espondiloartropatias y artritis reactiva

ESPONDILOARTROPATIAS Y ARTRITIS REACTIVA

JOEL CABRERAMIGUEL DIMAYUGA

DANIEL RAMOS

DEFINICIÓN

⦿ Las espondiloartropatías (Espa) son un grupo de enfermedades reumáticas de naturaleza inflamatoria que comparten ciertas características:

1. Inflamación de articulaciones sinoviales y entesis (inserciones tendinosas y de ligamentos)

2. Asociación familiar (en torno al antígeno de histocompatibilidad Clase HLA-B27)

3. Proliferación ósea en sitios previamente inflamados, generalmente entesis

Lo que conduce a anquilosis en etapas tardías

Generalidades⦿ En 1963 se acuño el termino de

espondiliatropatías seronegativas (factor reumatoide negativo)

En este grupo se incluyeron la espondilitis anquilosante (EA), el síndrome de Reiter, la artritis psoriasica (AP), la artritis enteropatica, la enfermedad de Whipple, la enfermedad de Bechet y la entonces denominada poliartritis crónica juvenil después se incluyeron la artritis reactiva y las espondiloartropatias indiferenciadas

Clasificación

⦿ Las Espa se clasifican en diferenciadas e indiferenciadas

⦿ Indiferenciadas suele pensarse en el concepto relativo de una enfermedad vaga y de menor intensidad

⦿ Las diferenciadas son aquellas que cumplen criterios de alguna entidad especifica, lo que en el caso de las Espa solo se aplica en espondilitis anquilosante (EA)

Epidemiología

⦿Correlaciona con el numero de individuos portadores del HLA-B27 en una población dada y su asociación a la enfermedad es muy evidente

⦿ En poblaciones con frecuencia baja de HLA-B27 (África subsahariana, aborígenes Australianos) la prevalencia de las Espa incluida la EA es muy baja

⦿ La prevalencia de las EA en México es alrededor del 50000 y del grupo de las Espa es del doble

⦿ La Prueba de B27 se utiliza como diagnostico diferencial en pacientes con dolor axial inflamatorio

⦿ La prevalencia es menor que la de AR⦿ La Espondilitis Anquilosante tiene

preferencia por el sexo masculino (5:1 en relación Hombre Mujer)

Patogenia

⦿ La etiología de las Espa es desconocida, si embargo se considera que en su patogenia existe una interacción entre factores genéticos y ambientales

Factores genéticos

⦿ Incremento si un miembro de la familia padece alguna de ellas

⦿ La concordancia de EA en gemelos mono cigotos es de 75% y en heterocigotos es del 27%

⦿ Se estigma que la enfermedad es genética en 90% y ambiental en 10%

⦿ HLA-B27 explica 30% de esta susceptibilidad y el resto por la interacción de entre 9 y 11 genes adicionales

⦿ El cromosoma mas implicado es el 6

Factores ambientales

⦿ El predominio del sexo masculino y la predilección de estas enfermedades por aparecer en edad reproductiva han sugerido un papel para las hormonas sexuales o el sistema endocrino en conjunto, sin embargo no existe alguna alteración endocrina consistente detectada

Participación bacteriana

⦿Campylobacter sp.,⦿ Shigella sp.,⦿ Salmonella sp.,⦿Chlamydia trachomatis *En leucocitos sinoviales

Manifestaciones Clinicas

⦿Dolor articular y periarticular⦿Rigidez y la disminución de la movilidad articular⦿Dificultad para conciliar el sueño⦿Fatiga⦿incapacidad funcional.

Exploración Física

⦿Hipersensibilidad al presionar las articulaciones⦿Hipersensibilidad al presionar las entesis y tendones

afectados, ⦿Reducción de la movilidad y aumento del volumen

articular, ⦿Disminución de la fuerza muscular ⦿Contracturas musculares. ⦿La artropatía y la entesopatía periféricas tienen en general

un patrón mono u oligoarticular, unilateral o asimétrico que predomina en las extremidades inferiores. Durante su evolución, algunos casos remiten espontánea y permanentemente y otros tienen crisis recurrentes de varios meses de duración.

Tratamiento

⦿Por muchos años, el tratamiento de las espondiloartropatías fue exclusivamente sintomático. ⦿En la actualidad, la introducción de medicamentos que

bloquean la actividad del factor del TNF-α como parte del tratamiento de la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías significa una opción que no sólo reduzca la intensidad de la inflamación sino modifique la historia de la enfermedad. ⦿Para el control del dolor y la inflamación se utilizan

medicamentos y medidas físicas; el tratamiento de alteraciones estructurales incluye programas de fisioterapia y rehabilitación y procedimientos quirúrgicos de diversos tipos.

