Fernando Riera

Médico Infectólogo

Infecciones en Transplantes de Celulas Hematopoyeticas

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Transplante Hematopoyetico

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Tratamiento Enfermedades no Malignas

• Anemia aplasica, sindromes

mielodisplasicos, inmunodeficiencias,

enfermedades granulomatosas.

Tratamiento Malignas

• Leucemias, mielomas, linfomas y

mieloproliferativos.

Clasificación de los TransplantesSegún el tipo de Donante

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AUTÓLOGO ◦ Los progenitores hematopoyéticos (PH) son del propio paciente, obtenidos

antes de usar el tratamiento en altas dosis.

SINGENICO: Realizado con hermanos gemelos univitelino.

ALOGENICO: Distinto a un gemelo univitelino. ◦ A) Emparentado, donante familiar del receptor (habitualmente un

hermano/a HLA- idéntico), es la mejor situación, pero sólo 25 a 30 % de los pacientes tienen un hermano totalmente idéntico, o Padres (Haploidéntico)

◦ B) No emparentado obtenidos a partir de los distintos registros internacionales de donantes.

Clasificación de los TransplantesSegún la Procedencia de las Celulas

MÉDULA OSEA

◦ Fuente original de las células progenitoras hematopoyéticas.

SANGRE PERIFERICA ◦ En condiciones normales existe una mínima cantidad de células

Progenitoras hematopoyéticas circulantes, que aumentan durante la fase de recuperación de una aplasia inducida por quimioterapia o tras la administración de factores de crecimiento hematopoyético, el más utilizado G-CSF (factor de crecimiento de colonias de granulocitos)

CORDÓN UMBILICAL◦ Se obtiene por punción de la vena umbilical una vez producido el parto, se

extraen 70 a 120 ml. El volumen limitado hace que el número total de células madres sea pequeño y la recuperación inmunohematológica sea lenta.

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Patógeno TempranoPreengrafment( 2 a 4 sem)

TempranoPostransplante(2 a 3 meses)

TardíoPostengrafment (> 3 meses)

BACTERIAS Gram Neg(Neutropenia e injuria digestiva)

C Gram +(Catéteres)

BacteriasencapsuladasNocardia

Gram +(Catéteres Venosos)C. Difficile(Neutropenia, atb, antiacidos)

B Gram Neg.(compromiso disgestivo, GVHD, Catéteres)

HONGOS Candida Aspergillus y otros filamentosos.P jirovecci (GVHD)

Aspergillus y otros filamentosos.P jirovecci (GVHD)

HERPES VIRUS Herpes simple CMV (GVHD y alteración inmunidad celular)EBV (pac con alteración T, ATB o no relacionados.

CMV (GVHD y alteración inmunidad celular)EBV (pac con alteración T, ATB o no relacionados.

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4 periodos de riesgo de TH

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Sindromes en TH

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Neutropenia Febril

Fiebre en fase no Neutropenica

Neumonía e Infiltrados Pulmonares

Diarrea

CMV

Rash

Neutropenia FebrilEn general ocurre en periodo de engrafment.

Menor frecuente en regímenes de condicionamiento de intensidad reducida

Sucede 3 o 5 días luego del inicio de la neutropenia y puede ser la única manifestación de infección.

Bacterias son la principal causa de fiebre, por lo que se inicia tratamiento empírico temprano.

Sitios de infección a considerar:Catéter, Piel área perineal, Neumonía, Boca y aparato digestivo

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Fiebre en Fase no Neutropenica

Temprana

La fiebre en general desaparece con la aparición de los PMN.

En general la fiebre puede se debida al “Sindrome del Injerto”, que consiste en: Fiebre sola o con

rash, neumonitis, hiperbilirrubinemia, diarrea.

Se deben realizar Cultivos y TAC.

Si se descarta infección puede tratarse con esteroides.

