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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE ENFERMERIA
DEL ESTADO DE CHIAPAS
PROTOCOLO
ULCERAS POR PRESION
ALUMNAS:
ANGELICA MORENO HERNANDEZ
FABIOLA LOPEZ QUINTANA
MATERIA
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
DOCENTE
MC. ELEAZAR SERRANO GUZMAN
TAPACHULA, CHIS A 08 DE JULIO DEL 2013
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
INDICE
1. Planteamiento del problema…………………………………….........3
2. Pregunta de investigación………………………………………........4
3. Justificación……………………………………………………………..5
4. Viabilidad del proyecto………………………………………………...6
5. Hipótesis………………………………………………………………….7
6. Objetivo general…………………………………………………………8
7. Objetivo específico…………………………………………………….. 8
8. Definiciones conceptuales…………………………………………… 9
9. Marco teórico…………………………………………………………….11
10. Diseño metodológico para alcanzar los objetivos……………….37
11. Material de estudio……………………………………………………..37
12. Criterios de inclusión………………………………………………….38
13. Criterios de exclusión………………………………………………....38
14. Criterios de eliminación……………………………………………….38
15. Limites geográfico……………………………………………………...39
16. Limites cronológicos…………………………………………………..39
17. Universo……………………………………………………………….....39
18. Método de recolección de datos……………………………….........40
19. Método de análisis……………………………………………………..40
20. Ética de la investigación………………………………………………40
21. Conclusión…………………………………………………………........41
22. Anexos……………………………………………………………………42
23. Resultados………………………………………………………………46
24. Bibliografía……………………………………………………………...48
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de
necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con
movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las
prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel
que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los
tejidos blandos provocando hipoxia y, en caso de persistir durante dos a
cuatro horas, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces
o movimientos.
Existen numerosos factores de riesgo que promueven la aparición y
desarrollo de las UP, tales como: edad avanzada, inmovilidad, obesidad,
pérdida de la sensibilidad, estado nutricional inadecuado, humedad excesiva
de la piel, temperatura de la piel superior a 25ºC, dolor, nivel de conciencia
disminuido, algunos tratamientos (simpaticomiméticos, cortico esteroides,
citostáticos) y ciertas enfermedades que pueden interferir el proceso de
curación: diabetes, cáncer, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas,
cardiovasculares y respiratorias que disminuyan la oxigenación tisular, etc.
Las úlceras por presión (UPP), forman parte de los grandes síndromes
geriátricos. Son un problema común de la práctica médica cotidiana, que
afecta a toda la población, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las
personas de edad avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal. Son
prevenibles, pero desafortunadamente, se desarrollan con demasiada
frecuencia, en los hospitales, asilos, residencias para ancianos y el domicilio
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
del paciente. Se consideran un verdadero problema de Salud Pública, debido
a que provocan, severas repercusiones físicas, psicológicas, económicas y
sociales, al paciente, a su familia y a las instituciones de salud. Actualmente
según datos epidemiológicos la incidencia de UPP se presenta con mayor
frecuencia en pacientes en UCI.
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Área anatómica que con mayor frecuencia y gravedad se presentan las
UPP en el hospital ciudad salud con estancia de larga duración durante el
periodo enero-julio del año 2013?
¿Porcentaje de pacientes que tienen riesgo de presentar UPP por su larga
estancia hospitalaria?
¿Género que presenta mayor incidencia de UPP?
¿Cuál es grado de estadio que con mayor frecuencia se complica las UPP
por estancia hospitalaria del paciente crítico?
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
JUSTIFICACION
En las últimas décadas las úlceras se han convertido en un gran reto para los
profesionales de la salud, debido al envejecimiento de la población, al
aumento de las tasas de prevalencia e incidencia, a su consecuente impacto
potencial en los programas sociales y sanitarios de atención y a los costes
derivados para los individuos, sus familias y la sociedad en su conjunto.
El impacto físico, psicológico, económico y social que generan las úlceras
por presión, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una
dimensión real del problema, que le permita proporcionar al paciente la
atención médica adecuada. Se debe tener siempre presente, que el 95% de
los casos, son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de
las mismas, es precisamente la prevención, evitar su desarrollo, mediante la
valoración periódica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemático de
la integridad cutánea, de toda su superficie corporal. La prevención de las
úlceras por presión, se considera un indicador de calidad, en las instituciones
de salud, y traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos
económicos y asistenciales de las mismas. Lo contrario, es un indicativo
absoluto, de fracaso en la calidad asistencial y de falta de sensibilidad ante
un verdadero problema de salud. De parte de las instituciones y del personal
de salud, lo que genera demandas millonarias, y sanciones penales.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
En el año 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia, la incidencia de las úlceras por presión, en pacientes
sometidos a ventilación mecánica, fue del 13%. En Septiembre del 2012, el
Dr. José Contreras Ruiz, dermatólogo, y especialista en el cuidado avanzado
de heridas. Presidente de la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y
Cicatrización de Heridas (AMCICHAC), mencionó; que actualmente en
México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen úlceras por
presión, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociación, en
Guadalajara. Jalisco.
Las úlceras por presión, son una complicación trágica, pero evitable, de la
inmovilidad, afectan severamente la calidad de vida de los pacientes,
llegando incluso a ocasionarles la muerte. Son complicación, de diferentes
entidades patológicas o factores de riesgo, que favorecen su desarrollo, y
requieren como cualquier otra enfermedad, de la valoración del médico y el
equipo de salud, para su prevención y tratamiento.
VIABILIDAD DEL PROYECTO
El presente proyecto es viable ya que las ulceras por presión definitivamente
son prevenibles si nosotros como personal de enfermería nos encontramos
plenamente capacitadas y sobre todo consiente de que en ciertas situaciones
como la estancia hospitalaria de larga estancia o en pacientes que por
circunstancias que le impiden su inmovilización serán propensos a padecer
este tipo de situaciones; e invitar a fortalecer nuestro trabajo con el apoyo de
los familiares y en conjunto prevenir la formación de las Ulceras.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
HIPOTESIS
Hi: el 50 % de los pacientes hospitalizados en cd salud presentan UPP en la
zona sacra.
Ho: menos del 50% de los pacientes hospitalizados en cd. Salud presenta
UPP la Región sacra
Hi: menos del 30% de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de
desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de Tapachula,
Chiapas
Ho: más del 30 % de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de
desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de la ciudad de
Tapachula, Chiapas.
Hi: El género masculino es el que presenta mayor incidencia de UPP
Ho: el género femenino es el presenta mayor incidencia de UPP
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Hi: el estadio en el que con mayor frecuencia se complican los pacientes con
UPP es el estadio 3.
