

presentaban lesiones de esclerosis

segmentaria; en estos últimos,

destacaban hiperplasia e

hipertrofia del epitelio visceral

(seudosemilunas) (figura 1), en

ocasiones, vacuolizado (PAS+),

ocupando el espacio de Bowman

pero con epitelio parietal no

afectado.

Melanie Blanco

Los capilares de estos glomérulos

presentaban áreas de colapso y

oclusión luminal

Melanie Blanco

El intersticio era edematoso, con

moderada infiltración inflamatoria

mixta y túbulos muy alterados, con

dilatación de luces y epitelio, a

veces, necrótico o degenerado y

células desprendidas en su luz

Melanie Blanco

Diagnóstico

Melanie Blanco

Caso clínico

Niño de 6 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares

de interés que presenta cuadro de fiebre (máximo 40°C) de 48

horas de evolución con vómitos y deposiciones semilíquidas. Los padres refieren un descenso de la diuresis. En la evaluación en el

Servicio de Urgencias se objetiva regular estado general e

intolerancia oral. La exploración por aparatos es normal. Con el

diagnóstico de gastroenteritis aguda se ingresa con fluidoterapia

intravenosa. El hemograma revela una leucocitosis con neutrofília,

anemia normocítica y recuento plaquetario normal

Melanie Blanco

El segundo día de ingreso se aprecia un descenso de la diuresis (<1

ml/kg/h) pese a la reposición de líquidos, y edema palpebral sin

otros datos en la exploración y con constantes normales para su edad (incluida la tensión arterial). En la analítica presenta datos de

fallo renal con aumento de la urea y creatinina (Tabla I, con un

filtrado glomerular estimado de 29 ml/min/1,73 m2, con iones

normales y equilibrio ácido-base conservado. El análisis de orina

objetiva una hematuria macroscópica con ligera proteinuria y

cilindros hialino-granulosos aislados sin otras alteraciones

Melanie Blanco

Dado el antecedente de gastroenteritis, inicialmente se baraja

como posibilidad diagnóstica el fallo prerrenal por deshidratación

(EF Na < 1%, pero sin cumplir otros criterios y sin signos analíticos ni clínicos de deshidratación) y el síndrome hemolítico urémico por el

antecedente de gastroenteritis (descartado por ausencia de

anemia hemolítica y de trombopenia). Se descarta una etiología

obstructiva postrenal mediante ecografía.

Melanie Blanco

El paciente cumple criterios de … (hematuria, proteinuria, oliguria, edemas y

deterioro de la función renal), por lo que se inician los estudios diagnósticos

(cultivo del exudado faríngeo y estudios inmunológicos)

El cuadro de oliguria se resuelve en 24 horas con aporte de fluidos y los datos

analíticos de función renal se normalizan a las 72 horas (creatinina= 0,62 mg/dl,

urea= 35 mg/dl y filtrado glomerular estimado= 117 ml/min/m2) aunque persiste

la hematuria macroscópica con proteinuria leve y cilindros hemáticos. Desde el

punto de vista infeccioso, aunque persistía la fiebre, el hemograma se había ido

normalizando (12.600 leucocitos con 65% de neutrófilos) y la PCR estaba en descenso (4,9 mg/dl).

Melanie Blanco

A las 72 horas presentó dolor abdominal intenso con una

exploración abdominal dentro de la normalidad, pero con

hipoventilación en la base pulmonar derecha no objetivada previamente. Se realiza una ecografía que evidencia un derrame

pleural basal derecho, con espesor máximo de 20 mm. Ante este

hallazgo se realiza una radiografía de tórax que demuestra una

condensación en el lóbulo medio e inferior derechos. Se realiza una

toracocentesis, siendo las características del líquido de empiema

Melanie Blanco

Se coloca un tubo de tórax conectado a aspiración, precisando 5 dosis de

uroquinasa para su resolución. Se instaura también antibioterapia con

cefotaxima. La etiología infecciosa se demostró por positividad del antígeno

neumocócico en orina y líquido pleural. El hemocultivo fue negativo.

La función renal y la diuresis se mantuvieron normales, aunque persistía la

hematuria macroscópica, con hematíes dismórficos, sin otras alteraciones en el

sedimento urinario. El paciente comenzó a presentar tensiones arteriales próximas al P95 para su edad, sexo y talla

Melanie Blanco

Diagnóstico

Melanie Blanco

Caso clínico

Se trata de un paciente de 14 años que presenta un episodio de

orina oscura asociada a un cuadro de faringitis. Las orinas se van

aclarando en el transcurso de las siguientes 24 horas. El examen físico no presenta alteraciones. No refiere antecedentes de

enfermedad renal familiar. La tensión arterial se encuentra dentro

de límites normales.

Melanie Blanco

Ante un nuevo episodio de macrohematuria, se realizan estudios:

Laboratorio: sedimento de orina: campo cubierto de glóbulos rojos

dismórficos. Cociente proteinuria/creatininuria: < 0, 2. Función renal normal, proteinograma, anticuerpos antinucleares y complemento

normales. Ecografía renal normal. Punción biopsia renal: se

observan 16 glomérulos con proliferación mesangial y leve

aumento de matriz, intersticio, vasos y membranas basales

normales. Inmunofluorescencia: depósitos mesangiales granulares

de IgA ++++, C3 +.