⦿Además, en cualquiera de las etapas de tratamiento se debe considerar la educación del enfermo y sus familiares, la formación de grupos de apoyo, la orientación laboral y el apoyo socioeconómico.

Espondilitis Anquilosante⦿Deriva del griego spondylos (vertebra),

ankylos (fusion) e itis (inflamación)⦿ Es la enfermedad prototipo del grupo y

además la etapa final del resto de las Espa

⦿ Se caracteriza por el compromiso del esqueleto axial

Espondilitis Anquilosante

⦿ En etapas iniciales predomina la inflamación y posteriormente la osificación que limita de manera progresiva la movilidad formando puentes óseos en las estructuras tendinoligamentarias intervertebrales

⦿ En las etapas tempranas predomina el dolor y en las mas avanzadas se agrega la limitación funcional progresiva

Espondilitis Anquilosante

⦿ Proceso inflamatorio de causa desconocida que ataca principalmente al esqueleto axial

⦿ Suele comenzar en los decenios segundo y tercero de la vida

⦿Mayor en los varones que mujeres

Columna en caña de bambú

Espondilitis Anquilosante

⦿Patogenia

› Mediada por factores inmunitarios

› Inicia en sitios donde cartílago articular, ligamentos y otras estructuras se adhieren al hueso

› Articulación infiltrada con linfocitos T CD4 Y CD8 y macrófagos

Espondilitis Anquilosante⦿Manifestaciones Clínicas

⦿Dolor› Sordo

› Glúteos y la región lumbar baja

› Rigidez lumbar matutina

› Persiste, intermitente, con periodos alternados de exacerbaciones y remisiones

› Hipersensibilidad ósea

› Articulaciones esternocostales, apófisis espinosas, crestas iliacas, el trocánteres mayores de ambos fémures, tuberosidades isquiáticas, espinas tíbiales y talones

Espondilitis Anquilosante⦿ Artritis de cadera y hombros en un 25-

35%

⦿ Afección de la columna cervical

⦿ Disminución de la estatura, la limitación de la expansión torácica y la flexión raquídea y la distancia de occipucio a pared

⦿ Uveítis aguda anterior

› Dolor, fotofobia y lagrimeo

Espondilitis Anquilosante

Diagnóstico

➢ Historia clínica y la exploración física

• Pérdida de la movilidad de la columna• Limitación de los movimientos de flexion-extension • Menor amplitud respiratorias• Hipersensibilidad con la palpación

➢ Prueba de Schober

➢ No existe un estudio de laboratorio

• Aumento de la tasa de eritrosedimentacion y la proteína C reactiva

• Fosfatasa alcalina se eleva, la IgA serica• El factor reumatoide

Espondilitis Anquilosante

➢ Radiografía

• Sacroilitis demostrable• Borrosidad del borde cortical del hueso subcondral, seguida de

erosiones y esclerosis. • Enderezamiento secundario a la desaparición de la lordosis

➢ Resonancia magnética

➢ Criterios de Nueva York

1. Antecedente de dorsalgia inflamatoria2. Limitación del mov. columna lumbar 3. Expansión torácica limitada4. Sacroilitis radiográfica definitiva

Esp

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iliti

s anq

uilo

sante

Espondilitis Anquilosante

⦿Tratamiento

› Ejercicio

› Antiinflamatorios no esteroideos

› Anti-TNF alfa

⚫Infliximab intravenosa de 3 – 5 mg/kg ⚫Etanercep subcutánea 25 mg ⚫Adalimumab subcutánea 40 mg

› Metrotexate

› Indicación más frecuente de cirugía es la presencia artritis grave.

Artritis Reactiva (ARe) y Síndrome de Reiter

Ambos definen la misma entidad clínica. ARe es un término fisiopatológico y el Sx de Reiter es una definición clínica descrita por primera vez en 1916 por Hans Reiter en un soldado prusiano. Se refiere a la tríada de síntomas que predominan a diferencia de la ARe:⦿Artritis ⦿Uretritis⦿Conjuntivitis

Artritis Reactiva

Se refiere a la inflamación aguda o crónica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesitis y con menor frecuencia de las mucosas, la piel y sus anexos.

Suele ser predominante en las grandes articulaciones en miembros inferiores.

Es más frecuente en hombres entre 20-40 ańos de edad.

AReSuele ser causada por infección bacteriana que entra por superficies mucosas asociada o no al antígeno HLA-B27. En el 60-80% si.

Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, and Yersinia pseudotuberculosis.

El diagnóstico puede ser difícil si la infección es leve o inadvertida y no existen criterios unánimes para establecer el diagnóstico.