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Tardía

Fiebre en ausencia de otros síntomas

CMV

Sinusitis

Infección asociada al Catéter

Fiebre mediamentosa

Dx: TAC Scan se debe considerar

.

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Infiltrados Pulmonares

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Estudios en Neumonía Hisopados para virus respiratorios.

Broncoscopia con BAL Estudios virales

Galactomananos

Microbiología.

Punciones Biopsias guiadas (trombocitopenia)

Hemocultivos

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Diarrea

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CMVLa infección por CMV es frecuente en los transplantes alogénicos.

En general la viremia precede a la aparición de neumonía.

Reactivación o Postranfusional

Monitoreo de viremia y profilaxis

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Factores de riesgo CMV TCH AEstado serológico del receptor y del donante

Depleción de células T del Inóculo - Donante no relacionado –

Antígeno de histocompatibilidad no idéntico (una o más diferencias en HLA A, B, C, DRB1, Ag o alélica) –

Valor de la carga viral en la fase inicial de la infección –

Altas dosis de corticoides (> 1 mg/kg)

Tratamiento con alemtuzumab, y análogos de purina

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Profilaxis BacterianaRecomendaciones (Nivel de evidencia A): -

Población: Pacientes con Leucemias agudas y TCH autólogos y alogénicos. –

Drogas de elección:

Ciprofloxacina y levofloxacina. –

Momento de indicación:

Desde el comienzo de la quimioterapia

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Tabla 1: Beneficios y Riesgos de la Profilaxis Antifúngica IFI

Beneficios Riesgos

Disminuye la incidencia de IFI

Mejora la sobrevida

Evita la exposición a antifúngicos

innecesariamente

Costo/beneficio

Incremento de la Resistencia a los

antifúngicos

Disminución de la sensibilidad de los

métodos diagnósticos por

biomarcadores.

Toxicidad relacionada a drogas

Aumento Interacciones

Medicamentosas

Costos

No excluye totalmente la necesidad

utilizar otras estrategias de

tratamiento anticipado y tratamiento

empírico.

Aparición de infecciones de quiebre.

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Tabla 2: Grupos de Riesgo para Infecciones Fungicas Invasivas

Alto Riesgo > 10 %

Incidencia de IFI

Neutrofilos < 0,1 x 109/l por > de 3 semanas ó < 0,5 x 109/l por más de 5

semanas.

TCH, alogenico, no relacionado o de cordón.

Enfermedad Injerto vs huésped. (GVHD)

Esteroides > 1 mg/kg prednisolona y neutrofilos <1 x109/L > 1 semana.

Esteroides > 2 mg/kg prednisolona > 2 semanas

Altas dosis de citarabina

Fludarabina utilizada en pacientes refractarios con LLC o linfomas de bajo

grado.

Alemtuzumab, especialmente en tratamientos de pacientes refractarios

con LLC o Linfomas.

Leucemia Linfoblastica Aguda

Leucemia Mieloide Aguda

Riesgo Intermedio 10%

Incidencia IFI

Neutropenia 0.1–0.5 × 109/L por 3–5 semanas

Neutropenia 0.1–0.5 × 109/L por <3 semanas con linfopenia (linfocitos

<0.5 × 109/L)

Riesgo Bajo < 2% Incidencia

IFI.

TCH autologo con sagre periferica

Linfoma

TCH: Trasplante de células hematopoyeticas. LLC: Leucemia Linfocitica Crónica.

Consensus guidelines for antifungal prophylaxis in haematological malignancy and haemopoietic

stem cell transplantation, 2014. Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1283-97.

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Profilaxis Antifúngica

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Recomendaciones

Grupo de Riesgo Droga Elección Alternativas

Alto Riesgo de IFI

filamentosos

Posaconazol

(200 mg oral cada 8 hs)

Voriconazol

Itraconazol

AMB L

Equinocandinas

Bajo Riesgo

Riesgo de Infecciones por

Candida

Fluconazol

(200 mg o 400 mg día)

Itraconazol

Equinocadinas