infecciones post transplante
Post on 02-Aug-2015
50 Views
Preview:
TRANSCRIPT
INFECCIONES POST TRANSPLANTE:Generalidades Transplante Renal
Dr. Bernard A. Reyes LeivaMedicina Internajunio, 2011
OBJETIVOS• Determinar los principales factores de riesgo.• Identificar la etiología microbiológica según el periodo de
evolución post-trasplante.• Determinar el screening en pacientes previo al trasplante. • Conocer la patogénesis de las infecciones post-trasplante.• Conocer la etiología microbiológica de las infecciones
post-trasplante (bacterias, hongos, virus).• Establecer el diagnóstico y tratamiento adecuado de las
infecciones post-trasplante.
Generalidades
•1,954 Barrera inmunológica del transplante renal fue eludida
•1,960 Uso de tratamientos inmunosupresores (Azatioprima y esteroides)
•1,980 Introducción de la Ciclosporina
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Principales agentes infecciosos transmitidos por las donaciones de tejidos, sangre y productos sanguíneos
Tipo de tejido Agente infecciosoRiñón, corazón, hígado, pulmón, médula ósea Citomegalovirus
Corazón, riñón Toxoplasmosis Corazón Trypanosoma cruzi Riñón, hígado Virus del herpes simple Riñón Virus del herpes humano-8
Riñón, corazón, hígado VIH-1, virus de hepatitis B, hepatitis C, virus del Nilo Occidental
Riñón, hígado, pulmón Virus de la coriomeningitis linfocítica, arenavirus del Viejo Mundo
Riñón, hígado, córnea La rabia
La sangre *
Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, el VIH-1, virus de hepatitis B, virus de hepatitis A, virus de la hepatitis delta, hepatitis C, el virus humano de células T del virus linfotrópico 1 Virus del Nilo Occidental
Leucocitos Citomegalovirus, el VIH-1MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF
INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Categoría Ejemplos y comentarios
Factores del huésped previos al trasplante
Trastornos médicos de base
Las condiciones que persisten o reaparecen (virus de hepatitis B, hepatitis C, DM)
Condiciones que se exacerban (bronquitis crónica, enfermedad de vía biliar)
La falta de inmunidad específicaOcasionan infecciones primarias importantes (CMV, VEB, VVZ, toxoplasmosis)
Antecedentes de colonizaciónBacilos gramnegativos nosocomiales , Candida, estafilococos, enterococos resistentes a vancomicina
Infección latente previaLa reactivación produce infección clínica (tuberculosis, CMV, VHS, VVZ, Trypanosoma cruzi y, posiblemente, Pneumocystis)
Medicaciones previasAgentes inmunosupresores y antibióticos que causan susceptibilidad post-trasplante
Factores de riesgo
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…Factores del trasplante
Tipo de órgano trasplantado
Sitio del trasplante y del injerto
Aloinjertos pueden transmitir la infección o ser más susceptibles a la infección como consecuencia de una lesión isquémica o las reacciones del injerto
Traumatismo de la cirugía
Estrés quirúrgico, duración de la cirugía
Inmunosupresión
Fármacos inmunosupresores
Los corticosteroides, fármacos citotóxicos azatioprina y otros, ciclosporina, tacrolimus, rapamicina, sueros anti-linfocitos monoclonales y policlonales
Inmunosupresión infecciosa
La infección por CMV y Hepatitis C son las infecciones por virus asociados más comunes comparado a bacterias y hongos
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Frecuencia de Infecciones graves en relación con el tiempo en transplante hepático
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…
Reacciones por aloinjerto
Injerto contra huésped Cofactor en la infección por CMV y hongos en el trasplante de progenitores hematológicos.
Huésped contra injerto ¿Posible cofactor en la infección del injerto?
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Microorganismos más comunesBacterias
Bacterias Gram-negativas
• Bacterias entéricas (E. coli,otras
enterobacterias)
• Pseudomonas
• Acinetobacter
• Serratia
• Bacteroides y otros anaerobios
• Legionella
Este grupo de organismos pueden causar infecciones superficiales de la herida y a los tejidos más profundos del tracto urinario, pulmones, tórax y abdomen. A pesar de una serie de antibióticos altamente efectivos, estos siguen siendo las causas más frecuentes de infección bacteriana.
Suministro de agua.