Ho: el estadio en el que con mayor frecuencia se complica los pacientes con
UPP es el estadio 1
Ha: ningún paciente hospitalizado en el hospital ciudad salud se complica
con UPP
OBJETIVO GENERAL
Determinar el porcentaje de pacientes que presentan UPP en el hospital de
ciudad salud debido a su larga estancia hospitalaria en el ciclo enero-julio del
2013
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el porcentaje de pacientes que tienen riesgo de padecer UPP
debido a la estancia hospitalaria larga en el hospital ciudad salud
Determinar el estadio de avance o complicación de las UPP en pacientes
hospitalizados en ciudad salud
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Determinar el tiempo de hospitalización del paciente como factor de riesgo
para las UPP
Determinar la edad más frecuente de dicha población de pacientes
DEFINICIONES CONCEPTUALES
ULCERAS POR PRESION: es la Lesión provocada por presión mantenida
en una determinada región corporal que resulta en daño al tejido subyacente.
Se produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos
estructuras rígidas (prominencia ósea y superficie exterior).
Es la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes,
con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión
prolongada o fricción entre dos planos duros y tiene, como consecuencia,
una degeneración rápida de los tejidos.
-PRESION: se considera que la presión directa sobre la piel y
fundamentalmente sobre las prominencias óseas, es el determinante
primario para la formación de las úlceras por presión.
-ISQUEMIA: Disminución del aporte de sangre a una parte u órgano del
cuerpo, frecuentemente marcada por dolor y disfunción orgánica, como la
enfermedad isquémica cardíaca.
-COMPRESION: Acto de presionar, apretar o de utilizar otra forma de aplicar
presión sobre un órgano, tejido o región corporal. Algunos tipos de
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
compresión patológica son la fractura por compresión, en la que las
superficies óseas están forzadas una contra otra produciéndose la fractura, y
la parálisis por compresión, parálisis de una región corporal provocada por la
compresión de un nervio.
· LAS FUERZAS DE FRICCION: se generan cuando la superficie roza con
otra, dañando la unión dermo-epidérmica.
· LAS FUERZAS DE TRACCION: lesionan los tejidos profundos y se
producen cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una
superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantiene fijas.
ESTADIO I. Alteración observable en la piel integra, relacionada con la
presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al
presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida
a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema,
induración), y/o sensaciones (dolor, escozor)
- ESTADIO II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.
- ESTADIO III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la
fascia subyacente.
- ESTADIO IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesionen músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular, etc.). En estadio como en el estadio III, puede
presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
SEXO: Se refiere a las diferencias biológicas naturales entre hombres y
mujeres.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
MARCO TEORICO
EIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la presentación de las ulceras de presión o
situaciones que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes
mencionadas pueden agruparse en factores intrínsecos y extrínsecos. Los
factores intrínsecos son la inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o
circulatorias, insuficiencia vascular, presión arterial baja, insuficiencia
cardiaca, vasoconstricción periférica, alteraciones endoteliales, anemia,
septicemia, medicación( inmunosupresión) y desnutrición/deshidratación; así
como factores extrínsecos como perfumes o lociones que contengan alcohol,
superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes Oseas, presencia
de sondas( vesical, naso-gástrica, férulas y yesos).
Así pues, los tejidos reaccionarán a los diferentes tipos de fuerzas mecánicas
del
Siguiente modo:
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
· La primera causa de UPP eran las fuerzas mecánicas que se aplican sobre
los tejidos blandos. La magnitud de la carga mecánica que nos lleva a lesión
en los tejidos dependerá del tiempo durante el cual tal carga es aplicada.
Ambas, una gran presión por un corto periodo de tiempo o una baja presión
por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado lesión en
los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961, Reswick et al 1976,
Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994, Linder-Ganz et al 2006,
Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b).
· Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y superficie de
apoyo pueden exacerbar el daño causado por fuerzas de presión normales
solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et al 2001, Linder-Ganz y Gefen
2007).
· Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las prominencias
óseas, pueden ser mucho más elevadas que aquellas que se producen cerca
de la superficie de la piel y, posiblemente, pueden dar como resultado una
lesión de tejidos profundos. (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994,
Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; Linder-
Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz
et al 2008).
· Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las prominencias óseas)
se pueden ver los primeros signos de daño en los tejidos a las 2 horas.
(Breuls et al 2003a, b, Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b).
· La presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo no es una
medida fiable de lesión en los tejidos. Así, un umbral de daño sobre la base
de la interfaz de presión por sí sola no será una medida apropiada (Chow y
Odell 1978, Todd y Tacker 1994, Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003,
Zhang 1997, Mak et al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder- Ganz et al
2008). Algunas técnicas que se están presentado como disponibles para la
valoración de las deformaciones internas de los tejidos son la resonancia
magnética, la elastografía, y los ultrasonidos en combinación con modelos de
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
elementos finitos específicos (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al
2008).
Al final, por tanto, una UPP se desarrolla como resultado de la respuesta
interna a las fuerzas mecánicas externas. Es esencial para entender la
etiología de las UPP conocer esta respuesta interna a las fuerzas externas.
Entre los mecanismos que se han investigado y que pueden producir daño
en los tejidos, podemos citar:
· La isquemia, como resultado de la deformación sostenida en los tejidos
blandos, que producirá hipoxia, bloqueo en el aporte de nutrientes y en los
sistemas de eliminación de los productos de desecho. La deprivación de
nutrientes y los cambios en el pH debidos a los productos de desecho
después de un cierto periodo de tiempo afectará a los tejidos produciendo
daño en éstos. (Kosiak 1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo
que los tejidos pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos
a otros (músculo, grasa y piel), en función de sus necesidades metabólicas.
· La reperfusión, después de un periodo de isquemia, puede incrementar el
grado del daño por la liberación de los lesivos radicales libres de oxígeno
durante la fase de reperfusión. (Peirce at al 2000, Reid et al 2004, Ünal et al
2001, Tsuji et al 2005)
· La deformación del tejido muscular con tensiones por encima del 40%,
inmediatamente (menos de 2 horas), producirá daños en el tejido. Esa lesión
inicial en este tipo de tejido es causada por la rotura del cito esqueleto de las
fibras musculares y no por la isquemia. (Breuls et al. 2003a, b, Stekelenburg
et al., 2006, Gawlitta et al. 2007a, b). Así, el tejido muscular es,
potencialmente, más susceptible de daño que el tejido de la piel (Daniel et al
1981, Salcido et al 1994), aunque, en la posición de sentado (en una silla)
niveles de tensión de alrededor del 50% estarían dentro de los rangos
fisiológicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008)
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
· El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el transporte de
nutrientes y de productos de desecho, es crítico para la homeostasis del
tejido sano. Específicamente, la difusión de nutrientes, productos de desecho
y hormonas que regulan el metabolismo muscular pueden verse seriamente
afectados por las fuerzas mecánicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983,
Gefen et al 2008)
· La muerte celular y la necrosis tisular puede causar alteraciones de las
propiedades mecánicas de los tejidos dañados, lo cual distorsiona la
distribución de la presión y deformación y probablemente exacerbará la
lesión. (Linder-Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005).
