fracturas de la diafisis tibial

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

LA TIBIA ES UNO DE LOS HUESOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUÉLETICO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SUFRE FRACTURAS.

LOCALIZACIÓN SUBCUTÁNEA DE LA TIBIA: IMPLICACIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE VULNERABILIDAD AL TRAUMA Y PRINCIPALMENTE A LAS FRACTURAS ABIERTAS . TAMBIÉN EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS MISMAS.

DIÁFISIS TIBIAL: DE FORMA TRIANGULAR CON UNA CRESTA O BORDE ANTERIOR QUE SE VA APLANANDO EN LA PORCIÓN DISTAL DE LA MISMA.

PORCIÓN DISTAL DE LA TIBIA EN RELACIÓN CON MÚLTIPLES ESTRUCTURAS PRINCIPALMENTE DE TIPO TENDINOSO CON MUY POCA COBERTURA MUSCULAR = POBRE VASCULARIZACIÓN

LA PIERNA ESTA DIVIDIDA EN CUATRO COMPARTIMENTOS POR FASCIAS QUE LOS ENVUELVEN RÍGIDAMENTE.

IMPORTANTE PARA PODER RECONOCER UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL QUE PUEDE ASOCIARSE A LAS FRACTURAS DE TIBIA.

ANTERIOR (EXTENSIÓN DE LOS DEDOS Y DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO)

ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

RAMA PERFORANTE DEL NERVIO PERONEO LATERAL

MÚSCULOS

TIBIAL ANTERIOR

EXTENSOR DEL HALLUX

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS

PERONÉO TERTIUS

LATERAL ( EVERSIÓN DEL TOBILLO)

RAMA SUPERFICIAL DEL NERVIO PERONEO LATERAL

MÚSCULOS

PERONEOS CORTO Y LARGO

POSTERIOR PROFUNDO ( FLEXIÓN DE LOS DEDOS)

NERVIO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PERONEALES

MÚSCULOS

FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS

FLEXOR DEL HALLUX

TIBIAL POSTERIOR

POSTERIOR SUPERFICIAL (FLEXIÓN DEL TOBILLO)

NERVIO SURAL

MÚSCULOS

SÓLEO

GASTROCNEMIOS

LA TIBIA, DESTINADA A SOPORTAR LA CARGA DEL PESO, TIENE EXTENSAS ÁREAS DESPROVISTAS DE INSERCIONES MUSCULARES, LO QUE DETERMINA UNA POBREZA VASCULAR; SOBRE TODO ELLO ES NOTORIO EN LA MITAD DISTAL DEL HUESO.

EL TRAZO DE FRACTURA DEL 1/3 MEDIO O DISTAL, CON FRECUENCIA COMPROMETE LA ARTERIA NUTRICIA DEL HUESO, AGRAVANDO AÚN MÁS EL DÉFICIT VASCULAR.

LA METÁFISIS INFERIOR PRESENTA UNA VASCULARIZACIÓN AÚN MÁS EMPROBRECIDA, SI CONSIDERAMOS QUE A ESE NIVEL LA ARTERIA NUTRICIA ESTÁ TERMINANDO EN SU DISTRIBUCIÓN.

ESTÁ RECUBIERTA EN SU CARA ANTERO-INTERNA SÓLO POR PIEL. EL TRAZO DE FRACTURA OBLICUO O HELICOIDAL, CON FRECUENCIA DESAGARRA LA PIEL.

LA ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA PIERNA ES MUY PODEROSA. EN CASO DE FRACTURAS DE TRAZO OBLÍCUO O HELICOIDAL (INESTABLES), LOS MÚSCULOS EJERCEN UNA ACCIÓN CONTRACTURANTE INTENSA; ELLO DETERMINA QUE ESTAS FRACTURAS SEAN DE MUY DIFÍCIL REDUCCIÓN Y EXTREMADAMENTE INESTABLES.

LA MEMBRANA INTERÓSEA, FIJO A LA TIBIA Y PERONÉ DESDE SUS EXTREMOS SUPERIOR AL INFERIOR, LE CONFIERE FUERTE FIJEZA A LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA, LIMITÁNDOSE SU DESPLAZAMIENTO AXIAL Y LATERAL= SEGURIDAD DE LA ESTABILIDAD RECÍPROCA ENTRE LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA ENTRE SÍ Y CON EL PERONÉ.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETOS BUSCANDO DESCARTAR LESIONES EN OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS QUE PUEDAN COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE.