Aerobios grampositivos
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
Las infecciones por S. epidermidis y resistente MRSA han aumentado en frecuencia
• Streptococcus spp.
• Enterococcus spp. Enterococos resistentes a vancomicina son patógenos importantes en pacientes con trasplante hepático
• Neumococo spp.
• Listeria monocytogenes Listeria causa importante de meningitis
• Nocardia spp.
Cocobacilos gramnegativos
• Haemophilus influenzae
• Moraxella spp.
La infección se suele asociar a una neumopatía de base
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…
Hongos
Candida spp.
Candida spp. endógenos son los hongos más comunes; infección profunda con Candida es un problema en particular tras el trasplante hepático
Aspergillus spp.
Cryptococcus spp.
Agentes de la
mucormicosis
Histoplasma capsulatum Zonas endémicas
Coccidioides spp. Región suroccidental de EU
Pneumocystis jirovecii Probablemente latente en los seres humanos
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…Virus
Herpesvirus grupo
• Herpes simple (VHS)
• El citomegalovirus (CMV)
• Virus varicela-zoster
• Epstein-Barr (VEB)
• Herpes humano tipo 6 y -7
herpesvirus-8 humano
Infección por herpes es común después del trasplante debido a muchos sujetos están infectados de forma latente con una o más especies que se reactivan. La transmisión de los donantes es una importante fuente de CMV y EBV, Altamente asociado con el sarcoma de Kaposi
Virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1)
Un número creciente de órganos se trasplantan en individuos VIH positivos
Adenovirus Pediátrica, sólo ocasional en adultos
Rotavirus Principalmente pediátricos
El virus sincitial respiratorio Durante los brotes de la comunidad
Influenza virus A y B
Parainfluenza virus
Virus del Nilo Occidental La transmisión de los donantes documentado
Virus hepatitis B
Virus de hepatitis C
Poliomavirus BK virus que causa la nefropatía en pacientes con trasplante renal. JC virus causa leucoencefalopatía progresiva.
Virus del papiloma
Parvovirus Anemia severa hipoproliferativa
Micoplasmas
Mycoplasma hominis Puede causar infección de la herida después del trasplante, así como otros tipos de infecciones sistémicas como la artritis, meningitis, peritonitis
Ehrlichia organismos
Ehrlichia
chafeensis
Ehrlichia
ewingii
Las áreas endémicas
Anaplasma phagocytophilum
Protozoos y parásitos
Toxoplasma gondii Por lo general, una infección primaria en el trasplante de órganos sólidos
Trypanosoma cruzi Se puede reactivar en un sujeto previamente infectados o ser adquiridas a partir de donantes
Strongyloides stercoralis
Infección previa se puede intensificar durante la inmunosupresión
…
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Inmunosupresión
▫ Principal factor contribuyente para la aparición de infecciones post-trasplante
Dosis, duración, secuencia temporal de terapia inmunosupresora.
Inmunodeficiencia cuantitativa (leucopenia, trombocitopenia, niveles bajos de inmunoglobulinas)
Procedimientos invasivos, heridas abiertas, colecciones
Anormalidades metabólicas (hiperglucemia, falla hepática, desnutrición, uremia)
Infección por virus inmunomoduladoresMANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF
INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…
•Dosis altas de Prednisona e Hiperglucemia son factores significativos en la frecuencia de infecciones y muerte *
•Uso de Tacrolimo (1994) no ha demostrado un incremento o disminución neta del riesgo a infecciones**
•Uso de Mofetil Micofenolato (1995) incrementa el riesgo de CMV***
*Anderson RJ, et al. Infectious risk factores in the immunosuppresed host. Am J Med. 1993; 54:453
