EPIDEMIOLOGIAY

NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

Dr. José A. Maldonado CoccoProfesor Consulto Universidad de Buenos Aires

Director de la Carrera de Especialistas en ReumatologíaFacultad de Medicina, UBA.

PREVALENCIA DEL HLA – B27 (en %)

EA Artritis Artritis EII Uveítis Ref.Reactiva Psoriásica

90 75 < 50 50 1

90-95 70-80 24 7 2

> 90 70-90 18-22 * 6 40-50 3

50-60 ** 60**

* Sin Sacroileítis** Con Sacroileítid

1 – Arnet FC et al. Patient Care 1989;82-1012 – Reveille J. Rheumatology 4th. Ed, Mosby, Elsevier 2007 pp 1109-1143 – Calin A. Rheumatology 3th.Ed Saunders 1989 pp 1021-1037

CONCEPTO DE LAS ESPONDILOATRITIS (EspA)Espondiloartropatías (EspA)

Sub - grupo Presentación Clínica

Espondilitis Anquilosante Compromiso axial

Artritis Psoriásica Comp. Articular Periférico

Artritis Reactiva Entesopatías

Artritis de las EII Manif. Extraarticulares

EspA Indiferenciada

Baja prevalencia de EA / EspA axialen individuos con dolor lumbar crónico

EA / EspA axial entre pacientes con dolorlumbar crónico ( práctica de 4 generalistas )

5 %

( 13 de 313 pacientes con dolor lumbar crónicotenían EA / EspA axial indiferenciada.

Underwood & Dawes Br J Rheumatol 1995;34:1074

CAUSAS DE RETARDO DIAGNOSTICODE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Alta prevalencia de dolor lumbar en la población general

Las EspA. no son causa muy frecuente de dolor lumbar

Comienzo insidioso de la enfermedad

Evolución clínica lenta y poco sintomática

Retardo en desarrollar cambios radiológicos

Mayor retardo diagnóstico en : mujeresniños y adolescentespacientes HLA B27 negativos

Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI)según diferentes criterios

Calin et al.¹ Rudwaleit et al.² Expertos ASAS³

Edad al inicio < 40 añosDuración dolor lumbar

> 3 mesesInicio insidiosoRigidez matutinaMejoría tras el ejercicio

Rididez matutina > 30 minMejoría con el ejercicio, nocon el reposoDespertarse en 2ª mitadde la noche por dolorDolor en nalgas alternante

Edad al inicio < 40 añosInicio insidiosoMejoría con el ejercicioNo mejoría con el reposoDolor nocturno(con mejoría al levantarse)

DLI si 4 / 5 estánpresentes

DLI si 2 / estánpresentes

DLI si 4 / 5 estánpresentes

1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:6783 Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784

PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIOEN DOLOR LUMBAR

15%

85%

DLI

DLM

DLI : Dolor Lumbar InflamatorioDLM: Dolor Lumbar Mecánico

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:535-43

PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIOEN LAS ESPONDILOARTRITIS

SUB - GRUPO PREVALENCIA Ref.

Enf. Inflam. Intestinal 5 a 12 % 1

Artritis Psoriásica 20 a 40 % 1, 3

Espondilitis Anquilosante 100 % (?) 5

Espondiloartritis ( ESSG) 75 % 6

1. Moll JMH. Clin Rheum Dis 1985;11:87-1112. Gladman DD,et al. Q.J.Med 1987;238:127-413. Veale D, et al. Br J Rheumatol 1964;33:133-84. Richlin CT. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1183-85. Reveille J. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1109-186. Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27

Criterios de New York modificados paraClasificación de Espondilitis Anquilosante

Criterios Clínicos:1 - Dolor y rigidez lumbar por > 3 meses que mejoran

con el ejercicio pero no con el reposo2 - Limitación de mobilidad lumbar en plano frontal y sagital3 - Limitación de la expansión respiratoria x rango normal

por edad y sexo

Criterios Radiológicos:1 - Sacroileítis unilateral grado 3 o 4, o2 - Sacroileítis bilateral de grado ≥ 2

Graduación:1 - EA Definida si el criterio radiológico se asocia con al

menos 1 criterio clínico2 - EA Probable: a) 3 criterios clínicos presentes

b) criterio radiológico + sin criterios clínicos

Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8

Criterios de New York para GraduaciónRadiológica de Sacroileítis

Grado Nivel Descripción

0 Normal Márgenes claros, ancho uniforme, sinesclerosis juxta - articular

1 Sospechoso Sospechoso pero no definidamente anormal

2 Mínima Evidencias de esclerosis y mínimas erosionessacroileítis pero sin estrechamiento notorio del espacio

3 Moderada Esclerosis definida en ambas márgenes articulares,sacroileítis erosiones y ensanchamiento del espacio articular.