FACTORES DEL PACIENTE
Movilidad del paciente: Puesto que la causa de las úlceras por presión es
el trauma prolongado sobre una misma zona, cuanta menor capacidad tenga
el paciente para cambiar su posición, mayor probabilidad existe de que
aparezca el problema. La atrofia muscular derivada de la inmovilidad reduce
el almohadillado y predispone a la úlcera.
Percepción de los estímulos dolorosos: Por la misma razón, la
insensibilidad al dolor favorece la aparición de úlceras por no provocar una
respuesta de cambio postural. Los enfermos con lesión en las vías nerviosas
conductoras de la sensibilidad, o con características psicológicas particulares
(ensimismadas, deprimidas) tienen un mayor riesgo de presentar úlceras por
presión.
Obesidad: En principio, los tejidos del obeso dispersan el peso sobre una
superficie mayor. Sin embargo, el riego sanguíneo de los tejidos y, en
consecuencia, su nutrición y oxigenación son deficientes, lo que a su vez
favorece la aparición del problema.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Delgadez: Cuando el almohadillado de grasa y músculo entre las
prominencias óseas y la piel es escaso, el peso del cuerpo se concentra
sobre ellas provocando el problema. Además, una delgadez extrema suele
denotar un déficit nutritivo importante; con los déficits proteicos el organismo
pierde la materia prima para regenerar los tejidos dañados y el problema se
acelera. Los déficits de vitaminas C y B y zinc también pueden ocasionar
este tipo de problemas. Edemas: La acumulación de líquido en los tejidos
intersticiales, tanto si es de origen nutricional (déficit proteico) como por otro
tipo de patología, reduce la oxigenación y nutrición de los tejidos,
favoreciendo la lesión.
Elasticidad y Compresibilidad de los tejidos: Los tejidos de los ancianos
son poco elásticos y se comprimen con facilidad, suspendiendo el riego
sanguíneo de la zona afectada por la presión. La deshidratación contribuye
por este mecanismo a la aparición de úlceras.
Riego Sanguíneo: Durante la ancianidad, los vasos capilares sufren unos
cambios normales que reducen la irrigación sanguínea en la piel. El
problema se agrava si existe patología vascular sobreañadida o procesos
con alteraciones vasculares y de la microcirculación (diabetes por ejemplo),
favorecen la aparición de úlceras por presión.
Los trastornos sistémicos: Estos en general, y las infecciones en particular
predisponen al trauma por presión al aumentar las necesidades nutritivas de
las células y las pérdidas de líquidos, lesionar la circulación y, en ocasiones,
reducir el ingreso nutricional.
FACTORES EXTERNOS
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Duración de la presión: La microcirculación se ocluye con facilidad con
presiones leves. Por ello, a la hora de producir lesión, tiene más importancia
la duración de la presión que su intensidad: es menos perjudicial una presión
importante de corta duración, que presiones leves mantenidas en el tiempo.
Posición o postura inadecuada: El grado de presión sobre las prominencias
óseas se modifica fácilmente con la posición. La presión sobre las
tuberosidades del isquion es mayor al permanecer sentado con los pies
sostenidos que cuando estos cuelgan libres, pues en esta última el peso se
distribuye a lo largo de toda la cara posterior de los muslos. La presión sobre
la zona sacra y las fuerzas de desgarramiento sobre los tejidos de esta zona
son mayores cuanto mayor es la elevación de la cabecera de la cama.
Vestidos y ropas de cama: Las ropas rasposas y arrugadas contribuyen a
concentrar la presión en ciertas zonas. La posibilidad de que las ropas se
arruguen es mayor a mayor número de capas. Los cuerpos extraños y
partículas entre la ropa son igualmente perjudiciales.
Humedad: La humedad contribuye a la maceración de la piel, más cuando
proviene de líquidos irritantes como el sudor, la orina o las heces. Es
primordial una adecuada higiene para la prevención y tratamiento de las
úlceras por presión.
La mala nutrición es considerada un factor determinante en la formación de
úlcera de presión por contribuir, principalmente, a la disminución de la
tolerancia tisular a la presión. El estado nutricional de los pacientes
internados en CTI comúnmente está comprometido debido a prolongados
períodos de ayuno, estados patológicos e hipercatabólicos, cirugías y
desnutrición, factores estos, muchas veces ya presentes en la admisión.
EPIDEMIOLOGÍA
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
En la epidemiología de las UPP se consideran habitualmente dos grandes
indicadores: la incidencia y la prevalencia.
Prevalencia
La prevalencia mide la proporción de personas de una población que
presentan UPP en un momento determinado. La población de referencia
puede ser una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atención
primaria, etc. Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de
úlceras por presión realizado en España por el Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP) en 2002 (Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de
prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes que reciben atención
domiciliaria, de un 8,81% en hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos
la prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros socio sanitarios. Se
puede comprobar que la prevalencia en UCI es más elevada que en otras
unidades, al igual que ocurre en otros países desarrollados.
Así, en EEUU esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%; en Holanda
se sitúa en el 28,7% (Bours et al, 2001).
Incidencia
La incidencia mide la proporción de personas de una población que
inicialmente no tenían UPP y que las han desarrollado en un periodo de
tiempo determinado. Este indicador proporciona una visión más real de la
calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario
concreto.
Los datos son muy variables entre países e instituciones sanitarias, desde
cifras tan elevadas como un 46,6% en una residencia geriátrica (Towey y
Erland, 1988) hasta tan bajas como un 1,17% en un servicio de urgencias
(Andersen et al, 1982).
1. Las UPP son un producto de la medicina moderna y producen pérdidas de
productividad que se han calculado en 2 billones de dólares por año En la
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
actualidad, la mayoría de los pacientes con úlceras por presión tienen una
lesión neurológica, son añosos o están hospitalizados.
2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su
prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados
intensivos, 23% en parapléjicos y hasta 66% en fracturas femorales.