**Pirsch JD. CMV infection ant PLTD in renal transplant recipients. KTSG Transplantation. 1999;68:1203
***Halloran PF. Immunosuppressivedrugs for kidney transplantation. N Engl J Med. 2004;351:2715.
Screening •Condiciones medicas previas•Alergias medicamentosas (Antibióticos) y
efectos adversos•Rx Tórax•Evaluación Odontológica•Historia de ETS, uso de drogas•PPD, factores de riesgo para Tuberculosis•Urocultivo•Reemplazo valvular
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Antes del trasplante * Después del trasplante
Anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) para CMV
Monitoreo de carga viral por CMV
Anticuerpos IgG para Epstein-Barr Estudios de anticuerpos (según esté clínicamente indicado)
Anticuerpos Herpes simple (tipos 1 y 2)
Varicela-zoster IgG
Toxoplasma IgG (receptores de trasplante de corazón)
La hepatitis B
La hepatitis C inmunoensayo enzimático
Anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana
Prueba de tuberculina
Análisis de heces (Huevos y parásitos)
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…
Inmunizaciones▫Vacunas con virus vivos atenuados (SPR)
4-6 semanas antes del procedimiento▫Otras (BCG, Polio, Influenza)
Deben ser evitadas▫Vacunas inactivadas
Hept A, B, Influenza A y B, Neumococo, H.Influenza B, polio (inactivada), DPT, Meningococo
Están recomendadas
Transplante Renal
Epidemiologia• Esta asociado con las menores tasas de infecciones, debido a
que es considerado un procedimiento electivo.• Lugar mas común de infección es el tracto urinario.
▫ Después de 3 años post-trasplante renal, mas del 50% serán Dx con ITU
▫ Giral, et al. Estudiaron a 1387 pacientes post-trasplante durante 13 años. Encontrando Pielonefritis en 13% de los pacientes
• Neumonía en 25-30% de pacientes post-trasplante renal y es considerada como la causa mas común de muerte
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
…
• En Minnesota (1984-1998) se estudiaron 2013 pacientes. Se encontró una tasa 4.8% de infecciones de la herida operatoria (superficial o profunda).
• En un análisis de 604 pacientes, en Minnesota, de los cuales presentaban infección, hubo una sobrevivencia a los 3 años del 88%, mientras sin presencia de infección era del 92%
MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT´S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 6 EDITION. EL SEVIER. 3476;3486
Patogénesis• El 80% de las infecciones son bacterianas.• Durante el 1er mes post-trasplante, las infecciones
son similares en los pacientes después de una cirugía genitourinaria en pacientes inmunocompetentes
• Infecciones pulmonares bacterianas son >riesgo.• Riesgo aumenta en:
▫ Intubación prolongada▫ Enfermedades pulmonares estructurales▫ Disminución del reflejo nauseoso▫ Uso prolongado de SNG▫ Disfunción del diafragma (> riesgo de aspiración)
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Tracto urinario, sitio mas común de infección
•Mal pronostico:▫Especies gram-negativas▫Organismos multirresistentes▫Especies de Cándida
•Sepsis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones por CMV por aumento de los niveles de FNT y la respuesta inmune irregular hacia CMV en el contexto de una infección bacteriana severa
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•El riesgo de ITU esta relacionado con:▫Complicaciones quirúrgicas
Hematoma Linfocele
▫Uso prolongado de sondas o catéteres▫Anormalidades anatómicas
Estenosis ureterovesicular▫Vejiga Neurogénica▫Abscesos Perinefriticos
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Cepeda PA, et al. INFECCION URINARIA TEMPRANA EN TRASPLANTE RENAL, FACTORES DE RIESGO Y EFECTO EN LA
SOBREVIDA DEL INJERTO. MEDICINA (Buenos Aires) 2005; 65: 409-414 ISSN 0025-7680
• Infecciones de la herida operatoria (2-25%)▫Ocurre 3 semanas después del trasplante▫Complicaciones técnicas▫Factores de riesgo: Obesidad y Diabetes▫Aneurisma micótico en el sitio de la
anastomosis vascular•Sinusitis•Celulitis•Meningitis•Prostatitis
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Tomar en cuenta que…
•Infecciones en pacientes post-trasplante renal son difíciles de diagnosticar debido a la inmunosupresión concomitante y las alteraciones en el sistema inmune las cuales atenúan los síntomas y signos de una infección.
