hemorragia de la primera mitad del embarazo

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DANIEL SANCHEZ

MEDICINA – USCO

INTERNADO ROTATORIO 2014

SANGRADO VAGINAL DURANTE EL EMBARAZO

OCURRE EN EL 20 – 40% DE LOS EMBARAZOS DURANTE EL 1er TRIMESTRE

CON FRECUENCIA NO SE DEFINE LA ETIOLOGIA

EL SANGRADO DE IMPLANTACION PUEDE SER UNA CAUSA NORMAL

PUEDE SER NO RELACIONADO AL EMABRAZO (CERVICITIS, CONDILOMAS, POLIPOS)

OBJETIVO:

IDENTIFICAR PATOLOGIA OBSTETRICA RELACIONADA:

- ABORTO, ECTOPICO, MOLA

SANGRADO DE IMPLANTACION

OCURRE 5 – 12 DIAS POST CONCEPCION (ANTES DE POSITIVIZAR BHCG)

MAS ESCASO Y CORTO QUE EN EL PERIODO NORMAL

A MENUDO CONFUNDIDO CON LA MENSTRUACION

NO SE RELACIONA CON EL DESENLACE DEL EMBARAZO

SANGRADO DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO MOLAR

ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO ESPONTANEO

ABORTO INEVITABLE

ABORTO COMPLETO

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO RETENIDO

ABORTO SEPTICO

EMBARAZO ANEMBRIONADO

ABORTO HABITUAL/ RECURRENTE

DEFINICIONES DE ABORTO

AMENAZA DE ABORTO: SANGRADO CON CERVIX CERRADO EN EMBARAZO TEMPRANO.

ABORTO INEVITABLE: + DILATACION DEL CERVIX.

ABORTO COMPLETO: EXPULSION DE TODO EL PRODUCTO.

ABORTO INCOMPLETO (RETENIDO): RESTOS EN UTERO.

ANEMBRIONADO: SIN DESARROLLO EMBRIONICO “HUERO”.

ABORTO HABITUAL: 3 O MAS. SUCESIVOS. (AUTOINMUNES, ENDOCRINAS…).

DEFINICIONES DE ABORTO

AMENAZA DE ABORTO: SANGRADO CON CERVIX CERRADO EN EMBARAZO TEMPRANO.

ABORTO INEVITABLE: + DILATACION DEL CERVIX.

ABORTO COMPLETO: EXPULSION DE TODO EL PRODUCTO.

ABORTO INCOMPLETO (RETENIDO): RESTOS EN UTERO.

ABORTO RETENIDO: MUERTE FETAL SIN SINTOMAS DE PERDIDA DE EMBARAZO.

ABORTO SEPTICO: INFECCION UTERINA CON RESTOS OVULARES IN UTERO.

ANEMBRIONADO: SIN DESARROLLO EMBRIONICO “HUERO”.

ABORTO HABITUAL: 3 O MAS. SUCESIVOS. (AUTOINMUNES, ENDOCRINAS…).

ABORTO ESPONTANEO

INCIDENCIA 20% DE EMBARAZOS.

PERDIDA ANTES DE LAS 22 SEMANAS O MENOR DE 500 GR

ANTES DE LAS 6 SEMANAS: ANOMALIAS CROMOSOMALES

DESPUES DE LAS 8 SEMANAS: POR FACTORES MATERNOS.

PRONOSTICO ES BUENO. 60% DE LAS PACIENTES TIENEN UN EMBARAZO VIABLE EN EL SIGUIENTE.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MADRE

EDAD (50% EN > 45 AÑOS)

ANOMALIAS ESTRUCTURALES

INFECCION MATERNA

PROBLEMAS ENDOCRINOS

AUTOINMUNIDAD – COAGULOPATIAS

INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO

MALNUTRICION

TOXINAS (PLOMO, CIGARRILLO, ALCOHOL, CAFEINA >300MG/DL, RADIACION, ANESTESIA)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL EMBARAZO

EDAD GESTACIONAL

HEMORRAGIA SUBCORIONICA

TAMAÑO DEL SACO GESTACIONAL

SACO DE YOLK

FCF

ANAMNESIS

CICLO MENSTRUAL Y CARACTERISTICAS ( CANTIDAD Y CALIDAD DEL FLUJO)

FECHA DE POSITIVIZACION DE HCG

DOLOR PELVICO/ ABDOMINAL

ABORTOS PREVIOS

MEDICAMENTOS, TOXICOS, HISTORIA DE ABORTOS

APROXIMACION DIAGNOSTICA

EXAMEN PELVICO

- CUELLO DILATADO?

- CANTIDAD DE SANGRADO

- TAMAÑO DEL UTERO

- DOLOR A LA PALPACION

- MASAS ANEXIALES

ORTOSTATISMO – SEGÚN CANTIDAD DEL SANGRADO

LABORATORIOS

- BHCG CUANTITATIVA, CH, PROGESTERONA?

