pubertad, amenorrea, endometriosis, alteraciones endocrinológicas

PUBERTADDR. JULIO AGUILAR FLORES UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

SOCIEDAD PERUANA DE GINECOOBATETRICIA SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD CONYUGAL

SOCIEDAD PERUANA DE LAPAROSCOPÍA SOCIEDAD PERUANA DE CLIMATERIO

FISIOLOGIA DE LA MENSTRUACION

El gen GPR54 funciona como “un portero genético de la pubertad clave en ratones y humanos”. Este gen no sería el único activador de la adolescencia, pero se ha comprobado que es totalmente necesario para una evolución normal.

Premenarquia :inhibicion central de los pulsos de GnRH Inicio de la pubertad: telarquia Final de la pubertad : menarquia Intervalo promedio : 2.3 +- 1 año Proporción peso graso/peso total Retroalimentación positiva y negativa

Pubertad Normal

Suceso ordenado durante un tiempo definido .

Etapas de Tanner : telarquia, pubarquia. Estatura y tasa de crecimiento. 13 cm. Cambios hormonales durante la

pubertad: Gnrh , FSH, LH , andrógenos. Mecanismos subyacentes.

DESARROLLO GENITAL NORMAL

La ausencia del gen SRY permite la diferenciación de ovarios pero se requiere XX para tener desarrollo ovárico completo.

Factor Inhibidor Mulleriano (FIM)y testosterona en testículos fetales logran dif de C.Wolf. Por 5-reductasa DHT.

Si disgenesia testicular , genitales externos femeninos y amenorrea primaria

Pubertad anormal

Pubertad Tardía o Interrumpida 13 , 16 ,5 Anomalias anatómicas de las vias de salida Hipogonadismo Hipergonadotrófico y

Hipogonadotrófico Formas de insuficiencia gonadal Desarrollo Puberal Asincrónico:insensibilidad

a andrógenos Pubertad Precoz : antes de 7 . Central,

perifèrico, HSCongénita 21-hidroxilasa Pubertad Heterosexual :Sindrome de Ovarios

Poquisticos

1.El desarrollo sexual precoz necesita

imperiosamente una evaluación debido a:2. Inducir temprana maduración de huesos y reducir

eventualmente la altura de adulto, 3.Causar problemas sociales significativos, 4. Indicar la presencia de un tumor o de otros

problemas serios

Significados clínicos Pubertad Precoz

AMENORREA

DR. JULIO AGUILAR FLORESGINECOLOGO – OBSTETRA

SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD MATRIMONIAL

AMENORREA INTRODUCCION

Amenorrea fisiológica: embarazo , puerperio,lactancia, premenarquia, postmenopausia

Amenorrea patológica : Primaria :nunca a los 16.5 años,

01%,DxDif : Menarquia Tardía Secundaria: > 3 meses

AMENORREA

AMENORREA PRIMARIA Ausencia de

menstruación hasta los 18 años c/p desarrollo de CSS

Falta de menstruación hasta los 14 años sin desarrollo de CSS

Incidencia de 0.1 %

AMENORREA SECUNDARIA

Falta de menstruación más de 3 meses, o

Ausencia de menstruación por 3 ciclos previos

Incidencia de 0.7 %

AMENORREA

FISIOLOGICA Embarazo,puerperio

Premenarquia,Postmenopausia Lactancia Materna PATOLOGICA Primaria Secundaria

AMENORREA PATOLOGICA

NORMOGONADOTROFICA LH 10 mUI/ml FH 20 mUI/ml HIPERGONADOTROFICA LH >20 mUI/ml FH >40 mUI/ml HIPOGONADOTROFICA LH y FSH < 10 mUI / ml

CLASIFICACION DE LA AMENORREA

Por alteraciones anatómicasPor disfunción endocrina

COMPARTIMENTOS

IV

-------------------------------------------------------

III

------------------------------------------------------

II

-------------------------------------------------------------

I

CAUSAS MAS COMUNES DE AMENORREA PRIMARIA

Hipotalámicas / Hipofisiarias Secreción deficiente de GnRH: Cosntitucional ,

Enfermedad sistémica, Estres físico ,sicológico nutriconal extremo, Deficiencia aislada de Gns.