3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por año, de los cuales
50.000 tendrán una escara durante su evolución variando el costo de
tratamiento entre 2 y 30 mil dólares.
4. Estas lesiones se ubican de preferencia en áreas que circundan las
prominencias óseas: occipucio, escápula, codos, sacro, irocánter, isquion,
rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y
75%, en el área pélvica.
5. Las ubicaciones varían dependiendo de: - Individuos incluidos en la
muestra: cuando se incluyen más pacientes parapléjicos, aumenta la
localización trocanterea.
Profundidad de las úlceras estudiadas: cuando se analizan solo las tipo III-IV,
las úlceras trocantereas e isquiáticas son más frecuentes, pero cuando son
solo tipo I-II, las sacras y talón son las más importantes.
Epidemiología de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos
La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica
suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los
últimos diez años. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987
una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001
hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situación
parecida se ha producido en España: en 1995 se publicó una incidencia del
21%
En pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año
1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000
(Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han
descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
En México, no existen estadísticas globales, en relación a la incidencia, de
las úlceras por presión. Y en caso, de que se realizarán, los datos estimados,
serían poco confiables, debido a que dicho diagnóstico, no se registra en las
notas de evolución, ni de egreso hospitalario de los pacientes.
En el año 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia, la incidencia de las úlceras por presión, en pacientes
sometidos a ventilación mecánica, fue del 13%.
En Septiembre del 2012, el Dr. José Contreras Ruiz, dermatólogo, y
especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociación
Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas (AMCICHAC),
mencionó; “actualmente en México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados
padecen úlceras por presión”, en el VI Congreso Internacional, organizado
por dicha asociación, en Guadalajara. Jalisco
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP EN ORDEN
DESCENDIENTE:
- Sacro.
- Talón.
- Maléolos externos.
- Glúteos.
- Trocánteres.
- Escápulas.
- Isquion.
- Región occipital.
- Codos.
- Crestas ilíacas.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
- Orejas.
- Apófisis espinosas.
- Cara interna de las rodillas.
- Cara externa de las rodillas.
- Maléolos internos.
- Bordes laterales de los pies.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS ÚLCERAS
YATROGÉNICAS:
- Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
- Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
- Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.
- Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
- Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.
- Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.
- Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.
CUIDADOS ESPECÍFICOS PARA LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Los cuidados de la prevención de las UPP se centran en 4 apartados8:
• Piel. Examinarla a diario, mantenerla limpia y seca.
Usar jabones no irritantes, secar sin fricción, no usar alcoholes. Hidratación
corporal, extendiendo la crema por todo el cuerpo. Utilizar ropa interior de
tejidos naturales para favorecer la transpiración. No realizar masajes si la
zona está eritematosa, o en prominencias óseas. En casos de incontinencia
extremar la higiene y reeducación de esfínteres, así como uso de cremas
protectoras en zona perineal. La aparición de una úlcera nunca será
justificación para colocar una sonda vesical (uso de colectores de orina en
varones).
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
• Movilización. Estimular al enfermo para que mediante un plan de cuidados
se fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente. Cuando no sea
posible, se realizarán movilizaciones pasivas de las articulaciones, sin
sobrepasar el umbral del dolor. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas
en encamados, respetando las horas de sueño. Realizar al paciente cambios
de posición más frecuentes si se trata de personas muy ancianas o de
obesos. En pacientes en sedestación cada hora. Evitar el contacto directo
entre prominencias óseas. Usar dispositivos que mitiguen al máximo la
presión. No utilizar dispositivos tipo rueda, anillo o flotador. Evitar el arrastre.
• Apoyo psicológico. Animar al paciente a realizar las tareas cotidianas que le
sean posibles, ayudarle a ocupar su tiempo libre y mantener un entorno
agradable.
• Medios complementarios para la prevención. Utilización de material
complementario como cojines, colchones y apósitos protectores. De esta
forma no se consigue una eliminación total de la presión sobre una
determinada zona, pero sí una disminución de la misma. Entre el diverso
material existente haremos mención del más utilizado, indicando sus
principales ventajas e inconvenientes:
- Soporte textil anti decúbito. Reduce la humedad, presión y rozamiento.
Actúa como sobreempapador. Es de fácil limpieza. No produce
sensibilización ni alergia (también llamado “piel de cordero”).
- Cojines. Aumentan el confort del paciente, además de disminuir la presión
de la zona de contacto. No usar tipo flotador porque provocan una
disminución de la circulación en la zona.
- Colchones. Cuando el paciente tiene una inmovilidad total el más indicado
es el colchón de aire alternante, que consta de bandas neumáticas que se
hinchan alternativamente, con el fi n de desplazar continuamente los puntos
de presión y estimular la circulación periférica (superficie dinámica). Si el
paciente tiene cierta movilidad, se puede usar colchón de látex (superficie
estática que alivia la presión).
22
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
- Taloneras. Existen en el mercado dispositivos con aspecto de bota que dan
protección no sólo al talón, sino también a tobillos y dedos. Los hay de
tejidos naturales (aumentan la transpiración) y sintéticos.
- Protecciones locales con vendajes. Poco recomendable, pues con la
aparición de los edemas a lo largo del día el vendaje dificulta el retorno
venoso. Se debe tener en cuenta el respeto anatómico para evitar el pie
equino, vigilancia y reemplazamiento ante signos de humedad o suciedad y
sistemáticamente cada 48-72 horas. Aprovechar el cambio para hidratar la
zona.
Son preferibles las botas anti decúbito, pues permiten revisar e hidratar la
zona tan a menudo como sea necesario.
CAMBIOS POSTURALES.
POSICIONES:
Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es
imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta
posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de
reducir los efectos de la presión prolongada sobre las prominencias óseas.
DECUBITO SUPINO:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una debajo de los gemelos.
Una manteniendo la posición de la planta del pie.
Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre:
Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
PRECAUCIONES:
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta
de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las
23
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión),
codos estirados y manos en ligera flexión.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º.
Evitar la rotación del trocánter.
Evitar la flexión plantar del pie.
DECUBITO LATERAL:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda.
Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna
inferior.
Una debajo del brazo superior.
No se debe producir presión sobre:
Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos,
tibias y maléolos.
PRECAUCIONES:
La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -
60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con
la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.
POSICION SENTADA:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una detrás de la cabeza.
Una debajo de cada brazo.
Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre:
Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
24
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
PRECAUCIONES:
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en
la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar
soportes y asideros que faciliten su movilización.
Es importante que estén sentados correctamente.