ECOGRAFIA

BHCG CUANTITATIVA

SERIADA

- DOBLE CADA 48 – 72 H (>66% EN 48H)

- AUMENTA DOBLE?, PLATEAU?, DISMINUYE?

CORRELACIONAR CON:

- FUM, FECHA DE POSITIVIZACION DE BHCG, TAMAÑO UTERINO

CORRELACIONAR CON HALLAZGOS ECOGRAFICOS

NIVELES DE BHCG

SACO GESTACIONAL - 1000 / 1500

SACO DE YOLK - 5000

ACTIVIDAD CARDIACA - 10000 / 15000

ECOGRAFIA

SACO GESTACIONAL (INTRA O EXTRA UTERINO)

SACO DE YOLK (NORMAL O ANORMAL)

EMBRION

SANGRADO SUBCORIONICO

MANEJO

OBSERVACION

ABO – Rh

SI Rh (-): IGB EN 72 H

PRECAUCIONES DEL SANGRADO

DILATACION Y CURETAJE

REPOSO NO GARANTIZA LA PREVENCION DE LA PERDIDA

ANTICIPAR COMPLICACIONES,PRINCIPALMENTE LA HEMORRAGIA

ABORTO INCOMPLETO

SANGRADO PROLONGADO

EXAMEN PELVICO: CUELLO ABIERTO

LABORATORIOS: CH, BHCG CUANTITATIVA

DILATACION Y CURETAJE

MANEJO EXPECTANTE, SEGUIMIENTO CON BHCG SERIADA

IGB SIN Rh (-)

ABORTO RECURRENTE

3 O MAS PERDIDAS CONSECUTIVAS <22 SEMANAS / < 500 GR

1% DE LAS PACIENTES

PRINCIPALES CAUSAS:

- DEFECTOS CROMOSOMICOS

- ANORMALIDADES UTERINAS

- LES U OTROS PROBLEMAS AUTOINMUNES

- ENFERMEDAD TIROIDEA

EMABRAZO ECTOPICO

15% DE LA MORTALIDAD MATERNA

98% EN TROMPA DE FALOPIO

AUMENTO DE INCIDENCIA CON FACTORES DE RIESGO (1:250 – 1:87)

FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTOPICO

ECTOPICO PREVIO

CIRUGIA TUBARICA

LIGADURA DE TROMPAS

DIU

INFERTILIDAD

EXPOSICION A DES

ITS PREVIAS

CIRUGIA ABDOMINAL PREVIA

PRESENTACION CLINICA

DOLOR ABDOMINOPELVICO 100%

SENSIBILIDAD ABDOMINAL 80%

SANGRADO 75%

AMENORREA 74%

MASA ANEXIAL 50%

ABORDAJE

SOSPECHA DIAGNOSTICA

HISTORIA

EXAMN PELVICO

BHCG

ECOGRAFIA

ANAMNESIS

ALTO INDICE DE SOSPECHA

IGUAL QUE EN AMENAZA DE ABORTO

PREGUNTAR POR FACTORES DE RIESGO

PREGUNTAR POR DOLOR PELVICO

EXAMEN FISICO

ORTOSTATISMO

EXAMN PELVICO

- DOLOR ABDOMINAL

- MASA ANEXIAL

- DOLOR A LA MOVILIZACION CERVICAL

- TAMAÑO UTERINO

SI ES TEMPRANO, EL EXAMN PUEDE SER NORMAL

DIAGNOSTICO

BHCG >1500 SIN EMBARAZO INTRAUTERINO

BHCG POSITIVA / DOLOR PELVICO / SANGRADO VAGINAL 5 -7 SEMANAS DE EMBARAZO

BHCG NO SE DOBLA EN PACIENTES CON SANGRADO VAGINAL

POTENCIAL DIAGNOSTICO EN PCTE CON BHCG (+) Y DOLOR PELVICO

ECOGRAFIA

EVIDENCIA DE EMBARAZO INTRAUTERINO LO EXCLUYE (EMBARAZO HETEROTOPICO: RARO 1:30000)

PSEUDOSACO

UTERO VACIO: BHCG PARA CORRELACIONAR

- REINTERROGAR, EXAMEN FISICO DIARIO

- BHCG SERIADA Y ECOGRAFIA

MOLA HIDATIDIFORME O ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)

1:1500 – 1:2000 EMBARAZOS

MAS COMUN EN >40 AÑOS

COMPLETA VS PARCIAL

DIAGNOTICO MAS TARDIO

POTENCIAL MALIGNO (METASTASIS)

DIAGNOSTICO

HCG ELEVADA (HIPEREMESIS)

UTERO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

SANGRADO VAGINAL

ECOGRAFIA

- IMAGEN EN RACIMO DE UVAS

MANEJO

EVACUACION UTERINA QUIRURGICA

PATOLOGIA

HCG SERIADA HASTA NEGATIVIZARSE POR 1 AÑO

EVITAR EMBARAZO POR 1 AÑO

NO CONTRAINDICA USO DE ACO

RIESGO ESCASO DE NUEVO EMBARAZO MOLAR

RADIOGRAFIA DE TORAX