Secuencia alterada de ciclos HHO : Síndrome de Ovarios poliquisticos

OVARICAS : Disgenesia gonadal UTERINAS/VAGINALES : Agenesia (Sindr M-R-

Kustner-Hauser, insensibilidad a andrógenos), Obstrucción

CAUSAS COMUNES DE AMENORREA SECUNDARIA

Embarazo, lactancia HIPOTALAMICAS/HIPOFISIARIAS Secreción deficiente de GnRH:estres

físico, sicológico, nutricional extremo Secuencia alterada de ciclos HHO :

Sindrome de ovarios poliquísticos. HIPOFISIARIAS : Hiperprolactinemia OVARICAS :Insuficiencia ovárica precoz UTERINAS : Supresión endometrial por

fármacos

EVALUACION DE LA AMENORREA

Primaria – Secundaria Antecedentes Examen Físico Estudios Diagnósticos

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN AMENORREA

B-hCG ,Ecografía, Perfil hormonal Histeroscopia , laparoscopía Evaluación multidisciplinaria Cariotipo TAC – RMN PRUEBA DE PROGESTERONA PRUEBA DE ESTROGENO-PROGESTERONA BIOPSIA DE ENDOMETRIO

CAUSAS HIPOTALAMICAS

Retardo constitucional de la pubertad Deficiencia congenita de GnRH Amenorrea hipotalámica Anorexia Nerviosa y bulimia nerviosa Amenorrea “ post-píldora” Síndrome de Ovarios poliquísticos

ANOREXIA NERVIOSA - criterios

A.Negativa para tener peso mínimo norm B.Intenso temor a ser “gorda” C.Distorsión de identidad corporal D.Amenorrea primaria o secundaria

BULIMIA NERVIOSA (criterios)

A. Frecuentes “atracones” B. Falta de control en las comilonas C. Vómitos autoinducidos, dietas,

laxantes, diuréticos, ejercicios enérgicos D.1-2 atracones/semana/3 meses E.Intenso temor a ser “gorda” 50% relacionadas con anorexia nerviosa

Hipogonadismo

Hipogonadotrófico Deficiencia de la secreción pulsátil de la

GnRH. LH y FSH disminuida, niveles altos de colesterol

En relación a stress, trabajo, estudios, familia .Por pérdida importante de peso

Anorexia nervosa . Ejercicio intenso Síndrome de Kallman : Hipogonadismo

hipogonadotrófico congénito, anosmia ,hiposmia, amenorrea primaria, infantilismo sexual, cariotipo 46XX

AMENORREATratamiento Pulsátil con GnRH

Administración : EV y SC Frecuencia : cada 90 minutos Resultado: Secreción súbita de LH de

aspecto normal a mitad del ciclo. Pacientes : Todos los trastornos

hipotálamo-hipofisiarios

CAUSAS HIPOFISIARIAS

Lesiones del Tallo Hipofisiario : accidente, cirugía, tumor, panhipopituitarismo+hiperPRL. Tto múltiple de reposición

Apoplejia Hipofisiaria: infarto masivo Hiperprolactinemia: alteración de CL, oligo,

amenorrea, descarte progresivo hasta llegar a prolactinoma. PRL 75 ya TAC-RM, Tto: bromocriptina, estrogenos

CAUSAS OVARICAS

AMENORREA HIPERGONADOTROFICA Hereditarias :escasas cels germ, atresia acelerada,

trisomía X mosaicismo Alt.enzimáticas: def 17a-OHasa, PRL Def de secreción de GNs : form inactiv. Def. de receptores (S. de Savage) Alt. autoinmunes Aplasia Tímica congénita Causas físicas: Irradiación , quimiot, virus, tabaco,

cirugia Idiopática TUMORES OVARICOS SEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