Melanie Blanco

Diagnóstico

Melanie Blanco

Caso clínico

Esta es una paciente de 6 años; como screening de síndrome febril

de una semana de evolución se realiza orina completa, en la cual

se observa: pH: 6, densidad 1025, hematíes: 10-20 por campo, proteinuria +, urocultivo negativo. Luego de la resolución del

episodio febril, asumido como de causa viral, se constata la

presencia de hematuria y proteinuria significativamente elevadas

en varios análisis de orina.

Melanie Blanco

Los estudios de laboratorio muestran: recolección de orina de 24 hs:

10 mg/kg/día (proteinuria significativa), función renal y el resto del

laboratorio en sangre normales, incluyendo autoanticuerpos, complemento y el dosaje de inmunoglobulinas. La ecografía renal

es normal y en la punción biopsia renal se observan 10 glomérulos

con proliferación mesangial difusa y aumento focal de matriz

mesangial. Intersticio, vasos y membranas basales normales.

Inmunofluorescencia: depósitos mesangiales granulares de IgA 4+.

Melanie Blanco

Diagnóstico

Melanie Blanco

Caso clínico

Es un paciente de 12 años, sin antecedentes patológicos de

jerarquía, que ingresa por cefalea frontoparietal de 3 meses de

evolución, acompañada de vómitos matutinos y visión borrosa. Al examen físico presenta: palidez cutáneo-mucosa, hipertensión

arterial: TA sistólica: 180 mm Hg diastólica: 140mm Hg, con edema

de papila bilateral en el fondo de ojo. Se realiza TAC de cerebro y

RMN con contraste sin hallazgos patológicos. El laboratorio muestra

urea: 114 mg/dl y creatinina: 5 mg/dl.

Melanie Blanco

La ecografía renal, ambos riñones de tamaño conservado pero con aumento

difuso de la ecogenicidad intraparenquimatosa y grosor cortical normal. En la

biopsia renal se ven 18 glomérulos por corte, de los cuales 5 se observan

globalmente esclerosados, 6 presentan semilunas fibroepiteliales y el resto están

permeables pero muestran severo incremento de celularidad y de matriz

mesangial con focos de esclerosis. El intersticio muestra fibrosis difusa severa y

atrofia tubular severa. Hay leve a moderado infiltrado linfocitario difuso. Las arterias tienen leve engrosamiento transmural sin fibrosis. Inmunofluorescencia:

depósitos mesangiales IgA+++ C3:++, IgG: + +, C1q: trazas, IgM y fibrinógeno:

negativos

Melanie Blanco

Diagnóstico

Melanie Blanco

Caso clinico

Paciente de 80 años de edad, hipertensa de larga evolución bien

controlada y diabética tipo 2 desde hace 25 años, en tratamiento con

antidiabéticos orales por reacción alérgica a varios tipos de insulina, conmal control metabólico y retinopatía diabética no proliferativa.

Entre otros antecedentes personales presenta hiperuricemia asintomática sin

tratamiento, anemia ferropénica en tratamiento con hierro oral, bocio

multinodular normofuncionante y arritmia completa por fibrilación auricular

de varios años y en tratamiento con anticoagulación oral con varios

episodios de insuficiencia cardíaca.

Sigue tratamiento con apixabán, metformina/vildagliptina, glicazida,furosemida, diltiazem, losartán, omeprazol, simvastatina y ferroglicina sulfato.

Melanie Blanco

La paciente es ingresada en el servicio de Medicina Interna en julio de 2014

por un cuadro clínico compatible con gastroenteritis vírica y oliguria. En la

exploración se encuentra normotensa y presenta edemas perimaleolares confóvea, bilaterales. En la analítica se observa un deterioro de la función renal

(creatinina plasmática [Crp]: 3,4 mg/dl) que se cataloga como prerrenal,

mejorando parcialmente con fluidoterapia hasta Crp 1,7 mg/dl. Se ha de

destacar que previo al ingreso la paciente presentaba función renal normal

(Crp: 0,7 mg/dl; filtrado glomerular estimado [MDRD-4] > 60 ml/min/1,73m2) sin

alteraciones urinarias (elemental y sedimento [EyS]: normal; cociente

albuminuria/Cr: 2,5 mg/g).

Melanie Blanco

En el resto de pruebas complementarias (PC) del ingreso destacaba

hipertrigliceridemia (227 mg/dl), hipoproteinemia (5,2 g/dl) e hipoalbuminemia

(2,8 g/dl), anemia ferropénica (Hb: 10,7 g/dl; VCM: 76 fL; ferritina: 39 ng/ml) yproteinograma sin banda monoclonal. En el EyS presentaba: proteínas ++++,

indicios de hemoglobina, 1-3 hematíes/campo y 4-8 leucocitos/campo, con un

sodio en orina de 34 mmol/l. La ecografía renal Doppler no mostró alteraciones.