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Paciente post-trasplante renal con fiebre▫Rechazo injerto▫Efectos adversos de medicamentos▫Respuesta inflamatoria sistémica no
infecciosa ▫Combinación de infección y rechazo
•Pacientes con rechazo de injerto usualmente sin fiebre
•Hipertermia con uso de anticuerpos policlonales por liberación de citocinas
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Infecciones Bacterianas• Enterobacterias, Staphylococcus, Pseudomonas y
E.Coli• Bacilos Gram-negativos, mortalidad 11% a las 2
semanas• S.Pneumoniae, Legionella, K.Pneumoniae• Bacteriemia Secundaria
▫ Pulmones▫ Abdomen▫ Herida Quirúrgica▫ Tracto Urinario▫ Asociado a patógenos multirresistentes (VRE y
MRSA)DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH
EDITIONCOPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Borroto G, et al. Infecciones en el Trasplante Renal. Rev Cubana Med 2002;41(3):162-6
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Enterococcus Vancomicina Resistente (VCE)▫ Colonización en 11-63%▫ Infección 1-16%▫ 1er mes▫ Bacteriemia, intraabdominal, vía biliar, herida operatoria,
tracto urinario, endocarditis, mediastinitis, infecciones pulmonares.
▫ No virulento, elevada mortalidad▫ Factores de Riesgo
Estancia hospitalaria prolongada, exposición con otros pacientes con VCE, uso de antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión, IRC o hemodiálisis, recibir trasplante CMV seropositivo, tiempo operatorio prolongado, re-trasplante.
▫ Marcador de inmunocompromiso vrs factor de riesgo independiente de mortalidad.
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Clostridium Difficile▫Diarrea en 13% de pacientes, 41% infecciosa▫Agente causal mas común▫En niños, infección bacteriana mas común en
las primeras 2 semanas▫Síndromes asociados
Portador asintomático, diarrea, Colitis Pseudomembranosa, Obstrucción Intestinal, Abscesos Intraabdominales (raros)
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Listeriosis▫Meningoencefalitis, septicemia o
gastroenteritis▫6 meses o mas después de trasplante
Nocardiosis▫0.7-3%▫1-6 meses post-trasplante▫N.Asteroids, N.Brasiliensis,
N.Otitidiscaviarium y N.Transvalensis▫Neumonía, bacteriemia hacia SNC, piel,
tejido subcutáneo, ojos y hueso
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Legionellosis▫Factores de riesgo
Uso de corticoesteroides, VM prolongada L.Micdadej y L.Pneumophila Neumonía, endocarditis, SNC, hígado Manifestaciones clínicas
Tos no productiva, hipo-hipertermia, elevación de pruebas hepáticas, diarrea, hiponatremia, mialgias, alteración del estado de conciencia
Hallazgos radiológicos: infiltrados intersticiales y alveolares, cavernas, derrame pleural, consolidación lobar
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Rhodococcus▫ Infección pulmonar meses – años post-trasplante ▫ Neumonía necrotizante y Empiema pulmonar▫ Sepsis, osteomielitis, pericarditis, linfadenitis
Micobacterias▫ M.Tuberculosis y M. Atípicas▫ 1er mes post-trasplante▫ Incidencia 1-4%▫ Enfermedad multilobar, nódulos e infiltrados
focales, empiema, pleuritis, o combinaciones▫ 40% de pacientes con reactivación de TB, se
presentaran con TB diseminada
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
▫ Isoniacida aumenta los niveles de Ciclosporina y Tacrolimo
▫ Rifampicina disminuye estos niveles▫ Interacciones ocurren entre1-3 días después de iniciar
terapia antifímicaInfecciones Mixtas
▫ Infecciones bacterianas, virales y fúngicas simultaneas Episodios repetitivos de rechazo Inmunosupresión con corticoesteroides y Anticuerpos
Anti Linfocitos T Infecciones nosocomiales postoperatorias Inmunomodulacion por CMV, Hepatitis C
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Terapia Antimicrobiana
• Profilaxis▫ Profilaxis perioperatoria reduce las infecciones del
sitio quirúrgico▫ Terapia contra patógenos de piel (Staphylococo,
Streptococo) y patógenos del tracto urinario (E.Coli, Klebsiella y Proteus)
▫ Cefazolina 1-2 gr, 1 hr antes del procedimiento• Empírica
▫ Penicilinas de amplio espectro (Piperacilinas)▫ Cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona)▫ Betalactamicos (Piperacilina/Tazobactam)▫ Carbapenem▫ Vancomicina
DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th Edition
Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins
•Terapia Especifica
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Infecciones Fúngicas• Incidencia menor en trasplante renal, que en otros
trasplante de órgano solido• Mortalidad elevada• Relacionada con la patogenia del organismo, sitio
de la infección, respuesta inflamatoria precaria, métodos diagnósticos limitados, progresión clínica rápida, fallo al reconocer pacientes en alto riesgo, enfermedades concomitantes (DM)
• Colonización por Cándida Tropicalis, progresa a infección invasiva
• Diferenciar entre colonización fúngica e infección fúngica
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
• Colonización Fúngica▫ Aislamiento de esporas de un sitio no estéril sin
evidencia local o sistémica de infección▫ Orofaringe, tracto respiratorio superior y tracto
gastrointestinal• Cándida spp., Aspergillus spp., y C.Neoformans (mas
frecuentes)• P.Jirovecci, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus),
Hyalohyphomycoses, Phaeohyphomycosis, Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces en situaciones clínicas especiales
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Candidiasis▫1er mes post-trasplante▫C.Albicans▫Candidiasis Mucocutanea, Esofagitis,
infección del sitio quirúrgico, Cistitis, Pielonefritis, Obstrucción Ureteral, infección intraabdominal (colecciones o peritonitis), fungemia.