MUCHAS DE LAS FRACTURAS DE TIBIA SE RELACIONAN CON ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y POR ENDE EXISTE FRECUENTEMENTE ASOCIACIÓN CON OTRAS LESIONES.

CUADRO CLÍNICO GENERALMENTE EVIDENTE, EXCEPTUANDO LAS FRACTURAS INCOMPLETAS. EN ESTE TIPO DE FRACTURAS SUELE EXISTIR POCA DEFORMIDAD Y EL PACIENTE PUEDE LLEGAR AL SERVICIO DE URGENCIAS APOYANDO LA EXTREMIDAD.

DOLOR AGUDO Y SEVERO CON DEFORMIDAD EN LA EXTREMIDAD E IMPOSIBILIDAD PARA EL APOYO DE LA MISMA.

DURANTE LA EVALUACIÓN INICIAL HABIENDO DESCARTADO EL COMPROMISO DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS SE DEBE HACER ÉNFASIS EN:

COMPROMISO NEUROVACULAR DE LA EXTREMIDAD ANTES Y DESPUÉS DE LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA

BÚSQUEDA DE HERIDAS INSPECCIONANDO TODA LA CIRCUNFERENCIA DE LA EXTREMIDAD

CUANDO EXISTA DÉFICIT DE PULSO O SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN DE LA EXTREMIDAD SE DEBE ALINEAR LA EXTREMIDAD A POSICIÓN ANATÓMICA Y EVALUAR.

CUANDO PERSISTE SE DEBE SOSPECHAR LESIÓN VASCULAR LA CUAL SE DEBE CONFIRMAR CON UN ESTUDIO ARTERIOGRÁFICO.

EL PACIENTE DEBE INMOVILIZARSE CON ALGÚN TIPO DE FÉRULA EN POSICIÓN ANATÓMICA DESDE EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN INICIAL.

LAS FRACTURAS DE TIBIA PUEDEN SER EVALUADAS CON RX AP Y LATERAL DE LA EXTREMIDAD QUE INCLUYAN LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Y LA RODILLA.

ESTADO DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS (FRACTURA ABIERTA O CERRADA)

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA FRACTURA EN LA DIÁFISIS

TERCIO PROXIMAL

TERCIO MEDIO

TERCIO DISTAL

TRANSVERSA

OBLICUA

MARIPOSA

CONMINUTA

SEGMENTARIA

ANGULACIÓN

ANTECURVATUM

RECURVATUM

VARO

VALGO

DESPLAZAMIENTO O APOSICIÓN

% DE CONTACTO ENTRE CORTICALES

ACORTAMIENTO O DISTRACCIÓN

ROTACIÓN DE LA EXTREMIDAD

OBJETIVOS:

LOGRAR UNA CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE SIN DEFORMIDAD Y SIN ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA EXTREMIDAD.

CUANDO SE TRATA DE UNA FRACTURA ABIERTA EL OBJETIVO PRINCIPAL INICIAL ES PREVENIR LA INFECCIÓN DE LA MISMA.

EL MANEJO DEBE INICIARSE DESDE LA EVALUACIÓN INICIAL Y TENIENDO EN CUENTA LOS MOTIVOS DE CONSULTA DEL PACIENTE DOLOR Y DEFORMIDAD.

CONTROL DEL DOLOR CON ANALGÉSICOS INTRAVENOSOS Y CON LA INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA.

CUANDO LA FRACTURA ES ABIERTA SE DEBE LIMPIAR LOS BORDES DE LA HERIDA, RETIRAR TODA CONTAMINACIÓN MACROSCÓPICA COMO PIEDRAS, HOJAS, PASTO ETC.

SE DEBE LAVAR ALGÚN TIPO DE JABÓN QUIRÚRGICO ALREDEDOR DE LA HERIDA EVITANDO QUE ESTE CAIGA EN ELLA Y CON ABUNDANTE SOLUCIÓN SALINA EN LA HERIDA Y CUBRIÉNDOLA CON UN APÓSITO ESTÉRIL.