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
Clasificación y estadiaje
El estadiaje de las UPP es un sistema de valoración que permite clasificar las
úlceras en función de la profundidad de los tejidos dañados. Por tanto, este
sistema describe el estado anatómico de una úlcera en el momento de
valorarla y define la máxima profundidad del tejido dañado. Por ello, el
estadio de una úlcera únicamente podrá determinarse una vez que se haya
eliminado el tejido desvitalizado existente, pues sólo así es posible la
visualización completa del lecho de la úlcera.
Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo
de los años, a medida que ha evolucionado el conocimiento, atendiendo a
diferentes criterios: sus mecanismos de producción, el tiempo de curación,
etc. La clasificación aceptada actualmente en los ámbitos nacional e
internacional, seguida también por el GNEAUPP y por el European Pressure
Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel Europeo de Úlceras por Presión), es
la clasificación definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e
Investigación en Cuidados de Salud (AHQR) que se basa en la clasificación
en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los
trabajos de Shea (1975) y Torrance (1983).No obstante, esta clasificación
25
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
actualmente aceptada tampoco permanece estática, como demuestra la
reciente modificación de
Los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP (2003) a partir de las
recomendaciones del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
(Panel Nacional Estadounidense de Úlceras por Presión).
Esta clasificación se basa en la profundidad de los tejidos dañados y clasifica
las UPP a partir de los siguientes estadios:
Estadio I
Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se
manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece con la presión. En
pacientes de piel oscura se debe observar la decoloración como tonos rojos,
azules o morados.
En comparación con un área (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida
a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o fría).
Consistencia del tejido (edema, induración).
Y/o sensaciones (dolor, escozor).
En este estadio pueden estar afectadas la epidermis y la dermis, pero no
llegan a estar destruidas.
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a
ambas. La úlcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasión o
excoriación, de una ampolla (flictena) o de un cráter superficial.
Estadio III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo.
Estadio IV
26
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido
o lesión en el músculo, en el hueso o en las estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc.). En este
Estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Como se ha referido anteriormente, en todos los casos que procedan deberá
retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.
Localizaciones más frecuentes
Las UPP aparecen con más frecuencia en los puntos de relieve óseo, en
función de la posición del paciente:
En decúbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocánter,
cóndilos y maléolos.
En decúbito prono destacan: dedos de los pies, rodillas, órganos genitales en
hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja.
En el caso de los pacientes ingresados en las UCI hay que destacar algunas
zonas poco habituales, como los pabellones auriculares (por tiras de
mascarillas o sujeciones), la nariz (por catéteres nasogástricos), la zona
frontal (por sistemas de ventilación de presión positiva) y la cara y los labios
(por pacientes en decúbito prono).
En España las localizaciones más frecuentes de UPP, según diversos
autores (Torra i Bou et al, 2003b; Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%),
talones (20-43%) y trócanter (4-15%). En la Tabla 3 se aporta información
relativa a las localizaciones en pacientes de cuidados intensivos.
Escalas de valoración del riesgo
27
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Una escala de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP) es un instrumento
que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por tanto,
definir y adaptar la intensidad de las medidas preventivas a la magnitud de
este riesgo. De esta forma se evita tanto la aplicación de medidas
preventivas a pacientes que no las necesitan como dejar sin prevención a
aquéllos con riesgo elevado.
Actualmente están descritas numerosas EVRUPP, construidas a partir de los
factores de riesgo más habituales. Sin embargo, la mayoría no han sido
sometidas a un adecuado proceso de validación clínica, por lo que su uso no
puede ser recomendado.
En la validación de una escala deben considerarse varios parámetros:
sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que
final mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje de verdaderos
negativos o pacientes clasificados como sin riesgo y que no desarrollan
UPP), valor predictivo positivo (porcentaje de pacientes que desarrollan UPP
entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje
de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad inter-
observadores (obtención de igual puntuación al ser aplicada por distintas
personas).
Existen múltiples EVRUPP existentes pero las más relevantes se
clasificación en cuatro grupos:
Escala de Norton y derivadas (escala de Norton modificada –MNS–; escala
EMINA).
Escala de Waterlow.
Escala de Braden.
Escalas para pacientes especiales: críticos (escala de Cubbin-Jackson),
pediátricos (escala de Braden Q).
28
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Escala de Norton
Fue la primera EVRUPP que se elaboró, en 1962, y es las más conocida.
Contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental,
actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor puntúa de 4 a 1, según el
grado de alteración; puntuando cada uno y sumando los resultados se
obtiene el valor total que determina el nivel de riesgo de un paciente.
Una puntuación menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto.
Es una escala de fácil aplicación y bastante conocida, aunque no considera
algunos factores de riesgo y tiene baja fiabilidad inter-observadores.
Escala de Norton modificada (MNS)
Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en 1987, es muy utilizada en
los países escandinavos.
Consta de siete factores: condición física, estado mental, actividad,
movilidad, incontinencia, alimentación e hidratación.
Escala EMINA
Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto
Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión (Fuentes
az et al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado mental,
movilidad, incontinencia, nutrición y actividad.
Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala
(EMINA). Cada factor puntúa de 0 a 3, según el nivel de alteración de cada
uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de
riesgo de desarrollo de UPP de una persona.
El nivel de riesgo se agrupa así: sin riesgo (0 puntos), de riesgo bajo (1-3
puntos), de riesgo medio (4-7 puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los
factores de riesgo tienen una definición operativa que facilitan su aplicación y
mejoran la fiabilidad.
Escala de Waterlow
29
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Esta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en el Reino Unido y suele
ser utilizada en ese país.
Valora seis factores: relación talla/peso, aspecto de la piel, continencia,
movilidad, sexo/edad, apetito y cuatro condiciones especiales. Es una escala
heterogénea en cuanto a los aspectos valorados y a las puntuaciones
otorgadas a cada parámetro. La puntuación es directa: mayor puntuación a
mayor riesgo.
El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de más de 10
puntos.
Escala de Braden
Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de un
esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al
español por Torra i Bou (1997). Considera seis factores:
Percepción sensorial, actividad, movilidad, exposición a la humedad,
nutrición y roce y peligro de lesiones. Cada uno de estos factores lleva su
definición operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el último, que sólo
tiene 3), de forma que a menor puntuación, mayor riesgo. El punto de corte
de riesgo si sitúa en 16 puntos (Ver Tabla 8).
Escala de Cubbin-Jackson
Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma específica para pacientes en
estado crítico (Jackson, 1999). Consta de quince parámetros en total: doce
factores que puntúan de 1 a 4 (edad, peso, historia médica previa, estado de
la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámico, respiración,
requerimientos de oxígeno, nutrición, incontinencia e higiene) y tres factores
que restan un punto si están presentes (administración de hemoderivados,
cirugía o traslado en las 24 horas previas e hipotermia).
