presentacion gastro colangio

COLANGIOCARCINOMA

adenocarcinoma del

epitelio de los conductos

biliares, puede tener localización intra

hepática y extra hepática

10-20 %de los tumores

hepáticos malignos

Afecta a adultos de

ambos sexos, con

discreto predominio

masculino, entre la

sexta y séptima décadas

de la vida.

Aumenta r ie sgo

colangitis esclerosante primaria.Hemocromatosis.quistes del colédoco.

enfermedad de Caroli.colitis ulcerosa.

PRONOSTICO : suele ser pobre

>50 % de los pacientes

tienen ganglios positivos

En el momento del diagnóstico:

entre 10 y 20 % presentancarcinosis peritoneal

mortalidad de 100 %- entre 6meses y 1 año después del

Dx.

En casos no resecab les

generalmente debida insuficiencia

hepática e infecciones.

VARIEDADES:periférica o

intrahepática (CCP)

hiliar, central oextrahepática (CCH)

hiliar, central oextrahepática (CCH)

suele ser única, es más común (80 %)

puede aparecer a lo largo de todo el conducto hepático.

desde la confluencia hastala ampolla; algunos han clasificado estos extrahepáticos en proximales, medios ydistales.

Aproximadamente 15 % de los casos se desarrollan en los conductos biliares intrahepáticos, como presuntos hepatocarcinomas o metástasis.

La afección de los pequeños conductos, menos frecuente, es multifocal (5 %).

El CCH proximal (Altemeier 1957, Klatskin 1965) supone el mayor

reto diagnóstico y terapéutico por el gran número de estructuras

vitales que pueden estar implicadas en el proceso

requiere de las resecciones hepáticas más extensas para su extirpación.

Representan aproximadamente 20 % a 30 % de todos los colangiocarcinomas o 5 % a 10 % de todos los tumores periampulares.

la especialización multidisciplinaria en el manejo de estos

enfermos

ha logrado índices de sobrevida a 5 años de 9-18% en los CCP y de

20-30% en los CCH, incluido el tumor de Klatskin.

Dx Cl in i co :La semiología del CCP se asemeja a la del hepatocarcinoma, de la cual sólo se puede diferenciar por estudios anatomopatológicos:

tumor palpable en HD.

dolor en epigastrio e HD

pérdida ponder

al

La ictericia aparece sólo en 24 % de los casos

suele ser

tardío.

hígado y otras estructuras por

vía linfática.Metástasis:

La del CCH, es similar a la del de los conductos biliares extra hepáticos:

íctero en más de 90 % de los casos

en 1/3 o menos, dolor en HD

pérdida ponderal

fiebre o prurito

Estud i o s de l abo rato r i o :

Hemograma con diferencialCoagulogramaGlicemia

Creatinina, urea y uratosALAT, ASAT, FAL, GGT, BilirrubinasProteínas totales y albúmina.Antígeno de superficie (AgHbs) y anticuerpos anti hepatitis C (AC VHC)

Imageno log i a :USD.

USD-DOPPLERTC de abdomen, simple.TC helicoidal contrastada con cortes seccionales de

5 mm

Colangio-resonancia magnética nuclear

Colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica (CPRE)

Tratam iento :• Cirugía• Quimioterapia (QT), radioterapia (RT) adyuvante, o uno de ellos• Transplante hepático ortotópico

Curat i vo :

Pa l i a t i v o :

• Endoprótesis• Cirugía derivativa•Quimioterapia(QT), radioterapia(RT) adyuvante, o uno de ellos

Hig iene- d ietét i co :• Dieta libre de grasas con abundantes proteínas.

Medicamentoso :• Antihistamínicos por vía oral para aliviar el prurito.• Vitamina K1 (ámpula 10 mg): 1 ámpula, vía IM o EV, cada 12 o 24 horas.• Antipiréticos.• Analgésicos.

• Antimicrobianos que difundan efectivamente en la vía biliar si hay colangitis asociada

Determinantes de resecabilidad• Extensión tumoral al árbol biliar, invasión vascular, atrofia lobar y enfermedad metastásica• Estado nutricional y función hepática• Factores de riesgo (la edad no lo es)

La cirugía continúa siendo la única opción curativa para pacientes con colangiocarcinoma.

Tx curat i v o :

No diseminacion tumoral Diseminacion tumoral

R e s e c c ió n tu m o ra l c o nb o rd e s l ib r e s (R 0 ):

Paliación.

CCP

CCH

R e s e c c ió n h e p á t ic a

R e s e c c ió n c o n d u c to b i l i a r (+ re s e c c ió n h e p á t ic a ov a s c u la r y /o p a n c re a to d u o d e n e c tom ía

Opc iones de Tx:

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA HILIAR Y SOBREVIDA ESPERADA SEGÚN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIÓN

Diseminacion tumoral

No diseminación tumoral

PaliaciónDren es, prótesis, QT, RT

SUPERVIVENCIA 0%≅

Resección tumoral com bordes libres (R 0 ):1 0-90%

EFECTO CENTRO

SUPERVIVENCIA 4 0 % -50% a 5 años

Resección hepática R 0 5 0-7 0%

Resección local R 0 20-30%

R1: INVASIÓN MICRO A MÁRGENES

R2: INVASIÓN MACRO A MÁRGENES

10 -20% SOBREVIDA A 5 AÑOS

0% SOBREVIDA A 5 AÑOS

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA PERIFÉRICO YSOBREVIDA ESPERADA SEGÚN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIÓN

Reseccion hepática:

38% sobrevida 5 años

R1: INVASIÓN MICROSCÓPICA A

MÁRGENES

R2: INVASIÓN MACROSCÓPICA A

MÁRGENES

TxHO

10-20% sobrevida a 5 años

0% sobrevida a 5 años

16-42% sobrevida

Clas i f i cac i ón topográ f i ca (Bismuth-Cor let te)Tipo Caracteristicas

l Tumor en conducto hepático común

ll Tumor en bifurcación de los conductos hepáticos

lll Tumor en conducto hepático derecho

lll-a Tumor en conducto hepático izquierdo

lV Tumor en ambos conductos hepáticos

Conducta:I y II Resección en bloque de conductos extrahepáticos y vesícula con linfadenectomía regional + hepatoyeyunostomía

III Hepatectomía derecha o izquierda

IV Hepatectomía derecha o izquierda ampliadas

II-IV Resección subsegmento I

En el postoperatorio inmediato• Control de signos vitales. Hoja de balance hidromineral (BHM).• Atender el ritmo diurético y el gasto por los drenajes abdominales.• Vía oral suspendida durante 48 horas. Se reinicia con dieta líquida y se reincorpora progresivamente la habitual.• Sonda de levin durante 48 horas.• Analgesia postoperatoria.

• Protección gástrica.• Antibióticos durante las primeras 24 h: cefazolina 1 g, vía EV, cada 8 horas• Retirada de los drenajes cuando el flujo sea inferior a los 50 mL/día y se evidencie que no hay sangrado ni fuga biliar.• Alta a los 7 días.• Retirada de sutura de piel a los 15 días.

Seguimiento ambulatorio• A los 7 días del egreso y a los 21 días.• Cada mes en los 3 primeros meses.• Cada 3 meses hasta el año.• Cada seis meses a partir del año.Se indicarán en consulta:S Hematología, pruebas de función hepática, US abdominal.a Otros, según hallazgos evolutivos.

Complicaciones pos operatorias• Hemoperitoneo.• Fístula biliar.• Coleperitoneo.• Fístula entérica.• Absceso intra abdominal.• Peritonitis generalizada.• Obstrucción de la derivación biliodigestiva. colangitis.