▫Menos frecuente: Neumonía, Endocarditis, diseminación hematógena (endoftalmitis)
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Aspergillosis▫A.Fumigatus, A.Terreus: infección invasiva▫Factores de riesgo
Terapia inmunosupresora a dosis repetitivas Diabetes Mellitus Infección por CMV
▫Hallazgos radiológicos Nódulos, opacidades difusas, empiema,
cavernas, traqueobronquitis, lesiones parenquimatosas
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Pneumocystosis▫1-6 meses post-trasplante▫Fiebre, tos no productiva, infiltrados
intersticiales difusos•Meningitis por Criptococo
DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th Edition
Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Infecciones Virales
• Citomegalovirus▫ >1er mes, incidencia de 30-78%▫ De todos los trasplantes de órgano solido, pacientes
post-trasplante renal tienen el menor riesgo de enfermedad por CMV.
▫ ↑ Riesgo Depende de la dosis, duración, agente e intensidad de
la inmunosupresión Enfermedades concomitantes, neutropenia, confección
con HV-6 y 7 Donador – recipiente serología CMV discrepante
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
• Infección Activa por CMV▫ Caracterizado por replicación viral. Puede ser
sintomática o asintomática• Infección Primaria por CMV
▫ Infección en el hospedador previamente seronegativo• Infección Secundaria por CMV
▫ Infección en el hospedador previamente seropositivo, causado por reactivación del virus latente, reinyección o suprainfeccion con una nueva cepa viral
• Enfermedad por CMV▫ Enfermedad aguda sintomática por CMV
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Definiciones
• Síndrome por CMV▫ Fiebre, fatiga, leucopenia, trombocitopenia, elevación de
anticuerpos para CMV• Enfermedad Invasiva por CMV
▫ Neumonitis, hepatitis, colitis, enteritis, afectación del injerto
• Infección Latente por CMV▫ Persistencia permanente del virus sin replicación en un
hospedador seropositivo sano• Enfermedad Recurrente por CMV
▫ Manifestaciones clínicas por CMV después de terminar el tx antiviral
• Enfermedad Refractaria por CMV▫ Refleja resistencia viral por mutaciones de cepas de CMV
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Fishman JA, et al. Infection in Solid-OrganTransplant Recipients. N Engl J Med
2007;357:2601-14.
Características principales•Se presenta como un síndrome virémico
▫Fiebre, malestar general, leucopenia, elevación de transaminasas
•Neumonitis (infección mas grave)▫Disnea, hipoxemia, infiltrados intersticiales
•Esofagitis, colecistitis, duodenitis, hepatitis y colitis
•Retinitis por CMV no es común•Infección en SNC (meningitis, encefalitis,
mielitis)DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH
EDITIONCOPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
• Diagnóstico▫ Serología para IgM e IgG por ELISA (screening)
No útil para diagnostico de enfermedad por CMV▫ Cultivo de tejidos, para evaluar resistencia antiviral▫ Detección de Antígeno pp65 CMV▫ CMV DNA, determinado por PCR
• Tratamiento▫ Infección activa por CMV: Ganciclovir IV por 14-21
días▫ Enfermedad leve y moderada: Valganciclovir PO▫ Enfermedad Refractaria por CMV: globulina
hiperinmune CMV▫ Resistencia a Ganciclovir: Cidofovir y Foscarnet
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Prevención▫Evitar trasplantar riñones con CMV + a
riñones con CMV -▫Profilaxis universal
Terapia antiviral a todos los pacientes con factores de riesgo inmediatamente después del trasplante
▫Terapia Preventiva Terapia profiláctica guiada con monitorización
continua para determinar replicación de CMV (pp65)
DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th Edition
Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins
Virus Herpes Simple▫Primeras 6 semanas post-trasplante▫Involucra las mucosas▫Diseminación: esofagitis, hepatitis y
neumonitis.▫Reactivación del virus latente (60%) *▫Infección primaria del aloinjerto▫Tratamiento
Aciclovir y Gancicovir
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Fishman JA, et al. Infection in Solid-OrganTransplant Recipients. N Engl J Med
2007;357:2601-14.