El rango de puntuación posible está entre 48 y 9 puntos y se considera a un
paciente con riesgo si su puntuación es igual o menor que 29. Se han
publicado algunos estudios de validación de esta escala, aunque sería
30
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
necesario realizar más investigaciones sobre la misma. Además, se trata de
una escala compleja, difícil de utilizar.
Escala de Braden Q
Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes
pediátricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente
validada por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores de la escala de
Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las
definiciones para adaptarlas al contexto pediátrico) y añade otro: oxigenación
y perfusión tisular con cuatro estados posibles (ver anexo)
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
La mera presencia de microorganismos en una lesión no es un indicador de
que la herida esté infectada. Así, podemos encontrar diferentes tipos de
situaciones en las úlceras cutáneas crónicas:
• Lesión contaminada: contiene microorganismos que no se multiplican,
suelen ser colonizadores o residentes habituales de la piel o mucosa del
huésped.
• Lesión colonizada: contiene microorganismos que están sujetos a un
proceso de multiplicación, sin que generen síntomas clínicos específicos de
infección.
• Lesión infectada: contiene una elevada carga de microorganismos,
presenta evidencia de daños o reacciones tisulares típicas del proceso de
infección. Una herida infectada no puede cicatrizar. El cuerpo no puede
luchar contra la infección y reconstruir la herida al mismo tiempo. Existen
factores que agravan la infección, como el tipo de microorganismos, si existe
o no tejido necrótico, existencia de fuentes de contaminación (falta de
higiene, incontinencia, etc.) y problemas circulatorios en la zona de la lesión.
Sospechamos de una posible infección si observamos inicialmente a nivel
31
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
local: inflamación perilesional, exudado purulento, eritema, dolor, mal olor. Si
después del lavado y desbridamiento de la lesión cutánea crónica
persistiesen algunos de los signos anteriormente mencionados, podemos
considerar que la herida está infectada.
El desbridamiento de tejido necrótico es fundamental para reducir la carga
bacteriana de la lesión. Si la UPP no evoluciona favorablemente durante 2-3
semanas, tras descartar la presencia de celulitis u osteomielitis, puede
iniciarse tratamiento antibiótico tópico.
La administración sistémica de antibióticos disminuirá la carga bacteriana en
heridas crónicas tratadas con un régimen agresivo de desbridamiento. En
general, serán realmente efectivos los administrados por vía oral o
parenteral.
La aplicación de antibióticos tópicos se debería realizar en ciertas
condiciones:
- Ante claras evidencias de infección local y no como cobertura profiláctica.
- Por periodos cortos de tiempo (no más de 7-10 días).
- Vigilando de cerca la aparición de signos relacionados con efectos
indeseables, reacciones cruzadas de sensibilidad con los antibióticos
administrados por vía sistémica necesarios para su tratamiento.
- Si se decide la utilización de antibiótico local habrá que vigilar la aparición
de reacciones de hipersensibilidad o toxicidad debido a la absorción
sistémica en heridas abiertas15.
Existen grandes complicaciones infecciosas que pueden afectar a todas o a
algunas de las heridas cutáneas crónicas más frecuentes:
• Celulitis. Infección que afecta a partes blandas profundas y que se puede
extender muy rápidamente. A nivel local el tejido afectado presenta eritema,
dolor y calor local. El tratamiento es hospitalario, requiere antibióticos por vía
parenteral, inmovilización y elevación de la parte afectada, aplicación de
calor, apósitos húmedos, así como una inspección de la evolución de los
síntomas.
32
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
• La infección necrotizante de tejidos blandos. Esta complicación está
provocada por microorganismos aerobios y anaerobios. Se extiende
rápidamente a través de la fascia muscular causando necrosis de la misma.
El tratamiento se realiza a través de antibióticos sistémicos y desbridamiento
quirúrgico radical.
• Osteomielitis. Afectación del hueso subyacente a la lesión, especialmente
en úlceras por presión y pie diabético. Hay que sospechar de una posible
osteomielitis en los casos de lesiones que después de una correcta limpieza
y desbridamiento no cicatrizan correctamente.
Estas complicaciones pueden evolucionar hacia un proceso séptico
generalizado, por lo que debemos actuar con urgencia detectando los
principales síntomas de una septicemia: fiebre, taquicardia, hipotensión,
anorexia, desorientación y letargo. La derivación inmediata de un paciente
con septicemia a un centro hospitalario debería ser una práctica de obligado
cumplimiento, ya que se trata de una complicación que puede poner en
peligro la vida del paciente. La posibilidad de que aparezca la maceración
debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un
fenómeno inherente a las heridas crónicas y que puede tanto enlentecer su
evolución como aumentar su tamaño.
EVALUACION
La valoración es el punto de partida del tratamiento de las UPP.
La valoración de la piel se debe realizar diariamente, en el momento
necesario conocer los factores de riesgo además de debe tener en cuenta el
estado del paciente, las características de la lesión y los posibles cuidadores.
Es imprescindible realizar una historia clínica y un examen físico completo.
Deben valorarse los factores de riesgo:
Insuficiencia circulatoria: mala perfusión y vascularización
Mal estado nutricional: déficit de proteínas, vitaminas y oligoelementos
33
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
Deterioro de la condición mental: disminución de la motilidad
Incontinencia urinaria o fecal que provoca irritación de la piel
Edemas que alteran la resistencia, cicatrización y la sensibilidad
Corticoides que alteran la resistencia y la cicatrización
Fijación mecánica (férulas) que generan presión.
La edad, las enfermedades concomitantes, los hábitos tóxicos, los hábitos
higiénicos y los tratamientos farmacológicos pueden interferir el proceso de
curación.
Las úlceras deben ser revaloradas al menos una vez por semana, y con más
frecuencia si se produce un empeoramiento, para poder rehacer el plan de
tratamiento. Los signos de alerta ante el empeoramiento de una úlcera son el
aumento del exudado (sobre todo si éste es purulento) del edema
circundante y la ausencia de tejido de granulación. Una úlcera debería
mostrar signos de mejoría entre la segunda y la cuarta semanas de
tratamiento. En caso de que no suceda, deberemos replantearnos el plan de
tratamiento.
Para determinar el riesgo se pueden utilizar diferentes métodos de valoración
como la escala de nova 4 entre otras mencionadas con anterioridad (ver
anexo).