Cuadro Clínico de ARe

Los síntomas comienzan entre 2 a 8 semanas a partir de la infección bacteriana.

La presentación clínica más frecuente es aguda o subaguda. Inicia una artritis monoarticular, en días progresa y lo más común es a oligoartritis asimétrica. Es común la entesitis en fascias de la

planta del pie y tendón de Aquiles.

Manifestaciones Extraarticulares

Oftálmicas: uni o bi-laterales. Conjuntivitis y uveítis anterior aguda indistinguible a la EA.

Monocutáneas: queratodermia blenorrágica en 12%, es una erupción papulodescamativa de predominio en plantas de los pies que asemeja a psoriasis leve que no requiere tratamiento específico. También pueden presentarse lesiones eritematosas descamativas en el glande.

Formas juveniles de Espa

Se definen en casos que inician antes de los 16 ańos. En México representan 30-50%.

Inician en articulaciones y entesis periféricas y la afección axial aparece 5 a 10 ańos después.

Asociados a medidas sanitarias deficientes o bien la presencia de algunos genes (LMP2, DRB1, DPB1).

Artritis Psoriasica

Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica heterogénea que afecta la piel, uñas y las estructuras musculoesqueléticas como articulaciones, inserciones sinoviales de tendones y el esqueleto axial.

Artritis Psoriasica

⦿Esta enfermedad se presenta en aproximandamente un 10% de las personas que padecen psoriasis en la piel.⦿La lesión articular es inflamatoria: Hay dolor, calor, dificultad de movimiento de la articulación y posibilidad de deformación.

Criterios de clasificación para Artritis Psoriasica

Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías:

Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis

Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual

Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex

Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo.

Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular (Exclusión de osteofitos)

Clasificación⦿Tipo I. Afección de interfalángicas distales.

› 10%. Pero es muy característica de la artropatía psoriasica.

› Se afectan varias o todas las articulaciones.

› Siempre hay lesión ungueal.

⦿Tipo II. Artritis mutilante.-› Es característica pero infrecuente < 5%.

› Destrucción completa de la articulación.

⦿Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide.› 15% de los casos.

› Curso más benigno.

› FR negativo.

⦿Tipo IV . Forma oligoarticular.-› Es la más frecuente (60% de los casos).

⦿Tipo V. Espondilitis psoriásica.

Etiología

⦿Factores Genéticos: 40% de los pacientes tienen familiares cercanos afectados⦿Factores Inmunológicos.⦿Factores Ambientales: Infección o trastorno psicológico puede desencadenar la enfermedad en personas con carga genética.

Criterios diagnósticos para artritis psoriásica (Aps) propuestos por Bennet.

Criterio obligatorio1. Evidencia clínica de psoriasis (piel o uñas)2. Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del

movimiento en una articulación observada por un médico de al menos 6 semanas de duración

Criterios complementarios3. Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del

movimiento en una o varias articulaciones observado por un médico

2. Artritis inflamatoria en articulación interfalángica distal. Exclusión específica: nódulos de Herdeben y Bouchard

3. Dactilitis en manos y pies4. Artritis asimétrica en manos y pies5. Ausencia de nódulos subcutáneos6. Factor reumatoide negativo en suero

7. Líquido sinovial inflamatorio con valores normales o aumentados de C3 o C4 y con ausencia de infección y cristales de urato monosódico y pirofosfato

8. Biopsia sinovial con hipertrofia, infiltrado de células predominantemente mononucleares y ausencia de tumor o granuloma

9. Radiografías periféricas con artritis erosiva de las pequeñas articulaciones y una relativa falta de la osteoporosis. Exclusión: osteoartritis erosiva

10. Radiografías axiales con cualquiera de los siguientes hallazgos: sacroilitis, sindesmofitos, osificación paravertebral

* InterpretaciónAps definitivaCriterio obligatorio más 6 complementariosAps probableCriterio obligatorio más 4 complementariosAps posibleCriterio obligatorio más 2 complementarios

Tratamiento

⦿Analgésicos: Medicamentos sin receta, como aspirina, acetaminofén, ibuprofeno o naproxeno. ⦿Corticoesteroides: Medicamentos que también pueden

aliviar el dolor y la hinchazón de la PsA por un tiempo breve.⦿Medicamentos antirreumáticos modificadores de la

enfermedad (DMARD): Los DMARD son una familia de medicamentos que impiden que el sistema inmunológico ataque y destruya las articulaciones⦿No Biológicos: Leflunomida, Metotrexato, Sulfasalazina⦿Biológicos: Adalimumab, Etanercept, Golimumab