CAUSAS UTERINAS Y VAGINALES

AGENESIA UTEROVAGINAL :sind. M-R-K-Hauser. Eco, TAC,RM

SUPRESION MEDICA DE ENDOMETRIO ABLACION ENDOMETRIAL Estenosis o atresia cervicales Himen inperforado Tabique vaginal transversal Secrecion inadecuada de andrógenos Insensibilidad a los andrógenos: feminizacion

testicular completa e incompleta

SINDROME DE ASHERMANN Destrucción del endometrio:

amenorrea, infertilidad, aborto, dismenorrea, hipomenorrea o menstruacion normal

Causas: trauma por intervenciones quirúrgicas

Infecciones : TBC , etc. Diagnóstico: HSG , Histerocopía Tratamiento: Dilatación y liberación

de sinequias, Histeroscopía quirúrgica, sonda Foley pediátrica 7 días, Estrógenos conjugados + medroxiprogesterona

ENDOMETRIOSIS Causas: Trasplante ectópico, metaplasia

celómica, teoría de la inducción Factores genéticos , inmunitarios,

ambientales . Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

SINDROME DE OVARIOS

POLIQUÍSTICOS

DR JULIO AGUIILAR FLORES

UNIVERSIDAD CATOLICA SANTA MARIA

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Amenorrea, obesidad , hirsutismo Hiperandrogenismo , resistencia a la insulina. Amenorrea no sólo hipotalámica… LH alta estimula teca y estroma y eleva

andrógenos, alteración de la foliculogénesis, Insulina estimula receptores ováricos de factor

de crecimiento insulino-simil Objetivos del tto.:evitar hirsutismo, infertilidad,

ca de endometrio

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Pocos desórdenes han generado gran debate y discusión entre los autores

Su definición es importante por las consecuencias físicas y psicológicas

Hiperandrogenismo y/o hiperandrogennemia Oligoovulacion Exclusion de desórdenes como enfermedad

adrenal , enfermedad hipofisiaria . 3-10% en MEF Trastorno endocrino màs común en MEF Primera causa de anovulación en MEF

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO

2 DE 3

1. Oligoovulación 2. Signos clínicos o bioquímicos de

hiperandrogenismo3. Ovarios poliquísticos a la USG Excluyendo otras patologías (HAC, tumor adrenal ,

S.Cushing) con 17-OHP basal, hipogonadismo hipogonadotrófico con FSH y E2, Hiperprolactinemia con PRL , S.Cushing con ACTH cortisol , neoplasia secretora de andrógenos o dosis altas de andrógenos exógenos

Anamnesis: Antecedentes familiares: presencia de hirsutismo (mujeres), o de

calvicie prematura (varones). Antecedentes personales/gineco-obstétricos: historia menstrual y

esterilidad previa. Historia actual: edad de aparición, sintomatología asociada (aumento de peso, cambios asociados a Sd de Cushing o

acromegalia, galactorrea, signos de virilización), ingesta de fármacos, pero especialmente la rapidez de evolución: en toda paciente con hirsutismo o virilización de evolución rápida

(meses), debe descartarse un tumor productor de andrógenos independientemente de los niveles de

testosterona

: • Peso, talla e índice de masa corporal (IMC= Peso/Talla 2 ):

• talla baja ---> hiperplasia suprarrenal congénita. • IMC >27kg/m 2 define obesidad. Sólo nos interesa la obesidad androide

---> índice cintura-cadera (normal=0.85), o, más sencillo, perímetro de la cintura (normal <90cm en mujeres)

• Tensión arterial • Hirsutismo: escala de Ferriman-Gallway, modificada por Hacht. Haremos

constar no sólo la puntuación, sino también la localización y el grado. Patológica > 8.

• Examen somático y ginecológico: Descartar signos de otras endocrinopatías (principalmente sd Cushing, acromegalia e

hiperprolactinemia), acantosis nígricans y signos de virilización.

Exploración física

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSFACTORES DE RIESGO VALOR DE CORTE

Obesidad abdominal (cintura) Triglicéridos HDL – C Presión arterial Glucosa en ayunas – 2 horas de TTG

≥ 88 cm.