Tras mejoría clínica y analítica, la paciente es dada de alta.

Quince días después acude de nuevo a urgencias por síndrome general,

disnea, edemas y oliguria en la última semana, con diarrea y rectorragias. Al

reinterrogar a la paciente, admite consumo de ibuprofeno habitual (600 mg

cada 8-12 horas los últimos tres meses) y es ingresada en Nefrología.

Melanie Blanco

Quince días después acude de nuevo a urgencias por síndrome general, disnea, edemas y oliguria en la última semana, con diarrea y rectorragias. Al reinterrogar a la paciente, admite consumo de ibuprofeno habitual (600 mg cada 8-12 horas los últimos tres meses) y es ingresada en Nefrología.

En la exploración física presenta tensión arterial de 168/76 mmHg, ingurgitación yugular, auscultación pulmonar con roncus, sibilantes y crepitantes basales, y edemas con fóvea hasta rodillas.

En PC se observa Crp: 4,9 mg/dl, proteínas: 4,7 g/dl, albúmina: 2,3 g/dl, colesterol: 242 mg/dl, triglicéridos: 208 mg/dl; Hb: 11,7 g/dl, leucocitos: 8700/µl, linfocitos: 14,2 %, segmentados: 69,2 %, eosinófilos: 5,1 %, EyS: proteínas ++, Hb ++, 15-20 hematíes/campo, 80-100 leucocitos/campos, bacteriuria moderada, sodio en orina: 28 mEq/l, proteinuria en 24 horas > 10 g, proteinuria de Bence Jones negativa, inmunoglobulinas y complemento normales, ANA, ANCA, anti-MBG, factor reumatoide, anti-PLA2R y serologías virales negativas.

Melanie Blanco

Diagnóstico

Durante el ingreso se observa un progresivo empeoramiento de la

función renal hasta Crp 6 mg/dl, permaneciendo en anuria y

anasarca que no responde a diurético intravenoso en dosis altas, por lo que precisa iniciar hemodiálisis.

Melanie Blanco

Caso clínico

Paciente de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución con hipotensión y deterioro de la función renal

Antecedentes personales

- Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en tabacalera. Independiente para ABVD

• No alergias medicamentosas.

• Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos

• HTA en tratamiento farmacológico

• DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO.

• No nefrópata, hepatópata conocido.

• Herpes Zóster en el 2007. • Reumatismo palindrómico. • Pirosis. • No IQ previas • Función renal previa (2005): Creatinina 1,2.

• Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 1-0-0. Omeprazol 1-0-Sirinopril 1-0-0. Zolpidem 0-0-1 AINEs (proceso doloroso en la rodilla)

Melanie Blanco

Enfermedad actual

Paciente presenta desde hace más de 20 días un cuadro de

naúseas y vómitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4 ó 5 al día) líquidas y sin productos patológicos. No refiere sensación

distérmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los

últimos días.

Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le

receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la

no mejoría del cuadro acude a Urgencias

Melanie Blanco

Anamnesis

- Metabolismo general : No refiere astenia ni perdida de apetito. Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas relacionado con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Pálido y sequedad de piel y mucosas.

- Cardiorrespiratorio: Anodino.

- Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitación.

- Genito urinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo

- Neurológico: Anodino.

- Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

Melanie Blanco

Exploración física

TA:90/50 FC 100lpm Tº 36ºC

Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG, normoperfundido, deshidratado. Eupneico

CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. SIGNO DEL PLIEGUE POSITIVO

Tórax: AC: Rítmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado

Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.

Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

Melanie Blanco

Bioquímica general

Glucosa 127 mg/dl (70-110)

Urea 408 mg/dl (5-50)

Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3)

Na+ 136 mEq/L (135-145)

k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)

Hemograma

LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8)

% 10^3/ul

Segmentados 64.8 (42-75) 8.82

(2.0-8.1)

Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-

8.10)

Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-

1.40)

Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-

0.54)

Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-

0.16)

Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)

Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0)

Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0)

VCM 88 fL (80-96)

HCM 29.9 pg (25-35)

CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5)

Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)

Elemental de orina

DATOS BIOQUÍMICOS

Ph 5.5

Albúmina ++

Glucosa NEGATIVO

Acetona NEGATIVO

Bilirrubina NEGATIVO

Urobilinóigeno NEGATIVO

Hemoglobina Indicios

Diagnóstico

Melanie Blanco

Referencias

Caso clínico del club de nefropatologia. Marcadores de desdiferenciacion podocitaria en un paciente con glomerulonefritis colapsante. http://www.revistanefrologia.com

Glomerulonefritis aguda post infecciosa asociada a neumonía neumococica. Boletín de la sociedad de pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León.

Nefropatía por Inmunoglobulina A. Autor: Dra. Paula Coccia. Servicio de nefrología, departamento de pediatría. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Síndrome nefrótico en una paciente diabética. http://previous.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=12917&idlangart=ES

Caso clínico insuficiencia renal. Universidad de Cantabria. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/clinica-medica/practicas-1/v.1.-caso-clinico-insuficiencia-renal

Melanie Blanco