•Herpes Zoster▫10% de pacientes post-trasplante▫2-3 dermatomas▫Reactivación del virus latente▫Enfermedad diseminada: neumonía,
encefalitis, CID, disfunción del injerto▫Vacunación, uso de Inmunoglobulina VZ▫Tx: Aciclovir IV 10-15mg/kg c/8 hrs
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
• Otros Virus Herpes▫ HV tipo 6
Reactivación del 31-55%, primeras 4 semanas post-trasplante
Asociado con enfermedad por CMV e infección fúngica invasiva
Puede causar neumonitis, encefalitis y hepatitis▫ HV tipo 7▫ HV tipo 8
Seroconversión en 12%, luego de 3 meses post-trasplante Asociado con Sarcoma de Kaposi (30 meses post-
trasplante)* Sudáfrica, Europa
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
•Adenovirus•Parvovirus•Virus del Nilo•Papilomavirus•Coronavirus (SARS)•Influenza A y B, Parainfluenza, VSR
DANOVITCH, GABRIEL M. HANDBOOK OF KIDNEY TRANSPLANTATION, 4TH EDITION
COPYRIGHT 2005 LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
* Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840
• Poliomavirus (Virus BK)▫ Descrito hace mas de 40 años▫ 60% de pacientes post-trasplante renal*▫ Asociado con nefritis intersticial y estenosis ureteral▫ 2-8% de pacientes post-trasplantado conlleva a rechazo de
injerto▫ Factores de riesgo: Donadores seropositivos, uso de
Tacrolimo y Mofetil Micofenolato, rechazo previo de injerto▫ Infecta las células tubulares renales, produciendo
inclusiones intranucleares (basófilos), acompañado de una nefritis intersticial
▫ Asintomático, sin fiebre, elevación de Creatinina▫ Diagnostico: Biopsia Renal
Randhawa P. BK Virus infection in trasplant recipients: An overview and update. Am J Trasplant.
2006;6:2000
• Virus Epstein Barr y Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante (PTLD)▫ Ocurre en 3-10% de pacientes post-trasplante de
órgano solido▫ Mortalidad de 40-60%▫ Varia desde una forma benigna de un síndrome
infeccioso como mononucleosis, hasta un Linfoma monoclonal maligno
▫ Factores de riesgo Infección por VEB, rechazo al injerto, coinfección con
CMV▫ Generalmente es extranodal, con masas en la
proximidad del órgano trasplantadoFishman JA, et al. Infection in Solid-Organ
Transplant Recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-14.
Fishman JA, et al. Infection in Solid-OrganTransplant Recipients. N Engl J Med
2007;357:2601-14.
Conclusiones• El estado neto de inmunosupresión es el principal factor
contribuyente para la aparición de infecciones post-trasplante renal.
• Según el periodo post-trasplante renal, las infecciones pueden parecer en un primer periodo (1 mes), un segundo periodo (2-6 mes), y un tercer periodo (>6 mes), variando estas en etiología.
• El Screening de pacientes previo al trasplante renal debe incluir una serie extensa de pruebas serológicas para identificar infecciones previas o latentes.
• Según la patogénesis, el 80% de las infecciones post-trasplante renal son bacterianas.
• El sitio mas común de las infecciones post-trasplante renal es el tracto urinario.
• Según la etiología microbiológica, las infecciones virales producen síndromes crónicos, los cuales se pueden manifestar > 6 meses post-trasplante renal, como el CMV, el virus BK y el VEB/PTLD.
• El diagnóstico y tratamiento deberá ser individualizado según los métodos diagnósticos accesibles y el ámbito hospitalario en el cual se maneja el trasplante renal.
…
top related