≥ 150 % ≤ 50 mg % ≥ 130 / ≥ 85 110-126 y/o 140-199

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Enfermedad Endocrino metabólica

FENOTIPO CLINICO

Hiperandrogenismo

1. Pubarquia-adrenarquia precoz

2. Hirsutismo

3. Acné

4. Alopecía androgénica

5. Obsesidad centrípeta

Disfunción ovulatoria

1. Ánomalías del ciclo mentrual

2. Infertilidad

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSPerfil bioquímico y complicaciones

↑testosterona ↓SHBG ↑androstenediona hiperinsulinemia

Aborto Hiperplasia endometrial Ca de endometrio Ca de mama DM II Diabetes gestacional Dislipidemia Cardiopatía coronaria

Testosterona y 17-OH Progesterona • si sospecha clínica de tumor: SDHEA en lugar de 17-OH

progesterona. • si anovulación (Progesterona <3ng/mL o alteración menstrual

marcada): añadir TSH, PRL, relación glucosa:insulina (<4.5 compatible con resistencia a la insulina), y test de tolerancia a la

glucosa con 75 gr. (glucemia a las 2h: normal <140 mg/dL, disfuncional entre 140 y 199 mg/dL, y diabetes mellitus no insulín-

dependiente si ≥200 mg/dL. Puede determinarse también la respuesta de la insulina a las 2h (normal <500 µU/mL).

• si obesidad androide: relación glucosa:insulina, test de tolerancia a la glucosa con 75 gr., prueba de supresión corta con DXM ( 1mg

oral la noche anterior y determinar cortisol a las 8h de la mañana): <2 µgr/dL normal, >10 µgr/dL sd. Cushing, y 2-10 µgr/dL continuar

estudio. • si sospecha acromegalia: somatomedina-C (normal ≤10ng/mL).

Determinaciones analíticas:

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS TRATAMIENTO

Integral Trastornos del metabolismo Hiperandrogenismo Trastornos del ciclo menstrual Anovulación e infertilidad Riesgos y complicaciones

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Napheys’s “ casos bién identificados de mujeres corpulentas y estériles en la opulencia que se volvieron delgadas y prolíficas en la pobreza”

Clomifeno, espironolactona, antiandrógenos, progestágenos

Resección en cuña, dreeling ovárico Acetato de ciproterona

Indicaciones para la inducción de ovulación

Mejorar la fertilidad en la anovulación y la oligoovulación extrema

Programas de inseminación con donador en mujeres con oligoovulación

Demostrar un eje H-H-O intacto Tratamiento de HUD en la adolescencia Confianza y seguridad en pacientes

jóvenes para quienes es muy importante la posibilidad de un embarazo futuro

Pacientes con mucha ansiedad por la amenorrea

Seleccion de pacientes para inducción de la ovulación con

clomifeno

Evaluación de la función hipofisiaria Ausencia de insuficiencia ovárica

primaria Prolactina normal Funciones tiroidea y suprarrenal normal Ninguna otra causa de amenorrea

tratable Ausencia de un factor claro de

infertilidad

HIPERPROLACTINEMIA

33% se puede objetivar adenoma hipofisiario

Microadenoma –macroadenoma (↓↑ 1 cm) Riesgo de avance de micro a macro 7% Puede coexistir con hipotiroidismo e

hiperandrogenemia Dx con PRL pool

Medicamentos que inhiben la actividad dopaminérgica

BLOQUEDORES DE LOS RECEPTORES DE DOPAMINA

Fenotiacinas (clorpormacina ,trifluoperacina, tioridacina,etc.),tioxantinas,Butirofenonas,clozapina, molindona, sulpirida

AGENTES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LAS CATECOLAMINAS

Reserpina , Alfa metil dopa

HIPERPROLACTINEMIATRATAMIENTO

Médico Bromocriptina Cabergolina , pergolida , metergolina. Estrógenos , control periódico Quirúrgico Si cefalea , alteraciones visuales Acceso transesfenoideal , complicaciones.

OTRAS ENDOCRINOPATIAS

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperplasia suprarrenal: Enfermedad de Cushing, Adenoma/carcinoma adrenal