ALIVIO DE LA CARGA TISULAR
Las fuerzas que intervienen en la formación de las úlceras son: la presión
directa, el cizallamiento y la fricción. Deben disminuirse al máximo estas
fuerzas y crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y
favorezca la curación de la lesión.
Técnicas de posición
34
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
El mejor tratamiento de las úlceras por presión es su prevención, por tanto
deberemos seguir las recomendaciones teniendo en cuenta si el paciente
está sentado o encamado y si tiene o no úlceras. En general, debe evitarse
colocar al paciente sobre las úlceras para no interferir su curación y se
aconseja utilizar dispositivos de posición (almohadas) para elevar la UPP por
encima de la superficie de soporte. No se recomiendan los dispositivos en
forma de anillo (flotador) ya que pueden dificultar la curación Paciente
sentado Si el paciente no presenta UPP (prevención) deberá cambiar de
posición cada 15 min. Si no puede hacerlo solo, el cuidador lo movilizará
como mínimo cada hora. Debe mantener una postura corporal correcta.
Si el paciente tiene una UPP en la superficie de contacto debe evitarse el
contacto con el asiento. Sólo de manera excepcional y durante períodos
limitados (comida y cena) podrán permanecer sentados si disponen de
superficies de soporte adecuadas.
Paciente encamado
Si el paciente no presenta úlceras (prevención) deben hacerse cambios
posturales cada 2 h, mantener el cabezal de la cama lo más plano posible,
evitar colocar al paciente sobre los trocánteres y utilizar cuñas y cojines de
espuma para disminuir la presión sobre los tobillos y los talones. Estas
recomendaciones son igualmente válidas para los pacientes que ya
presentan úlceras, pero además se debe recordar que nunca deben
apoyarse sobre la lesión. Si la situación del individuo y el número de lesiones
impide el cumplimiento de esta recomendación, se disminuirá el tiempo de
exposición de la úlcera a la presión, incrementándose los cambios
posturales.
Superficies de apoyo
Las superficies pueden actuar de dos maneras:
35
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
– Estáticas como reductoras de presión, aumentando la superficie de
contacto, para pacientes sin UPP y con bajo riesgo de presentarlas.
– Dinámicas como aliviadoras de la presión, alternando sus valores durante
períodos significativos de tiempo, para pacientes con lesiones y/o con riesgo
de UPP medio y alto.
Debe recordarse que las superficies no sustituyen la movilización, y que sólo
complementan su eficacia. Existe una gran variedad de superficies de apoyo
y deben ser escogidas en función del estado del paciente. La tabla III nos
puede ayudar en la elección de superficies para el manejo de la presión,
según el riesgo del paciente o el estadio de la UPP.
CURAS DE LA ÚLCERA
Los cuatro componentes básicos de un plan efectivo de curas de una úlcera
son: a) desbridamiento del tejido; b) limpieza de la herida; c) utilización de un
apósito, y d) prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección bacteriana.
Desbridamiento
El tejido necrótico (escara negra o amarilla, húmeda o seca) favorece la
proliferación bacteriana e impide el proceso de curación de una UPP. Es
básico eliminar el tejido desvitalizado. Debe seleccionarse el método de
desbridamiento más adecuado al estado del paciente. El desbridamiento
puede ser quirúrgico, mecánico, enzimático, autolítico o una combinación de
todos ellos. En el estadio II suele realizarse desbridamiento autolítico con
apósitos oclusivos que favorecen la cura húmeda. Sólo en los estadios III y
IV es necesario utilizar desbridamientos mecánicos o quirúrgicos.
– Desbridamiento autolítico: es más selectivo y atraumático que los otros
desbridamientos. Se basa en el principio de la cura húmeda. Incluye apósitos
oclusivos e hidrogeles con estructura amorfa.
– Desbridamiento mecánico: elimina tejido viable y no viable.
La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y escaras suaves.
36
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
– Desbridamiento enzimático: puede ser adecuado cuando no se puede
utilizar el desbridamiento enzimático. La colagenasa es el producto más
utilizado.
– Desbridamiento quirúrgico: se eliminan de forma rápida escaras secas y
adheridas a planos profundos. Implica la utilización de bisturí y tijeras.
Pueden aparecer hemorragias y dolor.
Limpieza de la herida
La herida debe limpiarse inicialmente y en cada cambio de apósito,
intentando ejercer la mínima fuerza mecánica posible. Se debe secar sólo la
zona periulceral, con el fin de evitar traumatismos por fricción.
El suero salino fisiológico es el ideal para limpiar las UPP. Se desaconseja el
uso de antisépticos cutáneos porque son citotóxicos para el tejido sano. La
utilización continuada de yodopavidona puede retardar la cicatrización,
provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debidas a su
absorción. Tampoco se aconseja utilizar agua oxigenada porque es
bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor.
Elección de un apósito
Escogeremos un apósito en función de la localización de la UPP, el estadio,
la cantidad de exudado, la presencia o no de cavidades, el estado de la piel
perilesional, si existen signos de infección, las características del paciente
(estado general, posibilidad de autocuidado, facilidad de aplicación del
apósito y recursos disponibles).
Existen evidencias clínicas de que las técnicas de curas en ambiente
húmedo son más coste-efectivas que las tradicionales:
Prevención y abordaje de la infección bacteriana
Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias y esto no
implica infección. Una limpieza y un desbridamiento cuidadosos impiden la
evolución hacia la infección. Los signos de infección local serán: inflamación,
dolor, mal olor y exudado purulento. No se aconseja utilizar antisépticos
locales con el fin de reducir el nivel de bacterias en la herida. Tampoco se
37
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
debe utilizar antibióticos tópicos para así evitar la aparición de resistencias y
sensibilizaciones.
Sólo el metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la
curación de las úlceras colonizadas por anaerobios Pero existen en el
mercado otros apósitos que contienen sulfadiacina argéntica también eficaz
en el tratamiento de este tipo de colonización. Los antibióticos sistémicos no
son necesarios en úlceras por presión con signos clínicos únicamente de
infección local. Pacientes con sospecha de celulitis (eritema, edema y calor
local), osteomielitis o bacteriemia (fiebre, escalofríos, aumento del recuento
leucocitario) se tratarán con antibióticos sistémicos. Es necesario realizar un
cultivo antes de iniciar el tratamiento empírico.
En los últimos años se han desarrollado nuevos materiales para el
tratamiento de las ulceras; entre los más destacados están:
Películas de poliuretano: permeables al vapor de agua, oxígeno y
otros gases e impermeables al agua y a las bacterias
Espumas de polímero: absorben parte del exudado a su estructura y
evaporan el resto. Protegen las heridas de la presión, fricción y
contaminación bacteriana. Tiene capacidad de desbridamiento
autolitico del tejido muerto.