4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sinesclerosis residual

Barozzi et al. Eur J Radiol 1998;27 Suppl 1:S12

Criterios del Grupo de Estudio Europeo de Espondiloartropatías (ESSG)

Dolor Espinal Inflamatorio

Sinovitis• Asimétrica o• Predominante en MM Inferiores

o

y

Una o más de las siguientes variables:• Historia familiar positiva• Psoriasis• Enfermedad Inflamatoria Intestinal• Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de unmes previo a la artritis• Dolor glúteo alternante entre las áreas glúteas derecha e izquierda•Entesopatía•Sacroiletis

Dougados et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218

Criterios de Amor para Espondiloartritis

Criterios Puntos

Síntomas Clínicos o Historia:

Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o rigidez matinal lumbar o dorsal 1

Oligoartritis asimétrica 2

Dolor glúteo alternante 1

Dedos de manos o pies en salchicha (dactilitis) 2

Talalgia u otra entesopatía bien definida (entesitis) 2

Iritis 2

Uretritis o cervicitis no gonocóccica acompañando o dentro de un mes

antes del comienzo de los síntomas 1

Diarrea aguda acompañando o dentro de un mes previo al comienzo artritis 1

Presencia o historia de psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria

intestinal (colitis ulcerosa o enf. De Crohn) 2

Hallazgos Radiológicos:

Sacroileítis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral) 3

Background Genético:

Presencia de HLA-B27, o Historia familiar de EA, Reiter, uveítis, psoriasis

o enterocolopatías crónicas 2

Respuesta Terapéutica:

Buena respuesta a AINEs en menos de 48 horas, o rebrote del dolor en menos

48 horas de discontinuarlos 2

Criterios Puntos

Se considera que un paciente tiene una EspA si la suma de puntos es igual a 6 o más.

Criterios de Amor (continuación)

Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85

Dolor Lumbar Dolor Lumbar Dolor Lumbar

Sacroileitis Radiol. Sindesmofitos

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Estadio Pre-radiológico Estadios Radiológicos

( EspA. axial indiferenciada ) Criterios New York modif. 1984

Tiempo ( años )

Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8

Detección Imagenológica de Sacroileítis

Centelleografía cuantitativa de S.I( el turn - over aumentado disminuye su especificidad )

Tomografía Computada( buena para cambios crónicos - esclerosis - anquilosis )

Resonancia Magnética( detecta actividad inflamatoria articular y subcondral,tanto lesiones activas como crónicas)

Ultrasonografía( ?? )

Inanc N et al. Rheumatol Int 2005;25:591Ünlü E et al. J Rheumatol 2007;34:110

Resonancia Magnética de articulaciones Sacroilíacas en Espondiloartropatías

Tipos de lesiones típicas de la articulación Sacroilíaca Lesiones Inflamatorias Activas (STIR / post-gadolinio T1):

- Edema de médula ósea (osteítis)- Capsulitis- Sinovitis- Entesitis

Lesiones Inflamatorias Crónicas (normalmente T1):- Esclerosis- Erosiones- Deposito de grasa- Puentes óseos / anquilosis

Edema de médula ósea / osteítis: las áreas afectadas se localizan periarticular-mente. Señales hiperintensas en STIR y/o T1 aumentadas por contraste.

El edema de médula ósea puede asociarse con cambios estructurales, como erosiones

Variables seleccionadas para construir un criterio para EspA Axial

Criterios Clínicos:1 – Dolor lumbar inflamatorio2 – Manifestaciones Extra-espinales:

Artritis oligoarticular asimétricaEntesitis del calcáneoUveítisDactilitisPsoriasisEnf. Inflamatoria IntestinalHistoria familiar positiva para EspABuena respuesta a AINEsERS o PCR elevadasHLA – B27

Sacroileítis (imagenológica)1 – sacroileítis activa en RM2 – sacroileítis radiológica en Rx simples

(grado 2 bilateral o 3 - 4 unilateral)

Criterios de Clasificación ASAS para EspA Axial(en pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de comienzo < 45

años)

Sacroileitis en imagen*más

≥ 1 Característica de EspA**o

HLA-B27más

≥ 2 otras caract. de EspA**

**Características de EspA:• Dolor Lumbar Inflamatorio• Artritis• Entesitis (calcáneo)• Uveitis• Dactilitis• Psoriasis• Enfermedad de Crohn’s / ColitisUlcerosa • Buena respuesta a AINEs• Historia familiar de EspA• HLA-B27• PCR elevada

*Sacroileitis en Imagen:– Inflamación Activa (aguda) en

RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada con EspA

o– Sacroileitis radiológica definida

de acuerdo a criterios de New Yorkmodificados.

(Sensibilidad 82.9 %, Especificidad 84.4 %)

Rudwalieit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777

VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS ASAS PARA EspA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ASAS Amor ESSG Amor* ESSG*

Sens.

Espec.

* Validación en una cohorte de 649 pacientes con dolor lumbar

* Criterio modificado para RM

Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83

• El concepto de EspA axial cubre todo el espectrode la enfermedad (desde lo no radiográfico hasta lacolumna de “bambú”.

• Los Criterios de New York modif. no son aplicables enlas fases tempranas de la enfermedad.

• Los criterios ESSG y de Amor no son suficientes parael diagnóstico.

• Los nuevos criterios ASAS para EspA axial son útilestanto para clasificación como para diagnóstico.

Los nuevos Criterios ASAS de clasificación

de EspondiloArtritis Axial sirven para

clasificar confiablemente pacientes para

estudios clínicos y pueden ayudar a los

reumatólogos en la práctica clínica en el

diagnóstico de Esp.A axial en aquellos

pacientes con dolor lumbar crónico

Artritis o Entesitis o Dactilitis

Más ≥ 1 de:

- Psoriasis- Crohn’s /Colitis Ulcerosa- Infección Precedente- HLA-B27- Uveítis-Sacroileítis en imagen( radiográfica o RMI )

Más ≥ 2 de lo siguiente:

- Artritis- Entesitis- Dactilitis- EII en el pasado- Historia Familiar positiva

para EspA.

O

CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE)

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.Sensibilidad: 77.8% - Especificidad: 82.2%

N = 266

MUCHAS

GRACIAS