REDUCCIÓN CERRADA Y YESO

REDUCCIÓN Y FIJACIÓN EXTERNA

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACAS

ENCLAVAMIENTO INTRAMEDULAR DE PREFERENCIA CERRADO

CIRUGIA MINIMA INVASIVA

EL MÉTODO DE TRATAMIENTO UTILIZADO DEPENDERÁ DE LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA CASO TENIENDO EN CUENTA ALGUNOS FACTORES COMO:

LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS (HERIDAS)

LOCALIZACIÓN

TRAZO DE LA FRACTURA (ESTABILIDAD)

COMPROMISO DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS

COMPROMISO ARTICULAR

TIEMPO DE EVOLUCIÓN (EN FRACTURAS ABIERTAS < DE 6 HORAS EXISTE LA POSIBILIDAD DE OSTEOSÍNTESIS INMEDIATA LUEGO DE UN LAVADO Y DEBRIDAMIENTO ADECUADO)

REDUCCIÓN ACEPTABLE PUEDE DEFINIRSE COMO LA POSICIÓN DE LOS FRAGMENTOS DE LA FRACTURA QUE PERMITE UNA CONSOLIDACIÓN ADECUADA DE LA MISMA SIN REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN DE LA EXTREMIDAD.

UNA VEZ REALIZADA LA REDUCCIÓN SE DEBE INMOVILIZAR LA EXTREMIDAD

FÉRULA MUSLOPODÁLICA

LUEGO DE LA DISMINUCIÓN DEL EDEMA (5-10 DÍA) SE PUEDE COLOCAR UN YESO CIRCULAR INGUINO PÉDICO REALIZANDO RX DE CONTROL PARA VERIFICAR QUE SE HA MANTENIDO LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA

SI EN EL CONTROL RADIOLÓGICO SE OBSERVA PERDIDA DE LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA DEBE ENTONCES TOMARSE UNA DECISIÓN ENTRE UN MANEJO QUIRÚRGICO O UN NUEVO INTENTO DE REDUCCIÓN DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA CASO

TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN DE UNA FRACTURA DIAFISIARIA DE TIBIA EN UN ADULTO: 12 SEMANAS

FACTORES QUE LO ALTERAN:

EDAD

DESPLAZAMIENTO DE LA FRACTURA

GRADO DE CONMINUCIÓN

LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE LA TIBIA

FRACTURAS ABIERTAS POR PÉRDIDA DEL HEMATOMA DE LA FRACTURA

INFECCIÓN DEL FOCO DE FRACTURA

PERONÉ INTEGRO QUE NO PERMITA COAPTACIÓN DEL FOCO DE FRACTURA DE LA TIBIA

DEMORA EN EL APOYO DE LA EXTREMIDAD

SE INICIA DE LA MANERA MÁS TEMPRANA POSIBLE.

LAS OSTEOSÍNTESIS TEMPRANAS PERMITEN UNA MOVILIZACIÓN MÁS RÁPIDA, MENOR ATROFIA MUSCULAR.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL: LA ACUMULACIÓN DE

LÍQUIDO DE EDEMA O HEMATOMA EN ALGUNO DE LOS COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN EN ESE COMPARTIMENTO HASTA EL PUNTO EN EL CUAL SE PRODUCE UN SUFRIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MISMO CON LESIÓN MUSCULAR Y NEUROLÓGICA A ESTE NIVEL.

CLÍNICAMENTE SE DEBE SOSPECHAR UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL ANTE LA PRESENCIA DE DOLOR INCONTROLABLE (POR ISQUEMIA DE LAS ESTRUCTURAS INTRACOMPARTIMENTALES) ASOCIADO A TRASTORNOS EN LA SENSIBILIDAD Y LA PROPIOCEPCIÓN.

LA PRESENCIA DE PULSO DISTAL NO DESCARTA UN SÍNDROME

COMPARTIMENTAL. LA PÉRDIDA DEL PULSO POR AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACOMPARTIMENTAL ES INDICIO DE UN ESTADO AVANZADO DEL MISMO.

LESIÓN NEURO-VASCULAR

INFECCIÓN (ABIERTAS)

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN

NO-UNIÓN (PSEUDOARTROSIS)

MALA UNIÓN