Hidroceles: absorben el 30-90 % de su peso. Eliminan componentes
tóxicos del lecho de la herida mantienen la temperatura y la humedad
de la lesión.
Hidrocoloides: absorben exudados y detritos necrótico de las heridas
convirtiéndose en un gel coloidal
Alginatos: tienen propiedades desbridadoras
A l momento de determinar las acciones a seguir se debe tener en
cuenta el estado general del paciente, su calidad de vida, su
pronóstico, el estadio de la escara y los recursos disponibles
38
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
En numerosos casos aun cuando se extremen medidas de prevención, es
posible que los pacientes desarrollen ulceras por presión y en estas
circunstancias es indispensable tener presente siempre la filosofía de los
cuidados paliativos para aceptar que no siempre se pueden curar una ulcera
por presión pero si aliviar sus síntomas.
DISEÑO METODOLÓGICO PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS
DISEÑO METODOLÓGICO
La presente investigación está estructurada bajo un enfoque cuantitativo
porque haremos uso de recolección de datos y análisis estadísticos que
hemos obtenido, atravez de la información proporcionada por el hospital con
lo cual probare o descartare mis hipótesis.
Se trata de una investigación no experimental, debido a que no se
manipulara en forma intencional las variables independientes, es un diseño
de investigación transeccional o transversal porque la recolección de los
datos se hará en un tiempo único.
El estudio es retrospectivo porque los datos de la investigación será obtenida
de los archivos de pacientes que presentaron UPP en el periodo enero-julio
del hospital de alta especialidad ciudad salud.
MATERIAL DE ESTUDIO
1. Los elementos de estudio que se requerirán serán recabados de los
datos archivados de pacientes que padecieron ulceras por presión
localizados en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la
ciudad de Tapachula, Chiapas durante el periodo enero-julio del 2013.
2. Computadoras
39
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
3. Hojas blancas para la impresión
4. Internet para la búsqueda de la información( marco teórico)
CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluirá en mi población a todos aquellos pacientes que hayan estado
hospitalizados en el hospital ciudad salud durante el periodo enero-julio del
año 2013 y que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Pacientes que hayan estado hospitalizados durante los meses enero-
julio del 2013
2. Hayan padecido UPP durante dicho periodo
3. Que sean pacientes de larga estadía en dicho hospital
4. Que las UPP sean consecuencia de la larga estadía en dicho hospital
CRITERIOS DE EXCLUSION
Se excluirá de mi investigación a todos aquellos pacientes hospitalizados en
hospital de ciudad salud que se encuentren fuera del periodo mencionado y
que además cumplan con los siguientes requisitos:
1. Que los datos de dichos pacientes no estén completos
2. Que los pacientes no sean pacientes de larga estadía en el hospital
ciudad salud
3. Que no sean pacientes críticos
40
Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
CRITERIOS DE ELIMINACION
Se excluirán por completo a todos aquellos pacientes que no hayan
desarrollado las UPP por su estancia en el hospital de ciudad salud o que las
UPP hayan comenzado su estadio de su hospital de referencia.
LIMITES GEOGRAFICOS
La presente investigación se llevara a cabo en el hospital de alta
especialidad de ciudad salud de la ciudad de Tapachula ubicada en carretera
puerto madero km. ….
LIMITES CRONOLOGICOS
La investigación se llevara a cabo en el transcurso del ciclo escolar MARZO-
JULIO del 2013 en este tiempo realizare planeación, ejecución y publicación
de los resultados.
UNIVERSO
La población total serán los pacientes que fueron hospitalizados un la unidad
de cuidados intensivos en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la
ciudad de Tapachula durante los meses enero-julio.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
METODO DE RECOLECCION DE DATOS
METODO DE ANALISIS
Este se realizara efectuando la codificación es decir, el proceso en virtud del
cual las características son relevantes del contenido de un mensaje, que se
transformaran a unidades que permitan su descripción y análisis preciso.
Se utilizó el método de análisis descriptivo para las pruebas de hipótesis.
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN
El presente proyecto de investigación, está diseñado bajo un estricto control,
en el cual se utilizara como instrumento la recolección de datos de los
pacientes, en cuya obtención no se ve afectada la integridad de los
participantes.
Consideramos de gran importancia recalcar que en ningún momento se
atentara contra la integridad de los participantes; con esto queremos decir
que se les tratara con el respeto que se merecen y por ningún motivo se les
obligara a participar si no lo desean.
Las respuestas otorgadas por los participantes serán única y exclusivamente
para fines estadísticas, por ningún motivo no tomaremos aspectos morales y
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
personales. Agradeciéndoles en todo momento por su colaboración en
nuestro estudio.
CONCLUSION
sin duda las ulceras por presión son un problema de salud que con los
cuidados preventivos hacia nuestros pacientes es 100% evitable
independientemente del tiempo de estancia o inmovilidad sea cual sea la
causa de nuestros pacientes y además con el apoyo de los familiares si así
lo requiere ya que en ocasiones el problema puede ser causado por las
deficiencias de los materiales necesarios para evitar la ulceración de la piel
como colchones principalmente carentes en los hospitales donde se
encuentren; los resultados obtenidos de mi investigación concuerdan con
mis hipótesis ya que el porcentaje de pacientes que desarrollan las UPP en
la región sacra es de 56 % además de ser el sexo masculino quien mayor
tendencia a desarrollar las UPP, en cuanto al riesgo de pacientes que
tienden a desarrollar las UPP por larga estancia es del 70% y
afortunadamente el estadio que con mayor frecuencia se complican las UPP
es el estadio 2 por lo que se recomienda llevar a cabo programas intensivos
en cuanto al cuidado y apoyo de nuestros pacientes para aminorar el dolor y
la estancia hospitalaria.
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
RESULTADOS
AREA ANATOMIA QUE CON MAYOR FRECUENCIA DESARROLLAN UPP
SACRATALONESTUBEROSIDADES ISQUIATICASOMOPLATOCODOSRODILLAS
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
PORCEN TAJE DE PACIENTES QUE DESA-RROLLAN UPP
POR LARGA ESTANCIAINMOVILIDADFALTA DE RECURSOS
GENERO QUE PRESENTA MAYOR INCIDENCIA DE UPP
MASCULINOFEMENINO
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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013
ESTADIO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE COMPLICAN LAS UPP
ESTADIO IESTADIO IIESTADIO IIIESTADIOIV
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